FELIZ 2022!
Paulo R. Margotto.
E QUE TENHAMOS JUNTOS
UM NOVO ANO 2022!
Renovando e Inovando!
Artigo 5.525 (31/12/2021): Ensaio OPTIMIST e o impacto da terapia com surfactante minimamente invasiva
Peter Dargaville (Austrália). 25º Congresso de Perinatologia (online), 1-4 de dezembro de 2021.
Dargaville PA, Kamlin COF, Orsini F, Wang X, De Paoli AG, Kanmaz Kutman HG, Cetinkaya M, Kornhauser-Cerar L, Derrick M, Özkan H, Hulzebos CV, Schmölzer GM, Aiyappan A, Lemyre B, Kuo S, Rajadurai VS, O’Shea J, Biniwale M, Ramanathan R, Kushnir A, Bader D, Thomas MR, Chakraborty M, Buksh MJ, Bhatia R, Sullivan CL, Shinwell ES, Dyson A, Barker DP, Kugelman A, Donovan TJ, Tauscher MK, Murthy V, Ali SKM, Yossuck P, Clark HW, Soll RF, Carlin JB, Davis PG; OPTIMIST-A Trial Investigators.JAMA. 2021 Dec 13. doi: 10.1001/jama.2021.21892. Online ahead of print.PMID: 34902013
Realizado por Paulo R. Margotto.
O estudo OPTIMIST teve como objetivo examinar o efeito da aplicação seletiva do surfactante minimamente invasiva (MIST- minimally invasive surfactant therapy) em prematuros de 25º – 286 semanas de idade gestacional com Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) em CPAP com baixa FiO2 na sobrevivência sem displasia broncopulmonar (DBP). O ensaio começou em dezembro de 2011. Os bebês foram recrutados de 33 Centros e 11 países. O recrutamento cessou em março de 2020, com 81% do recrutamento total, devida à pandemia da COVID-19 que levou a cessação da pesquisa em muitos países (o envolvimento inicial de 5187 bebês entre 25 a 28 semanas, após as exclusões, permaneceu no estudo 485 bebês, sendo 241 tratados com surfactante minimamente invasivo e 244controles). O surfactante foi instilado usando um cateter vascular de calibre 16 (Angiocath, Becton Dickinson) ou um cateter próprio (LISAcath, Chiesi Farmaceutici), marcado para indicar a profundidade de inserção correta além das cordas vocais (1,5 cm para idade gestacional <27 semanas; 2 cm caso contrário). Por meio de laringoscopia direta, o cateter foi inserido na traqueia (máximo de 3 tentativas) e surfactante (200 mg / kg de alfa poractante; Chiesi Farmaceutici) foi administrado em 3 a 4 alíquotas, com uma pausa de 10 segundos entre cada um. O uso de CPAP foi aplicado em toda a extensão, com o objetivo de otimizar a dispersão do surfactante da traqueia promovida pela respiração espontânea.Morte ou displasia broncopulmonar avaliada na idade pós-menstrual de 36 semanas ocorreu em 105 bebês (43,6%) no Grupo MIST e em 121 bebês (49,6%) no grupo de controle; RD, -6.3% [95% CI, -14.2% to 1.6%]: RR ajustado 0,87 [IC de 95%, 0,74 a 1,03]; P = 0,10 ). A incidência de DBP em sobreviventes de 36 semanas de idade pós-menstrual foi reduzida no grupo MIST (37,3%) vs (45,3%) no grupo de controle: Risco Relativo (RR) ajustado 0,83 (IC 95%, 0,70 a 0,98) – P = 0,03), com redução do risco absoluto de 8% e o número necessário para se beneficiar de 12. A necessidade de intubação dentro de 72 horas após o nascimento foi reduzida no grupo MIST (36,5% vs 72,1% no grupo de controle): RR ajustado de, 0,50 [IC 95%, 0,40 a 0,64]; P < 0,001), assim como a incidência de pneumotórax com necessidade de drenagem (4,6% vs 10,2): RR ajustado de 0,44 [IC 95%, 0,25 a 0,78]; P = 0,005). No grupo MIST, houve menos ventilação mecânica via tubo endotraqueal, menos dias de CPAP, menos dias de ventilação mecânica + CPAP e menos dias de todo suporte respiratório. Este ensaio é, até o momento, o maior estudo para investigar a administração de surfactante em bebês prematuros, uma vez que a necessidade de oxigênio de 30% foi excedida. Revisão Cochrane de ensaios diretos de aplicação de surfactante por meio de um cateter fino ou tubo endotraqueal forneceu fortes evidências em favor do método de aplicação de cateter fino (para morte ou displasia broncopulmonar: RR, 0,59 (IC 95%, 0,48-0,73). Nos Guidelines de Consenso Europeu no manuseio da SDR, a administração do surfactante minimamente invasiva é o modo preferencial de administrar o surfactante para bebes respirado espontaneamente, desde que os clínicos sejam experientes com essa técnica. Nos complementos, como Fusch (Alemanha), chamamos essa técnica de Mini INSURE. Intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando! – 10% não são extubados na primeira hora no INSURE!). Ao fazer o surfactante sem a INTUBAÇÃO, o surfactante é aplicado através de uma sonda pela traqueia com bebês em respiração espontânea (seria um mini INSURE). Este método combina os efeitos positivos de CPAP nasal e do surfactante. A ideia é que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE segundo Anela Kribs, Alemanha). Em 1977 Björklund LJ et al demonstraram que a ventilação manual, pode causar lesão pulmonar e diminuir o efeito do tratamento com surfactante subsequente. Inflações manuais para expandir os pulmões e facilitar a dispersão do surfactante podem talvez ter efeito oposto e resultar em distribuição desigual do surfactante, diferente do que ocorre durante a respiração espontânea. Não temos usado sedação durante a técnica. Segundo Peter Dargaville (comunicação pessoal), não indica sedação durante a administração minimamente invasiva do surfactante, pois para obter o máximo de entrega de surfactante usando essa técnica é melhor que a criança esteja respirando espontaneamente com uma glote funcional.
CONEXÃO CÉREBRO-INTESTINO (gut-brain connection in the preterm infant)
Palestra proferida por Nicholas Embleton (Inglaterra), ocorrida no Neobrain Brasil Highlights em 6/11/2021, online.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Os prematuros estão cada vez mais complexos e temos que reconhecer a nossa capacidade de influenciar os resultados no cérebro por meio de uma melhor aplicação da nutrição. A maior necessidade de energia está no cérebro. O eixo cérebro-intestino influencia as funções intestinais e por sua vez, o intestino também influencia o desenvolvimento do cérebro. A nutrição desempenha um papel importante no desenvolvimento do cérebro desde a concepção até os 3 anos de idade. A prevenção de doença e da tempestade de citocinas é muito enfatizada pelo leite materno da própria mãe, reduzindo a enterocolite necrosante, a sepse, a retinopatia da prematuridade e a displasia broncopulmonar. Somos cheios de micróbios. 80% das células produtoras de anticorpos estão no intestino. Assim, o intestino é a parte mais importante do sistema imunológico. As células microbianas superam as células humanas em 2:1. Temos na verdade 100 vezes mais genes microbianos do que genes humanos. Portanto os humanos podem ser considerados “superorganismo” envolvidos em muitos processos metabólicos e imunológicos. O desenvolvimento humano seria impossível sem os micróbios (juntos esses micróbios pesam mais ou menos 1,5 kg que é o mesmo peso do cérebro!). A evolução humana pode ser pensada como um cabo de guerra em que temos que controlar os micróbios benéficos e excluir os micróbios nocivos. A colonização precoce é o evento chave da vida. Anaeróbios são mais abundantes na vida precoce. E. coli, Bifidobacterias, Bacteroides são espécies pioneiras que mantém o ambiente sustentável e isso é promovido pelo leite humano que afeta, através dos seus componentes, a microbiota do intestino. Isto nos leva a Hipócrates que sempre reconheceu que todas as doenças começam no intestino, o Tubo da Vida. Então, o que é o EIXO Cérebro Intestino? É uma via de sinalização bioquímica e neural bidirecional que afeta vários sistemas (nutrientes e metabólitos e comunidades microbiais do intestino que por meio do sistema nervo entérico manda essa sinalização para o sistema nervoso central que pode afetar aspectos de motilidade, ganho de peso, comportamento, ansiedade, estresse, fome, equilíbrio mediado por peptídeos e hormônios que podem afetar o humor, o comportamento e o estresse. Dados significativos agora em adultos associam estresse, ansiedade e até psicose à composição de micróbios intestinais. Sabemos que nas pessoas que desenvolvem a Doença de Parkinson apresentam 10 anos antes distúrbios intestinais que resultam em constipação. Aqui um breve exemplo do eixo cérebro – intestino quanto ao padrão de sono. Os bebês amamentados ao seio apresentam melhores padrões de sono do que os alimentados com fórmulas para recém-nascidos a termo, devido aos níveis de triptofano no leite materno (a melatonina que regula o sono e sintetizado a partir do triptofano!). Artigo de 2021 (Áustria), publicado há 2 meses, mostra como o desenvolvimento da microbiota intestinal impacta no sistema imune associado ao dano cerebral (o supercrescimento de Klebsiella no intestino é altamente preditivo de dano cerebral e está associado a um tônus imunológico pró-inflamatório). Esses resultados sugerem que o desenvolvimento aberrante do eixo intestino-microbiota-imune-cérebro pode conduzir ou exacerbar lesão cerebral em neonatos extremamente prematuros e representa um alvo promissor para novas estratégias de intervenção. Esses achados sugerem que novas medidas terapêuticas direcionadas ao eixo intestino-microbiota-imune-cérebro podem ter potencial para proteger bebês prematuros da lesão da substância branca cerebral. Portanto, o crescimento do cérebro é rápido, requer alta quantidade de nutrientes, os micróbios são muito importantes no desenvolvimento do cérebro, lesão e reparo. Os componentes funcionais do leite humano são importantes (nunca serão replicados em fórmulas; o leite fresco da própria mãe é preferível ao leite de doadora). Existem várias maneiras de melhorar a saúde do intestino. Esse é um trabalho chave de Equipe. O eixo cérebro intestino terá um maior foco de pesquisa nos próximos 10 anos.
UTI PEDIÁTRICA: Discordância entre drive respiratório e grau de sedação em pacientes criticamente enfermos em ventilação mecânica
Discordance Between Respiratory Drive and Sedation Depth in Critically Ill Patients Receiving Mechanical Ventilation.Dzierba AL, Khalil AM, Derry KL, Madahar P, Beitler JR.Crit Care Med. 2021 Jun 9. doi: 10.1097/CCM.0000000000005113. Online ahead of print.PMID: 34115638.
Apresentação: Antônio Batista de Freitas Neto. R4 Medicina Intensiva Pediátrica – UTIP HMIB/SES/DF. Coordenação: Alexandre P. Serafim.
- Durante a ventilação mecânica é recomendado titular analgésicos e sedativos estimando dor e agitação / sedação, visando sedação leve sempre que possível
- No entanto, às vezes é prescrita sedação profunda na tentativa de facilitar a ventilação protetora do pulmão ou eliminar a dissincronia paciente-ventilador
- Em pacientes ventilados mecanicamente, sedação profunda frequentemente presume-se que induz a “respirólise”, isto é, lisa o esforço respiratório espontâneo, enquanto que a sedação leve costuma ser considerada para preservar o esforço espontâneo
- Uso da “RESPIRÓLISE” em doenças pulmonares
(A respirólise é um efeito colateral não intencional que embora possa tentar ajudar na ventilação, também gera risco de atrofia do diafragma e dificuldade de desmamar da ventilação mecânica [VM])
- Compreender relação o grau de sedação e impulso respiratório é importante para estabelecer ventilação protetora e minimizar efeitos colaterais da sedação
- O impulso respiratório pode ser quantificado facilmente à beira do leito usando a pressão de oclusão das vias aéreas
Pressão de oclusão de vias aéreas: pressão gerada sob as vias aéreas ocluídas durante os primeiros 100 milissegundos (0.1 segundos) de um esforço inspiratório – medida disponível na maioria dos ventiladores modernos.
Em vez de usá-lo, supõe-se que a sedação profunda suprime o impulso respiratório, enquanto a sedação leve o preserva.
Sessão de Anatomia Clínica: GEMELARIDADE-LESÃO CEREBRAL
Mayara Martin, Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto e Melissa Iole da Cás Vita (Patologista).
Entre os aspectos da gemelaridade demos ênfase à lesão cerebral que ocorre com maior frequência entre gêmeos monocoriônicos, evidenciando a importância do exame histológico da placenta na compreensão da fisiopatologia das lesões cerebrais (o exame da placenta é essencial para elucidar as alterações fisiopatológicas que levam à leucomalácia no processo perinatal).
Os gêmeos monocoriônicos tiveram um risco 3 a 4 vezes maior de deficiência neurológica em comparação com gêmeos dicoriônicos de mesma idade gestacional.
O neurodesenvolvimento dos bebês monocoriônicos deve ser monitorizado especialmente após a alta para garantir que as famílias recebam apoio e intervenção adequados para otimizar o melhor potencial de resultados.
Em gestações múltiplas necrose da substância branca cerebral levando a lesões cavitárias e atrofia cerebral e gliose podem ocorrer durante o parto. A necrose da substância branca cerebral foi principalmente associada a múltiplas conexões vasculares placentárias. As informações disponíveis enfatizam o papel dos fatores pré-natais intrínsecos que produzem lesões na substância branca em bebês prematuros de gestações múltiplas.
EPISÓDIOS DE APNEIA, BRADICARDIA E DESSATURAÇÕES E O CÉREBRO DO PREMATURO. O QUE É CONHECIDO E DIREÇÕES FUTURAS
Wissam Shalish (EUA). Neobrain Highlights no dia 6 de novembro de 2021.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Os eventos cardiorrespiratórios, como apneia, bradicardias e dessaturações são muito frequentes nos nossos bebês, havendo um predomínio nos bebês de 24-30 semanas de idade gestacional nas primeiras semanas de vida, ocorrendo 6-8 eventos por dia, podendo ocorrer, a partir do dia 5, 660 eventos cardiorrespiratórios/semana (nesse período frequentemente extubamos nossos bebês (cerca de 60% desenvolvem instabilidade clínica, necessitando de re- intubação). Quanto ao impacto no cérebro (via desequilíbrio nos neurotransmissores, inflamação, espécies reativas de oxigênio), temo s deficiente neurodesenvolvimento aos 3 anos de idade, podendo ocorrer por via através de outras comorbidades como o aumento da retinopatia da prematuridade (ROP) e displasia broncopulmonar (DBP). Há certos questionamentos, como a frequência, duração desses eventos e se ocorrem isolados ou agrupados ou mesmo lesão cerebral pela hiperoxemia que ocorre seguindo esses eventos pelo aumento de oferta de O2. O estudo PRE- VENT envolvendo 5 Centros com um grande número de prematuros extremos provavelmente vai nos trazer respostas a esses questionamentos. Envolvendo o NIRS, observou-se que a bradicardia isolada teve o menor impacto no cérebro (oxigenação cerebral) e eventos combinados tiveram o maior impacto, particularmente aquelas começando com hipoxemia e associada a bradicardia subsequente, possivelmente relacionada à hipóxia cardíaca (na figura a seguir bradicardia com subsequente hipoxemia). No entanto, há um certa inconsistência entre os autores de como esses eventos afetam o cérebro ou seja, nem todas as dessaturações do oxímetro de pulso se traduzem em dessaturação cerebral e assim, isso leva a questão sobre quais eventos predispõem a dessaturação. Entre os fatores causadores desses evento nem sempre é a idade gestacional, com destaque para os pequenos para a idade gestacional (parecem ter uma carga aumentada para hipoxias intermitentes), predisposição genética e corioamnionite. Outra incógnita: como podemos monitorar esses eventos cardiorrespiratórios? Está sendo desenvolvido o estudo Post-Extubation Asessment of Clinical Stability in Extremely preterm infants: PEACE PILOT PROJECT aplicado na fase de extubação e com o Monitoramento Multimodal nessa população de alto risco. Há também o Projeto DREAM (Detection of Resíratory Events using Acoustic Monitoring in Preterm Infants) a ser iniciado nos próximos meses e o objetivo principal é determinar a confiabilidade do monitoramento acústico na detecção do fluxo de ar. Portanto, eventos cardiorrespiratórios são comuns e provavelmente associados com o aumento do deficiente neurodesenvolvimento dos prematuros e os futuros estudos vão nos mostrar como aprimorar o monitoramento Nos complementos, excelente Palestra do Dr. Eduardo Bancalari (EUA) sobre os Episódios de Hipoxemia nos prematuros ventilados (estes RN apresentam seguidos episódios de hipoxemia, devido a esta expiração ativa secundária a contração da musculatura abdominal). Confiram as estratégias propostas. Quanto a falta de redução da hipoxia intermitente nos prematuros após 36 semanas de idade pós-menstrual, Dobson NR et al, recentemente especularam que seja causada causada por insuficiência de concentrações de cafeína devido ao aumento progressivo do metabolismo da cafeína após 36 semanas de idade pós-menstrual e sugere aumento da dose e tempo de cafeína
MONITORAMENTO CEREBRAL NA POPULAÇÃO PREMATURA – QUE INFORMAÇÕES PODEMOS OBTER? ( Brain monitoring in the preterm population-What information can we get? )
Palestra proferida por Valerie Chock (EUA) ocorrida por ocasião do Neobrain Highlights no dia 5 de novembro de 2021.
Até um pouco tempo atrás havia muitos parâmetros fisiológicos que podíamos monitorar, no entanto, o cérebro era esquecido. Entre os vários dispositivos de neuromonitoramento à beira do leito que nos dão informações sobre o cérebro, temos o EEG de vídeo contínuo, o aEEG (de amplitude integrada) que nos dão informações sobe a atividades elétricas cerebrais (e a Espectroscopia próximo ao infravermelho (NIRS) que fornece informações sobre a oxigenação cerebral, como podemos ver nessas imagens. Quanto ao EEG, nos cérebros mais saudáveis há uma voltagem continua normal e também uma variação suave que indica esse ciclo de sono e vigília. Quando o NIRS, consideramos um intervalo de saturação cerebral normal (rScO2) com risco de lesão cerebral quando <50% e nessas condições temos que abordar que fatores afetam a oxigenação cerebral, como: o bebês está hipóxico, hipotensivo, anêmico, hipocárbico, severa hemorragia intraventricular, canal arterial hemodinamicamente significativo, doença cardíaca com deficiente perfusão cardíaca? Nos complementos, o NIRS na Encefalopatia hipóxico-isquêmica: Na encefalopatia hipóxico-isquêmica, a saturação cerebral alta e a extração cerebral de oxigênio baixa, reflexo da falha secundária de energia com redução do consumo de oxigênio pelo cérebro muito lesado. alta saturação de oxigênio cerebral por 24 horas associa-se desfecho do neurodesenvolvimento ruim. A saturação de oxigênio cerebral acima de 90% nesse bebe com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica é devida à diminuição da extração de oxigênio pelo cérebro severamente lesado. Para o futuro: podemos analisar diferentes órgãos como os rins, intestino e músculos e podemos pensar no uso funcional do NIRS e aEEG de forma concomitante com outros procedimentos como a alimentação à beira do leito e finalmente, a sincronização de dados e aprendizados de máquinas/ algoritmo para a predição dos desfechos.
Trombocitopenia Neonatal: Revisão II. Trombocitopenias não imunes; Transfusão de plaquetas
Neonatal thrombocytopenia: A review. II. Non-immune thrombocytopenia; platelet transfusion.Donato H.Arch Argent Pediatr. 2021 Aug;119(4):e303-e314. doi: 10.5546/aap.2021.eng.e303.PMID: 34309308 Free article. Review. English, Spanish. Artigo Livre!
Apresentação:Helena de Oliveira Melo.
Coordenação: Miza Vidigal.
- Em conclusão, os dados fornecidos nos últimos anos têm mostrado que muitas das transfusões indicadas não fornecem qualquer benefício, são desnecessárias e trazem riscos, o que gera uma mudança drástica de paradigma em relação ao comportamento transfusional e apoia a decisão de adotar um limite de 25 mil plaquetas para profilaxia. Da mesma forma, no futuro, a decisão de transfundir plaquetas profilaticamente deve ser baseado em uma decisão personalizada, que avalia os diferentes fatores de risco, em vez de em um limite arbitrário das plaquetas
- Para fazer isso, seria necessário ter um algoritmo baseado em uma pontuação que quantifica o risco de sangramento, assim como existe no adulto.
Conferência de consenso ERNICA sobre o manejo de pacientes com atresia esofágica e fístula traqueoesofágica: diagnóstico, manejo pré-operatório, operatório e pós-operatório (Nova Apresentação)
ERNICA Consensus Conference on the Management of Patients with Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula: Diagnostics, Preoperative, Operative, and Postoperative Management.
Dingemann C, Eaton S, Aksnes G, Bagolan P, Cross KM, De Coppi P, Fruithof J, Gamba P, Husby S, Koivusalo A, Rasmussen L, Sfeir R, Slater G, Svensson JF, Van der Zee DC, Wessel LM, Widenmann-Grolig A, Wijnen R, Ure BM.Eur J Pediatr Surg. 2020 Aug;30(4):326-336. doi: 10.1055/s-0039-1693116. Epub 2019 Jul 2.PMID: 31266084
Apresentação: Thaiana Beleza Residente Neonatologia.
Orientação: Dr. Carlos Zaconeta.
A atresia de esôfago é uma malformação congênita em que há uma descontinuidade, ou alteração, na luz do esôfago. Os cotos, proximal e distal, do esôfago podem terminar em fundo cego ou formarem uma fístula para a traqueia.
O primeiro relato desta malformação foi feito em 1670 por William Durston, que descreveu um coto esofágico em fundo cego de um gêmeo toracópago. Sendo que a primeira correção cirúrgica, em um só tempo, bem sucedida ocorreu em 1941 por Cameron Haight e Harry Towsley. No Brasil a primeira sobrevida após correção cirúrgica em um só tempo ocorreu em 1953 por Carvalho Pinto. Hoje a sobrevida na maioria dos serviços de cirurgia pediátrica chega a 60-90% dos casos.
É a malformação mais comum do esôfago acometendo entre 1:2500 a 1:4000 nascidos vivos, sendo que 35% são prematuros. Havendo um discreto predomínio no gênero masculino em relação ao feminino.
A patogênese e a origem embriológica ainda não são completamente compreendidas. Muitas teorias foram formuladas sendo que uma hipótese amplamente aceita sugere um defeito na septação lateral do intestino anterior, a partir da quarta semana de gestação.
Os participantes desta conferência ERNICA chegaram a um consenso significativo sobre o acompanhamento de pacientes com EA e TEF que se submetem a anastomose primária.
Declarações fundamentais sobre centralização, abordagem multidisciplinar e envolvimento de organizações de pacientes foram formuladas.
Essas declarações de consenso fornecerão a base para protocolos de tratamento uniformes e o atendimento otimizado ao paciente resultante.
Atresia esofágica e patologia das vias aéreas superiores
Esophageal Atresia and Upper Airway Pathology.Esophageal Atresia and Upper Airway Pathology.
van der Zee DC, van Herwaarden MYA, Hulsker CCC, Witvliet MJ, Tytgat SHA.Clin Perinatol. 2017 Dec;44(4):753-762. doi: 10.1016/j.clp.2017.08.002. Epub 2017 Sep 28.PMID: 29127957 Review.
Apresentação:Thaiana Beleza (Residente Neonatologia).
Coordenação: Carlos Zaconeta
Protocolo de acompanhamento da atresia de esôfago
Acompanhamento após 2,4 e 8 semanas ou antes se indicado
Consulta com nutricionista (por telefone)
Consulta com pneumopediatra
Atb profilático durante o inverno se necessário
Teste de função pulmonar com 6 anos
Consulta com neonatologista com 3,6,9,12,18,24 esse com teste de Bailey de neurodesenvolvimento
Consulta com gastropediatra (endoscopia no caso de estenose ou refluxo, investigação para esôfago de Barret com 12 e 17 anos
Consulta s pediátricas
Consultas com outros especialistas indicados
Acompanhamento regular com 3,6,9 e 12 meses, depois bianual