Encontro em Manaus (9/08/2018): Medidas clínicas para proteção pulmonar nas primeiras 24 horas

Encontro em Manaus (9/08/2018): Medidas clínicas para proteção pulmonar nas primeiras 24 horas

Paulo R. Margotto.

A ênfase foi em como administrar o surfactante na era atual (seletivo precoce através do INSURE ou Técnica minimamente invasiva) e dose (100mg/kg ou 200mg/kg). A técnica INSURE (Intubação, Surfactante e Extubação em 1 hora) não tem demonstrado diminuição da displasia broncopulmonar(DBP) e DBP/morte, pneumotórax e severa hemorragia intraventricular. Ao fazer o INSURE fica  a incerteza do E (extubação), além da informação que 10% destes bebês são extubados depois de 1 hora. A nova técnica do uso do surfactante minimamente invasivo (que na nossa Unidade chamamos de Mini Insure) veio da idéia  de que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE (a ventilação manual, pode causar lesão pulmonar e diminuir o efeito do tratamento com surfactante subsequente). Enfatizamos também o maior risco para a hemorragia intraventricular com a intubação endotraqueal nos prematuros extremos Revisão sistemática canadense (Aldana-Aguire JC)  de 2017 mostrou que a técnica menos invasiva reduziu significativamente o tempo de ventilação mecânica e a displasia broncopulmonar (DBP)  quando comparada com INSURE e metanálise de Rigo V ( 2016), menos morte/DBP, falha de CPAP precoce e ventilação mecânica em relação ao INSURE. Assim, a melhor alternativa nos recém-nascidos com respiração espontânea  é o uso do surfactante menos invasivo (Mini Insure) e INSURE para aqueles que apresentam falha no uso de CPAP nasal. A maravilha desta técnica menos invasiva é que permite o espalhamento mais homogêneo do surfactante (presença de pressão negativa na respiração espontânea e e a taxa de infusão lenta de surfactante). A dose inicial de 200mg/kg reduz a necessidade da segunda dose, além de rápida redução da necessidade de oxigênio e menor mortalidade às 36 semanas. Estamos usando CPAP +7, com a FiO2 >30% para o uso de surfactante. O uso do  Mini Insure ocorre nos RN ≥26 semanas de idade gestacional. A necessidade de oxigênio acima de 30% por 2 horas ocorreu significativamente mais no grupo de falha do uso de CPAP (62,9% versus 25,9%). A cafeína deve ser usada na extubação e precocemente nos RN <1250g em suporte ventilatório não invasivo. Deve ser evitada hipercapnia permissiva nos primeiros 3 dias nos RN <1500g. A cânula de alto fluxo (sem diferenças com CPAP nasal, porém menos trauma nasal) não deve ser usada como suporte respiratório primário (devido a alta taxa de falha :25,5% versos 13,3% : se a cânula de alto fluxo falhar, esteje pronto para fazer o resgate com CPAP nasal).