Categoria: UTI Pediátrica

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Paulo R. Margotto.

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos. O uso de um protocolo padronizado de desmame de opioides reduziu as taxas de abstinência em comparação com os planos de desmame não padronizados (a ocorrência de abstinência à retirada dos opioides na pediatria varia de 0 a 100%, com literatura mais recente citando 45 a 86% na UTI Pediátrica). O objetivo dessa abordagem é a padronização do desmame do opioide (fentanil) e benzodiazepínico (midazolam) na prevenção mais segura dos sintomas de abstinência, além de abordarmos a Síndrome de Abstinência Neonatal de mães usuárias de crack, com enfoque também na intoxicação por metadona. No processo do desmame do opioide, tolerância e sintomas de abstinência são efeitos potencialmente prejudiciais que estão relacionados com a dose total e duração da infusão de fentanil. A síndrome de abstinência pela retirada do opioide ocorre devido ao uso inadequado da dose de metadona e que uma dose de metadona corretamente calculada a partir da taxa de infusão de fentanil antes de sua descontinuação, significaria diminuir a incidência da síndrome de abstinência aos opioides. Nesse desmame, diferentes estratégias tem sido utilizadas, assim como a dose de equivalência entre fentanil e metadona tem variado entre os autores, associada à falta de evidências robustas sobre o tema. Para os recém-nascidos (RN) usando o fentanil ≥ 7 dias, Siddappa R et al tem sugerido a dose de metadona equipotente de 2,5 vezes a dose diária total de fentanil. A análise da Curva ROC mostrou que 80% dessa dose sugerida de metadona foi eficaz em minimizar os sintomas de abstinência (odds ratio para abstinência <80% da dose prevista de metadona foi 21!). Devido aos efeitos adversos neurológicos do Midazolam nos prematuros (deficiente nível de consciência, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme, déficits neurológicos) além de hipotensão arterial, não temos usado esse sedativo em prematuros, de forma especial nos prematuros extremos. Há menos informação na literatura e experiência quanto ao desmame dos benzodiazepínicos, além de diferentes estratégias. Como com os opioides, equivalentes de ação mais longa são disponíveis para os benzodiazepínicos e barbitúricos com agentes como lorazepam e fenobarbital. Tobias dividiu por 12 para equivaler ao lorazepam a ser administrado de 6/6 horas. Tanto para a dose equivalente de metadona para o fentanil como a dose de lorazepam para o midazolam, juntamente com a Dra. Marta David Rocha de Moura, criamos duas planilhas para facilitar os cálculos, minimizando erros. Quanto a Síndrome de Abstinência Neonatal pelo uso materno de drogas ilícitas (crack, heroína, morfina), a decisão da abordagem farmacológica após a avaliação clínica usando a Escala de Avaliação de Lipsitz, a literatura sugere o uso de metadona. Devemos estar atento à intoxicação pela metadona na UTI Neonatal que além da depressão respiratória, depressão do estado mental, disforia, prurido e hipotensão, o RN pode também apresentar Síndrome de Rigidez Torácica, tal como pode ocorrer com o uso de fentanil. Para essa condição temos a naloxona (ou naloxone), antagonista potente e competitivo do receptor μ-opioide, deslocando os opioides dos receptores cerebrais e restaurando a respiração e a consciência. Atua rapidamente para reverter à depressão respiratória mediada centralmente como resultado da sobredosagem de opioides (geralmente leve de 2-5 minutos para fazer efeito). Nessa situação e principalmente se convulsão, o fenobarbital pode atuar como indutor enzimático (a metadona é metabolizada para um metabólito inato principalmente pela enzima do citocromo P450 (CYP), principalmente CYP3A4, que por sua vez é ativada pelo fenobarbital). Frisamos também que para evitar a superdosagem de metadona, a Equipe de cuidados deveria implementar a testemunha obrigatória de diluição de medicação (por exemplo, um segundo membro para verificar os cálculos de diluição). Finalmente, frisamos que a implementação de um protocolo padronizado de desmame de opioides e benzodiazepínicos (os mais usados, fentanil e midazolam) beneficiaria os pacientes, reduzindo adequadamente a exposição à opioides e / ou benzodiazepínicos e prevenindo a abstinência, além de evitar a exposição prolongada e desnecessária a esses medicamentos

UTI PEDIÁTRICA: Efetividade e Segurança de um Modelo de Visita Extendida na Unidade de Cuidado Intensiva na Prevenção do Delirium: Antes e Após o Estudo

UTI PEDIÁTRICA: Efetividade e Segurança de um Modelo de Visita Extendida na Unidade de Cuidado Intensiva na Prevenção do Delirium: Antes e Após o Estudo

Effectiveness and Safety of an Extended ICU Visitation Model for Delirium Prevention: A Before and After Study.Rosa RG, Tonietto TF, da Silva DB, Gutierres FA, Ascoli AM, Madeira LC, Rutzen W, Falavigna M, Robinson CC, Salluh JI, Cavalcanti AB, Azevedo LC, Cremonese RV, Haack TR, Eugênio CS, Dornelles A, Bessel M, Teles JMM, Skrobik Y, Teixeira C; ICU Visits Study Group Investigators.Crit Care Med. 2017 Oct;45(10):1660-1667. doi:10.1097/CCM.0000000000002588.PMID: 2867190.Similar articles

Apresentação: Laura Nishioka. Coordenação: Alexandre P. Serafim

Além de ser seguro e associado a melhores resultados para os pacientes, uma política de visitação estendida, ajudando a respeitar e preservar os laços do paciente com a família, é um meio importante para manter a humanidade do paciente em um momento tão difícil. Este componente de cuidado centrado no paciente e na família é um objetivo viável, com muitos benefícios potenciais para pacientes e familiares.

UTI Pediárica: Efeito de uma estratégia de reanimação visando o status de perfusão periférica versus níveis séricos de lactato na mortalidade em 28 dias entre pacientes com choque séptico: estudo clínico randomizado SHRK-SHOCK.

UTI Pediárica: Efeito de uma estratégia de reanimação visando o status de perfusão periférica versus níveis séricos de lactato na mortalidade em 28 dias entre pacientes com choque séptico: estudo clínico randomizado SHRK-SHOCK.

Effect ofResuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCKRandomized Clinical Trial.Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP et al. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071.PMID: 30772908.Similar articles.

Apresentação: Gabriela Santos – R4 Medicina Intensiva Pediátrica do HMIB/SES/DF.Coordenação: Alexandre  P. Serafim.

Neste estudo, uma estratégia de ressuscitação no choque séptico guiada pela perfusão periférica não reduziu a mortalidade em 28 dias, em relação à ressuscitação guiada por dosagem de lactato, no entanto, associada a um melhor desfecho em relação à disfunção orgânica com 72h, além de menor mortalidade em um subgrupo de pacientes com disfunção menos severa, não dando suporte ao uso de uma estratégia de ressuscitação direcionada à perfusão em pacientes com choque séptico; nos complementos uma abordagem neonatal do papel do lactato e da perfusão periférica.

Revisão Sistemática e Metanálise da Orientação da Procalcitonina versus os Cuidados Usuais para o Tratamento Antimicrobiano em Pacientes Críticos: Foco em Subgrupos Baseados na Iniciação Antibiótica, Cessação ou Estratégias

Revisão Sistemática e Metanálise da Orientação da Procalcitonina versus os Cuidados Usuais para o Tratamento Antimicrobiano em Pacientes Críticos: Foco em Subgrupos Baseados na Iniciação Antibiótica, Cessação ou Estratégias

Systematic Review and Meta-Analysis of Procalcitonin-Guidance Versus Usual Care for Antimicrobial Management in Critically Ill Patients: Focus on Subgroups Based on Antibiotic Initiation, Cessation, or Mixed Strategies.Lam SW, Bauer SR, Fowler R, Duggal A.Crit Care Med. 2018 May;46(5):684-690. doi: 10.1097/CCM.0000000000002953.PMID: 29293146.Similar articles.

Apresentação:Tatiana Santos Rodrigues-MR Medicina Intensiva Pediátrica. Coordenação: Alexandre P. Serafim.

  • Nos grupos que utilizaram este guia para interrupção de antimicrobianos, a mortalidade foi menor quando a terapia foi guiada por procalcitonina.
Práticas na transfusão de plaquetas nas crianças criticamente doentes

Práticas na transfusão de plaquetas nas crianças criticamente doentes

Platelet Transfusion Practices in Critically Ill Children.Nellis ME, Karam O, Mauer E, Cushing MM, Davis PJ, Steiner ME, Tucci M, Stanworth SJ, Spinella PC; Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) network, Pediatric Critical Care Blood Research Network (BloodNet), and the P3T Investigators.Crit Care Med. 2018 Aug;46(8):1309-1317. doi: 10.1097/CCM.0000000000003192.PMID: 29727368.

Apresentação: Gabriela Santos da Silva – R4 Terapia Intensiva Pediátrica HMIB/SES/DF. Coordenação: Alexandre Serafim.

A mortalidade em pacientes que receberam plaquetas foi alta, variando de 17% a 35% dependendo da indicação. Foi observada associação independente entre a dose administrada de plaquetas e mortalidade. Este estudo confirma que os clínicos se baseiam em poucos parâmetros, além da contagem de plaquetas, para indicar transfusões.Regressão logística multivariável mostrou um aumento de 2% na mortalidade para cada dose adicional de 10ml/kg  após ajuste de variáveis confundidoras (OR para cada 1ml/kg adicional 1,002; 95% IC, 1,001–1,003; p < 0,005)

UTI Pediátrica (HMIB/SES/DF): Pré-oxigenação nasal de alto fluxo para intubação endotraqueal em paciente grave: ensaio clínico randomizado

UTI Pediátrica (HMIB/SES/DF): Pré-oxigenação nasal de alto fluxo para intubação endotraqueal em paciente grave: ensaio clínico randomizado

Nasal high-flow preoxygenation for endotracheal intubation in the critically ill patient: a randomized clinical trial.Guitton C, Ehrmann S, Volteau C, Colin G, Maamar A, Jean-Michel V, Mahe PJ, Landais M, Brule N, Bretonnière C, Zambon O, Vourc’h M.Intensive Care Med. 2019 Jan 21. doi: 10.1007/s00134-019-05529-w. [Epub ahead of print]PMID: 30666367.Similar articles.

Apresentação: Thaybar Leobel Bruno.

Coordenação: Alexandre Serafim.

 

Análise multivariada mostra que a pré-oxigenação com cânula nasal de alto fluxo esta associada a redução de quedas na dessaturação de oxigênio abaixo de 90% e diminuição de quatro vezes nas complicações relacionadas à intubação.

Monografia UTI Pediátrica (HMIB-2019): Estresse Moral e Cuidados Paliativos: Mito ou Realidade das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

Monografia UTI Pediátrica (HMIB-2019): Estresse Moral e Cuidados Paliativos: Mito ou Realidade das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

Pedro Henrique Silva de Almeida

A percepção sobre o estresse vivenciado pela equipe multiprofissional das Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal estudadas não deixa claro a sua correlação com cuidados paliativos.

A princípio os fatores como heterogeneidade no entendimento do conceito de cuidados paliativos, falta de especialistas na equipe de trabalho e local de trabalho do desenvolvimento das atividades do profissional parecem ser os principais fatores determinantes do estresse moral.

O estudo não deixa claro se o perfil dos profissionais e o estresse desenvolvido influenciam na aplicação de planos terapêuticos de cuidados paliativos e/ou manutenção desses..

Mais estudos são necessários para averiguar isoladamente as variáveis, sua correlação com estresse moral e respectivo impacto no comprometimento dos cuidados paliativos dentro das unidades de cuidados intensivos neonatais e pediátricos.

Estudos futuros se mostram necessários para melhor investigar as variáveis relacionadas a estresse moral, cuidados paliativos e correlacionar com as categorias profissionais que compõe uma Unidade de Terapia Intensiva. Por fim sugere se, também, de estudos que possam validar o instrumento desenvolvido nessa pesquisa.

 

Monografia-UTI-Pediátrica do HMIB-2019: Monitorização multimodal na UTI Pediátrica: o Papel da Ecocardiografia Funcional no Choque Séptico Pediátrico

Monografia-UTI-Pediátrica do HMIB-2019: Monitorização multimodal na UTI Pediátrica: o Papel da Ecocardiografia Funcional no Choque Séptico Pediátrico

Fernanda Kariny Aparecida Gomes.

RESUMO

A sepse é uma das principais causas de morte nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal e Pediátrica. No choque séptico em pacientes pediátricos, alterações do nível de consciência e/ou da perfusão tecidual são os primeiros sinais. É importante o reconhecimento do choque séptico antes da instalação da hipotensão. A velocidade e a adequação do tratamento administrado nas horas iniciais após o desenvolvimento da sepse grave tendem a influenciar o resultado. A ecocardiografia tem se tornado uma ferramenta fundamental no atendimento ao paciente grave e vem sendo incorporada à prática clínica como método de avaliação hemodinâmica. Objetivo: Avaliar o papel da ecocardiografia funcional na mudança da conduta terapêutica dos pacientes com choque séptico. Método: estudo prospectivo, descritivo, transversal, feito por meio da aplicação de um questionário estruturado aos médicos residentes e assistentes da UTI Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), entre os meses de janeiro e agosto de 2018, contendo questões sobre a conduta do médico antes e após a realização da ecocardiografia funcional, em pacientes com diagnóstico de choque séptico internados na UTI pediátrica do HMIB. Resultados: Foram avaliados no total 14 pacientes, 71,4% do sexo feminino, idade média de 6 anos e 4 meses, peso médio de 20,85 kg. O diagnóstico que mais motivou o choque séptico foi abdome agudo (50%), 64,3% dos pacientes estavam em uso de drogas vasoativas/inotrópicas e a grande maioria dos exames foi realizado pelos staffs (78,6%). Dos 14 pacientes avaliados no presente estudo, 11 (78,6%) tiveram a conduta terapêutica modificada após a realização do ecocardiograma funcional e apenas 3 (21,4%) não tiveram. Dos 11 pacientes, em 4 (36.3%) houve modificação da droga, 3 (27.2%) iniciaram droga vasoativa e em 1 (9%) a droga foi suspensa. Em 3 (27.2%) foi realizada a expansão volêmica. Conclusão: A ecocardiografia é talvez uma das ferramentas mais úteis no diagnóstico e tratamento do choque, particularmente quando a etiologia é indiferenciada ou multifatorial. Não invasiva e rápida de iniciar, pode ser aplicada à beira do leito a qualquer hora, podendo fornecer à equipe de ressuscitação um poderoso instrumento que pode ser usado para diagnosticar/excluir causas potencialmente tratáveis e orientar a intervenção terapêutica.

Monografia- HMIB (UTI Pediátrica-2019): Balanço Nitrogenado: um acesso ao status nutricional agudo no paciente crítico pediátrico

Monografia- HMIB (UTI Pediátrica-2019): Balanço Nitrogenado: um acesso ao status nutricional agudo no paciente crítico pediátrico

Fernanda de Oliveira César.

RESUMO

Objetivo: avaliar o status nutricional agudo de um grupo de pacientes internados em uma UTI Pediátrica através da medida do balanço nitrogenado, e avaliar o impacto de um maior aporte de dieta nesse balanço.

Métodos: estudo de coorte prospectivo realizado de março a junho de 2018, envolvendo crianças com idade entre 29 dias e 14 anos, com sonda vesical de demora pela necessidade do próprio tratamento. Realizada coleta da urina de 24 horas para o cálculo do balanço nitrogenado (BN), que foi classificado como positivo (BN > 0) ou negativo (BN < 0) para as análises.

Resultados: foram avaliados 40 pacientes, sendo possível a coleta de uma segunda amostra em 7 deles. Das 47 amostras, 25 (53%) apresentaram um BN positivo. Das amostras com BN positivo, a média de aporte proteico e calórico foi de 1,4 g/kg/dia e 61 Kcal/kg/dia, respectivamente. Dos pacientes que obtivemos uma segunda coleta da urina de 24 horas, realizada com um maior aporte nutricional, os balanços nitrogenados da segunda coleta foram estatisticamente maiores que o da primeira, com um p-valor de 0,018.

Conclusões: pode-se constatar que uma melhora no aporte calórico e proteico do paciente crítico pediátrico se reflete em uma melhora do balanço nitrogenado. Os valores encontrados de aporte calórico e proteico para se atingir um BN positivo foram semelhantes aos da literatura. São necessárias técnicas mais acessíveis e disponíveis para uma melhor determinação do aporte proteico ideal no paciente crítico pediátrico.