Paulo R. Margotto. Apresentado na Reunião Multidisciplinar da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES, ocorrida no dia 25 de novembro de 2024.

 Considera-se o limite da viabilidade como a idade gestacional na qual um recém-nascido prematuro apresenta 50% ou mais de chance de sobrevida fora do útero materno. Na “zona cinzenta”, a linha entre a autonomia do  paciente e futilidade médica torna-se TURVA e se estende no intervalo proposto de idade gestacional. Na Unidade de Neonatologia do HMIB, o limite de viabilidade tem sido considerado ≥ 25 semanas, considerando 24 sem a 24 semanas 6 dias, a zona cinzenta. Abaixo de 24 semanas, muito imaturos para ter qualquer razoável chance de sobrevivência sem déficits grave e os cuidados se restringem ao conforto (manuseio mínimo, monetarização gentil, manutenção da temperatura, alimentação e tratamento da dor). A partir de uma busca ativa nos bebês prematuros extremos que receberam  tratamento intensivo, nos anos 2019-2020, passamos a nossa zona cinzenta para 23 semanas a 23 semanas 6 dias, com taxas de sobrevivência aos 28 dias de 55.6%, 47.1%, 70,8% e 85,7%  nos bebês de 24 semanas, 25,26 e 27 semanas. As taxas de corticosteróide pré-natal e sulfato de magnésio, na idade gestacional de  24 e 25 semanas foram, respectivamente de 55.5% e 71% e de sulfato de magnésio, respectivamente, 44,4% e 64,5%. O tecido pulmonar  de fetos entre 12-24 semanas respondem aos corticosteróides com um aumento na maturação do epitélio e o aparecimento de corpos lamelares, de forma que o  American College of Obstetricians and Gynecologists e a Society for Maternal-Fetal Medicine orientam considerar o uso de esteróide pré-natal a partir de 22 semanas e RECOMENDAM o seu uso a partir de 24 semanas (há um aumento de 3x mais no tratamento intensivo ativo nesses bebês!). O sulfato de magnésio diminui a mortalidade, a intubação na sala de parto, a hemorragia intraventricular e hemorragia cerebelar de forma significativa, além  de não aumentar a morbidade gastrintestinal. Quanto à cesariana, nos bebês ≥ 24 semanas considerar a nos casos de sofrimento fetal, com o consentimento dos pais. Discutimos a necessidade de conhecermos os resultados do neurodesenvolvimento desses bebês de 24 semanas para uma conversa mais segura ao envolver as famílias na tomada de decisão, um dado que esta faltando na nossa Unidade, pois não basta sobreviver. O importante é COMO sobreviver. O diálogo deve ser construtivo, contendo informações precisas e atualizadas, respeitando as  necessidades, desejos e direito dos pais que esperam atuar da melhor forma no interesse da criança. O neonatologista ético deve empregar uma dose generosa de humildade ao usar uma bola de cristal! Na tomada de decisão, vá além da idade gestacional e considere o sexo, o peso ao nascer, o peso ao nascer em relação à idade gestacional, o uso do esteróide e sulfato e magnésio pré-natais e a possibilidade de cesariana. Sempre em primeiro lugar a FAMILIA.Para resultados imediatos e alongo prazo, na basta somente a excelência da Equipe multiprofissional na Sala de Parto, mas um trabalho conjunto com a Obstétrica. Esperamos que possamos ter  mais informações sobre o seguimento desses bebês para que possamos, obstetras e neonatologista aconselhar as famílias sobre incertezas do prognóstico do bebê.O objetivo deve estar focado no melhor interesse dos bebês

der Wense A, Weller U, Active perinatal care of preterm infants in the German Neonatal Network.Humberg A, Härtel C, Rausch TK, Stichtenoth G, Jung P, Wieg C, Kribs A, von Höhn T, Olbertz DM, Felderhoff-Müser U, Rossi R, Teig N, Heitmann F, Schmidtke S, Bohnhorst B, Vochem M, Segerer H, Möller J, Eichhorn JG, Wintgens J, Böttger R, Hubert M, Dördelmann M, Hillebrand G, Roll C, Jensen R, Zemlin M, Mögel M, Werner C, Schäfer S, Schaible T, Franz A, Heldmann M, Ehlers S, Kannt O, Orlikowsky T, Gerleve H, Schneider K, Haase R, Böckenholt K, Linnemann K, Herting E, Göpel W.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020 Mar;105(2):190-195. doi: 10.1136/archdischild-2018-316770. Epub 2019 Jun 27.PMID: 31248963.

Apresentação: Flávia Moura (R3 em Neonatologia/HMIB). Coordenação: Marta David Rocha de Moura. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto

uO cuidado perinatal ativo de bebês prematuros melhora a sobrevida, especialmente na fronteira da viabilidade. As diretrizes atuais na Alemanha recomendam cuidados perinatais ativos para bebês ≥ 24 semanas de gestação. O cuidado perinatal ativo em 22 semanas é recomendado somente após aconselhamento e consentimento dos pais. Na  GNN, a hemorragia intracraniana de alto grau ainda é uma das principais causas de óbito. A hemorragia pulmonar o é causa relevante de óbito em todas idades gestacionais. As taxas de sobrevida específica da idade gestacional em 24 semanas foram altas no Japão (84%), Finlândia (71%) e Suécia (70%), mas muito baixas em muitas outras redes, com uma taxa de sobrevida total de 64%. Nessa Rede Alemã de Neonatologia a sobrevida na mesma idade gestacional foi de 75% de 1165 bebês durante os anos de 2011-2016. Mortalidade de bebês no limite da viabilidade é um bom marcador para a qualidade do atendimento. No entanto, a qualidade de vida relacionada à saúde após a alta é um fator importante para a participação na vida adulta. Foi encontrado um aumento significativo do uso de esteroides pós-natal em Centros com alta sobrevida. Uma abordagem proativa de cuidado perinatal diminui a mortalidade, especialmente em idades gestacionais mais baixas. Além do  mais, a participação em uma rede de Centros Perinatais diminui a mortalidade, em particular em centros com sobrevida inicial mais baixa. Esses dados podem influenciar as futuras recomendações nacionais, sugerindo que bebês prematuros NÃO devem ser excluídos do cuidado perinatal ativo devido aos limites definidos com base na idade gestacional e recomendações de apoio com ênfase no aconselhamento dos pais, levando em consideração a experiência específica da UTI Neonatal.