Augusto Sola (EUA)

Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde, Coordenador do Internato, Saúde da Criança, 6ª Série no Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Rodrigo Coelho Moreira.R4 Terapia Intensiva Pediátrica.Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

Association between Hemoglobin Levels in the First 3 Days of Life and Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants.  Jun Duan, Xiangyong Kong, Qiuping Li, Shaodong Hua, Sheng Zhang, Zhichun Feng, Xiaoying Zhang. Am J Perinatol. 2016 Apr 27. [Epub ahead of print]
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF. Apresentação: Laura Haydée Silva Teixeira.
Coordenação: Eveylin Mirela.

As crianças que apresentaram menores níveis de hemoglobina nos primeiros 3 dias de vida tiveram maior risco de desenvolvimento de DBP (Odds ratio de   20,9 com IC a  95% de 4,18-96,5-p<0,001!); baixos  níveis de hemoglobina podem afetar a resposta imune, impedir a oxigenação tecidual podendo promover metabolismo anaeróbico e aumentar níveis de ácido lático, além de importante papel na adaptação pulmonar na vida extrauterina. Assim, deveríamos prevenir níveis baixos de hemoglobina nos primeiros 3 dias nestes pré-termos.

Paulo R. Margotto.

Quanto à Hipercapnia Permissiva não tem sido provada ser uma terapia benéfica para os bebês ventilados. Não se conhece altos níveis seguros de PaCO2 (comparando níveis de 55-65 mmHg com 40-50mmHg, houve maior mortalidade-DBP e pior neurodesenvolvimento com níveis mais altos).Altos  níveis de PaCO2 não melhorou a inflamação pulmonar.Níveis elevados de PaCO2 prejudicaram significativamente a microcirculação periférica em prematuros, como mostrado por uma diminuição da densidade funcional dos vasos, presumivelmente secundária à vasoconstrição periférica. No entanto Hipercapnia leve  (45-55 mmHg) parece ser segura. Noori et al realizaram estudo para determinar  níveis de CO2 acima dos quais o impacto no fluxo sanguíneo cerebral (FSC)) pode ser exagerado, em RN menor  ou igual a 30 semanas nos primeiros 3 dias de vida e verificaram um ponto de inflexão (>52 mmHg), acima do qual ocorre aumento do FSC, com alto risco de lesão cerebral.Tão ruim quanto à hipercapnia são as flutuações abruptas da PaCO2 na primeira semana de vida nos pré-termo, assim como a hipocapnia (risco de hemorragia intracraniana, leucomalácia periventricular, aumenta a resistência das vias aéreas, broncoespasmo, piora da complacência pulmonar, injúria parenquimatosa pulmonar e depleção de corpos lamelares, atenua a vasoconstrição pulmonar hipóxica piorando o shunt intrapulmonar). A hipocapnia agrava lesões cerebrais nos bebês ventilados durante a hipotermia terapêutica. Assim, nos bebês em hipotermia terapêutica ventilados, realizar controle rigoroso dos gases sanguíneos, ajustando rigorosamente os níveis de PaC02 (lembramos de corrigir  o pH e PaCO2 durante a hipotermia terapêutica (33°C): pH se elevara a 7.5 e PaCO2 baixa para 34 mmHg).A segura e a ótima variabilidade da PaCO2 na definição da hipercapnia permissiva  são desconhecidas no momento atual. Á luz das evidências parece-nos prudente aceitarmos para os bebês de muito baixo peso uma PaCO2 no máximo de 55mmHg com pH>7,20 (nos primeiros 3-4 dias, 50 mmHg), mantendo um limiar inferior de 45 mmHg. A freqüente monitorização da PaCO2 pode ser importante e que variações bruscas devem ser evitadas em RN de muito baixo peso, principalmente nos primeiros 3-4 dias de vida.

                            Não se admite ventilar estes bebês prematuros realizando estes controles com longos intervalos, como 12-24 horas!!!!

Influence of PCO2 Control on Clinical and Neurodevelopmental Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants.Thome UH, Dreyhaupt J, Genzel-Boroviczeny O, Bohnhorst B, Schmid M, Fuchs H, Rohde O, Avenarius S, Topf HG, Zimmermann A, Faas D, Timme K, Kleinlein B, Buxmann H, Schenk W, Segerer H, Teig N, Ackermann B, Hentschel R, Heckmann M, Schlösser R, Peters J, Rossi R, Rascher W, Böttger R, Seidenberg J, Hansen G, Bode H, Zernickel M, Muche R, Hummler HD; PHELBI Study Group.Neonatology. 2018;113(3):221-230. doi: 10.1159/000485828.Epub 2018 Jan 4.PMID: 29298438.Similar articles

Apresentação: Bruna Gomes, Brunna Garotti, Esther Agnes e Júlia de Andrade. Coordenação: Paulo R. Margotto

O estudo procurou determinar se a PaCO2 nas primeiras 2 semanas de vida pode influenciar a saúde a curto e longo prazo nos prematuros extremos (23-28 semanas;400g a 1000g em ventilação mecânica nas primeiras 24 horas de vida). A hipótese é que diferentes trajetórias de PaCO2 podem estar associadas a diferentes taxas e resultados diversos. Os bebês foram divididos em 3 grupos de acôrdo com a média de PaCO2 (43 mmHg, 50 mmHg e 60 mmHg, como hipocánicos, normocápnicos e hipercápnicos, respectivamente).Os bebês hipercápnicos tiveram mortalidade e incidência de displasia broncopulmonar (DBP) moderada a severa  significativamente mais elevada, apresentaram maior propensão a receber hidrocortisona pós-natal, maior CRIB  e a desenvolver enterocolite necrosante, além de menor ganho ponderal e menores valores do escore MDI e mais propensos a ter um MDI <70 e paralisia cerebral pelo GMFCS escore (≥2). Também apresentaram maior MAP x FiO2, indicando pior complacência pulmonar e aumento do espaço morto ventilatório e esta condição associou-se, na regressão logística,  juntamente com o menor peso,  a morte-DBP e morte-DBP-Hemorragia intraventricular. A PaCO2 pode, assim, ser vista como um medidor da gravidade da doença pulmonar. Nos links pesquisados por nós, quanto à Hipercapnia Permissiva não tem sido provada ser uma terapia benéfica para os bebês ventilados. Não se conhece altos níveis seguros de PaCO2 (comparando níveis de 55-65 mmHg com 40-50mmHg, houve maior mortalidade-DBP e pior neurodesenvolvimento com níveis mais altos).Altos  níveis de PaCO2 não melhorou a inflamação pulmonar.Níveis elevados de PaCO2 prejudicaram significativamente a microcirculação periférica em prematuros, como mostrado por uma diminuição da densidade funcional dos vasos, presumivelmente secundária à vasoconstrição periférica. No entanto Hipercapnia leve  (45-55 mmHg) parece ser segura. Noori et al realizaram estudo para determinar  níveis de CO₂ acima dos quais o impacto no fluxo sanguíneo cerebral (FSC)) pode ser exagerado, em RN menor  ou igual a 30 semanas nos primeiros 3 dias de vida e verificaram um ponto de inflexão (>52 mmHg), acima do qual ocorre aumento do FSC, com alto risco de lesão cerebral.Tão ruim quanto à hipercapnia são as flutuações abruptas da PaCO2 na primeira semana de vida nos pré-termo, assim como a hipocapnia (risco de hemorragia intracraniana, leucomalácia periventricular, aumenta a resistência das vias aéreas, broncoespasmo, piora da complacência pulmonar, injúria parenquimatosa pulmonar e depleção de corpos lamelares, atenua a vasoconstrição pulmonar hipóxica piorando o shunt intrapulmonar). A hipocapnia agrava lesões cerebrais nos bebês ventilados durante a hipotermia terapêutica. Assim, nos bebês em hipotermia terapêutica ventilados, realizar controle rigoroso dos gases sanguíneos, ajustando rigorosamente os níveis de PaC02 (lembramos de corrigir  o pH e PaCO2 durante a hipotermia terapêutica (33°C): pH se elevara a 7.5 e PaCO2 baixa para 34 mmHg).A segura e a ótima variabilidade da PaCO₂ na definição da hipercapnia permissiva  são desconhecidas no momento atual. Á luz das evidências parece-nos prudente aceitarmos para os bebês de muito baixo peso uma PaCO2 no máximo de 55mmHg com pH>7,20 (nos primeiros 3-4 dias, 50 mmHg), mantendo um limiar inferior de 45 mmHg (ou seja: 45-55 mmHg). A freqüente monitorização da PaCO2 pode ser importante e que variações bruscas devem ser evitadas em RN de muito baixo peso, principalmente nos primeiros 3-4 dias de vida. Não se admite ventilar estes bebês prematuros realizando estes controles com longos intervalos, como 12-24 horas!!!!Na UTI Neonatal tratamos de cérebros!

Impact of Prolonged Mechanical Ventilation in Very Low Birth Weight Infants: Results From a National Cohort Study.Choi YB, Lee J, Park J, Jun YH.J Pediatr. 2018 Mar;194:34-39.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.10.042. Epub 2017 Dec 1.PMID: 29198532 Similar articles. Apresentação: Fernando Andrade Coelho; Fábio Daniel Barbosa; Mariana Mendes. Coordenação:Paulo R. Margotto.

Os dados são provenientes de 60 UTI Neonatais (3238 recém-nascidos subdivididos em categorias de acordo com a duração da ventilação mecânica (VM):≤7 dias, 8-14 dias, 15-28 dias, 29-42 dias e mais de 43 dias). Todos sabemos que o suporte respiratório com ventilação mecânica é essencial para a sobrevivência de muitos RN pré-termo, no entanto, a VM prolongada associa-se a inúmeras complicações que levam a diversas morbidades em bebês prematuros. Há poucos relatos que se concentram nos desfechos clínicos relacionados ao tempo de ventilação mecânica. No presente estudo, após ajuste para variáveis de confusão, houve aumento significativo  de morte (2,85 vezes mais e 8,33 vezes mais) quando se comparou a duração da ventilação mecânica ≤ 7 dias em relação >8-14 idas e >15-28 dias, respectivamente e  aumento significativo da displasia broncopulmonar (5,66 vezes mais e 10,09 vezes mais) quando se comparou a duração da ventilação mecânica ≤ 7 dias em relação >8-14 idas e >15-28 dias, respectivamente. Para retinopatia da prematuridade (ROP) requerendo coagulação a laser, hipertensão pulmonar  e leucomalácia periventricular, foram observadas odds ratio (chances) significativamente maiores após 2 semanas de ventilação mecânica em comparação com ventilação mecânica por 7 dias ou menos.Assim, os presentes dados fornecem justificativa para evitar ventilação mecânica invasiva e limitar a duração dessa exposição em bebês prematuros. O suporte respiratório não invasivo seria menos prejudicial para o pulmão do que a ventilação endotraqueal. Nos links, como diz Fusch ” menos é mais para o apoio gentil aos prematuros extremos!Como disse E. Bancalari na sua Conferência no Miami Neonatology-38th Annual International Conference November 12th-15th,2014: passei quase toda a minha carreira lidando com ventilação mecânica e agora espero em 30 minutos convencê-los a não usá-la; usar pelo menor tempo possível a VM. Portanto, o  desmame precoce da ventilação mecânica pode reduzir o risco das complicações. “o intubar um bebê programe a sua extubação e não necessariamente deve ocorrer nos horários comerciais da UTI Neonatal!”