DIRETO AO PONTO – Respostas a questionamentos: KERNICTERUS
Sérgio Henrique Veiga
Associação entre exposição à fototerapia neonatal e neoplasia infantil
Association Between Neonatal Phototherapy Exposure and Childhood Neoplasm. Bugaiski-Shaked A, Shany E, Mesner O, Sergienko R, Wainstock T.J Pediatr. 2022 Feb 1:S0022-3476(22)00077-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.01.046. Online ahead of print.PMID: 35120988.
Realizado por Paulo R. Margotto.
.O objetivo do presente estudo foi explorar associações entre fototerapia para hiperbilirrubinemia neonatal (recém-nascidos maior ou igual a 32 semanas e o risco de neoplasia benignas antes dos 18 anos de idade). A população do estudo foi acompanhada por uma mediana de 9,5 anos (variação, 0-18 anos). A fototerapia foi associada a um risco significativamente aumentado de malignidades infantis e tumores benignos (após ajuste para nascimento prematuro e taxa de risco para a idade materna: 1,89 [IC 95%, 1,35-2,67] para malignidades e 1,27 [IC 95%, 1,02-1,57] para neoplasias benignas tumores) Especificamente, a fototerapia foi associada a cânceres hematopoiéticos e leucemia (taxa de risco, 2,29 [IC 95%, 1,48-3,54; P < 0,01] para cânceres hematopoiéticos e 2,51 [IC 95%, 1,52-4,14; P < 0,001] para leucemia), mas não com tumores sólidos e linfoma. Assim, nesse grande estudo israelense de base populacional (342.172 bebês!) com seguimento de até 18 anos, os autores encontraram uma associação entre a exposição neonatal à fototerapia e o risco de desenvolver neoplasias, tanto benignas quanto malignas, e especificamente um maior risco de leucemia. A associação entre fototerapia e risco de malignidade pode estar relacionada a diversos mecanismos, principalmente processos envolvendo danos ao DNA causados pela fototerapia, estando relacionado mais à DURAÇÃO do que a intensidade da fototerapia. O presente estudo e outros enfatizam a importância de seguir protocolos de tratamento de limiares para fototerapia, como conforme os critérios da Academia Americana de Pediatria, para minimizar a exposição desnecessária à fototerapia. Nos casos em que a fototerapia for considerada necessária antes que os níveis de bilirrubina atinjam o limite das diretrizes, isso deve ser claramente documentado. Assim, a fototerapia pode não ser inofensiva e os riscos, bem como os benefícios devem ser pesados antes de ligar a fototerapia (principalmente se níveis de bilirrubina abaixo das diretrizes de tratamento atuais)
Hiperbilirrubinemia Direta: Colestase neonatal
Apresentação: Anna Amélia Varela Alvarenga – Residente de Neonatologia (R4)-HMIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal
Nos complementos: ácido ursodeoxicólico profilático na colestase neonatal por nutrição parenteral? Risco de lesão cerebral pela bilirrubina direta
Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema. Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total. Deve-se, se possível, iniciar nutrição enteral tão logo que possível e avance tão rapidamente quanto tolerado, de preferência com leite materno. Cada 10 mL/kg de aumento na dieta significam uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral. Deve-se também rever as soluções parenterais: diminuir proteína e lipídeos, trocando este, se possível, para preparados a base de óleo de peixe; utilizar nutrientes específicos como taurina e colina.
A profilaxia com ácido ursodeoxicólico é benéfica na prevenção da colestase associada à nutrição parenteral total em neonatos de UTIN que recebem NP prolongada (2022)
Monografia (NEONATOLOGIA-HMIB-2022): Correlação entre a bilirrubina transcutânea e a bilirrubina sérica em récem-nascido pretermo em Unidade de Neonatologia de Hospital Terciário da Secretaria de Saúde do Distrito Federal usando o bilirrubinômetro BiliCare®
Luciana Cabral de Araujo da Trindade.
Orientadora: Nathalia Bardal.
- O uso de bilirrubinômetro para recém-nascidos prematuros vem sendo estudado nos últimos anos e mostrado resultados favoráveis.
- O presente estudo, usado o BiliCare® está de acordo com os dados encontrados na literatura, apresentando uma boa correlação entre os valores de BTc e BTS, entretanto é mais fidedigno para faixas etárias a partir de 31 semanas. É um método não invasivo de estimar a bilirrubina total, propiciando ainda redução de gastos com material e recursos humanos.
- Além disso, deve-se levar em consideração a faixa de valores da bilirrubina transcutânea que se mostra mais compatível com a bilirrubina sérica, que foi entre 5 e 11 no presente estudo.
- Ainda há controvérsias na literatura quanto ao uso de bilirrubinômetros para prematuros, especialmente abaixo de 28 semanas e de 1500g. Portanto, o uso de bilirrubinômetro para esses grupos deve ser cuidadoso e apenas como triagem, respeitando-se as limitações do método e necessidade de mais estudos.
Padrões Globais para o manejo da Hiperbilirrubinemia Neonatal
Vinod Buthani, Palestra ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.
Realizado por Paulo R. Margotto.
A prática do tratamento da icterícia neonatal foi influenciada por uma série de mitos e folclore e espero podar alguns deles para vocês. A icterícia é um sinal clínico e esta condição está relacionada ao nível de bilirrubina temos que confiar nos níveis de bilirrubina e monitoramos esse nível de bilirrubina em idade (horas) prematuridade (dias) e produção de bilirrubina (ET-COc). A avaliação visual da icterícia no tratamento é apenas uma observação e não um teste que não é confiável. Por outro lado a hiperbilirrubinemia é demarcada por estar dentro ou acima da zona de risco intermediária que está acima do percentil 40. Nesse nomograma de bilirrubina não é a localização a bilirrubina que é preditiva, mas a zona de risco na qual a bilirrubina reside. Quando os bebês experimentam neurotoxicidade clínica, há um estágio mental (sonolento, letárgico, diminuição da ingesta, apneia, semicoma) tônus muscular (hipotonia, espasmo musculares dolorosos) e choro (agudo, estridente e inconsolável). A neurotoxicidade deve pode ser reversível como tratamento urgente imediato. Quanto à fototerapia: luz azul no espectro verde azulado de 460-490, irradiância entre 25 -35 microwatts/cm2 por níveis de área de superfície (evite abaixo de 25 e acima de 35!) e confirmação da homogeneidade da exposição à luz. A absorção de luz pela hemoglobina pode ser menor no comprimento de onda de 478 nm!). Sem necessidade d mudança de posição dos neonatos durante a fototerapia (o local primário para isomerização ocorre nos capilares da pele). A ação da luz é quase imediata (os fótons bombardeiam a pele, as moléculas de bilirrubina no sistema vascular sanguíneo na microcirculação são fotoisomerizadas e isso acontece em segundos e atinge um pico de duas horas). Fototerapia dupla não é melhor que uma simples. Deve ser usada a bilirrubina total. Outros tratamentos devem ser evitados, como uso de supositórios laxativos e catárticos, fluidos endovenosos (exceto se desidratado), imunoglobulina (questionado) e luz solar (luz ultravioleta com alta irradiância que pode ser prejudicial. Entre as causas, sensibilização materna não reconhecida, incompatibilidade ABO, hematomas, hemorragias fechadas, como cefalohematoma, fome (fator de confusão, especialmente quando a perda de peso é superior a 6%) ou se houver policitemia com hematócrito acima de 65%. Entre as causas raras: a primeira na lista é a deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD), cuja hiperbilirrubinemia pode ser agravada por gatilhos e pela concomitante imaturidade da formação da bilirrubina. Uma a taxa repentina de ascensão da bilirrubina é o que chamamos de FAVISMO. Aja dentro de 1 hora! A exsanguineotransfusão (ET) reduz drasticamente os níveis de depósito de bilirrubina (salva vidas!), mas não altera o processo de lesão subjacente que continua ou pode diminuir e geralmente não reverte o quadro de neurotoxicidade causada pela bilirrubina. Devemos então confiar ar na fototerapia para fazer o nosso trabalho (luz no espectro verde azulado, irradiância de 25-35 microwatts/cm2 e ampla área de cobertura). As manifestações clínicas da toxicidade da bilirrubina são melhores observadas entre as idades de 9 a 18 meses quando podem ser confirmadas com uma ressonância magnética que mostra sinalização anormal do globo pálido em uma imagem T2. A colestase não tem contra indicação, podendo causar transitoriedade de bronzeamento, mas sem déficit neurológico. Nos complementos: quando suspender a fototerapia para evitar o rebote: em geral bilirrubina 2mg% abaixo do indicado, mas para bebês prematuros, segundo orientação de Maisels a partir do estudo de Chang et al, considerar níveis maiores podendo chegar até 5 mg%.
Um novo nomograma de bilirrubina sérica por hora específica para neonatos ≥35 semanas de gestação
A New Hour–Specific Serum Bilirubin Nomogram for Neonates ≥35 Weeks of Gestation. Bahr TM, Henry E, Christensen RD, Minton SD, Bhutani VK.J Pediatr. 2021 May 21:S0022-3476(21)00489-3. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.05.039. Online ahead of print.PMID: 34023346.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Neonatologista Ultrassonografista Cerebral da Maternidade Brasília/ UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia, Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF.
Um nomograma de bilirrubina neonatal Bhutani atualizado e mais informativo, com base em 140 vezes o número de bebês incluídos na versão de 1999, agora está em vigor no Sistema de Saúde.
As informações obtidas incluíram dados robustos nas primeiras 12 horas após o nascimento (que não foi incluído no nomograma de 1999), concordância geral com o nomograma de 1999 para valore de bilirrubina total nas primeiras 60 horas, mas valores superiores aos percentis 75 e 95 nessa nova versão, nenhuma diferença entre crianças do sexo masculino e feminino, valores mais altos entre recém-nascidos com gestação menor (350/7 a 366/7 semanas vs ≥37 semanas, P <0,0001), e menores valores em neonatos de raça negra (P <.0001) e valores mais altos em neonatos de raça asiática (P <.001
Caso clínico: Colestase Neonatal (e lesão dos núcleos da base pela Encefalopatia hipóxico-isquêmica)
Apresentação: Jamille Coutinho Alves (R4 Neonatologia/HMIB/SES/DF). Coordenação: Miza Vidigal
COLESTASE
- Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema, tão cedo como duas semanas.
- Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, profilaxia com fluconazol, dificuldade de nutrição enteral (cada 10 mL/kg de aumento na dieta significa uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral), dismotilidade intestinal, maior ingesta de carboidratos e lipídios (pelo maior risco de esteatose hepática), efeitos tóxicos dos componentes da nutrição parenteral ou falta de nutrientes específicos e os relacionados à doença do paciente.
- Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema, tão cedo como duas semanas.
- Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, profilaxia com fluconazol, dificuldade de nutrição enteral (cada 10 mL/kg de aumento na dieta significa uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral), dismotilidade intestinal, maior ingesta de carboidratos e lipídios (pelo maior risco de esteatose hepática), efeitos tóxicos dos componentes da nutrição parenteral ou falta de nutrientes específicos e os relacionados à doença do paciente NECROSE NEURONAL SELETIVA
- –gânglia basal: muito vulnerável a hipoperfusão. Os núcleos mais consistentemente e severamente envolvidos são o putamen, o globus pallidus e o tálamo. A lesão neuronal a gânglia basal resulta em uma lesão característica, que é o status marmoratus. A patogênese parece agora estar relacionada primariamente com a morte neuronal glutamato-induzida.
- Esta lesão afeta mais RN a termo (em RN prematuro ocorre em menos de 5%). A hipermielinização, que é característico da lesão, confere o aspecto marmoráceo da gânglia basal e daí vem o termo status marmoratus ou état marbré. Os núcleos mais severamente envolvidos no status marmoratus são o putamen, particularmente a sua porção dorsal, o globus pallidus e o tálamo (esta distribuição é diferente do padrão de lesão da gânglia basal que ocorre no kernicterus, no qual predomina a lesão no globus pallidus e núcleos subtalâmicos). Grandes alterações ocorrem no tálamo em 80-90% dos casos, ocorrendo o envolvimento do córtex em aproximadamente 60% dos casos.
Preditores precoces de hiperbilirrubinemia em recém-nascido à termo
Early predictors of neonatal hyperbilirubinemia in full term newborn.Khairy MA, Abuelhamd WA, Elhawary IM, Mahmoud Nabayel AS.Pediatr Neonatol. 2019 Jun;60(3):285-290. doi: 10.1016/j.pedneo.2018.07.005. Epub 2018 Jul 26.PMID: 30100519 Free article. Artigo Gratuito!
Apresentação: Jamille Coutinho Alves. Coordenação: Miza Vidigal.
- No estudo atual, a relação média B/A do cordão foi significativamente maior em neonatos que desenvolveram hiperbilirrubinemia do que naqueles que não o fizeram (0,86±0,14 versus 0,44±0,19)
- A relação B/A pode ser reduzida devido a alguns fatores que influenciam a constante de ligação intrínseca albumina-bilirrubina (pode ser reduzido por drogas (por exemplo, ceftriaxona) e na presença de outros constituintes do plasma que se ligam à bilirrubina não conjugada bloqueada (como apolipoproteínas e alfa-fetoproteína).
- Semelhantes resultados foram relatados por vários pesquisadores, que encontraram casos com albumina de cordão menor que <2,8 mg/dl e que desenvolveram mais hiperbilirrubinemia significativa com necessidade de fototerapia e exsanguíneotransfusão
- Com a falta de estudos feitos sobre a relação B/A do cordão como preditor de hiperbilirrubinemia significativa, este trabalho abre a janela para mais estudos a serem realizados neste campo, com a ciência da necessidade de ensaios em maior escala, incluindo pré-termo.
- Neste estudo, a relação B/A do cordão provou predizer o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia neonatal significativa.
- Recém-nascidos com bilirrubina total sérica do cordão ≥1,84 mg/dl, albumina do cordão ≤3 g/dl ou razão B/A de cordão ≥0,61 estavam em risco de desenvolver hiperbilirrubinemia com necessidade de intervenções
NEURORESSONÂNCIA MAGNÉTICA NEONATAL- compartilhando imagens: KERNICTERUS
Paulo R. Margotto
“Kernicterus é devastador, porém, evitável”
Caso Clínico
Recém-nascido (RN) de 10 dias de vida, 37 semanas e 2 dias, parto normal, bossa occipital direita, peso ao nascer de 3.240g, com perda de peso de 13% (aos 10 dias de vida). Incompatibilidade ABO, Coombs direto negativo. Submetido á fototerapia por 24 horas. No domicílio refere dificuldade de amamentação (dificuldade de pega), sonolência. Com 9 dias de vida foi colhido bilirrubina sérica a nível ambulatorial, iniciando a noite quadro de irritabilidade e choro constante. Ao ser avaliado no Pronto Socorro, aos 10 dias de vida, apresentava-se ictérica e desidratada e com hipoglicemia. Foi encaminhada à UTI Neonatal, aonde chegou com posição em opistótono, desidratada (recebeu 3 fases rápidas num total de 50ml/Kg de Soro Fisiológico). Bilirrubina sérica de 22mg%. Recebeu fenobarbital (20mg/kg + 10 mg/kg e manutenção de 5mg/kg). Gasometria normal, anion gap normal. Paciente evoluiu com Exame Neurológico alterado (hipertonia de membros superiores em extensão + hipertonia dos membros inferiores em flexão). PCR e hemograma normais e hemocultura negativa após 72 horas.
Monografia-Neonatologia (HMIB-2020):Perfil dos recém-nascidos submetidos à fototerapia intensiva numa Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Distrito Federal
André Da Silva Simões. Orientador(a): Dra. Nathália Bardal.
O uso da fototerapia intensiva é normalmente eficaz no tratamento da hiperbilirubinemia. É importante frisar, em primeiro lugar, a importância de que os profissionais que operam os aparelhos sejam habilitados a aplicar a terapia, devendo conhecer em detalhes suas características e forma de operação. ´Caso não sejam cumpridas as normas e rotinas recomendadas para o bom uso dos aparelhos, os pacientes ficarão expostos à riscos de sequelas devido a uma incorreta aplicação fototerápica, e por consequência, maior período de internação no hospital.
Esta forma de terapia também se mostra muito importante para a diminuição das necessidades de intervenção mais agressivas como da exsanguineotransfusão.
Ao longo da pesquisa, a correta identificação dos diagnósticos etiológicos, incluindo faixa de peso e idade gestacional, são de fundamental importância para o correto controle dos valores de taxa de bilirrubina e, por consequência, a tomada de decisão correspondente para iniciar ou não o tratamento fototerápico intensivo e detalhes dos procedimentos e acompanhamento.
Quanto à identificação de prevalência de exsanguineotransfusão na Unidade, esta foi muito pequena, evidenciando a baixa taxa de realização de exsanguineotransfusão, bem como a ausência de complicações relacionadas ao procedimento.
A administração da imunoglobulina também mostrou-se segura. Por outro lado, a taxa de recém-nascidos que necessitaram tratamento com imunoglobulina acompanhou a taxa daqueles que necessitaram passar pelo procedimento de exsanguineotransfusão. Fica a ressalva que por causa da amostra e características dos procedimentos realizados, não foi possível estabelecer como absoluta a relação.
Compreende-se haver necessidade de estudos adicionais para confirmar-se de forma mais veemente a inexistência de relação entre o quadro de icterícia com os diagnósticos de enterocolite e displasia broncopulmonar.