Genética na Neonatologia (Reunião da Liga de Genética Médica do Distrito Federal)
Paulo R. Margotto.
Reunião da Liga de Genética Médica do Distrito Federal
Presidente: Henrique de Castro Veiga
Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal- 2021
Ferri Wag. Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal . In. Sociedade de Pediatria; Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN. PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA, CICLO 16.PORTO ALEGRE: ARTMED PANAMERICANA; 2019.p. 71-135 (SISTEMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA, v.4)
Apresentação: Carolina Mesquita/ Coordenação: Diogo Pedroso
Nessa versão a excelente Palestra de Noori S:
Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos
- Ao usar essas drogas devemos nos basear na fisiopatologia de cada paciente e analisando o comprometimento cardiovascular, o bebê pode ser classificado em 6 categorias:1) HIPOVOLEMIA (choque séptico em fase inicial, hipotensão resistente a vasopressores): dopamina, epinefrina, norepinefrina e vasopressina 2) DEFICIENTE CONTRATILIDADE (com ênfase na asfixia) dobutamina devido à disfunção miocárdica, devendo ser evitado o excesso de bolus de fluido 3) PÓS-CARGA ELEVADA (bebê com má-adaptação após o nascimento cm diminuição também da contratilidade): dobutamina, milrinona 4) HIPOVOLEMIA (perda hídrica insensível, perda de sangue, ligadura precoce do cordão, DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA e nesse caso, a vasopressina pode ser considerada, principalmente na hipertensão pulmonar resistente a vasopressores 5) DISFUNÇÃO DIASTÓLICA (com destaque na miocardiopatia hipertrófica): esses bebês podem responder à vasopressina, com melhora da pressão arterial sistólica e diastólica em 2 horas (monitorar o sódio sérico- risco de hiponatremia com a vasopressina) 6) SHUNT E ARRTIMIA (persistência do canal arterial, malformação atrioventricular, taquicardia supraventricular).
- Na melhora da avaliação, temos a ecocadiografia funcional (é possível refutar ou confirmar o diagnóstico, selecionar o medicamento apropriado, considerando a fisiopatologia subjacente, possibilitando avaliar a resposta ao tratamento e usar também para titular a medicação) e a Near infrared spectroscopy-NIRS (dá informações sobre o fluxo sanguíneo cerebral; se a saturação abaixo de 50% por mais de 10% do tempo associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento; saturação abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão estava associado com pior desfecho após 24 meses: para cada 1% do tempo gasto abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte).
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- Portanto, a pressão arterial é importante, mas é um imperfeito marcador da função circulatória.
- Devido aos desafios em conduzir estudos randomizados e controlados, o manejo da hipotensão e do comprometimento circulatório permanece controverso.
- No manejo hemodinâmico desses pacientes críticos requer o conhecimento do desenvolvimento fisiológico, hemodinâmico e a farmacocinética e farmacodinâmica das medicações cardiovasculares.
Noori incentiva a todos terem um entendimento básico da ecocardiografia porque é isso que vai fazer a diferença.
Nutrição enteral precoce após cirurgia pediátrica abdominal: uma revisão sistemática da literatura
Early enteral feeding after pediatric abdominal surgery: A systematic review of the literature.Greer D, Karunaratne YG, Karpelowsky J, Adams S.J Pediatr Surg. 2020 Jul;55(7):1180-1187. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.08.055. Epub 2019 Sep 5.PMID: 31676081.
Apresentação: Thaiana Beleza MR5 Neonatologia/HIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal.
Resumo
Introdução: Tradicionalmente, a nutrição enteral tem sido adiada após cirurgia abdominal em crianças, para prevenir complicações. No entanto, evidências recentes na literatura adulta refutam os supostos benefícios do jejum e sugerem diminuição das complicações com nutrição enteral precoce (EEN). Esta revisão teve como objetivo compilar as evidências para EEN em crianças neste cenário.
Métodos :Bases de dados Pubmed, EmBase, Medline e listas de referência foram pesquisadas em busca de artigos contendo termos de pesquisa relevantes de acordo com as diretrizes do PRISMA. Os primeiros e segundos autores revisaram os resumos. Estudos contendo pacientes menores de 18 anos submetidos à cirurgia abdominal, com alimentação iniciada antes da prática padrão, foram incluídos. Estudos incluindo piloromiotomia foram excluídos. O desfecho primário foi o tempo de internação (LOS). Os desfechos secundários incluíram tempo para nutrição enteral completa, tempo para evacuar e complicações pós-operatórias.
Resultados: 14 artigos preencheram os critérios de inclusão – cinco sobre cirurgia abdominal neonatal, três sobre formação de gastrostomia e seis sobre anastomoses intestinais. Havia três ensaios clínicos randomizados (RCTs), cinco estudos de coorte, quatro ensaios históricos de controle, um ensaio não randomizado e uma série de casos. Nove estudos mostraram uma diminuição do LOS com EEN. A maioria dos estudos que relataram tempo para nutrição enteral completa mostrou melhora com EEN, porém o tempo para evacuar foi semelhante na maioria dos estudos. As complicações pós-operatórias diminuíram ou não foram estatisticamente diferentes nos grupos EEN em todos os estudos.
Conclusão :Os estudos até o momento em um número limitado de procedimentos sugerem que o EEN parece seguro e eficaz em crianças submetidas à cirurgia abdominal. Embora faltem evidências robustas, há benefícios claros em LOS e tempo para alimentações completas, e nenhum aumento nas complicações.
Manuseio do Recém-Nascido na Sala De Parto
Ola Didrik Saugstad , University of Oslo, Noruega, ocorrida no dia 27/3/2021 por ocasião do VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.
Realizado por Paulo R. Margotto.
O que queremos dizer com o Minuto de Ouro? Quando devemos começar o Minuto de Ouro? Quando os ombros saem? Quando o cordão umbilical é cortado? Quando o bebê está na mesa de reanimação? Acho que temos que concordar que devemos começar o cronômetro quando o bebê saiu. O Minuto de Outro é dividido em duas partes e cada uma delas com um tempo de 30 segundos (na primeira parte: secar o bebê, mantê-lo quente e se < 28 semanas enrolar em plástico, estimular a respiração se necessário e a via aérea deve ser posicionada na posição correta; devemos monitorar a frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR) e nos próximos 30 segundos devemos estabelecer o suporte respiratório se necessário e colocar o oxímetro de pulso se for necessário e disponível. É possível conseguir isso durante o Minuto de Ouro? É difícil estabelecer a primeira ventilação dentro de um minuto, mas é possível fazer isso em torno de 60 -70 segundos de vida! O Minuto de Ouro é influenciado pelo IMC da mãe (há um aumento linear com a morte perinatal), uso do corticosteroide pré-natal (mesmo que não haja tempo para um curso completo, mesmo assim o corticoide deve ser administrado e o tipo de parto (a taxa ótima de cesariana está entre 10-20%).Entre as novas recomendações: não indicado insuflação sustentada acima de 5 segundos, considere interromper a reanimação após 20 minutos do nascimento se não houver nenhuma reação, batimento cardíaco (antes era 10 minutos!). Ao invés de contarmos a FC só 6 segundos, conte por 10 segundos e essa falta de precisão da avaliação da FC pela ausculta pode ser eliminada. A ausculta é o padrão ouro para avaliar a FC ao nascimento, pelo menos inicialmente, antes de estabelecer o ECG e a oximetria de pulso. Em relação ao clampeamento do cordão, em 60 segundos, 70% do sangue é transfundido da placenta para o bebê devendo o cordão umbilical ser clampeado depois de 1 minuto. Metanálise de 19 estudos mostrou benefício nos prematuros com o clampeamento tardio de 30 segundos. A ventilação com o cordão intacto é factível, mas não levou a nenhuma melhora clínica imediatamente após o parto e nem reduziu a morbidade neonatal subsequente. Quanto à ordenha do cordão: para os bebês d<27 semanas ocorreu 4 vezes mais hemorragia intraventricular grave no grupo da ordenha principalmente 7 dias após o (22% [20/93] vs 6% [5/89]-p=0,002). O benefício do clampeamento fisiológico, ou seja, começa a ventilar o bebê e depois cortar o cordão, foi demonstrado muito bem no estudo animal de Hooper S em Melbourne há alguns anos. Se você cortar o cordão antes de ventilar, a pressão arterial aumenta muito e também o fluxo carotídeo aumenta. Por outro lado se você clampeia o cordão após a ventilação não há aumento significativo da pressão arterial ou no fluxo carotídeo. Quanto à oxigenação: o clampeamento tardio do cordão aumenta mais rapidamente a Saturação de O2, os bebês < 32 semanas em CPAP chegam a uma saturação de 80% em 1 minuto mais cedo do que se não estiver em CPAP, as meninas alcançam Saturação de O2 de 80% 1 minuto antes dos meninos! Iniciando com saturação alta e baixa, observou-se que ambos os grupos alcançaram saturação de 80% mais ou menos ao mesmo tempo. Isso ilustra que talvez não seja tão importante quanto você começa. O mais importante é como você ajusta a FiO2 para chegar a saturação de 80%. No entanto, devido a tantos riscos adversos potenciais começando com FiO2 alta, sugere que ainda comece com FiO2 baixa (30%). É importante manter os bebês em instabilidade térmica (envolver em sacos plásticos os <28 semanas).
NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Hemorragia intraventricular, Hidrocefalia e Leucomalácia periventricular no recém-nascido a termo
Paulo R. Margotto.
Recém-nascido (RN) de 38 semanas, 2690g, cesariana (centralização fetal/sofrimento fetal, oligohidraminia, líquido amniótico meconial), Apgar de 7/8, Suporte respiratório consistiu de CPAP nasal.
Apresentou HIPOGLICEMIA PERSISTENTE e REFRATÁRIA nos primeiro 7 dias de vida, havendo necessidade de uso de TIG de 12 mg/kg/min de glicose, hidrocortisona e octreotide (este por 9 dias), no entanto não se confirmando hiperinsulinismo (Insulina: 15,4 µmol/mL). Estudo genético não identificou possível defeito de beta oxidação ou doença mitocondrial.
Traqueostomia em neonatos
Alexandre Peixoto Serafim, Vanessa Siano da Silva, Lisliê Capoulade.
Capítulo do livro Editado por Paulo R. Margotto, Assistência ao Recém-Nascido de Risco, a Edição, HMIBSESDF, 2021.
Estudos em crianças traqueostomizadas a nível nacional são escassos e as referências quanto a cuidados, utilização e acompanhamento são baseadas em estudos feitos na população norte americana, bem como em suas necessidades.
O número de crianças que permanecem com traqueostomia em longo prazo cresceu nas últimas décadas e, com isso, a necessidade na melhoria do acompanhamento no sentido de minimizar complicações e reduzir a mortalidade.
No Brasil, essa falta de padronização nos cuidados ocorre pela ausência de diretrizes nacionais que orientem o Sistema Único de Saúde (SUS) e a Agência Nacional de Saúde (ANS), o que se reflete na falta de disponibilidade de material necessário
para os cuidados com esses pacientes, como cânulas de traqueostomia nos serviços de atendimento médico, além da falta de treinamento das equipes médicas e não médicas que atendem esses pacientes. recentemente foi publicado um consenso nacional com recomendações para o cuidado com a criança traqueostomizada.
As taxas de traqueostomia nas crianças internadas na unidade neonatal são baixas. Ainda assim, a atenção aos critérios de indicação e procedimentos necessários para a instalação e cuidados com a traqueostomia são essenciais para se obter melhores resultados para essas crianças no longo prazo.
Exposição pré e pós-natal ao paracetamol em relação ao espectro do autismo e sintomas de déficit de atenção e hiperatividade na infância: metanálise em seis coortes populacionais europeias
Prenatal and postnatal exposure to acetaminophen in relation to autism spectrum and attention-deficit and hyperactivity symptoms in childhood: Meta-analysis in six European population-based cohorts.Alemany S, Avella-García C, Liew Z, García-Esteban R, Inoue K, Cadman T, López-Vicente M, González L, Riaño Galán I, Andiarena A, Casas M, Margetaki K, Strandberg-Larsen K, Lawlor DA, El Marroun H, Tiemeier H, Iñiguez C, Tardón A, Santa-Marina L, Júlvez J, Porta D, Chatzi L, Sunyer J.Eur J Epidemiol. 2021 May 28. doi: 10.1007/s10654-021-00754-4. Online ahead of print.PMID: 34046850. Artigo Gratuito!
Realizado por Paulo R. Margotto
Os resultados da nossa metanálise representando mais de 70.000 crianças de seis coortes de nascimentos / crianças de base populacional europeia indicaram que as crianças expostas ao paracetamol no período pré-natal tinham 19% e 21% de probabilidade de apresentarem, subsequentemente, ASC e sintomas de TDAH dentro da faixa limítrofe / clínica, respectivamente, em comparação com crianças não expostas.
Ao estratificar por sexo, essas associações foram ligeiramente mais fortes entre os meninos em comparação com as meninas.
A exposição pós-natal ao paracetamol não foi associada a nenhum dos resultados, embora houvesse evidência de heterogeneidade entre os estudos para a associação com sintomas de ASC.
O padrão mais consistente de resultados foi observado para a associação entre exposição pré-natal ao paracetamol e sintomas de TDAH.
Obesidade, ganho de peso gestacional e peso ao nascer em mulheres com diabetes gestacional: os estudos LINDA-Brasil (2014–2017) e EBDG (1991–1995)
Obesity, gestational weight gain, and birth weight in women with gestational diabetes: the LINDA-Brasil (2014-2017) and the EBDG (1991-1995) studies.Silveira LRPD, Schmidt MI, Reichelt AAJ, Drehmer M.J Pediatr (Rio J). 2021 Mar-Apr;97(2):167-176. doi: 10.1016/j.jped.2020.02.004. Epub 2020 Apr 10.PMID: 32283049 Free article. Artigo Gratuito!
Apresentação: Thalita Ferreira (R5 de Neonatologia). Coordenação: Nathalia Bardal.
Melhorias no ganho de peso gestacional e nas taxas de pequeno para a idade gestacional ocorreram ao longo do tempo nas gestações com diabetes mellitus gestacional, acompanhadas de piora no perfil de peso materno. Isso destaca a transição nutricional nesse período e a importância de evitar o ganho excessivo de peso gestacional, bem como promover o peso adequado antes da concepção.
DIRETO AO PONTO: Respostas a questionamentos-Uso de morfina nos prematuros
Paulo R. Margotto.
Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF, não usamos morfina em recém-nascidos muito prematuros pelas razões expostas, exceto em recém-nascidos de pós-operatório >35 semanas, pela sua ação analgésica e sedativa. Mesmo em baixas doses, a morfina não é inofensiva. Ao usar o opioide, certifica que o bebê esteja com dor (escalas específicas) e estável do ponto de vista hemodinâmico. (9)
Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?
Satyyan Laskhminrusimha (EUA).
VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.
Realizado por Paulo R. Margotto
O autor nos leva a imaginar que o Óxido Nítrico inalado (iNO) seja o Noivo e o Oxigênio, a Noiva! Quanto à NOIVA: com três pais (Joseph, Carl Scheele e Antoine Lavoisier) tem cerca de 2,5 bilhões de anos, surgindo a partir da fotossíntese pelas cianobactérias no oceano e combinando com o metano, formou CO2 e água, diminuindo os gases de efeito estufa, resfriando o mundo, aumentando a sua concentração até 21%. É importante que saibamos que hipoxia causa vasoconstrição pulmonar e a normoxia, vasodilatação pulmonar, mas, no entanto, a hiperoxia com PaO2 acima de 100 mmHg não causa vasodilatação adicional. O local da vasoconstricção pulmonar é nas arteríolas pulmonares pré-capilares (sensores primários do oxigênio na vasculatura pulmonar), sendo a vasoconstricção ditada principalmente pela pressão parcial de O2 alveolar (PAO2). Na hipertensão pulmonar, a monitorização da PaO2 pré-ductal é mais importante quando você maneja o paciente com hipertensão pulmonar, mais do que com a PaO2 pós-ductal. Veja que o Intensivismo Neonatal é um equilíbrio difícil (é como caminhar no fio): alta PaCO2 e baixa PaO2 reduzem a circulação pulmonar e esplâncnica (risco de enterocolite necrosante); por outro lado, baixa PaCO2 e alta PaO2, há redução do fluxo sanguíneo cerebral, afetando o cérebro e a retina. Assim, ótima oxigenação é um equilíbrio delicado entre a reatividade vascular cerebral (retina) e pulmonar/ esplâncnica. Agora, o NOIVO: as origens do NO começaram com a síntese e o uso da dinamite que contém nitroglicerina embalada em 1860. As diferentes respostas dos trabalhadores despertaram a atenção de pesquisadores, levando a descoberta do fator relaxamento derivado do endotélio (EDTR) e o óxido nítrico relaxava a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, o que levou os autores Robert F Furchgott, Louis J Ignarro e Ferid Murada ao Prêmio Nobel de Fisiologia em Medicina em 1988. Na transição do nascimento, o aumento da circulação pulmonar acredita-se ser mediado pelo óxido nítrico, sendo evidenciado que produção endógena de NO ao nascimento é fundamental para a transição ao nascimento que é a vasodilatação pulmonar. Em 1999 o FDA aprovou o uso de NO em bebês com mais de 34 semanas de idade gestacional com insuficiência respiratória hipoxêmica associada á hipertensão pulmonar evidenciada pelo ecocardiograma. O iNO aumentou a oxigenação e diminuiu a necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea. Por outro lado a disfunção de ventrículo esquerdo (VE) que pode resultar em hipertensão pulmonar hiperdinâmica não responde ao iNO (risco de edema pulmonar). No bebê com coração esquerdo hipoplásico, não deve ser usado o iNO porque nesses pacientes com hipoplasia do coração esquerdo o shunt mantém a circulação sistêmica aos órgãos. Se dermos iNO a, resistência vascular pulmonar vai cair, portanto, abolindo o shunt D-E e privando a circulação sistêmica, levando a oligúria, hipotensão arterial, choque, convulsões e outras anormalidades (ele comparou essa situação a vaso sanitário onde o vaso está bloqueado e esse bloqueio é característico da disfunção do VE). VEJAMOS AGORA O CASAMENTO ENTRE O2 E NO: Tanto o óxido nítrico (NO) como o oxigênio (O2) são poderosos e específicos vasodilatadores. Quando usados juntos deveriam favorecer a vasodilatação. Por outro lado, quando damos excesso de O2, resulta na formação de ânions superóxido e quando combinado com o NO (ambos são radicais livre!) pode formar o peroxinitrito, um potente vasoconstrictor. E aqui, termina o casamento. Para evitar que isso ocorra é muito importante usar o O2 em concentrações ótimas e evitar o excesso de O2 quando estamos tratamento os bebês com hipertensão pulmonar com iNO. De fato, o iNO, os anions superóxido e o peroxinitrito foram chamados, o bom, o rim e o horrível na fisiologia cardiovascular. O NO é influenciado pelo oxigênio, tornando-se pró-inflamatório ou antiinflamatório na dependência da concentração de oxigênio (então, desmame o oxigênio ao usar o NO). O QUE PODE SER O INFERNO? Entre todos os fatores o NO parece ser aquele com maior razão de chance de causar câncer depois de estar na UTI. Esse excesso de NO e O2 na UTI pode causar possivelmente alterações epigenéticas nas células sanguíneas e outros órgãos, levando a um riso aumentado de carcinogenicidade. Portanto, passamos pela lua de mel e o céu quando usamos de forma moderada e por curto tempo O2 e o iNO. Evite deixar o paciente recebendo 100% de O2 e iNO por um longo tempo. Ainda não sabemos todos os efeitos dos dois gases. Assim, como na vida, manter a esposa feliz, usando o oxigênio de forma moderada com o prognóstico muito melhor nessa situação.