Categoria: Distúrbios Neurológicos

Valor Clínico do Exame Placentário para Pediatras

Valor Clínico do Exame Placentário para Pediatras

doc Exame_placenta_valor_clinico
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Clinical value of placental examination for paediatricians.Cromb D, Hall M, Story L, Shangaris P, Al-Adnani M, Rutherford MA, Fox GF, Gupta N.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023 Sep 26:fetalneonatal-2023-325674. doi: 10.1136/archdischild-2023-325674. Online ahead of print.

Realizado  por Paulo R. Margotto.

A placenta tem sido descrita como o “diário” ou “caixa preta” da gravidez. Os autores  encorajam a ideia de que os pediatras não devem apenas fazer um esforço para obter os resultados do exame histopatológico da placenta, mas assumir ativamente a responsabilidade pela realização da inspeção macroscópica da placenta quando assistem aos partos e, quando apropriado, solicitar eles próprios investigações histopatológicas. Uma descrição da placenta e do peso placentário aparado deve ser incluída no registro de nascimento neonatal para qualquer parto assistido por um pediatra ou após uma admissão na unidade neonatal. A nossa Unidade dispõe de Curvas apropriadas para a classificação da placenta com cordão e membranas, podendo ser usadas já na Sala de Parto!

Concentração de Glicose Cerebral na Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal Durante a Hipotermia Terapêutica (HT).

Concentração de Glicose Cerebral na Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal Durante a Hipotermia Terapêutica (HT).

doc Glicose_cerebral_hipoterm_terap
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Cerebral Glicose Concentration in Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy during Therapeutic Hypothermia. Tetarbe M, Wisnowski JL, Geyer E, Tamrazi B, Wood T, Mietzsch U, Blüml S, Wu TW.J Pediatr. 2023 Oct;261:113560. doi: 10.1016/j.jpeds.2023.113560. Epub 2023 Jun 14.PMID: 37321289.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os valores de glicose cerebral foram mais elevados durante do que após a hipotermia, provavelmente refletindo a redução da demanda metabólica cerebral durante a hipotermia. Houve uma correlação significativa entre a glicemia e a glicose cerebral durante a HT (gânglios da base: r = 0,42, tálamo : r = 0,42, substância cinzenta cortical: r = 0,39, substância branca: r = 0,39, todos P  < 0,01). Tanto a  hipoglicemia como  a hiperglicemia neonatal estão associadas a um risco aumentado de morte ou resultado adverso do neurodesenvolvimento na encefalopatia neonatal.

Aspectos importantes no seguimento neonatal

Aspectos importantes no seguimento neonatal

doc Seguimento_Neonatal_2023
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Palestra administrada por Sara B DeMauro (EUA), ocorrida no III Encontro Internacional de Neonatologia realizado em Gramado (RS), entre os dias 13 e 15 de abril de 2023. 

Realizado por Paulo R. Margotto.

Nessa Palestra é enfocado o seguimento do prematuro, principalmente os extremos prematuros. Dados dos Estados Unidos, Austrália e Suíça mostram que 15-20% dos  prematuros extremos apresentam um coeficiente de desenvolvimento  (um escore cognitivo) mais ou menos  de 2 desvios padrões  abaixo do esperado. À medida que essas crianças avançam, na idade escolar, começamos então a medir a inteligência e observamos que ao longo do tempo esses bebês  tendem a ter um QI  quase 1 desvio padrão abaixo da média   esperada e nos últimos 20 anos  não melhoramos muito esses  desfechos. A avaliação da criança deve ser sempre seriada, sendo fundamental nos primeiros anos de vida. Sabemos que as crianças crescem, mudam e  evoluem e temos que checá-las muitas e muitas vezes para entendermos  como estão crescendo e desenvolvendo. É importante lembrarem  que temos que dar apoio as famílias  e ajudá-las a antecipar que as coisas podem  piorar, mas também que há chance delas melhorarem e dar todo o apoio necessário para as crianças melhorarem. Adoramos e odiamos o Bayley que  é quantitativo e não qualitativo.Ele diz o que a crianças está fazendo  (direito ou não, fazendo uma forma atípica ou típica) e a qualidade  dos movimentos no primeiros não de vida é fundamental. Então não é suficiente fazer o Bayley e relatar os resultados. É fundamental incorporar  avaliação neuromotora  padronizada para  olhar a qualidade dos movimentos também e essas são as avaliações que nos dizem se a criança  tem risco de paralisia cerebral (GMA [General  Movements Assesment]:  0-5 meses que permite discutirmos com os familiares em relação a esses resultados  e decidir como vamos manejar esses bebês; Hammersmith Infant Neurologic: 6-12 anos.   A Paralisia cerebral (PC) é permanente, s não muda, mas a má disfunção muda ao longo do tempo (é permanente, mas não imutável). A incidência é de 10,5% nos bebês < 27 semanas na Suécia e 12% nos bebês < 27 semanas nos Estados Unidos. Usamos com mais frequência  o GMFCS (Gross Motor Function Classification System). Aqui diz o que a criança pode fazer e não o que não pode fazer! O escore vai de I a V. O mais cedo que conseguimos diagnosticar o distúrbio do desenvolvimento da coordenação motora é com 5 anos. Entre as crianças muito prematuras, aproximadamente metade tem o diagnóstico de déficit de coordenação motora (DCM) aos 5 anos, diferente da paralisia cerebral que pode ser diagnosticada aos 5 meses. A ferramenta que mais usamos é a M-ABC- Movement Assesment Battery for Children.Tem outras, mas a M-ABC é ótima. O déficit de atenção não é decisivo isoladamente, mas  associa-se a aumentado risco de  vários problemas (problemas emocionais, linguagem , comportamento). Como referido é essencial avaliação repetida longitudinalmente em todos os domínios para corretamente identificar e classificar os atrasos e as deficiências, para dar a família o suporte necessário para que essas crianças tenha sucesso na vida. Ao lermos estudo de seguimento é importante que conheçamos qual é a versão da Escala Bayley que foi usada.

Hemorragias intracranianas em bebês de mães diabéticas: um estudo de coorte nacional

Hemorragias intracranianas em bebês de mães diabéticas: um estudo de coorte nacional

doc RN_Hemorrag_intrac
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Intracranial hemorrhages in infants of diabetic mothers: A national cohort study.Farghaly MAA, Qattea I, Ali MAM, Saker F, Mohamed MA, Aly H.Early Hum Dev. 2023 Aug;183:105796. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2023.105796. Epub 2023 Jun 4.PMID: 37300990.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A partir de dados nacionais dos EUA (11.318.691 bebês), em comparação com os controles, os recém-nascidos de diabéticas apresentaram prevalência aumentada de hemorragia intraventricular (HIV) de 1,18 vezes mais ( p  < 0,001) e outras hemorragias intracranianas (subracnoideas e cerebelares) de  1,18vezes mais  p  = 0,001). No entanto: sem aumento da HIV grau IV.  O diabetes mellitus (DM)  Gestacional não foi associado ao aumento da HIV, porém, houve aumento de hemorragia subaracnoide (1,60 vezes mais- p  = 0,01). O DM materno associa-se à policitemia  fetal e à trombose (tal associação pode aumentar plausivelmente o risco de hemorragia nesses bebês). Interessante: A deficiência da proteína C foi relatada em pacientes com DM, especialmente com glicemia não controlada; esse pode ser outro mecanismo para explicar a HIV no bebê de diabética. Portanto,  veja a possibilidade do ultrassom cerebral pelo menos nesses grupos selecionados de diabetes materno.

 

Hemorragia Intraventricular no Recém – Nascido à termo /RN de Diabética/ uso de ClexaneR

Hemorragia Intraventricular no Recém – Nascido à termo /RN de Diabética/ uso de ClexaneR

ppt Hemorrgia_Intravenricular_RN_TERMO-2023
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Paulo R. Margotto. Reunião com os Residentes da Neonatologia do HMIB/SES/DF em 18 de setembro de 2023.

Em Resumo:

-É importante que saibamos que a sua patogênese é diferente do que ocorre nos pré-termos, incluindo inclusive estudo genético.

-Os livros textos disponíveis escrevem pouco sobre o tema altamente angustiante para os Pediatras e Neonatologistas: RN a termo, de parto normal, Apgar de 9/10 que se apresenta com quadro neurológico grave ao Pronto Socorro, com 7-14 dias de vida!

-mpulsionados pela necessidade de melhor compreender esta condição, escrevemos um capítulo específico sobre o tema nos nossos 2 livros Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 4ª Edição, 2021 e Neurossonografia Neonatal, 2a ESCS, Brasília, 2021.

z-Em uma coorte de 2.397 recém nascidos com idade gestacional média de 38,3 semanas e peso médio ao nascer de 3 Kg, Wu et al relataram a ocorrência  da HIV em 29 RN (1,2%) , com a determinação da causa  e a apresentação clínica.

-A trombose no seio venoso cerebral esteve presente em 31%, sendo a origem mais comum do sangramento no tálamo.

-Descrevemos 5 casos, sendo que nos 2 últimos fizemos estudo protrombótico e inclusive genético na determinação da causa.

-A propedêutica nestes casos, sem fatores clássicos conhecidos, deve incluir, sempre a ressonância magnética e o Doppler de alta resolução no diagnóstico de trombose de seios venosos cerebrais, além de angiografia cerebral para excluir malformação arteriovenosa.

-Também deve ser feita uma investigação laboratorial para distúrbios protrombóticos, incluindo estudos genéticos.

-Nos RN asfixiados em hipotermia deve ser mantida a estabilidade hemodinâmica, principalmente na fase de reaquecimento

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Neurodesenvolvimento de recém-nascidos com displasia broncopulmonar

Neurodesenvolvimento de recém-nascidos com displasia broncopulmonar

doc DBP_Neurodesenvolv_2023
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Palestra administrada por Sara B DeMauro (EUA), ocorrida no III Encontro Internacional de Neonatologia realizado em Gramado (RS), entre os dias 13 e 15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A morbidade Displasia Broncopulmonar (DBP) é a mais frequente da prematuridade e a  incidência de DBP está aumentando. As crianças com DBP tem risco maior de não ir bem no Bayley (Bayley-II- MDI (índice de desenvolvimento mental )<70 e PDI (índice de desenvolvimento motor)<70, maiores riscos de anomalias neurológicas e do ponto de vista funcional, falha em caminhar independente, assim como falha de se alimentar independente. A DBP foi um preditor independente significativo de pior evolução motora aos 3 anos de idade. A DBP explicou 65% da variância no QI. A nível individual, A DBP associou-se com 15 pontos menos no QI. Esses achados são mais expressivos naqueles bebês em ventilação + oxigênio  as 36  semanas de idade  pós-menstrual. Metanálise com  11 estudos mostrou  a DBP foi significativamente associada à paralisia cerebral (OR 2,10; IC 95% 1,57 a 2,82) em prematuros. Assim, a ventilação mecânica  as 36 semanas é um marcador importante para essas crianças. 40% das crianças com DBP tem problemas  de coordenação  motora ampla e fina  aos 8 anos de idade. Estas dificuldades escolares têm o potencial de se tornarem mais graves ao longo do tempo, à medida que aumentam as exigências acadêmicas. Na adolescência, 3,4 vezes mais de necessidades especiais na Escola e 2,7 vezes mais de necessidade de repetir a Escola. 12%  do que tem DBP grau 3 (ventilador +oxigênio as 36 semanas de IGPM) não vão caminhar sem ajuda (1 em cada 8 crianças!!!). Infelizmente ainda não descobrimos, exceto a cafeína, qual é a intervenção correta que pode  evitar ou tratar a DBP e melhorar os desfechos  do neurodesenvolvimento (O2 suplementar em Domício não melhorou o Bayley, assim como na taxa de paralisia cerebral, disfunção motora ampla e problemas no comportamento. A mobilização do bebê intubado assim que for possível (colocar sentado, em cadeiras, balanços, pele a pele, fora da cama segurando, terapia dentro e fora da superfície do berço, posicionamento em dispositivos de acento, posição prona). Observamos que as crianças adquiriram habilidades mais rapidamente quando nos tirávamos  dos leitos. Não tivemos evidência de eventos adversos e extubação. Então é possível sim fazer isso (E DEVEMOS FAZER!!!). Esses bebês se beneficiam de saturações um pouco mais altas. Pense diferente para aqueles bebês que estão intubados as 36 semanas de idade pós-menstrual (IGPM). Comece a conversar com as famílias. Esses bebês têm significante risco de problemas no neurodesenvolvimento.

Impacto da hemorragia intraventricular (HIV) de baixo grau no resultado do desenvolvimento neurológico em bebês muito prematuros (32 semanas) aos 2 anos de idade

Impacto da hemorragia intraventricular (HIV) de baixo grau no resultado do desenvolvimento neurológico em bebês muito prematuros (32 semanas) aos 2 anos de idade

ppt HIV-I-II_neurodesenv_2023
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Impact of low–grade intraventricular hemorrhage on neurodevelopmental outcome in very preterm infants at two years of age. Périsset A, Natalucci G, Adams M, Karen T, Bassler D, Hagmann C. Early Hum Dev. 2023 Mar;177-178:105721. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2023.105721. Epub 2023 Feb 7.PMID: 36841201

Apresentação: Amanda do Carmo. Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF. Coordenação: Nathalia Bardal/Paulo R. Margotto

A odds ratio (OR) ajustada para PARALISIA CEREBRAL (PC) foi de 4,36 (IC 95% 1,45–13,12) no grupo de prematuros com HIV grau II em comparação com nenhum HIV, e a OR ajustada para comprometimento do desenvolvimento neurológico foi de 3,25 (IC 95% 1,55–6,83) em comparação com o grupo de prematuros sem HIV! A presença de HIV de baixo grau – e especialmente HIV de grau II – não deve ser subestimada, uma vez que o resultado do desenvolvimento neurológico a longo prazo pode ser pior do que se pensava anteriormente.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO:PODEMOS PREVENIR! 2023 (Reunião com a Residência de Neonatologia/HMIB/SES/DF em 10/9/2023)

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO:PODEMOS PREVENIR! 2023 (Reunião com a Residência de Neonatologia/HMIB/SES/DF em 10/9/2023)

ppt HIV-Preven-2023
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Paulo R. Margotto.

Então, falando francamente!: 1meiros 3-4dias de vida, os 12 Mandamentos!

  • Evitar aspirações de cânulas de rotina
  • Evitar o manuseio excessivo (Punção lombar), evitar o barulho
  • Aconchegar o recém-nascido
  • Avaliar a presença de dor; Evitar punções de calcanhares; Agrupar tarefas;
  • RN no respirador: avaliar a assincronia; evitar PaCO2>52mmHg (primeiros 3dias vida)
  • Evitar excessivas aspirações traqueais
  • Ao usar o surfactante: nas primeiras 2 horas de vida /cafeína precocemente (1as 24 h)
  • Priorizar o uso de CPAP nasal
  • Evitar pneumotórax
  • Evitar infusão rápida de volumes/ altas cargas de sódio,
  • Uso consciencioso de drogas vasoativas
  • Identificar RN com persistência do canal arterial que necessita de tratamento
Impacto da hemorragia intraventricular de baixo grau no resultado do desenvolvimento neurológico em bebês muito prematuros aos dois anos de idade

Impacto da hemorragia intraventricular de baixo grau no resultado do desenvolvimento neurológico em bebês muito prematuros aos dois anos de idade

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Impact of low–grade intraventricular hemorrhage on neurodevelopmental outcome in very preterm infants at two years of age. Périsset A, Natalucci G, Adams M, Karen T, Bassler D, Hagmann C. Early Hum Dev. 2023 Mar;177-178:105721. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2023.105721. Epub 2023 Feb 7.PMID: 36841201

Realizado por Paulo R. Margotto.

 

O presente estudo acrescenta mais um conhecimento à questão de até que ponto a HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV) de baixo grau representa um fator de risco independente para resultados adversos no desenvolvimento neurológico. Juntamente com um número crescente de outros estudos, mostramos que a presença de HIV de baixo grau – e especialmente HIV de grau II – não deve ser subestimada, uma vez que o resultado do desenvolvimento neurológico a longo prazo pode ser pior do que se pensava anteriormente. Conseguimos demonstrar que a HIV grau II está associada a uma taxa mais elevada de PC, anormalidades neuromotoras não-paralisia cerebral e comprometimento neurossensorial e, portanto, justifica uma avaliação de acompanhamento detalhada e personalizada, uma vez que essas anormalidades influenciam o desempenho acadêmico posterior. Investigaremos mais detalhadamente o efeito da HIV de baixo grau em nossa coorte após cinco anos de acompanhamento. Em última análise, um grande estudo multicêntrico prospectivo com protocolo implementado para ultrassonografia cerebral  e ressonância magnética com acompanhamento de longo prazo de bebês prematuros com HIV de baixo grau até a idade escolar e adolescência deve ser elaborado a fim de lançar mais luz sobre os impactos da baixa grau HIV no resultado do neurodesenvolvimento além da infância.

A regressão logística multivariada mostrou uma associação positiva independente de HIV grau II e paralisia cerebral (PC)  e comprometimento do desenvolvimento neurológico nesta coorte após ajuste para possíveis fatores de confusão, como IG, peso ao nascer, duração da ventilação mecânica, sepse, displasia broncopulmonar , retinopatia da prematuridade , enterocolite necrosante  e status sócio-econômivo.

A  odds ratio (OR) ajustada para PC foi de 4,36 (IC 95% 1,45–13,12) no grupo de prematuros com HIV grau II em comparação com nenhum HIV, e a OR ajustada para comprometimento do desenvolvimento neurológico foi de 3,25 (IC 95% 1,55–6,83) em comparação com o grupo de prematuros sem HIV.