Manejo da hiperbilirrubinemia grave no neonato colestático: uma revisão e uma abordagem

Manejo da hiperbilirrubinemia grave no neonato colestático: uma revisão e uma abordagem

Management of severe hyperbilirubinemia in the cholestatic neonate: a review and an approach. Watchko JF, Maisels MJ.J Perinatol. 2022 Jun ;42(6):695-701. doi: 10.1038/s41372-022-01330-8. Epub 2022 Feb 10.PMID: 35145210 Review

Realizado por Paulo R Margotto.

 

Kernicterus tem sido relatado em bebês com hiperbilirrubinemia total grave nos quais tanto a bilirrubina sérica total (BST) quanto à bilirrubina direta estavam elevadas. Dados atuais confirmam que a hiperbilirrubinemia direta é comum em casos de doença hemolítica aloimune grave do recém-nascido,  ~ 13% e o  os preditores de colestase incluem transfusão intrauterina (93% dos casos de colestase) e doença hemolítica mediada por Rh(D) (95% dos casos de colestase). É seguro dizer que a colestase pode complicar a hemólise robusta, independentemente da causa subjacente. A maioria dos casos de kernicterus está associada à doença hemolítica e apresenta hiperbilirrubinemia total extrema (BST  ≥ 25 mg/dl [427 µmol/L]) que atinge o pico durante a primeira semana de vida, e mais frequentemente uma fração de bilirrubina direta < 50% da BST. A  exsanguineotransfusão  (ET) deve ser realizada se o nível de  bilirrubina indireta  “subir a alturas perigosas ou o bebê mostrar os menores sinais clínicos de kernicterus”. No entanto a colestase não hemolítica raramente é associada ao kernicterus, a não ser que a bilirrubina indireta se eleva a níveis grave. Quanto a Síndrome do bebê bronzeado: não aumenta ainda mais o risco de neurotoxicidade da bilirrubina em neonatos colestáticos e, portanto, não deve ser uma contraindicação ao uso de fototerapia (não há evidência que a bilirrubina direta desloca a bilirrubina da albumina). Portanto, dado o risco de kernicterus no neonato colestático com hiperbilirrubinemia grave, parece razoável fornecer fototerapia a esses bebês quando indicado (os valores séricos de bilirrubina direta diminuem em paralelo com BST durante a fototerapia). A hiperbilirrubinemia em recém-nascidos colestáticos com bilirrubina direta <50% do BST deve ser tratada com fototerapia ou ET com base na BST sozinho consistente com as diretrizes atuais de gerenciamento de hiperbilirrubinemia da Academia Americana de Pediatria e os de outros. Se a hemólise for confirmada, alguns sugerem que o tratamento da hiperbilirrubinemia deve ter como objetivo manter a fração bilirrubina indireta abaixo de 17-19 mg/dL (embora a bilirrubina direta não seja tóxica sua presença indica doença grave e implica a presença de outros fatores, como altos níveis de pigmento heme, anóxia e acidose, que aumentam o risco de kernicterus). Uma opção mais conservadora seria realizar a ET quando o TSB for ≥25 mg/dL (nos casos de kernicterus relatados em neonatos com doença hemolítica e DB > 50% do TSB, todos tiveram níveis de BST > 25 mg/dL). Nos complementos, o uso de ursacol profilático nos prematuros em nutrição parenteral mostrou-se benéfico na prevenção da colestase associada à nutrição parenteral total .