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Práticas de pré-medicação para intubação traqueal neonatal: resultados do estudo de coorte prospectivo EPIPPAIN 2 e comparação com EPIPPAIN 1

Práticas de pré-medicação para intubação traqueal neonatal: resultados do estudo de coorte prospectivo EPIPPAIN 2 e comparação com EPIPPAIN 1

Premedication practices for neonatal tracheal intubation: Results from the EPIPPAIN 2 prospective cohort study and comparison with EPIPPAIN 1.Walter-Nicolet E, Marchand-Martin L, Guellec I, Biran V, Moktari M, Zana-Taieb E, Magny JF, Desfrère L, Waszak P, Boileau P, Chauvin G, de Saint Blanquat L, Borrhomée S, Droutman S, Merhi M, Zupan V, Karoui L, Cimerman P, Carbajal R, Durrmeyer X.Paediatr Neonatal Pain. 2021 Apr 4;3(2):46-58. doi: 10.1002/pne2.12048. eCollection 2021 Jun.PMID: 35547594 Free PMC article. Artigo Gratis!

Apresentação: Sylvia, R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF. Coordenação: Digo Pedroso.

Apesar dessa orientação aos médicos, da conscientização da equipe sobre a dor e suas consequências no período neonatal e da publicação nos últimos anos de vários estudos sobre as possíveis combinações de medicamentos a serem utilizados para esse procedimento, muitas unidades de terapia intensiva neonatais e pediátricas (UTIN /UTIP) não incorporaram o uso rotineiro de pré-medicação neonatal em suas práticas. Estudo realizado em 16 centros de cuidados terciários, incluindo 13 unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) e três unidades de terapia intensiva pediátricos (UTIP) na região da França mostrou que um quarto dos neonatos deste estudo foram submetidos a esse procedimento doloroso sem qualquer forma de analgesia! As taxas de pré medicação foram baixas em cada Centro,  a taxa mais alta foi de 45,8% e a mais baixa foi de 12,5%. A taxa de IT sem nenhuma forma de sedação ou analgesia foi elevada: 29% (26/91) em 2005 e 25% (30/121) em 2011. As taxas de pré-medicação específica diminuíram de 56% para 47% entre 2005 e 2011. Nossa Unidade tem um Protocolo de pré-medicação discutido e implantado em 2024 devendo ser monitorizado com educação contínua para garantir sua eficácia 5)VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA EM BEBÊS PREMATUROS E NEONATOS. É um modo de ventilação mecânica invasiva, caracterizado pela entrega de volumes correntes muito pequenos em frequências suprafisiológicas (evita a hiperinsuflação inspiratória e o colapso pulmonar expiratório), sendo considerada um modo de ventilação que protege os pulmões. O conhecimento de como funciona a ventilação de alta frequência, como influencia a fisiologia cardiorrespiratória e como aplicá-la na prática clínica diária tem se mostrado essencial para seu uso ideal e seguro. Esse é o objetivo desse estudo e nos complementos, apresentamos como fazemos.

NEUROIMNAGEM NA ASFIXIA PERINATAL

NEUROIMNAGEM NA ASFIXIA PERINATAL

Paulo R. Margotto.

Para um diagnóstico preciso da encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) neonatal é necessária neuroimagem, constituindo  tratamento padrão em recém-nascidos com EHI. A natureza e o momento da lesão cerebral, afetam a utilidade terapêutica da neuroimagem na EHI neonatal. A ressonância magnética cerebral (RM), incluindo imagens ponderadas em difusão e espectroscopia de prótons durante a primeira semana pós-natal, é reconhecida como o padrão ouro para imagens de bebês com EHI, embora devemos aconselhar as famílias  que mesmo a RM normal, o bebê pode  ter problemas neurológicos no futuro. Realizamos a RM entre 5-21 dias.  A ultrassonografia Doppler cerebral (USD-c) desempenha importante papel nos quadros de asfixia perinatal, constituindo poderosa ferramenta alternativa à ressonância magnética, quando não disponível ou quando  o bebê não está estável o  suficiente para ser transportado. Às vezes é a única ferramenta disponível na imensa maioria das Unidade Neonatais do país para avaliar o cérebro dos recém-nascidos. Em neonatos com USD-c normais ou levemente anormais, quase todos (95% e 96%, respectivamente) tiveram ressonância magnética cerebral normal ou levemente anormal, enquanto em neonatos com USD-c gravemente anormal, a maioria (83%) teve ressonância magnética cerebral gravemente anormal. Realizamos USD-c nas primeiras 24 horas de vida, 24 horas após o reaquecimento, com 7 e  14 dias de vida.

Nirsevimabe* em dose única para prevenção de VSR em bebês prematuros

Nirsevimabe* em dose única para prevenção de VSR em bebês prematuros

SingleDose Nirsevimab for Prevention of RSV in Preterm Infants.Griffin MP, Yuan Y, Takas T, Domachowske JB, Madhi SA, Manzoni P, Simões EAF, Esser MT, Khan AA, Dubovsky F, Villafana T, DeVincenzo JP; Nirsevimab Study Group.N Engl J Med. 2020 Jul 30;383(5):415-425. doi: 10.1056/NEJMoa1913556.PMID: 32726528 Clinical Trial. Artigo Gratis!

Apresentação: Nathália Aragão R4 Neonatologia  HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta.

Uma única injeção de Nirsevimab resultou em menos infecções do trato respiratório inferior associadas ao VSR que necessitam de atendimento médico e hospitalizações do que placebo ao longo da temporada de VSR em lactentes pré-termo saudáveis. Esses resultados foram comprovados com ensaio clínico randomizado multicêntrico de fase 3 em 2024. A Academia Americana de Pediatria e o Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização dos Centros de Controle de Doenças recomendaram o uso de Nirsevimabe em todos os bebês <8 meses e em bebês e crianças de 8 a 19 meses com alto risco de doença grave relacionada ao VSR para 2023– Temporada VSR de 20246).

*Beyfortus®

 

Predicção a longo prazo baseado nos achados clínicos de imagens

Predicção a longo prazo baseado nos achados clínicos de imagens

Sonia Bonifácio (EUA). Palestra administrada no NEOBRAIN BRASIL-2024, São Paulo, 8-9 de março de  2024.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O  objetivo foi  de usar achados clínicos e de imagens nos prematuros para predizer resultados a longo prazo, com destaque para a hemorragia intraventricular (maior risco entre os bebês29 semanas e <1500g). Na classificação n sistema Antigo (Papile) e Volpe, o destaque para o Infarto Hemorrágico Periventricular(IHPV) conhecido por Hemorragia Grau IV GRAU III. A hemorragia na matriz germinativa e o IHPV tem impacto no córtex cerebral e dismaturação do tálamo, diminuição da mielinização, dismaturação axonal e dismaturação cerebelar. De acordo com o grau de hemorragia deficiência  neurológica definitiva é maior no grau IHPV, chegando a 75% (GRAU 1: 15% , Grau 2: 25% e Grau 3: 5º%). A dilatação pós hemorrágica é vista em: Grau II-20%,  Grau III- 55%  e  Infarto hemorrágico periventricular: 80%. Pode apresentar com sinais de aumento da pressão intracraniana. Na intervenção da dilatação ventricular pós-hemorrágica a abordagem precoce  por punção do líquido cefalorraquidiano por punções lombares (LPs) (máx. 3), seguida de punções de um reservatório ventricular, para reduzir o índice ventricular uma derivação ventriculoperitoneal (VP) se a estabilização do índice ventricular não ocorrer      mostrou melhor resultados a longo prazo (associada a uma menor chance de morte ou incapacidade grave do neurodesenvolvimento em recém-nascidos prematuros com dilatação ventricular pós-hemorrágica progressiva (ELVIS STUDY (Early vs Late Ventricular Intervention Study). O US craniano precoce é importante para identificar a severa HIV e tomada de decisão. Seriado US craniano para o seguimento da severa HIV para dilatação ventricular e manuseio dessa. Se sobreviver à idade equivalente a termo, repetir o US craniano com vistas na mastóide para avaliar o cerebelo e considerar RM, importante na avaliação da substância branca (acima de 50% dos prematuros extremos tem lesão na substância branca e essa lesão é associada com deficiências cognitivas, linguística e motora na infância precoce).

 

Canal Arterial Patente-Caso Clinico

Canal Arterial Patente-Caso Clinico

Marta David Rocha de Moura

Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)/SES/DF

O manejo da PCA (persistência do canal arterial) nos RNs (recém-nascidos) prematuros continua a ser uma das tarefas mais desafiadoras em medicina neonatal!!!

O fechamento antecipado do canal arterial não melhora os resultados no longo prazo, há poucas evidências empíricas que norteiem o tratamento dessa condição.

A patência do canal arterial enquanto se tratam as respectivas consequências hemodinâmicas é cada vez mais aceita como a melhor abordagem inicial das manobras, especialmente nos RNs > 1.000 g, nos quais o canal arterial será, com frequência, fechado sem intervenção.

RNs menores, especialmente aqueles com SDR, podem exigir tratamento específico para PCA, mas as indicações de intervenção, o momento ideal e o melhor tratamento(s) ainda são desconhecidos.

Enquanto procuramos respostas a essas questões, as estratégias relativas aos RNs prematuros com PCA devem ser abordadas com humildade, precaução e paciência!

Resultados na infância após tratamento materno pré-natal com sildenafil para restrição grave do crescimento fetal de início precoce: um ensaio randomizado (STRIDER NZAus)

Resultados na infância após tratamento materno pré-natal com sildenafil para restrição grave do crescimento fetal de início precoce: um ensaio randomizado (STRIDER NZAus)

Childhood outcomes after maternal antenatal sildenafil treatment for severe early-onset fetal growth restriction: a randomized trial (STRIDER NZAus).McKinlay CJD, Anderson C, Cheong JLY, Gordon A, Harris SL, Hurrion EM, Ireland S, Koorts P, Lui K, Mackay L, Oakes-Ter Bals M, Opie G, Sharp M, Groom KM.J Perinatol. 2023 Dec 6. doi: 10.1038/s41372-023-01838-7. Online ahead of print.PMID: 38057497.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O SILDENAFIL, um inibidor da fosfodiesterase que causa vasodilatação seletiva ao potencializar a ação do óxido nítrico no músculo liso arterial, foi proposto como uma terapia potencial para a insuficiência placentária. Em um modelo humano ex vivo, o sildenafil reverteu a vasoconstrição tônica das artérias miometriais e a resistência arterial uterina que caracteriza a insuficiência placentária. Em vários modelos animais de restrição do crescimento fetal (RCF), o tratamento pré-natal com sildenafil aumentou o fluxo sanguíneo útero-placentário, resultando em melhor crescimento dos filhotes e benefícios semelhantes foram observados na gravidez humana. A hipótese primária era que a exposição pré-natal ao sildenafil aumentaria a sobrevida livre de comprometimento neurossensorial na primeira infância. No entanto, neste acompanhamento de 2,5 anos de crianças do ensaio STRIDER NZAus ( N  = 112), no qual mulheres com gestações únicas afetadas por restrição grave do crescimento fetal precoce foram randomizadas para receber citrato de sildenafil 75 mg por dia ou placebo até 32 semanas, houve nenhuma diferença entre os grupos na sobrevivência sem comprometimento neurossensorial, definido como paralisia cerebral, surdez, cegueira, atraso cognitivo  ou atraso motor No entanto, as crianças expostas ao sildenafil pareciam ter maior probabilidade de ter atraso cognitivo aOR = 3,71, IC 95%: 1,01, 13,6.

Uso de dexmedetomidina e opioides em bebês prematuros hospitalizados

Uso de dexmedetomidina e opioides em bebês prematuros hospitalizados

Use of Dexmedetomidine and Opioids in Hospitalized Preterm Infants.Curtis S, Kilpatrick R, Billimoria ZC, Zimmerman K, Tolia V, Clark R, Greenberg RG, Puia-Dumitrescu M.JAMA Netw Open. 2023 Nov 1;6(11):e2341033. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.41033.PMID: 37921767 Artigo Gratis!

Realizado por Paulo R. Margotto

A dexmedetomidina não é liberada pelo FDA (Food and Drug Administration) para uso em pacientes pediátricos e neonatais. O seu uso tem aumentando mundialmente usado como off- label (Dose efetiva média em torno de 0,3–0,7 mcg/kg/hora-dose máxima:  Dose máxima: 1,2 mcg/kg/h Desmame, principalmente após 96 horas de uso: 0,1 mcg/kg a cada 12 a 24 horas, conforme tolerado).

Uma metanálise de rede de paracetamol intravenoso versus oral para persistência do canal arterial

Uma metanálise de rede de paracetamol intravenoso versus oral para persistência do canal arterial

Network MetaAnalysis of Intravenous Versus Oral Acetaminophen for Patent Ductus Arteriosus. Olowoyeye A, Nnamdi-Nwosu O, Manalastas M, Okwundu C.Pediatr Cardiol. 2023 Apr;44(4):748-756. doi: 10.1007/s00246-022-03053-1. Epub 2022 Nov 24.PMID: 36422654 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O paracetamol está ganhando destaque como uma alternativa de tratamento mais segura. O paracetamol atua inibindo diretamente a prostaglandina sintase em seu local de peroxidase, a fim de facilitar o fechamento da PCA. Na prática, a maioria dos neonatos é tratada com a forma intravenosa (IV) de paracetamol, uma vez que os  neonatos prematuros geralmente recebem pequenos volumes de alimentação devido ao momento da terapia com PCA na UTIN. O fechamento foi definido como um fechamento físico ou uma mudança de uma PCA com repercussão hemodinâmica  (hsPDA) para uma não-hsPDA. Essa metanálise envolveu 21 ensaios clínicos. A rede para o desfecho primário de fechamento da PCA consistiu de 1.902 pacientes, com idade gestacional de 26 a <34 semanas (dose: 15 mg/kg/dose a cada 6 horas durante 3 dias, seguidas por um ciclo repetido se o fechamento não fosse obtido). Em comparação ao placebo, ambos foram eficazes no fechamento da PCA, no entanto, o paracetamol IV mostrou-se superior ao oral. Se possível, devem ser adotadas estratégias para tornar a via oral a via preferida para a administração de paracetamol, uma vez que é a terapia mais eficaz. Nos complementos, a)uma explicação para maior eficácia da via oral: meia-vida de absorção do oral mais prolongada, devido a maior disponibilidade (absorção mais retarda, esvaziamento gástrico lento) b) sem alterações no neurodesenvolvimento até uma idade corrigida de 24 meses (inclusive a taxa de atraso psicomotor foi menor no grupo do paracetamol), diferente do uso do paracetamol pré-natal (a associação entre exposição pré-natal ao paracetamol e sintomas de Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade TDAH) c) comunicação pessoal com a Dra. Adrianne Bischoff, (IWOA, EUA) com dados de sobrevivência impressionantes nos bebes entre 22-26 semanas de idade gestacional,  nos informou que usam paracetamol endovenoso (muito desses bebês não estão recebendo o suficiente de alimentação enteral para ser seguro dar medicação oral) como primeira linha no tratamento da PCA na primeira semana de vida (menos riscos de insuficiência renal e de perfuração intestinal, já que usam frequentemente hidrocortisona na primeira semana de vida nesses bebês). Paracetamol retal: a formulação oral de acetaminofeno (80 mg/mL) foi administrada através de um enema na dose de 15 mg/kg/dose a cada 6 horas durante 7 dias. Em relação ao grupo controle histórico, O paracetamol retal foi associado à melhora nos índices ecocardiográficos do volume do shunt da PCA, à redução de 50% nas taxas de ligadura da PCA e à redução do desfecho composto de morte ou DBP grave.

Resultados de neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica tratados com sulfato de magnésio: uma revisão sistemática com metanálise

Resultados de neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica tratados com sulfato de magnésio: uma revisão sistemática com metanálise

Outcomes of Neonates with HypoxicIschemic Encephalopathy Treated with Magnesium Sulfate: A Systematic Review with Metaanalysis. Gowda BB, Rath C, Muthusamy S, Nagarajan L, Rao S.J Pediatr. 2023 Nov;262:113610. doi: 10.1016/j.jpeds.2023.113610. Epub 2023 Jul 17.PMID: 37468038.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Embora a hipotermia terapêutica (HT) tenha melhorado os resultados do desenvolvimento neurológico de crianças com EHI em países de alta renda, 30% a 50% dos bebês com EHI moderada a grave tratados com HT ainda sofrem morte ou deficiências significativas, Assim, há uma necessidade urgente de outras intervenções neuroprotetoras, seja como terapia única ou como adjuvante da HT. Modelos animais mostraram uma abundância de glutamato, um neurotransmissor  excitatório em cérebros hipóxicos que resulta em morte neuronal mediada por cálcio através da via do receptor NMDA. Como os íons magnésio controlam os receptores NMDA, aumentar a disponibilidade do íon magnésio pode prevenir o influxo de cálcio , reduzindo assim a morte das células neuronais. Nessa metanálise, foram incluídos 20 estudos controlados randomizados  com um tamanho total de amostra de 1.485, dos quais 16 eram provenientes de locais onde a hipotermia terapêutica (TH) não era oferecida. A terapia com MgSOpode melhorar os resultados neurológicos intra-hospitalares (redução da carga de convulsões, redução do EEG anormal e melhora do estado neurológico na alta) sem afetar a mortalidade em locais onde a HT não é oferecida. A qualidade da evidência foi baixa ou muito baixa para todos os desfechos,

Persistência do Canal Arterial em Pré-Termos Extremos: Tratar Precocemente? (26º  Congresso de Perinatologia ocorrido em  Florianópolis (SC)  entre os dia 11-14 de outubro de 2023)

Persistência do Canal Arterial em Pré-Termos Extremos: Tratar Precocemente? (26º  Congresso de Perinatologia ocorrido em  Florianópolis (SC)  entre os dia 11-14 de outubro de 2023)

Palestra administrada por  Adrianne Rahde Bischoff (EUA) no 26º  Congresso de Perinatologia ocorrido em  Florianópolis (SC)  entre os dia 11-14 de outubro de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Inicialmente são colocados impressionantes resultados de sobrevivência dos recém-nascidos em tenras idades gestacionais (a sobrevida dos bebês de 22  a 24 semanas entre 2006-2019 foi de 60%, com 22 semanas, 77% e com 23 semanas  e 85% com 24 semanas e a seguir, de 25 a 27 semanas 90 a 95%) com importantes dados de  qualidade de vida. Em relação à PCA: todos os bebês ≤26 semanas fazemos uma ecocardiografia nas primeiras 12-18 horas de vida. É um screening hemodinâmico, não é especificamente para PCA. Classificamos os pacientes  em: 1-Tem cardiopatia congênita: referenciar  a cardiologia 2- Tem disfunção miocárdica (VE/VD): TRATAR COM DOBUTAMINA (2,5-10 mcg/kg/min como Primeira linha e outros agentes poderão ser necessários. 3- Hipertensão pulmonar: ÓXIDO NÍTRICO (20ppm) 4- PCA com shunt moderado/alto: TYLENOL EV de 15mg/kg/dose de 6/6 horas por 12-16 doses, na dependência do tempo em que inicia. Repetir o eco funcional dentro de 12 horas após no mínimo 12 doses de Tylenol 5- PEQUENA PCA OU PCA COM SHUNT DE BAIXO VOLUME: OBSERVAR: repetir o eco funcional como indicado clinicamente. Se o baixo volume do shunt for devido a alta resistência vascular pulmonar  seguir com o eco funcional cada 1-2 dias até normalizar a resistência vascular pulmonar ou após iniciar o iNO por Insuficiência respiratória hipóxia. Na decisão de tratar o canal arterial foi desenvolvido um escore de PCA em Iowa (é uma abordagem multiparamétrica; cada medida na ecocardiografia tem suas limitações da técnica e de outros confundidores; assim uma abordagem olhando por vários marcadores é mais precisa e dá mais segurança para a ecografia que está sendo realizada. ; são dados pontos para esses marcadores de circulação pulmonar  e marcadores de perfusão sistêmica. Escore >6: TRATAMENTO. Comparando Épocas (antes e depois da aplicação do Escore Hemodinâmico) foram relatadas grandes melhorias nos desfechos com o uso do escore nos bebês. 22 +0 -23 +6