Uso do surfactante minimamente invasivo-update 2021
Dr. Máximo Vento, da Universidade de Valença, Espanha, Palestra ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.
Realizado por Paulo R. Margotto
A introdução do surfactante na década de 80 e no final dos anos 80 e início dos anos 90 foi considerada um dos maiores avanços da medicina neonatal (a sobrevivência nos bebês de 24, 25 e 26 semanas dobrou com a introdução do surfactante (final dos anos 80 e início dos anos 90). O surfactante deve ser administrado precocemente e isso é muito importante no curso da síndrome do desconforto respiratório (SDR) como, por exemplo, bebês prematuros que estão piorando com mais trabalho respiratório, mais dificuldade respiratória e uma FIO2 maior que 30% tendo mais de 6 cm de água em CPAP, esta deve ser a indicação para a administração de surfactante. Atualmente temos reduzido a FiO2 a 0,25% em bebês com menos de 26 semanas de gestação e doses adicionais devem ser administradas se houver evidencia contínua de SDR. Como administrar o surfactante: INSURE (intubação-surfactante-extubação) ou LISA (less invasive surfactant administration-administração minimamente invasivo dedo surfactante). O grupo do INSURE versos controle mostrou significativa redução da necessidade de ventilação mecânica (VM) e menor necessidade de O2. No entanto, os problemas do INSURE: a necessidade de intubação (técnica agressiva; 36.5% dos neonatologistas não conseguem a intubação na primeira tentativa, necessitando de 8 tentativas!) e ventilação mecânica, além da necessidade de pré-medicação. Se precisou de várias tentativas para a intubação, você terá que fazer ventilação mecânica para recuperar o bebê e depois que ele estiver recuperado ele não será capaz de começar a respirar espontaneamente uma vez que você extube-o. Na técnica LISA, um fino cateter é passado pela traqueia com o auxilio do laringoscópio para visualizar as cordas vocais, sendo o cateter introduzido até a sua marca adequada, mantendo durante todo o tempo em CPAP nasal. O surfactante é administrado em três instalações em forma de bolus, esperando 10 segundos entre cada bolus e depois de instalarmos todo o surfactante, retiramos o cateter e mantemos o bebe com CPAP e O2. Entre as vantagens da técnica LISA: evita a intubação e mantém o suporte respiratório não invasivo, permitindo oxigenação durante todo o procedimento e assim o bebê mantém uma boa oxigenação, evitando a bradicardia e hipoxemia e também evita ventilação mecânica, principalmente porque mantém uma boa troca gasosa durante o procedimento. O bebê não entra em insuficiência respiratória e também reduz a necessidade de pré-medicação e sedação, porque é uma técnica muito menos agressiva. Em LISA a medicação para a sedação é desnecessária. Com LISA, resgate com máscara de ventilação pode ser necessária, se hipoxemia prolongada ou bradicardia. Ao comparar INSURE com LISA: no INSURE voe terá que fornecer ventilação com pressão positiva antes e depois, enquanto LISA o bebê está respirando espontaneamente com auxílio de CPAP. Em LISA você usa um cateter fino na traquéia e machuca muito menos as cordas vocais. Por usar ou tubo endotraqueal no INSURE as cordas vocais permanecerão fixadas em abdução enquanto a glote é funcional nos bebês que estão em LISA e é capaz de aduzir e abduzir, continuamente e isso mantém a atividade das cordas vocais. Metanálises comparando as duas técnicas, quanto à DBP os resultados mostram favoráveis à LISA. O Consenso Europeu de 2010 (Sweet D et al) recomenda LISA, o modo preferível de administração de surfactante em bebês respirando espontaneamente em CPAP, desde que os médicos sejam experientes com essa técnica. Nos complementos: na nossa Unidade chamamos essa técnica de MINI-INSURE (um “Insure” sem o E de extubação!). O suporte respiratório não invasivo seria menos prejudicial para o pulmão do que a ventilação endotraqueal. Menos intubação na Sala de Parto diminui significativamente a hemorragia intraventricular nos prematuros extremos!
Então, evite o quanto possível a ventilação mecânica e se o fizer, programe a extubação o mais rápido possível. Assim, “MENOS É MAIS!”