Analgesia em pediatria

Roger Shoji Miyake

Editor de Pediatria do MedCenter, Pediatra, especialista em Terapia Intensiva

1. Introdução

A Associação Internacional do Estudo da Dor definiu a dor como "uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tissular presente ou potencial" (1).

Sabe-se que a partir da 20^a semana de gestação as vias aferentes sensitivas já estão formadas, produzindo mediadores neuroquímicos capazes de transmitir estímulos dolorosos (2), derrubando a crença de que as crianças, sobretudo os recém-nascidos, não possuem um sistema nervoso central (SNC) maduro suficiente para a transmissão do estímulo doloroso, o que autorizava a realização de procedimentos invasivos, sem qualquer analgesia ou anestesia.

A interpretação do estímulo doloroso é individual e sofre influência dos padrões culturais, do grau de medo e ansiedade e das experiências dolorosas prévias. A partir desta percepção da dor pelo SNC, são obtidas as respostas motoras, autonômicas e comportamentais frente ao estímulo doloroso, levando a catabolismo protéico, aumento da freqüência respiratória e cardíaca, aumento das pressões arterial e intracraniana e diminuição da oxigenação.

2. Avaliação da dor

Dentro da prática pediátrica, às vezes é difícil avaliar o grau de dor ou desconforto que a criança está sentindo e esta dificuldade é inversamente proporcional à idade do paciente.

Várias escalas foram propostas (tabelas 1 e 2), porém geralmente elas levam em conta a avaliação subjetiva do examinador frente à criança submetida a um estímulo doloroso, o que pode falsear o resultado.

Tabela 1 - Escala de Necker-Enfant Malades (utilizada em recém-nascidos e lactentes de até seis meses)

Parâmetro	0	1	2
Minutos de sono em 1 hora	Acordado	5-10 minutos	> 10 minutos
Expressão facial de dor	Constante	intermitente	calmo
Choro	Doloroso	moderado	ausente
Atividade motora	agitação constante	agitação moderada	normal
Excitabilidade espontânea	tremor/clônus/ moro espontânea	reatividade aumentada aos estímulos	quieto
Flexão dos dedos	pronunciada e constante	menos pronunciada e intermitente	ausente
Sucção	ausente ou desorganizada	intermitente com choro	normal
Consolo	nenhum após 20 minutos	quieto após 1 minuto	calmo antes de 1 minuto
Sociabilidade	Ausente	difícil	fácil
Tônus	hipertonia importante	hipertonia moderada	normal

Avaliação: <5- dor intensa; 5 a 10 - dor moderada; 10 a 15 - dor leve; >15 - analgesia satisfatória; 20 - analgesia completa.

Tabela 2 - Escala Objetiva de Dor (utilizada em todas as faixas etárias pediátricas)

Parâmetro	0	1	2
Pressão arterial sistólica	<= 10% basal	11-20% basal	> 21% basal
Choro	Ausente	presente e consolável	presente e inconsolável
Movimentação	Quieto	sem repouso	esperneando
Agitação	adormecido ou calmo	leve	histérico
Verbalização e postura	adormecido ou sem relatar dor (relaxado)	dor leve ou sem localização (flexão de extremidades)	dor moderada e localizada (apontando o local da dor)

Avaliação: >= 6 - dor importante e deve ser utilizado analgésico potente.

3. Anestésicos locais

A anestesia tópica adequada é fundamental na prevenção e tratamento da dor na prática pediátrica, sobretudo no que diz respeito à realização de procedimentos invasivos, garantindo bem-estar à criança e maior taxa de sucesso com menor incidência de intercorrências durante a sua realização.

3.1. Lidocaína

A lidocaína é o principal anestésico local utilizado para a realização de procedimentos como punções venosas profundas, punções arteriais, toracocenteses, punções liquóricas, punções medulares, suturas e pequenas cirurgias.

Seu mecanismo de ação ocorre por redução da permeabilidade da membrana neuronal ao sódio, o que resulta em inibição da despolarização com conseqüente bloqueio da condução nervosa.

Deve ser aplicada por infiltração através de agulha no local do procedimento, tomando-se o cuidado de se evitar administração intravascular. A dose varia de acordo com o procedimento, o grau e o tempo de anestesia desejada e a vascularização do tecido.

A dose máxima recomendada é de 5mg/kg até 7mg/kg (quando formulada com adrenalina). Como a apresentação mais comumente utilizada é a Lidocaína a 2%, estas doses máximas correspondem respectivamente a 0,25 a 0,35 ml/kg.

O pico de ação ocorre após cerca de 5 minutos e a anestesia dura cerca de 1 a 2 horas. A sua ação é potencializada pela associação com adrenalina que reduz a absorção sistêmica da droga devido à vasoconstrição local.

Porém, este tipo de formulação não deve ser utilizado em locais de circulação terminal como dedos e pênis, no sentido de se evitar isquemia por vasoconstrição e necrose distal.

A administração intravenosa inadvertida na lidocaína pode causar bradicardia, bloqueio cardíaco com parada cardíaca, arritmias, hipotensão e choque, além de depressão respiratória e broncoespasmo.

Do ponto de vista neurológico, a lidocaína pode causar agitação, alucinações, convulsões e coma. Níveis séricos acima de 6µg/ml são considerados potencialmente tóxicos.

3.2. EMLA® (Eutetic Mixture of Local Anesthetics)

Atualmente vem ganhando espaço dentro da anestesia tópica a utilização de um creme composto por lidocaína a 2,5% e prilocaína a 2,5%, que pode ser utilizado sobre a pele intacta promovendo anestesia local para procedimentos como punções venosas periféricas ou arteriais, como também em punções torácicas ou lombares (3).

Seu início de ação ocorre cerca de 1 horas após a aplicação tópica e dura cerca de 1 a 2 horas. A sua aplicação é feita na dose de 2g/10cm² na forma de um curativo oclusivo.

Não deve ser aplicado sobre mucosas ou em áreas da pele com soluções de continuidade. A área máxima aplicada recomendada varia com o peso da criança e pode ser vista na tabela 3 (4).

Tabela 3 - Recomendações da área máxima aplicada com EMLA® (pele intacta)

Peso da criança (Kg)	Área máxima aplicada (cm^2)
<10	100
10-20	600
>20	2000

A principal toxicidade do creme EMLA® é o risco de desenvolvimento de meta-hemoglobinemia, sobretudo quando associado com outras drogas que também induzam a este distúrbio.

4. Analgésicos não-opióides

O grupo dos analgésicos não-opióides consiste nos antiinflamatórios não hormonais (AINH) que produzem analgesia através do bloqueio periférico de prostaglandinas.

São as drogas mais comumente utilizadas no controle da dor, por sua baixa toxicidade, poucos efeitos cardiovasculares e respiratórios. Porém o efeito analgésico dos AINH é limitado, sendo ineficazes em algumas situações nas quais analgésicos mais potentes devem ser utilizados. Os AINH também apresentam atividade antipirética e são desprovidos de efeitos sedativos.

Os principais efeitos colaterais estão relacionados com reações de hipersensibilidade, epigastralgia, náuseas, vômitos, gastrites e sangramento gastrintestinal. Causam também alteração na agregação plaquetária e alterações renais por nefrite intersticial.

Na faixa etária pediátrica, deve-se lembrar que os AINH podem causar o fechamento do ducto arterioso em recém-nascidos. Os AINH são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins.

Os principais AINH utilizados na faixa etária pediátrica, são:

1-2/4
Efeitos adversos	Hipersensibilidade, epigastralgia, gastrites, úlceras, inibição plaquetária
Observações	Não utilizar em pacientes com varicela ou infecções pelo vírus Influenza, devido à associação com Síndrome de Reye

Dipirona
Dose	12,5-25mg/kg, com intervalos de 4-6 horas
Dose máxima	500mg
Via	Oral/intramuscular/intravenosa
Pico/Duração (h)	1-2/4
Efeitos adversos	Agranulocitopenia idiossincrásica, hipersensibilidade
Observações	Potente ação antipirética

Acetaminofen
Dose	10-15mg/kg, com intervalos de 6-8 horas
Dose máxima	1000g
Via	Oral / retal
Pico/Duração (h)	1-2/4
Efeitos adversos	Hipersensibilidade, discrasias sangüíneas (pancitopenia), necrose hepática com falência hepática fulminante quando utilizado em doses 10 vezes maiores que a dose terapêutica, pelo aumento de um metabólito (N-acetil-imidoquinona) que é hepatotóxico.
Observações	Não possui efeitos antiinflamatórios, contra-indicado em pacientes com deficiência de G6PD. Ação sinérgica com o uso de opióides (normalmente codeína)

Ibuprofeno
Dose	5-10mg/kg, com intervalos de 6-8 horas
Dose máxima	400-800mg
Via	Oral
Pico/Duração (h)	1-2/6-8
Efeitos adversos	Neutropenia, anemia, agranulocitose e inibição da agregação plaquetária
Observações	Indicado para tratamento de artrite reumatóide juvenil

Naproxeno
Dose	5-7mg/kg, com intervalos de 8-12 horas
Dose máxima	500mg
Via	Oral
Pico/Duração (h)	2-3/8-12
Efeitos adversos	Uso cauteloso em pacientes com doenças gastrintestinais, cardíacas, renais e hepáticas
Observações	Administração com alimento ou leite pode reduzir o desconforto gastroinstestinal

Diclofenaco
Dose	2-3mg/kg, com intervalos de 6-8 horas
Dose máxima	50-100mg
Via	Oral / intramuscular
Pico/Duração (h)	1-2/6-8
Efeitos adversos	Nefrite intersticial, distúrbios hematológicos e gastrintestinais
Observações	Tratamento de dor moderada

Ketorolac (5,6)
Dose	0,5-1mg/kg, com intervalos de 6-8 horas
Dose máxima	15-30mg
Via	Intramuscular / Intravenoso
Pico/Duração (h)	1-2/4-6
Efeitos adversos	Inibição da agregação plaquetária, dispepsia, sangramento gastrointestinal
Observações	Uso em crianças abaixo de 16 anos ainda não foi aprovado. Medicação ainda não disponível no Brasil

5. Analgésicos opióides

Os derivados do ópio são usados em analgesia há séculos. Seus efeitos neurológicos incluem sedação e sonolência, porém podem causar também euforia, agitação, tremores e até convulsões. Os opióides são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins.

A ação nos receptores opióides determina o mecanismo de ação, as propriedades clínicas e os efeitos adversos. São conhecidos diversos receptores opióides: micra 1 e 2, kappa, delta e sigma, sendo os receptores micra e kappa, os responsáveis pela analgesia supra-espinhal e espinal.

Os opióides de uma maneira geral levam à depressão respiratória, dependendo da dose, da velocidade de infusão e da associação com outras drogas sedativas. Estas drogas também causam liberação de histamina, ocasionando prurido, broncoespasmo, vasodilatação e hipotensão.

Outros efeitos relacionados com a utilização de opióides são diminuição do reflexo da tosse, náuseas, vômitos, espasmo biliar, constipação e retenção urinária.

Tolerância, dependência física e psíquica são fenômenos associados com o uso prolongado de opióides, não sendo motivo de preocupação em uso por tempo limitado.

Os opióides possuem um antagonista específico, o Naloxone (dose de 0,1mg/kg/dose) que bloqueia a ação em todos os receptores. Desta forma, ele reverte não só os efeitos indesejados do opióide, como também a analgesia.

Os principais opióides utilizados na prática pediátrica estão relacionados abaixo.

Codeína
Dose		0,5-1mg/kg, com intervalos de 4-6 horas
Dose máxima		60mg
Via		Oral
Pico/Duração (h)		0,5-1/3-4
Efeitos adversos		Prurido, retenção urinária, constipação
Observações		Utilizado em associação com acetaminofeno. Pode ser utilizado também com intuito antitussígeno.
Morfina
Dose	Oral: 0,2-0,5mg/kg, com intervalos de 4-6 horas IM/IV/SC: 0,1-0,2mg/kg, com intervalos de 2-4 horas Infusão contínua: 0,025-2,6mg/kg/h
Dose máxima	Oral: 10-30mg IM/IV/SC: 15mg
Via	Oral/Intramuscular/Intravenosa/Subcutânea
Pico/Duração (h)	Oral: 1/3-5 IM: 0,5-1/3-5 IV: 20minutos/3-5
Efeitos adversos	Prurido, retenção urinária, constipação
Observações	Utilizado em associação com acetaminofeno. Pode ser utilizado também com intuito antitussígeno.

Meperidina
Dose	1-2mg/kg, com intervalos de 3-4 horas Infusão contínua: 0,3-0,7mg/kg/h
Dose máxima	50-150mg
Via	Intravenosa/Oral/Intramuscular/Subcutânea
Pico/Duração (h)	Oral:1hora / 2-4 horas IV: 5minutos/2-3horas
Efeitos adversos	Convulsões devido a ação de seu metabólito, a normeperidina
Observações	Menor efeito analgésico entre os opióides

Fentanil
Dose		1-4 mcg/kg/dose, com intervalos de 1-2horas Infusão contínua: 1-20mcg/kg/hora
Dose máxima		400mcg
Via		Intravenosa
Pico/Duração (h)		2-3 minutos/20-30 minutos
Efeitos adversos		Sedação, síndrome da rigidez da caixa torácica (relacionada com doses acima de 5mcg/kg ou rápida infusão)
Observações		Cem vezes mais potente que a morfina. Apresentação oral disponível na forma de pirulitos.
Alfentanil
Dose	5-20 mcg/kg/dose, em infusão lenta Infusão contínua: 0,5-3mcg/kg/min
Dose máxima	Até 75mcg/kg
Via	Intravenosa
Pico/Duração (h)	5 minutos/15-20 minutos
Efeitos adversos	Síndrome da rigidez da caixa torácica (7)
Observações	Potência analgésica cerca de 10 vezes maior que o fentanil, uso em pediatria ainda restrito e preferencialmente em anestesias

Bibliografia

1) Miyake RS, Goes PF, Sedação e Analgesia in Reis AG, Grisi S. Manual de Pronto-Socorro em Pediatria Clínica, Ed, Atheneu, 1997, p69-79.

2) Gomes VA, Laurenti E. Sedação, Analgesia e Miorrelaxantes in Stape A, Troster EJ, Kimura HM et al, Manual de Normas - Terapia Intensiva Pediátrica, Ed Sarvier, 1998, p46-53.

3) Proudfoot J. Analgesia, anesthesia and conscious sedation, Emerg Med Clin of N Amer, 13(2):357-379, 1995.

4) Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook, 6ed, Lexi-Comp Inc, 1999.

5) Buck ML. Clinical experience with Ketorolac in children, Ann Pharmacother, 28(9):1009-13, 1994.

6) Maunuksela E, Kokki H, Bullingham RES. Comparision of intravenous Ketorolac with Morphine for postoperative pain in children, Clin Pharmacol Ther, 52(4):436-43, 1992.

7) Pokela ML, Ryhanen PT, Koivisto ME, et al. Alfentanil-induced rigidity in newborn infants, Anesth Analg, 75(2):252-7, 1992

Este artigo foi enviado pela Dra. Débora Nunes, Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital Anchieta e Intensivista neonatal da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, Secretaria de Estade de Saúde do Distrito Federtal