Effect of Hydrocortisone Therapy Initiated 7 to 14 Days After Birth on Mortality or Bronchopulmonary Dysplasia Among Very Preterm Infants Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial.Onland W, Cools F, Kroon A, Rademaker K, Merkus MP, Dijk PH, van Straaten HL, Te Pas AB, Mohns T, Bruneel E, van Heijst AF, Kramer BW, Debeer A, Zonnenberg I, Marechal Y, Blom H, Plaskie K, Offringa M, van Kaam AH; STOP-BPD Study Group.JAMA. 2019 Jan 29;321(4):354-363. doi: 10.1001/jama.2018.21443.PMID:30694322.Similar articles.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF.

Hospital Maternidade Brasília.

pmargotto@gmail.com

Este estudo multicêntrico randomizado não encontrou diferença significativa no desfecho composto primário de morte ou displasia broncopulmonar (DBP) com 36 semanas de idade pós-menstrual entre bebês randomizados para hidrocortisona em comparação com aqueles randomizados para placebo em 7 a 14 dias; os resultados do presente estudo sugerem que a hidrocortisona facilita a extubação, mas, em contraste com a dexametasona, não reduz DBP; esse achado não apoia o uso de hidrocortisona para esta indicação; o único efeito adverso atribuído especificamente ao tratamento com hidrocortisona foi a hiperglicemia requerendo insulina

Alan Jobe

11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 20-23 de junho de 2018

Minha visão do futuro: nos precisamos de

-Resolver o debate sobre o uso de dexametasona versos hidrocortisona para o tratamento tardio da displasia broncopulmonar (DBP)

-Decidir sobre uma opção de tratamento precoce

-Testar se surfactante + budesonida tardia é efetivo para o tratamento da DBP

-Aprender se antiinflamatórios específicos são benéficos

-Estar alerta a respeito dos efeitos colaterais

Off-Label Drugs in Neonatology: Analyses Using Large Data Bases.Jobe AH. J Pediatr. 2019 Feb 26. pii: S0022-3476(19)30126-X. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.01.038. [Epub ahead of print] No abstract available. PMID: 30824166. Similar articles.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Alan Jobe faz análise de um estudo  recente sobre o uso frequente, mas não aprovado, de furosemida para displasia broncopulmonar (BPD) que identificou que o uso prolongado pode diminuir a DBP, incluindo 37.000 bebês. Segundo Alan Jobe assim que o tamanho dos conjuntos de dados e o número de variáveis ​​aumentam, o potencial para significância estatística aumenta, mas relevância biológica é questionável. Claramente, não há consenso na comunidade neonatal sobre a eficácia ou segurança da furosemida para curto intervalo ou longo intervalo de uso e nenhuma boa informação sobre dose. Segundo Tin W, Wiswell T, de todas as terapias adjuntas no prematuro com DBP, a terapia diurética é uma das mais abusadas, sem evidência de benefícios substanciais

Nos complementos….

Quando há ampla variabilidade na prática clínica do uso de diurético na DBP e não existe um padrão verdadeiro é uma declaração sobre a falta de profundidade do nosso conhecimento nessa aplicação.

Antes do uso rotineiro de diuréticos sistêmicos na DBP recomendam-se estudos que demonstram efeitos a longo prazo, como sobrevivência, duração da oxigenação, dependência do ventilador e duração da internação, além do estudo das complicações (nefrocalcinose, persistência do canal arterial e alcalose metabólica).

Portanto:Á luz das evidências disponíveis, não há espaço para o seu uso na DBP, principalmente o uso de espironolactona como “poupadora de potássio” (ora se o néfron não responde à aldosterona, também não vai responder ao seu inibidor)

Early Caffeine Administration and Neurodevelopmental Outcomes in Preterm Infants. 

Abhay Lodha, Rebecca Entz, Anne Synnes, Dianne Creighton, Kamran Yusuf, AnieLapointe, Junmin Yang, Prakesh S. Shah, on behalf of the investigators of the Canadian Neonatal Network (CNN) and the Canadian Neonatal Follow-up Network (CNFUN). Pediatrics Jan 2019, 143 (1) e20181348; DOI: 10.1542/peds.2018-1348.

Preterm neonates who received caffeine (within 2 days of birth) had lower odds of sNDI at 18 to 24 months’ CA.

Realizado por Paulo R. Margotto.

N os bebês <29 semanas de idade gestacional, a terapia precoce com cafeína (≤ 2 dias) foi associada com chances reduzidas de significante deficiência no neurodesenvolvimento e melhor função cognitiva aos 18 até 24 meses de idade corrigida, quando comparado com terapia tardia com cafeína (>2dias). Embora as estimativas foram benéficas em 2 estratégias analíticas, ambas revelaram efeitos benéficos em diferentes domínios. Avaliar a eficácia e segurança da cafeína precoce através de um estudo randomizado controlado será necessário.

Nitric oxide for the treatment of preterm infants with severe RDS and pulmonary hypertension.

Dani C, Corsini I, Cangemi J, Vangi V, Pratesi S.Pediatr Pulmonol. 2017 Nov;52(11):1461-1468. doi: 10.1002/ppul.23843.PMID: 29058384.Similar articles

Apresentação:

Milena Pires R3 Neonatologia/HMIB/SES/DF

Coordenação: Dra Adriana Kawaguchi

A Síndrome do Desconforto Respiratório-doença da membrana hialina (SDR) pode ser agravada pelo desenvolvimento concomitante de shunt extrapulmonar direita para a esquerda devido à hipertensão pulmonar (HP) ou shunt intrapulmonar devido a alterações na relação ventilação-perfusão. Nessa situação o óxido nítrico inalatório (NOi) pode melhorar a oxigenação pelo seu efeito vasodilatador, com diminuição da resistência vascular pulmonar. O estudo foi realizado em um único Centro em RN<30 semanas ou peso ao nascer <1250g, grave na primeira semana de vida, compreendendo 42 RN (28 com HP e 14 sem HP). O ecocardiograma foi realizado entre 12-24 horas. Foram considerados os responsivos ao tratamento com NOi quando apresentavam uma diminuição na FiO2 maior que 30% em 6 horas. Os bebês que responderam foram os que apresentaram maior peso ao nascer, maior FIO2 basal, maior IO (índice de oxigenação) e menor relação Saturação de O2/FiO2. Além disso, 90% dos lactentes que responderam ao NOi apresentavam HP em comparação com 48% dos RN sem HP que não responderam.  A regressão logística multivariada demonstrou que A análise de regressão logística multivariada  FiO2>65%, peso ao nascer>750g e a presença de HP associaram-se independentemente à resposta ao NOi. Nesse estudo a HP ocorreu em 67% dos pacientes com SDR grave. Assim, os autores acreditam  que a terapia com NOi não pode ser recomendada para o tratamento rotineiro de insuficiência respiratória em neonatos prematuros, mas o “uso clínico nessa população deve ser deixado a critério clínico”, para o qual o diagnóstico de HP deve ser considerado.

Nos complementos (links) trouxemos uma revisão seletiva sobe 1) o papel do NOi na prevenção da displasia broncopulmonar-DBP (o NOi não reduz a taxa de DBP em prematuros, independentemente da precocidade da gravidade da doença respiratória) 2) displasia broncopulmonar associada à hipertensão pulmonar (DBP-HP) cuja incidência  varia entre de 8% a 42% (a HP  no 7º dia de vida e a tardia, com 36 semanas pós-menstrual). Quanto à etiologia da HP na DBP provavelmente se deva à lesão precoce no desenvolvimento pulmonar, com  piora da alveolarização e a angiogênese e evidências indicam que o prematuro extremo produz um atraso no desenvolvimento dos vasos pulmonares. A exposição a altas concentrações de oxigênio leva a remodelação e parada do desenvolvimento de pequenos vasos pulmonares, produzindo disfunção vascular e hipertensão pulmonar. Entre os fatores de risco se destacam o sexo masculino, menores idades gestacionais  e peso ao nascer, além de pequeno para a idade gestacional, FiO2>30% aos 10 dias de vida. A ausência de HP aos 7 dias de vida associou-se a um risco muito baixo de HP tardia associada à DBP. Essa é a razão pela qual se especula a realização de ecocadiogramas precoces em prematuros de alto risco para DBP e HP tardia para futuros estudos preventivos e terapêuticos. Maiores valores do CRIB (Índice de Risco Clínico para Bebês) associaram-se significativamente com a maior ocorrência de  DBP-HP e níveis de saturação entre 90-95% versos 88-92%, com menor incidência de DBP-HP na 36ª semana de idade  gestacional pós-menstrual. No tratamento se destaca o uso do sildenafil, bloqueador da fosfodiesterase 5 (pode ter benefício na angiogênese!), mostrando seguro, com benefícios hemodinâmicos e diminuição da mortalidade, apesar de necessitar de mais estudos. Cautela com a ocorrência de hipotensão arterial!Usamos o sildenafil nas doses de 0,5mg/Kg/dose de 8/8 horas, aumentando para 1-2mg/kg/dose de 4/4 horas. Quanto ao NOi, segundo Belik, a nova tendência a dar o óxido nítrico inalatório para prematuros com displasia broncopulmonar  é uma tentativa de evitar esse bloqueio ou inibição do processo de angiogênese;  o óxido nítrico é um estimulador da angiogênese. Então a lógica de dar óxido nítrico por tempo prolongado nessas crianças não é com a finalidade de se obter a vasodilatação, mas sim promover a angiogênese. Encerramos discutindo a importância da ecocardiografia para o uso racional das drogas vasoativas na hipertensão pulmonar neonatal.

Inhaled nitric oxide as a rescue therapy in a preterm neonate with severe pulmonary hypertension: a case report.Busè M, Graziano F, Lunetta F, Sulliotti G, Du Ca V.Ital. J Pediatra. 2018 Mas 15;44(1):55. dói: 10.1186/s13052-018-0494-9.PMID: 29764471. Frei PMC Article.Similar articules. Artigo Livre.

Apresentação:Maria Eduarda Canellas de Castro/ Coordenação: Adriana Fernandes Kawaguchi.

Os autores descreveram um caso de um recém-nascido pré-termo, nascido com 30 semanas + 1 dia de idade gestacional, com hipertensão pulmonar grave tratada com óxido nítrico inalatório (NOi) por 50 horas sendo extubada em 60 horas. Os autores desse estudo não excluem a possibilidade do ibuprofeno usado no fechamento do canal arterial ter sido a causa da hipertensão pulmonar! O papel do NOi nos pré-termos não está bem claro, no entanto estudos mostraram ser eficaz como terapia de resgate em situações de hipertensão pulmonar grave. Parece que a resposta ao NOi melhora significativamente com o aumento da idade gestacional: neonatos nascidos ≥29 semanas apresentam uma resposta significativamente maior em comparação aos neonatos <29 semanas. Essa terapia não deve ser usada de forma rotineira e quando o fizer, com cautela. Dani C et al sugerem que em uma situação com FiO2 >0,65, com diagnóstico ecocardiográfico da hipertensão pulmonar e o peso ao nascer >750 grama,s independentemente predizem um efeito benéfico do NOi em bebês muito prematuros com doença da membrana hialina. o  NOi Consensus Statement, de 2011 e o 2014 report from American Academy of Pediatrics recomendam o não uso do NOi para esta população (não reduz a mortalidade e nem a morbidade). O uso do NOi off-label (em prematuros) em 2013 nos EUA gerou um custo em torno de 19 milhões de dólares! A hipertensão pulmonar  do pré-termo geralmente é secundária à patologia pulmonar parenquimatosa,explicando o impacto limitado do NOi nestes pacientes. No entanto, existem alguns grupos de prematuros em que a hipertensão pulmonar grave é quase universal, particularmente nos nascidos após prolongado oligohidrâmnio (estes podem responde agudamente ao NOi).Como racionalizar o uso do NOi? Definir os subgrupos de prematuros em que o uso de NOi é mais eficaz  (>=29 semanas) e implementar o Ecocardiograma funcional (esse fornece um diagnóstico definitivo: identifica o RN que tem a hipertensão pulmonar como patologia predominante e que, por isso, mais se beneficia do uso de NOi). Ziegler DS et al relataram aumento significativo  do risco de câncer infantil (4meses-5 anos) com o uso do NOi (8,6 vezes mais). Os resultados do estudo de Manja V (2018) avaliando a tomada de decisões dos Neonatologistas em relação ao uso do NOi nos pré-termos demonstram uma tensão entre evidência e terapia baseada na fisiopatologia.