Mês: junho 2021

HISTÓRIA DA NEONATOLOGIA DO DISTRITO FEDERAL (1986 a 2021)

HISTÓRIA DA NEONATOLOGIA DO DISTRITO FEDERAL (1986 a 2021)

Paulo R. Margotto.

A criação da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), hoje Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB) Dr. Antônio Lisboa em 20 de fevereiro de 1986, constituiu um marco na Neonatologia de Brasília.

Antes do surgimento dessa nova Unidade de Neonatologia do HMIB, agora independente da Unidade de Pediatria, o então Berçário do HRAS era Coordenado pela Dra. Rosa Mariz e constituído por experientes profissionais dedicados à Saúde do Recém-Nascido, Dras. Rita Brasil, Lígia Guerra, Amélia Abraão Costa e Drs. José Rodrigues e o recém-egresso da Residência de Pediatria do HRAS, Dr. Paulo R. Margotto, transferido da Emergência de Pediatria para o Berçário em 1984.

À Dra. Áurea Valença, Coordenadora do Berçário do Hospital das Forças Armadas, um exemplo de profissional, com dedicação exclusiva ao recém-nascido, organização, cooperativismo, sempre esteve em sintonia com a nova Unidade de Neonatologia do então HRAS.

A nova Unidade de Neonatologia inicialmente foi constituída pelos Drs. Cléris Casagrande, Zenilde C. Diniz, Marlene F. Pereira, José Rodrigues da Silva, Maria Alves Suassuna, Paulo R. Margotto, Antonio Ramalho Campos, Rachel E. C. Campedelli, Raulê de Almeida, Jefferson Guimarães Resende, Cleuza M. A. Silva, Nilcéia P Lessa, Maura P. Gonçalves, Olga M. A. de Oliveira, Raulê de Almeida, Ana Lúcia N. Moreira, Conceição de Maria X. Pereira, Samiro Assreuy, Mauro P.F. Baças, Rejane C. B. Pimentel, Albaneyde F. Formiga, Martha G. Vieira,  Carlos Alerto Tayar, Débora Nunes, Giane Mara Cezar e Liu C. Melo,  tendo a enfermeira Paulina como  Coordenadora da Enfermagem.

O Dr. Jefferson Guimarães Rezende, um dos pioneiros no uso da pressão positiva nos prematuros na Sala de Parto o Brasil, hoje uma realidade nas Salas de Partos de todo país, publica no Jornal de Pediatria os resultados dos seus estudos sobre um novo dispositivo na reanimação neonatal, o CFR. Trata-se de um instrumento portátil, para ser utilizado em ventilação pulmonar mecânica manual, de fluxo contínuo, pressão limitada, ciclado a tempo, que permite definição de níveis de PIP e de PEEP (CFR – Continuous Flow Reviver – a new device for respiratory resuscitation].Resende JG.J Pediatr (Rio J). 1994 Nov-Dec;70(6):354-8. Portuguese.    PMID: 14688842).

Nesses 40 anos, com certeza foram várias as razões que nos impulsionaram cada vez mais para frente na conquista do ideal de sermos sempre útil, uma doação constante, na esperança de uma vida sadia que começa através de nós, momento mágico que não pode admitir erros, pelo risco de uma cicatriz perene! Todos tiveram importante participação, levando adiante o Projeto de Assistência Integral ao Recém-Nascido do Distrito Federal aplicado em 1986.

Hipertensão Pulmonar Associada à Displasia Broncopulmonar

Hipertensão Pulmonar Associada à Displasia Broncopulmonar

Vineet Bhandari (EUA)

VI Encontro Internacional e Neonatologia (Porto Alegre, RS), sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A incidência de DBP associada à HP (DBP-HP) ocorre em cerca de 14 a 25% do pacientes, principalmente nos bebês com DBP moderada a grave.A patogenia dessa associação se deve ao desenvolvimento vascular prejudicado (diminuição da densidade, da área de superfície, espessamento da adventícia, hiperplasia da musculatura lisa dos vasos). Já é do nosso conhecimento que a DBP é uma doença do desenvolvimento, na qual a inflamação tem relevante papel. Estudo desse autor em 2020 em busca de fatores associados, através do ecocardiograma precoce, classificou a DBP-HP nas seguintes categorias: a categoria 1 e 2, hipertensão precoce antes de 7 dias e depois de 7 dias, categoria 3, entre 14-28 dias e categoria 4, após 28 dias. Os bebês com DBP-HP precoce antes do 28 dias, poderão ter mais HP a longo prazo. Entre os fatores associados com a DBP-HP são citados diabetes materno, baixo peso, menor idade gestacional, oligohidrâmnio (relaciona-se à hipoplasia pulmonar com desenvolvimento rim do pulmão), duração da ventilação mecânica, ventilação de alta frequência (por que tem doença pulmonar muito grave), duração da internação hospitalar, antibióticos mais de 30 dias, traqueostomia, pneumotórax, traqueíte, hemorragia intraventricular grau III, prematuro pequeno para a idade gestacional (esse fator clinico é muito importante, pois relaciona-se ao tipo de vaso sanguíneo e sua   e desrregulação). O diagnóstico é feito de preferência de forma não invasiva (ecocardiografia). Com o screening entre 28-36 semanas de idade pós-menstrual, fazemos a categorização da DBP-HP: leve, moderada ou severa. Se não for detectada DBP-HP, é recomendado um ecocardiograma em torno de 6 meses se a crianças necessitar de O2 complementar. Quanto à abordagem, os bebês com HP leve ou modera, otimizar a troca gasosa, mantendo níveis de saturação de O2 mais elevados (92 a 95%) porque o oxigênio é um vasodilatador importante e evitar a hipercapnia. Nos bebês com HP grave: iNO (óxido nítrico inalado). Havendo boa resposta, acrescentar o sildenafil com o objetivo de desmamar o iNO, não como terapia adjuvante, mas para a possibilidade de alta com o sildenafil. Se necessário, milrinona. O autor encerra colocando a necessidade da realização da ecocardiografia na idade pós-menstrual de 36 semanas nesses bebês. Nos complementos, no estudo de Mirza et al, 2014, os fatores de risco para a displasia broncopulmonar incluem: ventilação mecânica, toxicidade pelo oxigênio, inflamação e edema pulmonar causada por sobrecarga de fluidos, excessivo shunt da esquerda para a direita; no entanto, pré-termos sem estes fatores mesmo assim podem desenvolver DBP. Neste estudo os autores evidenciaram que os recém-nascidos com hipertensão pulmonar precoce (10-14 dias de vida) apresentaram significativamente maior risco para DBP moderada/grave ou morte em relação às crianças sem hipertensão pulmonar (90% vs 47%: RR de 1,9 com intervalo de confiança a 95% de 1,43-2,53).

Onde mantemos as Hemoglobinas em bebês Prematuros? O Ensaio TOP (Where do we keep hemoglobins in preterm infants? The TOP trial)

Onde mantemos as Hemoglobinas em bebês Prematuros? O Ensaio TOP (Where do we keep hemoglobins in preterm infants? The TOP trial)

Haresh Kirpalani (EUA).

VI Encontro Internacional e Neonatologia (Porto Alegre, RS), sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Vamos nos perguntar que dados randomizados existem quanto à transfusão dos prematuros e isso inclui marcadores de validade interna (Estudo TOP: Transfusion of Premature [Transfusão para Prematuros]) e também de validação externa. Em que nível de hemoglobina (Hb) devemos transfundir? A estratégia liberal de transfusão melhora a sobrevivência neurológica intacta de recém-nascidos de extremo baixo peso comparado com a estratégia restritiva?  O nível mais baixo foi de 7g% ao mais alto de 13g% e a idade na dependência da presença ou ausência de suporte respiratório, pós-natal de 1 semana a mais de 3. Não foram detectadas diferenças entre os grupos quanto ao desfecho composto cumulativo de morte e neurodesenvolvimento aos 11-26 meses , assim como, após o desdobramento dos desfechos compostos de morte e neurodesenvolvimento. Também sem diferenças entre os desfechos secundários como que ultrassom craniano, enterocolite necrosante, marcadores de apneia, cegueira e displasia broncopulmonar. O autor também trás o resultado final do grande ensaio randomizado d eritropoietina para a neuroproteção de Juul SE et al: estudo com cerca de 1000 bebês com o uso para o uso da eritropoietina a partir de 24 horas do nascimento até 32 semanas de idade pós-menstrual na neuroproteção do prematuro não resultou em um risco menor de comprometimento do neurodesenvolvimento grave ou morte aos 2 anos de idade.  Também Não houve diferenças significativas entre os grupos nas taxas de retinopatia da prematuridade, hemorragia intracraniana, sepse, enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar ou morte ou na frequência de eventos adversos graves. Kirpalani H conclui dizendo que no estudo TOP cerca de 2g de Hb na diferença não fez diferença significativa na morte ou deficiente neurodesenvolvimento e nos desfechos hospitalares importantes achando seguro ficar dentro dos limites do algoritmo TOP para transfundir prematuros

Impacto do Método Mãe Canguru contínuo iniciado imediatamente após o nascimento (iKMC) na sobrevivência de recém-nascidos com peso ao nascer entre 1,0 a <1,8 kg: protocolo de estudo para um ensaio clínico randomizado

Impacto do Método Mãe Canguru contínuo iniciado imediatamente após o nascimento (iKMC) na sobrevivência de recém-nascidos com peso ao nascer entre 1,0 a <1,8 kg: protocolo de estudo para um ensaio clínico randomizado

Impact of continuous Kangaroo Mother Care initiated immediately after birth (iKMC) on survival of newborns with birth weight between 1.0 to < 1.8 kg: study protocol for a randomized controlled trial.WHO Immediate KMC Study Group.Trials. 2020 Mar 19;21(1):280. doi: 10.1186/s13063-020-4101-1.PMID: 32188485 Free PMC article. Artigo Gratuito!

Apresentação: Camila Rosa e Larissa Dutra.(R2 da Pediatria  e R3 da Neonatologia o HMIB/SES/DF).Coordenação: Marta David Rocha de Moura.

Neste estudo amplo, multicêntrico e multinacional conduzido em hospitais de poucos recursos, o cuidado contínuo – mãe canguru- iniciado imediatamente após nascimento em bebês com peso a entre 1,0 e 1,799 kg resultaram em uma redução significativa do risco de morte neonatal do que o atualmente recomendado- início do cuidado mãe-canguru após estabilização.

  • Desfecho óbito:

O-28 dias de vida: 191 bebês (12,0%) no grupo de intervenção e 249 bebês(15,7%) no grupo de controle (razão de risco,0,75; Intervalo de confiança de 95% [IC], 0,64 a 0,89;P = 0,001). REDUÇÃO DE 25%

  • Neste ensaio multicêntrico, o início do cuidado mãe canguru logo após o nascimento em bebês com peso ao nascer entre 1,0 e 1.799 kg melhorou a sobrevida neonatal em 25% em comparação com o tratamento mãe canguru iniciado após estabilização. O “número necessário para tratar” para prevenir uma morte foi 27 (95% CI, 17 a 77).
Mortalidade e resultados de pacientes pediátricos dependentes de traqueostomia (TQT)

Mortalidade e resultados de pacientes pediátricos dependentes de traqueostomia (TQT)

Mortality and Outcomes of Pediatric Tracheostomy Dependent Patients.Hebbar KB, Kasi AS, Vielkind M, McCracken CE, Ivie CC, Prickett KK, Simon DM.Front Pediatr. 2021 May 4;9:661512. doi: 10.3389/fped.2021.661512. eCollection 2021.PMID: 34017809 . Artigo Gratuito!

Apresentação: Ana Carolina Accioli. R3 UTIP HMIB/SES/DF. Coordenação: Alexandre P. Serafim

◦Apesar dos avanços nos cuidados pediátricos intensivos, as crianças DEPENDENTES DA TRAQUEOSTOMIA continuam ter uma alta taxa de mortalidade com um risco aumentado de morte no1º ano após traqueostomia.

◦A presença de convulsão subjacente foi associada a maior mortalidade.

◦Mais dados ambulatoriais desses pacientes  são necessários para melhor identificar etiologias alvos para mortalidade nesta crescente população de pacientes

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal- 2021

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal- 2021

Ferri Wag. Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal . In. Sociedade de Pediatria;  Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN. PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA, CICLO 16.PORTO ALEGRE: ARTMED PANAMERICANA; 2019.p. 71-135 (SISTEMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA, v.4)

Apresentação: Carolina Mesquita/ Coordenação: Diogo Pedroso

Nessa versão a excelente Palestra de Noori S:

Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos

  • Ao usar essas drogas devemos nos basear na fisiopatologia de cada paciente e analisando o comprometimento cardiovascular, o bebê pode ser classificado em 6 categorias:1) HIPOVOLEMIA (choque séptico em fase inicial, hipotensão resistente a vasopressores): dopamina, epinefrina, norepinefrina e vasopressina 2) DEFICIENTE CONTRATILIDADE (com ênfase na asfixia) dobutamina devido à disfunção miocárdica, devendo ser evitado o excesso de bolus de fluido 3) PÓS-CARGA ELEVADA (bebê com má-adaptação após o nascimento cm diminuição também da contratilidade): dobutamina, milrinona 4) HIPOVOLEMIA (perda hídrica insensível, perda de sangue, ligadura precoce do cordão, DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA e nesse caso, a vasopressina pode ser considerada, principalmente na hipertensão pulmonar resistente a vasopressores 5) DISFUNÇÃO DIASTÓLICA (com destaque na miocardiopatia hipertrófica): esses bebês podem responder à vasopressina, com melhora da pressão arterial sistólica e diastólica em 2 horas (monitorar o sódio sérico- risco de hiponatremia com a vasopressina) 6) SHUNT E ARRTIMIA (persistência do canal arterial, malformação atrioventricular, taquicardia supraventricular).
  • Na melhora da avaliação, temos a ecocadiografia funcional (é possível refutar ou confirmar o diagnóstico, selecionar o medicamento apropriado, considerando a fisiopatologia subjacente, possibilitando avaliar a resposta ao tratamento e usar também para titular a medicação) e a Near infrared spectroscopy-NIRS (dá informações sobre o fluxo sanguíneo cerebral; se a saturação abaixo de 50% por mais de 10% do tempo associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento; saturação abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão estava associado com pior desfecho após 24 meses: para cada 1% do tempo gasto  abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte).
    • Portanto, a pressão arterial é importante, mas é um imperfeito marcador da função circulatória.
    • Devido aos desafios em conduzir estudos randomizados e controlados, o manejo da hipotensão e do comprometimento circulatório permanece controverso.
    • No manejo hemodinâmico desses pacientes críticos requer o conhecimento do desenvolvimento fisiológico, hemodinâmico e a farmacocinética e farmacodinâmica das medicações cardiovasculares.

    Noori incentiva a todos terem um entendimento básico da ecocardiografia porque  é isso que vai fazer a diferença.

Nutrição enteral precoce após cirurgia pediátrica abdominal: uma revisão sistemática da literatura

Nutrição enteral precoce após cirurgia pediátrica abdominal: uma revisão sistemática da literatura

Early enteral feeding after pediatric abdominal surgery: A systematic review of the literature.Greer D, Karunaratne YG, Karpelowsky J, Adams S.J Pediatr Surg. 2020 Jul;55(7):1180-1187. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.08.055. Epub 2019 Sep 5.PMID: 31676081.

Apresentação: Thaiana Beleza MR5 Neonatologia/HIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal.

Resumo

Introdução: Tradicionalmente, a nutrição enteral tem sido adiada após cirurgia abdominal em crianças, para prevenir complicações. No entanto, evidências recentes na literatura adulta refutam os supostos benefícios do jejum e sugerem diminuição das complicações com nutrição enteral precoce (EEN). Esta revisão teve como objetivo compilar as evidências para EEN em crianças neste cenário.

Métodos :Bases de dados Pubmed, EmBase, Medline e listas de referência foram pesquisadas em busca de artigos contendo termos de pesquisa relevantes de acordo com as diretrizes do PRISMA. Os primeiros e segundos autores revisaram os resumos. Estudos contendo pacientes menores de 18 anos submetidos à cirurgia abdominal, com alimentação iniciada antes da prática padrão, foram incluídos. Estudos incluindo piloromiotomia foram excluídos. O desfecho primário foi o tempo de internação (LOS). Os desfechos secundários incluíram tempo para nutrição enteral completa, tempo para evacuar e complicações pós-operatórias.

Resultados: 14 artigos preencheram os critérios de inclusão – cinco sobre cirurgia abdominal neonatal, três sobre formação de gastrostomia e seis sobre anastomoses intestinais. Havia três ensaios clínicos randomizados (RCTs), cinco estudos de coorte, quatro ensaios históricos de controle, um ensaio não randomizado e uma série de casos. Nove estudos mostraram uma diminuição do LOS com EEN. A maioria dos estudos que relataram tempo para nutrição enteral completa mostrou melhora com EEN, porém o tempo para evacuar foi semelhante na maioria dos estudos. As complicações pós-operatórias diminuíram ou não foram estatisticamente diferentes nos grupos EEN em todos os estudos.

Conclusão :Os estudos até o momento em um número limitado de procedimentos sugerem que o EEN parece seguro e eficaz em crianças submetidas à cirurgia abdominal. Embora faltem evidências robustas, há benefícios claros em LOS e tempo para alimentações completas, e nenhum aumento nas complicações.

Manuseio do Recém-Nascido na Sala De Parto

Manuseio do Recém-Nascido na Sala De Parto

Ola Didrik Saugstad , University of Oslo, Noruega, ocorrida no dia 27/3/2021 por ocasião do VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O que queremos  dizer com o Minuto de Ouro? Quando devemos começar o Minuto de Ouro? Quando os ombros saem?  Quando o cordão umbilical é cortado? Quando o bebê está na mesa de reanimação? Acho que temos que concordar  que devemos  começar o cronômetro quando o bebê saiu. O Minuto de Outro é dividido  em duas partes e cada uma delas com um tempo de 30 segundos (na primeira parte: secar o bebê,  mantê-lo quente e se < 28 semanas enrolar em plástico, estimular a respiração se necessário  e a via aérea deve ser posicionada  na posição correta;  devemos monitorar a frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR) e  nos próximos 30 segundos  devemos estabelecer  o suporte  respiratório se necessário  e colocar o oxímetro de pulso  se for necessário  e disponível. É possível conseguir isso  durante o Minuto de Ouro? É difícil estabelecer a primeira ventilação dentro  de um minuto, mas é possível fazer  isso em torno de 60 -70 segundos de vida! O Minuto de Ouro é influenciado pelo IMC da mãe (há um aumento linear com a morte perinatal),  uso do corticosteroide  pré-natal (mesmo que não haja tempo para um curso completo, mesmo assim o corticoide deve ser administrado e o tipo de parto (a taxa ótima de cesariana está entre 10-20%).Entre as novas recomendações: não indicado insuflação sustentada acima de 5 segundos, considere interromper a reanimação após 20 minutos do nascimento se não houver  nenhuma reação, batimento cardíaco (antes era 10 minutos!). Ao invés de contarmos  a FC só 6 segundos, conte por 10 segundos e essa falta de precisão  da avaliação da FC pela ausculta pode ser eliminada. A ausculta é o padrão ouro para  avaliar a FC ao nascimento, pelo menos inicialmente,  antes de estabelecer o ECG e a oximetria de pulso. Em relação ao clampeamento do cordão, em 60 segundos, 70% do sangue é transfundido da placenta para o bebê devendo o cordão umbilical ser clampeado depois de 1 minuto. Metanálise de 19 estudos mostrou benefício nos prematuros com o clampeamento tardio de 30 segundos. A ventilação  com o cordão intacto  é factível, mas  não levou  a nenhuma melhora  clínica imediatamente após o parto e nem  reduziu a morbidade neonatal subsequente. Quanto à ordenha do cordão: para os bebês d<27 semanas ocorreu  4 vezes mais  hemorragia intraventricular grave   no grupo da ordenha principalmente  7 dias após o (22% [20/93] vs 6% [5/89]-p=0,002). O benefício do clampeamento fisiológico, ou seja, começa a ventilar o bebê  e depois cortar o cordão,  foi demonstrado muito bem  no estudo animal de  Hooper S  em Melbourne há alguns anos. Se você cortar o cordão antes de ventilar, a pressão arterial aumenta muito e  também o fluxo carotídeo aumenta. Por outro lado se você clampeia  o cordão após a ventilação  não há aumento significativo da pressão arterial  ou no fluxo carotídeo. Quanto à oxigenação: o clampeamento tardio do cordão aumenta mais rapidamente a Saturação de O2,  os bebês < 32 semanas em CPAP chegam a uma saturação  de 80% em 1 minuto mais cedo do que se não estiver em CPAP, as meninas alcançam  Saturação de O2 de 80% 1 minuto antes dos meninos!  Iniciando com saturação alta e baixa, observou-se que ambos os grupos alcançaram saturação de 80% mais ou menos ao mesmo tempo. Isso ilustra que talvez não seja tão importante  quanto você começa. O mais importante  é como você ajusta a FiO2  para chegar a saturação de 80%. No entanto, devido a tantos riscos adversos potenciais começando com FiO2 alta, sugere  que ainda   comece  com FiO2 baixa  (30%). É importante manter os bebês em instabilidade térmica (envolver em sacos plásticos os <28 semanas).