Categoria: Farmacologia Neonatal

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

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Judy Aschner (EUA). Professora de Pediatria, Chefe do Serviço Joseph M. Sanzai Chldren´s Hackensack University Medical Center. 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020. Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto. Ultrassonografista Neonatal da UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia e da Maternidade Brasília/SES/DF.

É abordada a categoria de hipertensão pulmonar (progressiva e crônica) que apresenta uma vasculatura estruturalmente anormal, seja pré-natal (hérnia diafragmática congênita-HDC) ou pós-natal (displasia broncopulmonar-DBP), com apresentação e dois casos representativos de cada situação. Na primeira situação (hérnia diafragmática) quanto à resposta ao iNO (óxido nítrico inalado), os achados  ecocadiográficos são essenciais: se você estiver com um RN com hipertensão pulmonar com shunt D-E em ambos os níveis atrial e canal arterial sugere resposta favorável ao iNO. No entanto a presença de disfunção do VE (ventrículo esquerdo), shunt ductal D-E e acompanhando de insuficiência mitral e shunt E-D atrial, indica que você não está só lidando com o RN com hipertensão arterial pulmonar, mas também hipertensão venosa pulmonar. O uso do iNO nessa situação pode até piorar o seu quadro, pois o iNO poderá exarcebar essa  hipertensão arterial esquerda e venosa pulmonar  e contribuir com a hemorragia pulmonar. Portanto, A ecocardiografia e shunt a nível atrial vai lhe ajudar a selecionar aqueles bebês que podem realmente se beneficiar com o iNO. É importante saber que maioria das crianças com hérnia diafragmática congênita tem hipoplasia do VE com deficiente enchimento E disfunção como esse bebê. Assim a resposta ao iNO depende da função do VE. Ao nascer um bebê com HDC esse deve ser submetido a uma ecocardiografia na primeira hora de vida. Quanto à terapia de volume: a hipotensão é comum nesses bebês e há muitas causas além da hipovolemia. Devemos ser muitos cautelosos ao usarmos volume em um RN com HDC ou qualquer outro caso com disfunção do VE. Lembrar que a insuficiência adrenal é muito comum e pode complicar o quadro da HDC e diminuir a resposta às catecolaminas. Se cortisol baixo, iniciar hidrocortisona. Nos bebês com HDC com hipotensão refratária, a vasopressina parece que melhora a hemodinâmica sistêmica e a troca gasosa sem nenhum efeito adverso sobre a resistência vascular pulmonar e na hipertensão pulmonar. Quanto à milrinona: droga com propriedades inotrópicas (melhora a função sistólica), lusitrópicas (melhora a função diastólica) e efeito vasodilatador pulmonar direto e não aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Quanto à hipertensão pulmonar tardia nesses bebes (pode persistir por semanas ou meses) e terapia vasodilatadora pulmonar (sildenafil e o prostanóides, como o treprostinil) tem um papel crítico no seu manuseio. Usando exames de eco cardíacos seriados, as estimativas da pressão da artéria pulmonar podem ser usadas para prever o resultado clínico. Assim, a HDC é uma doença cardíaca e pulmonar e o tratamento medicamentoso é mais importante que o momento do reparo. Crianças mais graves tendem a ter hipertensão pulmonar crônica. Na segunda situação (DBP): devem ser submetidos à ecocadiografia aqueles que estão em suporte ventilatório no 7º dia de vida (se hipertensão pulmonar aumenta o risco de DBP), que apresentam episódios recorrentes de hipoxemia, aqueles com DBP moderada a severa. O iNO tem sido usado nesses bebês (tem efeito vasodilatador e efeito angiogênico [aumenta a vascularização]), NO ENTANTO, não devendo ser usado para prevenir a DBP e tem sido usado no tratamento de crises de hipertensão pulmonar. A melhor estratégia ventilatória nesses bebês com DBP é usar maior volume corrente, maior tempo inspiratório com uma frequência menor. Isso vai melhorar a distribuição dos gases e melhorar a gasometria e não vai levar a uma sobredistensão regional. Havendo suspeita de edema pulmonar, pensar em estenose da veia pulmonar (menos 50% sobrevive aos 2 anos!).

Avaliação e tratamento da dor no período neonatal

Avaliação e tratamento da dor no período neonatal

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Avaliação e tratamento da dor no … – Residência Pediátrica. Balda RCX, Guinsburg R. Avaliação e tratamento da dor no período neonatal. Resid Pediatr. 2019;9(1):43-52 DOI: 10.25060/residpediatr-2019.v9n1-13.

Apresentação: Larissa A. Dutra da  Silveira (R3 em Neonatologia do HMIB/SES/DF). Coordenação: Miza Vidigal

 

 

 

 

Levetiracetam versus fenobarbital para convulsões neonatais: um ensaio clínico controlado randomizado

Levetiracetam versus fenobarbital para convulsões neonatais: um ensaio clínico controlado randomizado

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Levetiracetam Versus Phenobarbital for Neonatal Seizures: A Randomized Controlled Trial.Sharpe C, Reiner GE, Davis SL, Nespeca M, Gold JJ, Rasmussen M, Kuperman R, Harbert MJ, Michelson D, Joe P, Wang S, Rismanchi N, Le NM, Mower A, Kim J, Battin MR, Lane B, Honold J, Knodel E, Arnell K, Bridge R, Lee L, Ernstrom K, Raman R, Haas RH; NEOLEV2 INVESTIGATORS.Pediatrics. 2020 Jun;145(6):e20193182. doi: 10.1542/peds.2019-3182. Epub 2020 May 8.PMID: 32385134 Clinical Trial.

Apresentadores: R2 Anna Carolina |   R2 Felipe Yung (Hospital Universitário de Brasília). Coordenadores: Dra. Márcia Pimentel | Dr. Paulo Lobão.

Esse estudo de fase IIb (encontrar a dose terapêutica apropriada) mostrou que o fenobarbital em relação ao levetiracetam como drogas de primeira linha nas convulsões neonatais (acessadas por EEG por dois neurofisiologistas independentes) foi significativamente mais eficaz em deixar os pacientes livres por 24 horas (80% versos 28%) com risco relativo de 0,35 (intervalo de confiança de 0,22-0,56 -P<0,001), inclusive dentro das 48 horas (64% versos 17% – P<0,001). 70% responderam ao uso de fenobarbital com apenas uma dose de ataque (20mg/kg) e manutenção. 42 pacientes mantiveram convulsões com 40 mg/kg de levetiracetam  e com 20mg/kg resultou no controle das convulsões por 24 horas em 4 pacientes (7,5% de aumento da eficácia do levetiracetam em 24 horas), com resultados semelhantes no subgrupo de pacientes tratados com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica (90% versos 35%- P<0,001). No entanto, mais eventos adversos ocorreram com fenobarbital, como supressão respiratória, hipotensão, sedação. A exposição crônica associa-se a decréscimo de habilidades cognitivas e apoptose neuronal em cérebros imaturos foi demonstrada em animais. Altas doses de levetiracetam (275mg/kg) em crianças podem deixá-las sem convulsões quando a dose padrão falhou (no máximo 60mg/kg), sugerindo que o aumento da eficácia visto com escalonamento de dose modesto nesse estudo é encorajador a este respeito. Nos complementos, estudo indiano recente mostrou resultados completamente diferentes (80% para o levetiracetam e 62% para o fenobarbital, com o diferencial de que nesse estudo não houve documentação EEG da cessação das convulsões e outros estudos, sem diferenças entre eles e outros tem mostrado evidências com o levetiracetam como 2ª ou 3ª opção. Outros mostraram que altas doses, como 80-100mg/kg de levetiracetam foi eficaz como droga de primeira linha. No neurodesenvolvimento, estudos mostraram melhores escores com o levetiracetam versos fenobarbital e outros, sem diferenças. Assim, no momento atua, não está claro qual medicamento antiepiléptico é melhor para o tratamento inicial de convulsões neonatais. Mais estudos maiores, são necessários.

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

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Ferri Wag. Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal . In. Sociedade de Pediatria;  Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN. PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA, CICLO 16.PORTO ALEGRE: ARTMED PANAMERICANA; 2019.p. 71-135 (SISTEMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA, v.4)

Apresentação: Luciana Trindade/ Tatiane M. Barcelos. Coordenação: Diogo Pedroso

  • O uso de aminas vasoativas exige observação, conhecimento e capacidade de raciocínio clínico intensos. O manejo do choque, em neonatologia, permanece um desafio, uma vez que os instrumentos disponíveis para avaliação de má-perfusão tecidual são falhos.
  • O conhecimento do mecanismo fisiopatológico e do potencial de ação de cada medicamento é necessário para que a assistência neonatal ao paciente com instabilidade hemodinâmica seja adequada.

                              Nos complementos a excelente visão de McNamara sobre o uso de drogas vasoativas no Choque e na Hipertensão  Pulmonar do Recém-Nascido

Papel do bicarbonato de sódio no tratamento da acidose metabólica neonatal: benéfico ou não

Papel do bicarbonato de sódio no tratamento da acidose metabólica neonatal: benéfico ou não

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Role of Sodium Bicarbonate to Treat Neonatal Metabolic … Manifa Afrin  J Bangladesh Coll Phys Surg 2017; 35: 80-85.  https://doi.org/10.3329/jbcps.v35i2.33368.

Apresentação: Jamille Coutinho Alves. Coordenação: Miza Vidigal e Paulo R. Margotto. Residência Medica em Neonatologia/HMIB/SES/DF (30 Anos!)

O tratamento da academia metabólica com bicarbonato de sódio, uma prática que vem desde os anos 50, permanece ainda comum em muitas Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Salas de Cirurgia. No entanto essa prática continua gerando um grande debate. A administração de bicarbonato de sódio causa um aumento imediato e transitório na produção de CO2 não metabólico, bem como um ligeiro aumento no pH plasmático e osmolalidade séricos, que leva a um fluxo do intra para o extracelular. O CO2 gerado se difunde rapidamente através das membranas celulares, causando uma acidose intracelular e a molécula de bicarbonato não. Assim, a administração desta base pode ser contraproducente, adicionando, ao invés de combater a acidose intracelular. A gasometria arterial não reflete exatamente o que está ocorrendo nos tecidos. O bicarbonato exacerba a lesão de cardiomiócitos e deprime a função cardíaca em pacientes com isquemia miocárdica em curso e/ou lesão renal aguda. No pré-termo associa-se à hipernatremia e morte, além da diminuição significativa do cálcio ionizado.  O bicarbonato de sódio causa aumentos significativos na pressão parcial de CO2 arterial em pacientes em ventilação mecânica. Todas as revisões de uso de bicarbonato em reanimação de neonatos concluíram que o tratamento é mais provável levar a problemas como acidose intracelular e hiperosmolalidade, do que para facilitar a reanimação. Assim, o neonatologista deve articular objetivos terapêuticos específicos e meta para reduzir a acidose no microambiente. O clínico deve evitar a infusão bicarbonato de sódio desnecessário sem justificativa. Nos complementos, a oxigenação, ventilação, melhora de contratilidade cardíaca, correção de anemia e manutenção de estabilidade hemodinâmica seria de maior importância do que a administração de bicarbonato de sódio para a correção de acidose secundaria a hipoxemia e à asfixia. Nós médicos frequentemente somos compelidos a usar o bicarbonato de sódio, pois temos que fazer alguma coisa. Ah! Na minha experiência dá certo: “A experiência é a capacidade de cometer o erro repetidamente com uma segurança cada vez maior”. Segundo Hipocrates (ano 430 Ac): Pratique duas coisas ao lida com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente.

Surfactante Endotraqueal Combinado Com Budesonida na SDRA Neonatal

Surfactante Endotraqueal Combinado Com Budesonida na SDRA Neonatal

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Endotracheal Surfactant Combined With Budesonide for Neonatal ARDS. Deliloglu B, Tuzun F, Cengiz MM, Ozkan H, Duman N.Front Pediatr. 2020 May 5;8:210. doi: 10.3389/fped.2020.00210. eCollection 2020.PMID: 32432062 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Ana Elisa Oliveira Rosa E Sousa . Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta.

A SDRA é um diagnóstico novo em recém-nascido (RN), diagnosticado pelos Critérios de Montreux: início agudo (dentro de uma semana) índice de oxigenação [PaO2/FiO2] >4, opacificação bilateral difusa na imagem pulmonar e edema pulmonar não cardíaco confirmado pela ecocardiografia). O estado inflamatório exarcebado pulmonar é a parte central da fisiopatologia. Pensou-se no uso da budesonida, um potente anti-inflamatório pulmonar local como uma opção. Os autores relatam dois casos, sendo o primeiro um RN de 23 sem, 470g, trigemelar, no respirador aos 3º dias de vida, com piora clinica compatível cm SDRA pelos Critérios de Monteux, sendo decidido usar surfactante (100mg/kg) +budesonida (0,25mg/kg) 2 vezes com intervalo de 8 horas, com melhora em 12 horas e desmame do respirador com 48 dias e alta domiciliar com 95 dias de vida. O segundo bebês, de 2 semanas, 694g, ventilação de alta fequência aos 14 dias, sem resposta ao esteróide e com 28 dias, piora clínica em ventilação volume garantido, sendo diagnosticado SDRA, recebendo surfactante+budesonida via endotraqueal. O bebê foi extubado com 48 dias e vida e alta domiciliar com 76 dias. Na UTI Pediátrica, a incidência é de 2,9-9,5/100.000, com taxa de mortalidade de 18-35%%. Na Neonatologia a mortalidade é relatada em 17,3% na 36ª semana pós-menstrual. Entre os gatilhos nos neonatos, a sepse foi a mais importante (39,1%), sendo esses gatilhos importantes na inativação do surfactante. No entanto, junto com a budesonida, o surfactante pode aumentar a sua distribuição e efeito. Esse é o primeiro relato do uso da combinação surfactante+budesonida na SDRA neonatal.Consultamos 4 renomados Professores da Austrália e Estados Unidos em que enfatizam  a possível estratégia da combinação do surfactante+budesonida na prevenção da  displasia broncopulmonar (DBP), como também com melhores resultados do neurodesenvolvimento. Dargaville enviou para nós um capítulo de livro (2020) em  mostra que  na DBP ocorre ma disfunção do surfactante endógeno, razão pela qual não tem indicação nessa situação; no entanto,  destaca vantagens do surfactante exógeno como veículo de agente terapêutico  na luta contra a DBP. Segundo Alan Jobe, o surfactante sozinho não ajuda, mas a budesonida é um potente anti-inflamatório e pode ser distribuído no pulmão lesionado com um pouco de surfactante. A inflamação pulmonar é central na fisiopatologia da displasia broncopulmonar (DBP) em bebês muito prematuros.  O surfactante transporta a budesonida pelo pulmão distal, onde ocorre a diminuição alveolar da DBP (80% da budesonida podem permanecer nos pulmões por até 8 horas após a instilação intratraqueal de surfactante + budesonida). Essa combinação, segundo Bancalari pode vir a constituir uma “bala mágica” na DBP. A corioamnionite diminui a ação da budesonida.

Uso da ketamina para intubação traqueal em crianças criticamente doentes é associado com menor ocorrência de efeitos adversos hemodinâmicos

Uso da ketamina para intubação traqueal em crianças criticamente doentes é associado com menor ocorrência de efeitos adversos hemodinâmicos

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  • Apresentação:Helena de Oliveira Melo (R3 UTI Pediátrica do HMIB). Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim
  • . O uso de ketamina na indução de intubação orotraqueal em pacientes críticos está associada a menos eventos adversos hemodinâmicos em comparação com outros agentes de indução, tanto em crianças com ou sem hemodinâmica instável/ choque pré-existente. Nos complementos: E na Neonatologia: a neurotoxicidade é um sério efeito potencial da ketamina em populações vulneráveis, particularmente os pré-termos e as gestantes, agora, pela primeira vez evidenciada em células neuronais humanas! O uso rotineiro de ketamina para a analgesia nesta população de risco, principalmente para imediata analgesia devido à intubação eletiva de pré-termos na Sala de Parto, não está recomendado até que novos estudos demonstrando segurança da ketamina sejam conduzidos. O bloqueio dos receptores NMDA (é como age a ketamina) por somente poucas horas durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no cérebro
Suspensão da cafeína em neonatos prematuros: quanto tempo para o nível cair abaixo da faixa terapêutica?

Suspensão da cafeína em neonatos prematuros: quanto tempo para o nível cair abaixo da faixa terapêutica?

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Stopping caffeine in premature neonates: how long does it take for the level of caffeine to fall below the therapeutic range?Chung J, Tran Lopez K, Amendolia B, Bhat V, Nakhla T, Slater-Myer L, Saslow J, Aghai ZH.J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Feb 20:1-5. doi: 10.1080/14767058.2020.1729117. Online ahead of print.PMID: 32079435.

Apresentação: Jamille Coutinho Alves. Coordenação: Paulo R. Margoto e Marta David Rocha de Moura.

A cafeína é usada no tratamento de apneia em recém-nascidos prematuros por seu baixo efeito colateral, dosagem única diária e maior estabilidade farmacológica.  É eficaz na redução de episódios de apneia.  Aumenta a taxa de sobrevida, reduz a incidência de displasia broncopulmonar e melhora resultados do desenvolvimento neurológico.  A dose recomendada é 20-25 mg/kg com manutenção de 5-10 mg/kg/dia. Período de monitoramento de recorrência de apneia é uma das considerações para alta hospitalar segura, geralmente este período é de 5-7 dias após a suspensão da cafeína. A concentração sérica de cafeína é mantida de 5-20 mg/L em prematuros.

Os autores realizaram análise retrospectiva de todos os recém-nascidos (RN) de muito baixo peso (definido pelos autores ≤1500g) admitidos na UTI nível III, tendo como objetivo primário a proporção de RN com níveis terapêuticos de cafeína 5 dias após a descontinuação (nível baixo [subterapêutico]: <5mg/L versos nível alto: ≥ 5m/L). A cafeína foi usada para todos os prematuros com idade gestacional ≤ 30 semanas e sintomáticos>30 semanas. A dose usada: ataque de 20mg/Kg e dose de manutenção de 5 mg/kg/dia (podendo ser aumentado até 10mg/kg), doses habitualmente usadas por todos nós. A droga foi suspensa na idade gestacional pós-menstrual de 34 semanas e não houver apneia ou eventos relacionados à apneia por 3-4 dias.

Os autores relataram que os bebês que receberam uma dose de manutenção mais alta de cafeína (> 5 mg/kg/dia) têm maior chance de ter um nível de cafeína de ≥ 5 mg/L (2,3 vezes mais com intervalo de confiança de 1,28-4,13 – p<0,05). Bebês prematuros devem ser monitorados quanto à recorrência da apneia por mais de 5 a 7 dias após a interrupção da cafeína ou os médicos podem considerar verificar os níveis de cafeína antes da alta (difícil de realizar no nosso meio!). Nos complementos, comentamos essa preocupação quanto ao nível sérico da cafeína devido ao risco da ocorrência da Hipoxia Intermitente do Prematuro.  Dobson NR et al sugerem o aumento da dose e tempo da cafeína devido a provavelmente insuficiência de concentrações de cafeína devido ao aumento progressivo do metabolismo da cafeína após 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual, indicando que estes episódios de hipoxia intermitentes sejam devidos a imaturidade do sistema respiratório. Koch G et al, com bases em simulações, sugerem aumentar a dose de cafeína 1mg/kg a  cada 1-2 semanas nas primeiras 8 semanas (6 mg / kg / dia na segunda semana, 7 mg / kg / dia na terceira à quarta semana e 8 mg / kg / dia na quinta à oitava semana, garante concentrações estáveis de cafeína com um concentração alvo mínima de 15 mg / L evitando assim  episódio de hipoxia intermitente)

 

Uso do Paracetamol (ou Acetaminofeno) em Recém-Nascidos: benefício e efeitos hemodinâmicos colaterais

Uso do Paracetamol (ou Acetaminofeno) em Recém-Nascidos: benefício e efeitos hemodinâmicos colaterais

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Live do XXVII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo 923/5/2020) com o Dr. Jaques Belik (Canadá).

Realizado por Paulo R. Margotto.

A partir de uma enquete inicial, constatou-se que a maior parte dos neonatologistas não usa o paracetamol para o tratamento da dor e sim a novalgina. Em torno de 77% dos neonatologistas não relataram alterações na pressão arterial. Aqui no Brasil, o Paracetamol tem sido mais usado na neonatologia para o tratamento da persistência do canal arterial. A novalgina tem efeito analgésico semelhante ao Paracetamol, porém esse tem menor efeito na febre e não tem efeito anti-inflamatório. O Paracetamol atua inibindo a atividade das peroxidases das prostaglandinas. O mecanismo da toxicidade do paracetamol está ligado à formação do composto NAPQI (quando esse se combina com a glutationa endógena, é eliminado por via renal sem levar a efeitos tóxicos). A menor toxicidade hepática do Paracetamol no recém-nascido (RN) provavelmente deva-se ao aumento da capacidade do fígado e do recém-nascido de sintetizar glutationa. Se toxicidade, o antídoto é a N-acetilcisteína (a L-cisteína é um precursor da glutationa). Quanto aos efeitos hemodinâmicos do paracetamol: em adulto e crianças  causa vasodilatação com queda da pressão arterial, assim como em crianças gravemente doentes com doença cardíaca subjacente. A dipirona causa 3,5 vezes mais hipotensão arterial. Quanto aos efeitos vasculares do Paracetamol no recém-nascido (estudo em animais): vasoconstrição arterial pulmonar e sistêmica principalmente no sexo feminino. Tanto em adultos como crianças, o paracetamol induz vasodilatação, ou seja, HIPOTENSÃO! Mecanismo: o paracetamol leva a formação de NAPQI a nível também vascular, não somente em nível de rim e fígado como vimos. Esse é convertido em superóxido que combina com o óxido nítrico, formando o peroxinitrito levando o efeito vasomotor dependente da idade. Assim, evitar o uso indiscriminado do paracetamol como analgésico devido aos efeitos vasculares sistêmicos e pulmonares. Nos complementos, um Linha de Tempo (de 8 anos) do uso do Paracetamol na Neonatologia, pioneiramente usado na UTI Neonatal do HMIB no fechamento do canal arterial (2012-2020)