Unidade de Neonatologia

Hospital Regional da Asa Sul

Clube de Revista em 04/03/2002

Hipercalemia em Recém- Nascidos de Muito Baixo Peso: Incidência e Fatores Associados

Nader PJ, Procianoy RS

Jornal de Pediatria 1996; 72(3): 143-150

Coordenador Preceptor: Paulo Margotto

Apresentador: Fabiano Cunha Gonçalves

· Sabe-se que a sobrevivência dos RNPT(Recém-nascido pré-termo) e com PN ( peso ao nascer) <1250g e IG (idade gestacional)<30 sem vem aumentando;

· Alguns RN com PN<1250g e IG<32s têm potássio elevado sem oligúria e azotemia nos primeiros 3dias de vida;

· Há poucos estudos para explicar hipercalemia em RN PT por dificuldade de amostras de sangue em tempos definidos e por dificuldade controle urinário;

· Estudos internacionais evidenciam hipercalemia associada com arritmias cardíacas e lesões cerebrais;

· Objetivos do trabalho:

· 1.Conhecer incidência hipercalemia dos PT nascidos no HCPA com IG menor Que. 32s e PN menor que 1250g

· 2.Relacionar potássio plasmático com algumas variáveis :bicarbonato de sódio, K⁺urin., creatinina, taxa de filtração glomerular (TFG), glicemia, aldosterona, insulina, excreção fracionada Na⁺ e K⁺e alterações. ECG nos RNPT com K⁺ maior ou igual a 6,7mEq/L.

· Material & Métodos:

· Estudo foi observacional e prospectivo;

· Incluídos todos RN com IG £ 32s e PN £ 1250g, nascidos no HCPA entre nov.91 a out. 92. Pacientes externos não entraram na amostra, totalizando 26 RNPT que foram acompanhados nas primeiras 72h vida;

· Excluídos RN com óbito nas primeiras 24h vida ou doença hemolítica;

· Imediatamente após nascimento ou nas primeiras 12h de vida a IG foi calculada pelo Método de Ballard;

· Foi indispensável o consentimento dos pais ou responsável e aprovação do Conselho de Ética do HCPA;

· Ao serem admitidos eram colocados em berço aquecido com cobertor plástico e mantidos em TAX 36,5C, com infusão líquida de 60-80ml/kd/dia, soro 10% e sem eletrólitos nas primeiras 36h. O grupo em estudo não recebeu indometacina, diuréticos ou drogas vasoativas nas primeiras 72h, nem foi feita alimentação enteral nesse período;

· Não foi levado em consideração a quantidade K⁺ nas transfusões por terem sidos usadas papas de hemáceas congeladas e lavadas;

· Todos RN do estudo fizeram Ecotransfontanelar nos primeiros dias de vida e os RN que vieram a falecer foram submetidos a necrópsia em busca de hemorragias intraventriculares;

· Antes da coleta de sangue os RN estavam com níveis tensionais normais, sendo a coleta na maioria das vezes feita por cateter arterial ou punção artéria radial ou venosa;

· As coletas de creatinina, Na⁺, K⁺, glicemia e gasometria, foram feitas com 12, 24, 36, 48 e 72h de vida e as dosagens de aldosterona e insulina com 24, 48 e 72h de vida.

· A urina foi colhida em saco coletor por 120-180 min., tendo seu início 90min.antes da coleta de sangue para análise de Na ⁺e K⁺ urinário. Nos intervalos das dosagens urinárias o saco coletor era mantido para controle da diurese e quando não possível, foi controlada por pesagem das fraldas;

· Feitos ECG nos RN com K⁺ sérico £ 6,7 mEq/L

· A amostra estudada foi dividida em 2 grupos: KN ( K⁺ sérico normal) e KE ( K⁺sérico elevado).

· Resultados:

· De nov 91 a out 92 nasceram 3323 crianças no HCPA, sendo que o número de RN com PN £ 1250g foi 56, sendo 38 com IG £ 32s. Foram excluídos 9 RN que morreram nas primeiras 12h e dos 29 restantes, 3 não participaram do estudo por terem sido avaliados com mais de 12h de vida, representando uma perda de 10,3%;

· Dos 26 casos restantes, 10 tiveram K⁺ ³ 6 nas 1as 72h de vida ( Grupo KE );

· Os 16 casos restantes tiveram K⁺< 6 ( Grupo KN );

· Em cada grupo foram encontradas 4 gestantes com pré-eclampsia que usaram hidralazina e metildopa;

· Não houve caso de diabetes gestacional.

· dent:-18.0pt;mso-list:l2 level1 lfo2; tab-stops:list 36.0pt'> · Já os níveis de aldosterona foram significativamente maiores no grupo KE com 24h de vida (p<0,05), mas não teve diferenças significativas com 48 e 72h de vida.

· Não houve diferença significativa entre os grupos KN e KE quando foram comparados creatinina, TFG K⁺urinário,excreção fracionada de Na⁺ e K⁺, índice tubular de aldosterona e diurese.

DISCUSSÃO

· No estudo, 29 RN preencheram os critérios de inclusão, com a perda de 3 casos ;a amostra foi composta de 26 pacientes, o que representa uma perda de10,3%;

· Não houve vício de seleção na amostragem;

· Houve perda de algumas amostras;

· Os óbitos no grupo KN ocorreram com 48h (3óbitos) e 72h (1 óbito), mas como no período de maior pico de hipercalemia o K⁺ foi de 5,5 é provável que esses RN não fossem ter hipercalemia com 48 e 72h de vida;

· O grupo KE teve 1 óbito com 48h de vida e nível aumentado de K⁺ com 24 h devida. Aqui o amento do K⁺ foi precoce não havendo associação com a doença que levou a morte desse RN ( Doença da Membrana Hialina0);

· O aumento K⁺ no grupo KE poderia ser justificado por aumento hemólise que promove liberação do K⁺ intracelular, porém em ambos grupos foi afastada doença hemolítica do RN;

· O K⁺ não sofreu alterações pelo uso materno de hidralazina e metildopa; estudos anteriores também comprovam isso;

· A incidência do K⁺ aumentado predominou nas primeiras 48h de vida em 9 dos 10 casos, o que se iguala a estudos anteriores. Isso mostra que desde as primeiras 24h o grupo KE mantém níveis mais altos de K⁺ por mecanismos ainda não definidos;

· Incidência hipercalemia : 38,5% (K⁺³6)e 15,4% com K⁺³ 6,7

· Avaliação da excreção renal pode ser feita pela mensuração da filtração glomerular e por testes de função tubular, entretanto os níveis de creatinina e TFG não tiveram diferença ssignificativas nos 2 grupos, mostrando que a função glomerular era semelhante;

· O índice tubular de aldosterona mostrou que ambos grupos têm uma resistência tubular a aldosterona, não sendo o nível de aldosterona um fator responsável pela diminuição da excreção de K⁺;

· A diurese também não foi importante, apesar do grupo KN ter tido maior diurese (essa diferença não foi estatisticamente significativa);

· O índice de Apgar foi menor no grupo KN no primeiro minuto. O grupo KE teve maiores índices de Apgar, não sendo portanto valores baixos de Apgar responsáveis pelo aumento do K⁺ sérico;

· O grupo KE tem maior índice de aldosterona nas primeiras 24h com p<0,05;

· A atividade da enzima Na-K-ATPase não foi avaliada;

· Em 1991 SATO e cl mostraram que quanto menor a IG , maior foi a concentração K⁺e menor a concentração de Na⁺ nas hemáceas; também mostraram um aumento K⁺sérico com diminuição do K⁺ intracelular, sugerindo que a hipercalemia aconteça por saída do K⁺ intracelular ao meio extracelular, causando uma hipercalemia não oligúrica e aumento da excreção urinária de K⁺

· Em 1993 STEFANO e cl. observaram uma diminuição do K⁺ e atividade Na-K-ATPase eritrocitária em RNPT com K⁺ > 6,8.

· Assim os achados desse estudo mostram que a incidência de hipercalemia em RN com PN £ 1250g e IG £32s é de 38,5% e que não há diferenças significativas entre os 2 grupos embora não tenha sido pesquisado nesse estudo o mecanismo da hipercalemia não oligúrica nos RNPT, causado mais provavelmente pela deficiência da enzima Na-K-ATPase.