Childhood Seizures After Phototherapy.Newman TB, Wu YW, Kuzniewicz MW, Grimes BA, McCulloch CE.Pediatrics. 2018 Oct;142(4). pii: e20180648. doi: 10.1542/peds.2018-0648.PMID: 30249623.Similar articles.

Apresentação: Alex Minoru, Débora Fulgêncio, Gleycon Alves. Coordenação: Paulo R. Margotto.

• A partir de um estudo recente dinamarquês que mostrou aumento significativo de epilepsia na infância confinada aos meninos, os presentes autores investigaram a associação entre fototerapia e o desenvolvimento de convulsões e epilepsia (após 60 dias de vida) numa coorte da LIGHT (Late Impacto of Getting Hyperbilirubinemia or photo Therapy) envolvendo, após exclusões,   496632 crianças (≥35 semanas), fazendo o controle dos níveis de bilirrubina e fatores confundidores. Dessa, 37683 (7,6%) receberam fototerapia e 3153 (0,63%) indivíduos apresentaram pelo menos um episódio de convulsão e pelo menos uma prescrição de drogas anti-epilépticas. As taxas brutas de incidência por 1000 pessoas-ano foi de 1,24 para as expostas à fototerapia e  0,76 para as não expostas à fototerapia. Com o ajuste para os níveis de bilirrubina e outras covariáveis, a razão de risco para convulsões diminuiu para Não se encontrou associação entre fototerapia e convulsões febris. 1,22 (IC a 95% de 1,05-1,42), mas permaneceu estatisticamente significativa. O sexo masculino foi associado a aproximadamente 20% de aumento no risco de convulsões. Como a fototerapia pode aumentar o risco de convulsões futuras não está claro.  A bilirrubina não é a única molécula que pode ser afetada pela aplicação da luz.  A fototerapia causa danos ao DNA,  gera radicais livres e estresse oxidativo,  altera os níveis de citocinas.  Esses fatores podem de favorecer a lesão de células neurais ou gliais, que podem predispor a convulsões. A aparente maior suscetibilidade nos meninos, tanto lesões induzidos por fototerapia ou para desenvolver epilepsia como um resultado deles, é consistente com diferenças sexuais na suscetibilidade à lesão perinatal e para vários tipos de epilepsia induzidos experimentalmente relatada em animais de laboratório. Interessante que embora alguns pesquisadores sugeriram a possibilidade de neurotoxicidade devido a níveis moderados de hiperbilirrubinemia, os resultados deste estudo sugerem que usando fototerapia para tratar níveis inferiores aos indicados de bilirrubina para evitar exsanguineotransfusão pode realmente aumentar o risco de neurotoxicidade.
• Nos links discutimos a relação entre fototerapia e câncer infantil: há consistente associação, relevância clínica (maiores limites do intervalo de confiança)  e significância  significância estatística entre múltiplas admissões para fototerapia e leucemia mielóide, sugerindo ser prudente evitar fototerapia desnecessária, especialmente em crianças com Síndrome de Down (elevado risco-45,95 vezes- de leucemia), sugerindo ser prudente evitar fototerapia desnecessária, especialmente em crianças com Síndrome de Down.Estes dados sugerem que a fototerapia pode não ser inofensiva, e que os riscos, bem como os benefícios devem ser pesados ​​antes de ligar a fototerapia (principalmente se níveis de bilirrubina abaixo das diretrizes de tratamento atuais). Para os prematuros extremos devemos ter cuidado: Os neonatos imaturos e muito pequenos possuem pele gelatinosa e fina, onde a luz vai penetrando facilmente e alcançando mais profundamento o subcutâneo, podendo causar  lesão oxidativa nas membranas celulares e DNA do prematuro, com aumento da mortalidade nos RN entre 5001-750g (risco relativo de 1,19 com IC a 95% de 1,01-1,39), com probabilidade de 99% de mortalidade! A hemoglobina possui um espectro de absorção que coincide com o da bilirrubina e assim, compete pela luz com a bilirrubina (RN com hematócritos mais baixos, mais luz estará disponível para a penetração). Nestes RN pré-termos extremos cuidado com o uso de fototerapia de alta irradiância (inicie com níveis mais baixos de irradiância e conheçam o hematócrito!). Pense na fototerapia como uma droga que deve ser administrada na dose adequada.

A Clinical Prediction Rule for Rebound Hyperbilirubinemia Following Inpatient Phototherapy.

Chang PW, Kuzniewicz MW, McCulloch CE, Newman TB.Pediatrics. 2017 Mar;139(3). pii: e20162896. doi: 10.1542/peds.2016-2896. Epub 2017 Feb 14.PMID: 28196932.Free Article.Similar articles. Artigo Integral! Consulte-o Agora!

Apresentação:Ana Carolina Franco Cabral, Natália da Silva Araújo Borges, Polyana de Oliveira Santana. Internato-6ª Série-Neonatologia Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Coordenação: Paulo R. Margotto. www.paulomargotocom.br Brasília, 9 de junho de 2018.

Não há consenso da literatura quanto ao momento da suspensão da fototerapia, assim como na definição do rebote (níveis de bilirrubina pós-fototerapia que necessitam de reinstituição da fototerapia; retorno ao tratamento dentro de 72 horas de descontinuação do primeiro tratamento fototerápico), gerando incidências que variam entre 0% a 13,3% (a incidência recente de 24,95% se deve por ser o Centro onde o estudo ocorreu ser um Centro de Referência para hiperbilirrubinemia grave). O manuseio da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos é baseado no princípio de evitar níveis potencialmente “neurotóxicos“ de bilirrubina. O nível neurotóxico da bilirrubina pode variam com a idade pós-natal, a maturidade da barreira  hematoencefálica, taxa de aumento da bilirrubina sérica, nível sérico de albumina sérica, presença de hemólise e comorbidades.Assim, os níveis neurotóxicos da hiperbilirrubinemia de rebote  no período neonatal constitui um tema para investigação mais aprofundada. A avaliação  de rotina de rebote da bilirrubina pode aumentar a carga de trabalho, aumentar as despesas e prolongar a internação hospitalar. Em 2004, as recomendações da Academia Americana de Pediatria (AAP) sugerem que a alta hospitalar não deve ser atrasada para observar uma criança por rebote. O Subcomitê da AAP sobre Hiperbilirrubinemia agora recomenda uma medida de seguimento de bilirrubina dentro de 24 horas APÓS A ALTA para os casos em que a fototerapia foi usada para neonatos com doenças hemolíticas, iniciados precocemente, ou descontinuado antes do lactente ter 3-4 dias de idade. No entanto, medida de rebote de bilirrubina após interromper a fototerapia está se tornando uma prática comum. Esta prática não deveria tornar-se rotina para todo o bebê que sai da fototerapia. Critérios devem ser levados em conta, como: nascimento com < 38 semanas de idade gestacional,  peso ao nascer <2000, início da icterícia com <48h de idade, raça asiática, amamentação exclusiva, doença hemolítica, uso de imunoglobulina, exposição à fototerapia intensiva. Para estes RN ao suspender a fototerapia, deveriam ser revistos em 24 horas após. Interessante que o rebote de hiperbilirrubinemia foi muito menor nas crianças que saíram da fototerapia com níveis de bilirrubina ≤14 mg% , como orientou a  AAP em 2004 (não atrasar a alta hospitalar para monitorização dos níveis de bilirrubina). Então como prever o rebote. Chang et al (estudo aqui resumido) a partir d 105 808 recém-nascidos nascidos com ≥35 gestação de semanas em 1 de 17 Hospitais  do  Kaiser   Permanente Northern  Califórnia entre 2012 e 2014, identificaram uma coorte de 7048 recém-nascidos tratados com fototerapia. Um rico conjunto de dados eletrônicos possibilitaram a criação de uma pontuação que poderia prever a probabilidade de rebote e ajudar os profissionais a decidir a descontinuação da fototerapia. No entanto o cálculo da pontuação previsora foram consideradas 3 variáveis: idade gestacional (<38 semanas; >38 semanas é protetor)), idade de início da fototerapia e bilirrubina total sérica relativa (nível na suspensão menos o limiar de fototerapia da AAP) gerando a seguinte Equação: Pontuação = 15 (se idade gestacional <38 semanas) – 7 × (idade em dias no início da fototerapia) – 4 × (limiar de fototerapia AAP – BT no término da fototerapia) + 50. Na Apresentação foram criados 5 exemplos. Em e-mail ao Dr. Jeffrey Maisels (Director Academic Affairs Beaumont Children’s, Professor Department of Pediatrics Oakland University William Beaumont School of Medicine), nos informou consultar o importante estudo d Chang et al e  outra abordagem: descontinuar a fototerapia com nível de bilirrubina 2-3mg% abaixo do nível que foi iniciado.Para as crianças readmitidas para fototerapia é raro a ocorrência do rebote. Informou-nos também que não usa fototerapia intermitente e não reduz a irradiância e que previsão de publicação da nova Diretriz da American Academy of Pediatrics para hiperbilirrubinemia está em andamento, mas não podendo dizer quando isso será feito. Portanto o rebote tem maior probabilidade de ocorrer em certos grupos específicos e que estes deveriam ser revisto em 24 horas e não 48 horas como comumente orientamos, enquanto novas Diretrizes da AAP sejam publicadas.