Mês: outubro 2018

Nebulização de surfactante para reduzir a gravidade do desconforto respiratório: um estudo controlado, cego, randomizado.

Nebulização de surfactante para reduzir a gravidade do desconforto respiratório: um estudo controlado, cego, randomizado.

Nebulised surfactant to reduce severity of respiratory distress: a blinded, parallel, randomised controlled trial.

Minocchieri S, Berry CA, Pillow JJ; CureNeb Study Team.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018 Jul 26. pii: fetalneonatal-2018-315051. doi: 10.1136/archdischild-2018-315051. [Epub ahead of print].PMID: 30049729.Similar articles.

Apresentação: Christian de Magalhães, Juliano Toledo e Talita Palonne. Coordenação: Paulo R. Margotto.

Já é do conhecimento de todos que o tratamento não invasivo da síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDR), com pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais (nCPAP) vem aumentando em todo o mundo (inclusive vamos abordar sobre o tema no1o Simpósio Internacional  do HMIB), devido aos problemas relacionados com a intubação. O uso de surfactante nebulizado já foi usado em 1964 e estudos posteriores usam-no via nebulização em jato, uma técnica ineficiente. Novos nebulizadores de membrana vibratória em miniatura via máscara facial são mais eficientes que os nebulizadores a jato, reduzindo o desperdício de surfactante (esse sistema de membrana vibratória aumenta a entrega do surfactante ao sistema respiratório do neonato, sem desnaturação da proteína ou diluição em aerossol). Porém a entrega de surfactante permanece menor quando a nebulização é feita por máscara quando comparada ao uso do tubo traqueal. A primeira dose foi de 200mg/kg com o nebulizador de membrana vibratória posicionado entre a máscara e o circuito de nCPAP de bolhas (uma segunda dose de 100mg/kg seria usado se necessário 12 horas após). Os RN  com SDR moderada a leve incluídos tinham idades gestacionais entre 29-33 sem 6 dias (64 RN, 32 RN no grupo do surfactante nebulizado versos 32 RN no grupo controle), sendo subdivididos em dois subgrupos de 29-31 sem 6 dias e 32-33 sem 6 dias). Esses autores australianos mostraram que  a  nebulização do surfactante reduziu a necessidade de intubação dentro de 72 horas após o nascimento no grupo de 32 a 33sem+6 (1 em cada 11 crianças recebendo CPAP mais surfactante nebulizado foi intubado em comparação com 10 de 13 crianças recebendo apenas nCPAP), porém não houve diferença no risco de intubação nos grupos de 29 a 31sem 6 dias. Esses achados exigem confirmação em um futuro ensaio clínico randomizado com poder adequado. Nos links uma ampla discussão do uso de Surfactante + Budenosida inalatória, com evidência de diminuição de 50% da incidência da displasia broncopulmonar, sem nenhum efeito adverso sobre o desenvolvimento neurológico!A justificativa dessa combinação é baseada no fenômeno físico, o “efeito Marangoni”, basicamente a transferência de massa ao longo de uma interface entre dois fluidos devido a um gradiente de tensão superficial (interessante a nebulização da budesonida em o surfactante como veículo não foi eficaz).Interessante que mais de 80% de budesonida pode permanecer no pulmões por até 8 horas (5-10% por 1 semana!) após instilação intratraqueal com o surfactante, além de seu uso como veículo, o surfactante pode também aumentar a solubilidade da budesonida e aumentar a sua absorção.Mais interessante é que, em estudos animais,  não foi detectada  budesonida ou seus metabólitos na substância branca cerebral! . Enquanto não tenhamos evidências mais robustas quanto ao uso do surfactante nebulizado e inclusive, instilação surfactante + budesonida nebulizada, podemos sim ser menos invasivos na administração do surfactante, como o seu uso através de um cateter ou sonda gástrica via endotraqueal concomitantemente com o uso de CPAP nasal (a idéia  é que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE(intubação-surfactante-extubação)

Ordenha de cordão umbilical para recém-nascidos deprimidos ao nascer: um estudo randomizado de viabilidade

Ordenha de cordão umbilical para recém-nascidos deprimidos ao nascer: um estudo randomizado de viabilidade

Umbilical cord milking for neonates who are depressed at birth: a randomized trial of feasibility.Girish M, Jain V, Dhokane R, Gondhali SB, Vaidya A, Aghai ZH.J Perinatol. 2018 Sep;38(9):1190-1196. doi: 10.1038/s41372-018-0161-4. Epub 2018 Jul 5.PMID: 29973664.Similar articles.

Apresentação: Thainá de Araújo Rodrigues, Marina Souza Rocha, Marina Machado Magalhães Cardoso.  Coordenação: Paulo R. Margotto

Esse estudo piloto quase randomizado é o primeiro estudo de transfusão placentária em recém-nascidos deprimidos ao nascer e que provavelmente necessitam de ressuscitação imediata. Técnica de ordenha: cerca de 20 cm do cordão umbilical foram ordenhados em direção ao bebê com o cordão umbilical intacto; a ordenha foi repetida duas vezes após o preenchimento do cordão umbilical, totalizando três vezes a ordenha total do cordão umbilical. Tem sido recomendado pelas Sociedades que o clampeamento tardio do cordão não seja realizado no RN deprimido que necessita de imediata reanimação.Assim, a ordenha do cordão umbilical passa ser  uma alternativa ao clampeamento tardio do cordão que pode conseguir resultados semelhantes ao atraso no clampeamento do cordão. O  sangue do cordão umbilical é uma rica fonte de células-tronco hematopoiéticas, monócitos e células-tronco não hematopoiéticas. A transfusão placentária pode fornecer células-tronco que podem ter a capacidade de reparar lesões cerebrais em RN com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Os autores demonstraram que essa técnica não atrasa a ressuscitação ou afeta negativamente os esforços de ressuscitação para os RN que necessitam.  A ordenha de cordão umbilical não foi associada a desfechos neonatais adversos de curto prazo, incluindo morte e exame neurológico anormal na alta. Um maior ensaio clínico é necessário para avaliar os benefícios a longo prazo da ordenha de cordão umbilical em recém-nascidos com EHI.  Trouxemos outras informações nos links:com a ordenha do cordão pode haver o risco de aumento de hemorragia intracraniana devido ao aumento da pressão arterial (Patel, Austrália, 2018). No entanto a ordenha com repreenchimento do sangue que vem da  placenta, não ocorre tanto aumento da pressão arterial, segundo Hope (Austrália, 2018) e esse autor vai mais longe:do ponto de vista científico, porque não reanimar ligado ao cordão para manter a sua resposta adaptativa ao que o bebê vem fazendo há horas? Já estão em curso ensaios que devem preencher esta lacuna até 2020.

Paulo R. Margotto

Complacência respiratória nos recém-nascidos prematuros tardios (340/7-346/7 semanas) após terapia com esteroide pré-natal

Complacência respiratória nos recém-nascidos prematuros tardios (340/7-346/7 semanas) após terapia com esteroide pré-natal

Respiratory Compliance in Late Preterm Infants (340/7-346/7 Weeks) after Antenatal Steroid Therapy.Go M, Schilling D, Nguyen T, Durand M, McEvoy CT.J Pediatr. 2018 Oct;201:21-26. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.05.037. Epub 2018 Jun 25.PMID: 29954604.Similar articles.

Apresentação: Carolina Colaço, Rodolfo Raposo, Samara Dallana. Coordenação: Paulo R. Margotto

Embora os prematuros tardios aparentem ter bom desenvolvimento e boa maturação pulmonar, evidências mostram que esses bebês apresentam maior mortalidade e morbidade associada à síndrome do desconforto e taquipneia transitória do recém-nascido, além de gerarem um grande impacto na utilização de recursos relacionados aos cuidados de saúde em comparação com bebês nascidos a termo. Estudos recentes tem relatado redução na taxa de complicações respiratórias neonatais nas crianças cujas mães receberam corticosteroides entre 34-36 semanas e 6 dias de gestação com avaliação de melhora da função pulmonar. No presente estudo os recém-nascidos prematuros (34-34 sem 6 dias) que receberam esteroides pré-natais aumentaram a complacência respiratória de forma significativa (25% superior aos controles- P=0,016), provavelmente devido à diminuição da Síndrome do desconforto respiratório e / ou taquipneia transitória do recém-nascido (pelo aumento d reabsorção do fluido pelo pulmão). No entanto, sem diferença na capacidade funcional residual entre os grupos. Houve uma diferença significativa na necessidade do uso de CPAP, com 16% no grupo tratado vs 68% no grupo não tratado (12% dos pacientes tratados necessitaram de oxigênio nas primeiras 24 horas vs 48% do grupo controle). Embora o estudo na seja randomizado, os resultados proveem suporte fisiológico para possíveis efeitos  benéficos do esteroide pré-natal nos prematuros tardio. Nos links trouxemos uma pequena trajetória sobre o tema, desde 2005 quando se evidenciou benefício em recém-nascidos acima de 37 semanas, no entanto, o seguimento mostrou na idade de 8ª 15 anos, uma maior incidência de mal desempenho escolar no grupo do esteroide (17,7% x 8,5%-P<0,03).Entre 34-36s em6 dias é um período crítico no desenvolvimento cerebral (com 34 semanas, o peso cerebral é de apenas 65% de um RN a termo, os giros e sulcos cerebrais ainda estão incompletos. Entre 34 e 40 semanas de gestação, o volume cortical aumenta entre 25% e 50% e há  nessa fase o desenvolvimento do cerebelo). Atenção deve ser dada à ocorrência de hipoglicemia (nesses bebês cujas mães receberam o esteroide pré-natal, o risco relativo para esta ocorrência foi de 1,60; IC 95%, 1,37 a 1,87; P <0,001).Portanto, Informações de 2017 mostram que  a evidência é insuficiente para justificar uma   recomendação de esteroide pré-natal após 34 semanas, mas no entanto um curso deste tratamento pode ser indicado em situações clínicas associadas com alto risco de severa síndrome do desconforto respiratório, principalmente nos caso de um nascimento por cesariana planejada (apenas um curso),  com atenção no pós-natal para hipoglicemia, icterícia, hipotermia e dificuldade de digestibilidade. Mais pesquisas são necessárias para determinar quem são as candidatas apropriadas e como otimizar gestão após a administração de esteroides para prematuro tardio

Poster (24o Congresso de Perinatologia, 2018):Uso do Surfactante Minimamente Invasivo

Poster (24o Congresso de Perinatologia, 2018):Uso do Surfactante Minimamente Invasivo

Gustavo Borela Valente, Kate Lívia Alves Lima Patrícia Teodoro De Queiroz, Ludmylla de Oliveira Beleza , Marta David Rocha de Moura e Paulo Roberto Margotto.

24o Congresso de Perinatologia, 2018, 26 a 29 de setembro de 2018.

A técnica de administração minimamente invasiva do surfactante (LISA: less invasive surfactant) é conhecido na Unidade de Neonatologia como Mini Insure (é um Insure [Intubação-Surfactante-Extubação] que fica faltando o E de extubação, segundo Fush)

Não foi observado diferença com relação à mortalidade e dependência de O2 com 36 semanas de idade pós-menstrua entre os grupos; entretanto no grupo do Mini Insure o uso de oxigênio aos 28 dias foi menor (50% x 1005) no assim como um tempo menor de internação de 36,4 ± 27,5 dias x 46,7 ± 42,2 dias p < 0,01 e menos tempo de ventilação mecânica entre os grupos quando houve a falha do CPAP 6,5 ± 13 x 23,9 ± 33,2, p <0,001.

Conclusão: O uso do Mini Insure, mostrou-se uma técnica segura de administração de surfactante com baixa taxa de falha e com um tempo menor de internação e de necessidade de ventilação mecânica.

Tema Livre (24 Congresso de Perinatologia, 2018): Padrões de crescimento intrauterino para prematuros extremos

Tema Livre (24 Congresso de Perinatologia, 2018): Padrões de crescimento intrauterino para prematuros extremos

LUDMYLLA DE OLIVEIRA BELEZA, MARTA DAVID ROCHA DE MOURA, ALESSANDRA DE CÁSSIA GONÇALVES MOREIRA e PAULO ROBERTO MARGOTTO

24 Congresso de Perinatologia, 2018, 26 a 29 de setembro, Natal, RN

Com este estudo, propõe-se uma curva adequada para julgar o crescimento intrauterino em recém-nascidos prematuros de Brasília e em outras regiões, principalmente as do Centro-Oeste, com população semelhante à estudada

 

Tema Livre: (24o Congresso de Perinatologia, 2018): Impacto da oferta nutricional e do crescimento pós-natal sobre a displasia broncopulmonar em recém-nascidos prematuros extremos

Tema Livre: (24o Congresso de Perinatologia, 2018): Impacto da oferta nutricional e do crescimento pós-natal sobre a displasia broncopulmonar em recém-nascidos prematuros extremos

ALESSANDRA DE CÁSSIA GONÇALVES MOREIRA (ESCS);HELENA GEMAYEL MARQUES (ESCS);
REBECCA SANTANA ALONSO (ESCS)

24o Congresso de Perinatologia, Natal (RN), 26 a 29 de setembro de 2018

Os resultados obtidos estão em consonância com a literatura no que concerne a:
Correlação entre o menor aporte calórico e maior incidência do quadro de displasia broncopulmonar (BDP).
Maior aporte hídrico se correlacionou com a maior ocorrência de DBP.
Maior duração da nutrição parenteral teve relação com maior desenvolvimento de DBP.

Poster:(24 Congresso de Perinatologia, 2018): Qualidade da assistência pré-natal de gestantes hipertensas e desfecho neonatal em uma coorte de prematuros

Poster:(24 Congresso de Perinatologia, 2018): Qualidade da assistência pré-natal de gestantes hipertensas e desfecho neonatal em uma coorte de prematuros

Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Maria Liz Cunha de Oliveira, Paulo Roberto Margotto e cl

24o Congresso de Perinatologia, Natal, RN:26-29/9/2018

 

 

 

Caso Anátomo-Clínico:Kernicterus, Hemorragia pulmonar (intra-alveolar) e Lesão pela transfusão sanguínea (TRALI)

Caso Anátomo-Clínico:Kernicterus, Hemorragia pulmonar (intra-alveolar) e Lesão pela transfusão sanguínea (TRALI)

Apresentação : Deyse Costa residente de Neonatologia do HMIB. Coordenação : Joseleide de Castro e Paulo R. Margotto

¢Trata-se de um bebê que saiu de alta em um Hospital do Interior, com 35 semanas de idade gestacional, retornando  com 2 dias de vida com sinais de encefalopatia bilirrubínica  e bilirrubina total de 30,4 mg% (indireta de 28,2mg%).Mãe:A-/RN:O+/CD negativo. Evoluiu grave, reação a transfusão com convulsões, sepse,  três paradas cardiorrespiratórias, agravamento do quadro pulmonar, coma. Na discussão, ênfase na hemorragia pulmonar hemorragia pulmonar, principalmente na intra-alveolar como evidenciado pela autópsia (sem evidência de sangue no tubo endotraqueal)  e na lesão pulmonar induzida pela transfusão sanguínea (TRALI), principalmente pelo relato de Maria A et al que relataram  um caso de TRALI em um neonato prematuro (31 semanas; 1135 gramas, referido ao Hospital com 6 dias de vida; apresentou sepse, perfuração intestinal; recebeu 10 mL/kg de concentrado de hemácias (devido ao hematócrito,18%) que desenvolveu dificuldades respiratória aguda dentro de 6 h de transfusão de sangue na ausência de doença pulmonar preexistente. Foi instituído apoio ventilatório e manuseio de suporte. O bebê apresentou melhora clínica e radiológica dentro de 12 h; no entanto, ele sucumbiu à morte por hemorragia;  pulmonar maciça aguda 36 h depois. A possibilidade de TRALI deve ser pensada se ocorrer uma deterioração súbita da função pulmonar após a transfusão de sangue

Exposição precoce ao antibiótico e desfechos adversos nos pré-termo de muito baixo peso ao nascer

Exposição precoce ao antibiótico e desfechos adversos nos pré-termo de muito baixo peso ao nascer

Early Antibiotic Exposure and Adverse Outcomes in Preterm, Very Low Birth Weight Infants.

Cantey JB, Pyle AK, Wozniak PS, Hynan LS, Sánchez PJ.J Pediatr. 2018 Aug 29. pii: S0022-3476(18)30941-7. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.07.036. [Epub ahead of print]PMID: 30172430.Similar articles

Apresentação: Apresentação:Joaquim Nicolau do Nascimento. Coordenação: Paulo R. Margotto

O estudo compreendeu 374 RN ≤32 sem de idade gestacional que receberam antibiótico nos primeiros 14 dias:18% desenvolveram o desfecho composto de sepse tardia, enterocolite necrosante (ECN) ou morte após 14 dias de idade. Cada dia adicional de antibioticoterapia foi associado a um aumento de 24% no risco de sepse tardia, ECN ou morte. Esta associação foi evidente mesmo após o ajuste para a gravidade da doença usando o escore CRIB II, um preditor validado de mortalidade nesta população (OR, 1,24; IC95%, 1,17-1,31). Bebês expostos a antibióticos sofrem uma perda de diversidade em seu microbioma bacteriano intestinal com um aumento na concentração de proteobactérias. Nos links trouxemos também repercussões da antibioticoterapia neonatal na infância: maior ocorrência de asma e cólica. Há agora evidências, tanto em ratos como em humanos que existe uma janela crítica precoce na qual os efeitos da disbiose intestinal mais influenciam no desenvolvimento imune

Como usar o lactato

Como usar o lactato

How to use lactate. Fine-Goulden MR, Durward A.Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014 Feb;99(1):17-22. doi: 10.1136/archdischild-2013-304338. Epub 2013 Sep 2. Review. No abstract available.PMID: 23999233.Similar articles.

Apresentação: Gabriela Santos da Silva (R3 em UTI Pediátrica do HMIB/SES/DF). Coordenação: Nathalia Bardal e Paulo R. Margotto

  • O lactato é produzido por glicólise, a partir do piruvato, pela enzima lactato desidrogenase, localizada na membrana interna das mitocôndrias. Os termos “lactato” e “ácido lático” são frequentemente usados com a mesma finalidade. O lactato é produzido continuamente e rapidamente metabolizado, mesmo em repouso e níveis séricos de 0.5–1.8 mmol/L refletem um balanço entre a produção e consumo (os valores de lactato arterial e venoso são semelhantes, assim, procedimentos de calcanhar também podem ser usados). Se o sangue não for analisado e armazenado em temperatura ambiente logo após sua retirada, a glicólise dentro da amostra pode aumentar os níveis de lactato significativamente (até 70% em 30 minutos), especialmente na presença de leucocitose ou hematócrito elevado. O lactato se correlaciona com maior morbimortalidade em diversas patologias agudas em crianças, e medições seriadas são mais úteis que um único valor elevado. No entanto, esta associação não é, isoladamente, indicador de mau prognóstico confiável. Em 72 RN com < 32 semanas uma única dosagem de lactato > 5,6 teve mau prognóstico com VPN 100%, VPP 33%. Lactato > 9 com 30 minutos de vida foi preditor de encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) com VPN 91%, VPP 50%, RR 5,8 (CI 2,2 a 15,4). Estudo recente (Tuten A et al, 2017) mostrou que a retinopatia da prematuridade (ROP) foi significativamente maior nos pacientes com níveis elevados de lactato (> 4 mg / dL) na 1ª hora de vida (p = 0,042). A taxa de tratamento da ROP foi  significativamente maior no grupo de maior lactato na 1ª hora.  Altos níveis de lactato (> 4 mg / dL) poderiam ser usados como parâmetros iniciais para predição de ROP e displasia broncopulmonar. Os dados atuais sugerem que, em bebês de muito baixo peso, os níveis de lactato e os parâmetros nas 24 horas serão eficazes na determinação do prognóstico da doença. No entanto os autores acreditam  que maiores ensaios clínicos randomizados controlados são susceptíveis de estabelecer o verdadeiro benefício                                                                                                                                                                                                                                                 Paulo R. Margotto