Mês: janeiro 2018

Hipertensão Arterial no Recém-Nascido

Hipertensão Arterial no Recém-Nascido

                Capítulo de autoria das  Dras. Maya Caetano P. Almeida/ Cláudia Janaína S. Cruz

  da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco (em preparação)

A partir da melhora dos cuidados da atenção ao recém-nascido, do desenvolvimento de métodos diagnósticos e da definição de critérios, tem-se diagnosticado cada vez maishipertensão arterial sistêmica (HAS) em recém-nascidos. No entanto, a HAS neonatal ainda tem sido subdiagnosticada tanto em países desenvolvidos quanto nos paísesem desenvolvimento conforme demonstrado por vários estudos.

Mesmo entre pacientes com fatores de risco para hipertensão, como os recém-nascidos com anormalidade cardiovascular ou renal, aqueles que realizaram cateterismo umbilical ou portadores de displasia broncopulmonar, a pressão arterial não é aferida rotineiramente em muitas unidades de atendimento neonatal.A incidência de HAS neonatal é desconhecida. Acredita-se que somente 1 a 2% dos neonatos são avaliados em relação a pressão arterial.Além disso, relata-se que, na maioria das vezes, afere-se a pressão arterial nesses pacientespara diagnosticar hipotensão ao invés de detectar hipertensão.

Os seguintes fatoressão identificados como limitadores tanto da aferição da pressão arterial quanto da interpretação dos valores encontrados nessa população de pacientes: a seleção da braçadeira de tamanho apropriado, a dificuldade de interpretação dos valores encontrados em função de fatores que podem interferir nesses resultados como o paciente estar choroso ou agitado, a variação dos valores de acordo com peso e idade gestacional e a limitação da ausculta dos sons de Korotkoff em função da baixa frequência e amplitude do pulso nesses pacientes.

Considera-se hipertenso o paciente que apresente pressão arterial persistentemente acima do P95, de modo que podem ser necessárias várias aferições para confirmação.

Idade pós-concepção   P50 P95 P99
 

26 semanas

PAS 55 72 77
PAD 30 50 56
PAM 38 57 63
 
28 semanas PAS 60 75 80
PAD 38 50 54
PAM 45 58 63
 
 

30 semanas

PAS 65 80 85
PAD 40 55 60
PAM 48 63 68
 
 

32 semanas

PAS 68 83 88
PAD 40 55 60
PAM 49 64 69
 
 

34 semanas

PAS 70 85 90
PAD 40 55 60
PAM 50 65 70
 
36 semanas PAS 72 87 92
PAD 50 65 70
PAM 57 72 77
 
 

38 semanas

PAS 77 92 97
PAD 50 65 70
PAM 59 74 79
 
 

40 semanas

PAS 80 95 100
PAD 50 65 70
PAM 60 75 80
 
 

42 semanas

PAS 85 98 102
PAD 50 65 70
PAM 62 76 81
 
 

44 semanas

PAS 88 105 110
PAD 50 68 73
PAM 63 80 85

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão arterial média.

Reconhecimento e diagnóstico de infecções fúngicas invasivas em neonatos

Reconhecimento e diagnóstico de infecções fúngicas invasivas em neonatos

De Calley JL et al, Reino Unido, 2017,  Apresentado pela Dra. Deyse Costa, R3 em Neonatologia do HMIB/SES/DF, sob Coordenação do Dr. Diogo Pedroso. Os recém-nascidos (RN) são particularmente suscetíveis a candidíase invasiva (IC), com uma incidência de 3 a 5 vezes maior em comparação com crianças ou adultos e entre os fatores: a idade gestacional (<28 semanas) e peso ao nascer (1000g), RN com patologia abdominal que requerem cirurgia ( o trato gastrintestinal é o local de maior colonização por Candida).A incidência geral desta infecção vem diminuindo desde os anos 90, devido ao menor uso de antibióticos de amplo espectro, melhores medidas de controle de infecção e o discutível uso da profilaxia antifúngica (embora a infecção começou a diminuir em 2001, o aumento da profilaxia antifúngica não começou até 2002!). Recentes incidências relatadas:0,15% de todas as admissões neonatais e entre 2-9% nos RN de extremo baixo peso. As espécies mais comuns de candidemia neonatal  tem sido: C. albicans e C. parapsilosis, com menor números  a C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei e C. lusitaniae.Há um pico de incidência na 2a semana de vida.O diagnóstico de candidemia invasiva associa-se a maior mortalidade (1/3 dos RN<1000G morrem) e deficiente neurodesenvolvimento (60% dos sobreviventes). A candidemia invasiva (CI) se apresenta como sepse bacteriana, com frequente trombocitopenia (esta é mais duradoura). A hiperglicemia é uma característica comum (juntamente com a trombocitopenia é um importante preditor!).Em 50% as culturas por candidíase disseminada comprovada por autópsias são negativas (colhendo em 3 sítios está entre 50-75%)! RN com uroculturas positivas para Candida deve ser trados como CI (semelhante comprometimento neurológico e morte em relação aos com hemocultura positiva.O diagnóstico de meningite por Candida é difícil (o líquor pode ser normal  na meningite comprovada por Candida e metade tem cultura negativa!). O artigo discute o uso da PCR (4-6 horas pode estar concluída) e o uso de biomarcadores (1,3-Beta-d-glucano:BDG; Anticorpos Manana e Anti-manana) para evitar o atraso no diagnóstico da CI. No futuro próximo, existe um papel potencial para os testes  adjuvantes. Os dois candidatos mais promissores o  BDG e a PCR para Candida.Os autores concluem que o tratamento oportuno, efetivo e adequado das infecções invasivas por Candida na Unidade Neonatal é essencial para minimizar a morbimortalidade. A capacidade de diagnosticar efetivamente essas infecções é limitada. A cultura de fungos tem uma taxa falso negativa, portanto, o tratamento é geralmente iniciado de forma empírica. Nos links discutimos sobre os risco do uso de antibióticos de amplo espectro (aumenta 2 vezes mais o risco de CI), as vantagens do uso de menor tempo de ventilação e menos uso de bloqueadores de receptor de Histamina (ranitidina) . Nos links discutimos a respeito da profilaxia (não usado universalmente- nos EUA, usa se incidência entre 15-34%!) e o uso empírico da terapia antifúngica  (a incidência de deficiente neurodesenvolvimento ou morte aos 18-22 meses de idade corrigida foi menor nas crianças que receberam terapia antifúngica empírica [50% versos 64%  – OR:0,27;IC a 95%:0,08-0,89-P=0,03]. A nossa Unidade tem adotado o uso da terapia empírica antifúngica, face a incidência de infecção fúngica na Unidade em recentes levantamentos

Gastrosquise

Gastrosquise

De Saleem Islam et al, da Pediatric Surgery Library, Apresentado pela Dra  Patrícia T. de Queiros, R3 em Neonatologia do HMIB/SES/DF. sob Coordenação da Dra. Evely  Mirela. Em mães <20 anos, o risco de ocorrência é 7 vezes maior, entre irmão, a recorrência é de 4,5%. É a exposição ao líquido amniótico que leva toda a cascata inflamatória e a dismotilidade intestinal.Ocorre geralmente à direita do cordão umbilical. Em 90-97% o diagnóstico é feito no ultrassom pré-natal. Se polidrâmnio, há uma associação de 3,6 vezes  mais com atresia intestinal, assim como a dilatação intra-abdominal (5,6 vezes mais). O parto vaginal tem sido preferido (não leva a lesão intestinal).O melhor momento para o nascimento, em muitas Instituição está entre  35-37 semanas de gestação. Cuidado com excesso de líquido: associa-se a piores resultados, como maior duração da nutrição parenteral, ventilação e período de permanência (a cada 17 mL/kg de fluido =  1 dia de ventilação extra). Evite o acesso pelo cordão umbilical.O silo deve ser colocado quando indicado (é uma prática segura e potencialmente benéfica). Ao alimentar, usar o leite humano (evita e enterocolite necrosante). A pesquisa científica  continua explorar a etiologia e o motivo do aumento da incidência. Os modelos animais estão sendo usados ​​para entender e tratar melhor a dismotilidade

Obstrução intestinal em recém nascido devido a linfangioma mesentérico: um desafio diagnóstico

Obstrução intestinal em recém nascido devido a linfangioma mesentérico: um desafio diagnóstico

De Mehmetoglu F, Turquia, 2017, Apresentado pelo Dr. Marcos Vinícius, R3 em Neonatologia pelo HMIB/SES/DF, sob Coordenação da Dra. Evelyn Mirela. A proporção de linfangioma foi de 1.5 casos no sexo masculino para 1 caso no sexo feminino.  Ocorre, geralmente em indivíduos hígidos e raramente associados com anomalias congênitas. A ocorrência de obstrução intestinal em recém-nascidos que se alimentam e apresentam hábitos fisiológicos preservados e apresentam sintomas como os relatados (vômitos biliosos, inapetência e diminuição do número de evacuações, iniciados a partir da 3a semana),deve-se aventar para a hipótese de linfangiomas, uma vez que podem ser assintomáticos a priori.

Hipertensão pulmonar em prematuros com displasia broncopulmonar

Hipertensão pulmonar em prematuros com displasia broncopulmonar

De Baker CD et al, EUA, 2014), Apresentado pela Dra. Thaís Mendonça, R2 em Pediatria do HMIB/SES/DF, sob Coordenação da Dra. Evelyn Mirela. A hipertensão pulmonar (HP) está associada há uma significativa morbimortalidade em DBP (incidência geral de 18-25%), com mortalidade de 33-48% em 2 anos após o diagnóstico!A vasculatura pulmonar dismórfica e a angiogênese comprometida na DBP     resultam em risco de pressões pulmonares elevadas ou hipertensão pulmonar associada a DBP. Interessante é que a ventilação mecânica e a oxigenioterapia aumentam a expressão de genes antiangiogênicos (trombospodina-1 e endoglina) e reduzem a expressão de  gene pró-angiogênicos (VEGF-B, VEGF receptor-2).

Displasia broncopulmonar: doença pulmonar crônica da infância e resultados a longo prazo

Displasia broncopulmonar: doença pulmonar crônica da infância e resultados a longo prazo

De Davidson LM et al, EUA, 2017, Apresentado pela Dra. Lara R. Pereira, R3 em Neonatologia no HMIB/SES/DF, sob Coordenação da Dra. Evelyn Mirela. A prevalência de displasia broncopulmonar (DBP) em crianças em ventilação mecânica está inversamente relacionada à idade gestacional e ao peso ao nascer, apoiando o fato de que o desenvolvimento incompleto dos pulmões ou lesões durante uma janela crítica do desenvolvimento pulmonar influenciam o desenvolvimento de DBP. Além da prematuridade, vários outros fatores podem contribuir para a ruptura do crescimento alveolar e para o desenvolvimento vascular pulmonar, incluindo, entre outros, ventilação mecânica, toxicidade de oxigênio, infecção pré/ pós-natal, inflamação e restrição de crescimento ou déficits nutricionais. A predisposição genética é reconhecida por modificar ainda mais o risco de doença.É importante que saibamos que a DBP ocorre quase que exclusivamente em recém-nascidos prematuros que receberam ventilação de pressão positiva sugerindo que a hiperinsuflação pulmonar e o alongamento alveolar desempenham um papel crítico na patogênese da DBP. O achado comum de diminuição do risco de BPD fortalece recomendações para o uso de estratégias não-invasivas. Como resultado, muitas unidades agora estão optando por realizar um teste inicial com CPAP para gerenciar a SDR.Cuidados interdisciplinares para atender às complexas necessidades pulmonares, nutricionais e de desenvolvimento destes pacientes são críticos e podem influenciar os resultados da DBP grave

Os efeitos da hemorragia intraventricular leve na matriz germinativa no desenvolvimento microestrutural da substância branca de neonatos prematuros: Um estudo DTI

Os efeitos da hemorragia intraventricular leve na matriz germinativa no desenvolvimento microestrutural da substância branca de neonatos prematuros: Um estudo DTI

De Tortora D et al , Itália, 2017, artigo complexo brilhantemente Apresentado pelas Acadêmicas (6a Série) da Faculdade de  Medicina da Universidade Católica de Brasília, sob nossa Coordenação. Antigamente acreditava-se que as leves hemorragias intraventriculares graus I e II (HIV leve) não aumentavam o risco de comprometimento do desenvolvimento neurológico além do risco relacionado a própria prematuridade. No entanto, já tem sido evidenciado que a HIV leve associava-se com maiores taxas de comprometimento neurológico aos 2-3 anos de idade corrigida, além de diminuição do volume cortical e crescimento cerebelar reduzido. Por outro lado, pouco ainda é conhecido a respeito do substrato anatômico do deficiente resultados  neurocognitivos e motores nas crianças com HIV leve.No presente estudo italiano de Tortora et al, esta informação é trazida através das estatísticas espaciais baseadas em tratos, para avaliação das diferenças nos parâmetros imagem de  tensor de difusão (DTI), uma abordagem amplamente utilizadas para explorar anormalidades microestruturais da substância branca em crianças nascidas pré-termo. Este estudo de ressonância foi realizado na idade equivalente a termo. Os autores relataram, nos recém-nascidos (RN) <29 semanas com HIV leve mais comprometimento microestrutural severo em regiões periventriculares e nos RN≥29 semanas alterações mais leves  na substância branca e também na substância branca subcortical. As anormalidades de DTI foram associadas com uma deficiente coordenação  locomotora e mão-olho e resultados de desempenho em 24 meses.Assim este estudo mostra a organização anormal da microestrutura da substância branca nos pré-termos com HIV leve. Sabemos que a matriz germinativa é a principal fonte de células precursoras oligodendrogliais, que mais tarde, no terceiro trimestre, migram para a substância, onde eles se diferenciam e produzem mielina durante os primeiros anos de vida. Portanto, há o dano inicial à substância branca decorrente da mielinização inadequada, dano axonal, ou incoerências das fibras  e estas alterações são provavelmente associadas com déficits de desenvolvimento neurológico aos 24 meses de idade. Nos links, a discussão da corticoneurogênese: a matriz germinativa representa o remanescente da zona germinativa; entre 10-24 semanas de gestação, esta região celular é a fonte de precursores neuronais; após 24 semanas de gestação, a migração neuronal se completou, mas a matriz germinativa provê precursores gliais que se tornarão oligodendrócitos e astrócitos. Neste estágio tardio da gliogênese, os astrócitos migram às camadas superiores corticais e são cruciais para a sobrevivência neuronal e o desenvolvimento normal do córtex cerebral.É importante este conhecimento para melhor  orientação aos país deste prematuros com  HIV leve.

Impacto da terapia com surfactante minimamente invasivo nos pré-termos de idade gestacional entre 29-32 semanas

Impacto da terapia com surfactante minimamente invasivo nos pré-termos de idade gestacional entre 29-32 semanas

De Dargaville PA et al, Apresentado por  Naira Coutinho, Cristiano Dantas, Douglas Correa, Manoel Braga e Paulo D’Arcadia, sob Coordenação do Dr. Paulo R. Margotto, comparando os resultados com o manejo prévio no Centro Royal Hobart Hospital (RHH), Austrália, no período de  janeiro de 2004-época 1 e fevereiro de 2009-época 2), os autores relataram diminuição na incidência de  Falha de CPAP nas primeiras 72 horas(14% para 7,2%-p=0,027) e pneumotórax (de 8% para 2,4% -P<0,01), além de menos tempo em ventilação mecânica  nos pacientes do grupo RHH época 21 versus época 2, resultado atribuído à introdução da terapia com surfactante  minimamente invasiva com cateter nos RN nesta faixa estudada de 29-32 semanas. Esta técnica minimamente invasiva de usar surfactante (que chamamos de Mini Insure, como Fusch) pode trazer benefícios adicionais em locais com menos recursos ou cenários não-terciários, evitando a intubação e a transferência de pacientes.Usando esta estratégia de suporte respiratório inicial (CPAP + Mini Insure com a FiO2 torna-se necessária acima de 30%) permite uma alta taxa de sucesso de CAPAP com menos pneumotórax (neste estudo 90% dos RN continuam em CPAP nas primeiras 72 horas de vida!)

Implicações da dor e da exposição à morfina no neurodesenvolvimento

Implicações da dor e da exposição à morfina no neurodesenvolvimento

De Kesavan K et al, 2015, Apresentado pela Dr. Letícia Rodrigues de Moraes, R3 em Neonatologia do HMIB/SES/DF, sob Coordenação da Dra. Evely Mirela. Os opiáceos como morfina e fentanil atuam nos receptores mu, kappa e delta e ativam várias vias intracelulares de sinalização que são responsáveis não só pelos efeitos analgésicos mas também pela modulação na proliferação, sobrevivência e diferenciação de células tronco, neurônios, a células da glia que expressam receptores opióides. A exposição repetida à morfina, tanto longa (>7 dias) como curta modifica a neuroplasticidade sináptica nos locais pós-sinápticos do sistema límbico, o que leva a um permanente efeito de reorganização das conexões sinápticas nas áreas que regulam motivação, recompensa e aprendizagem ao longo da vida adulta. Essas mudanças são permanentes e permanecem mesmo após a remoção da morfina. A maior exposição à morfina foi associada a maiores características de internalização como padrão ansioso/depressivo e triste/depressivo ou problemas somáticos. A exposição neonatal a opióides pode ter implicações duradouras para a estrutura e função do cérebro, PRINCIPALMENTE NA AUSÊNCIA DE DOR. Tal como acontece com toda decisão clínica, os riscos e benefícios da analgesia com opióides deve ser considerado com cautela. Quano ao fentanil: causa menos hipotensão, menos efeito sedativo, pode causar menor desenvolvimento cerebelar. São necessários estudos posteriores prospectivos, que avaliem os riscos e benefícios do uso de sedativos e analgésicos mais comuns, particularmente em relação ao crescimento cerebral.Torna-se importante que saibamos avaliar as consequências clínicas de tudo que fazemos na UTI Neonatal, pois tratamos de cérebros, principalmente relacionadas coma precoce administração de opióides nestes vulneráveis pré-termos. Há sugestão da necessidade de um novo projeto de agentes que podem alterar as mudanças neuroplásticas induzidas pelos opiáceos. NA UTI NEONATAL TODOS OS CAMINHOS CONDUZEM AO CÉREBRO! particularmente em relação ao crescimento cerebral.Torna-se importante que saibamos avaliar as consequências clínicas de tudo que fazemos na UTI Neonatal, pois tratamos de cérebros, principalmente relacionadas coma precoce administração de opióides nestes vulneráveis pré-termos. Há sugestão da necessidade de um novo projeto de agentes que podem alterar as mudanças neuroplásticas induzidas pelos opiáceos

Uso de diuréticos em Neonatologia: mais controvérsias do que indicações

Uso de diuréticos em Neonatologia: mais controvérsias do que indicações

Estudo de revisão realizado por Paulo R. Margotto, a furosemida tem sido o sétimo medicamente mais comumente relatados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), com mais de 8% dos pacientes expostos a este agente. Interresante que s diuréticos são frequentemente prescritos off-label (não há indicação do FDA [Food and Drug Administration]) aos recém-nascidos (RN) prematuros, particularmente na prevenção ou tratamento da displasia broncopulmonar (DBP). De todas as terapias adjuntas no prematuro com DBP, a terapia diurética é uma das mais abusadas, sem evidência de benefícios substanciais. O artigo discute o uso do diurético em várias situações, com ênfase na displasia broncopulmonar (à luz evidências disponíveis, não há espaço para o seu uso na DBP, principalmente o uso de espirolactona como “poupadora de potássio” [ora se o néfron não responde à aldosterona, também não vai responder ao seu inibidor]) antes das transfusões sanguíneas (metanálise englobando adultos e crianças,  mostrou insuficiente evidência na determinação se a premedicação  na transfusão sanguínea com diurético de alça previne importante morbidade clínica relacionada à transfusão), na hipercalcemia (diurese excessiva pode levar à depleção de volume, hipocalemia e piora da  hipercalcemia),  na lesão renal (antes da furosemida para o tratamento da lesão renal  oligúrica, deve ser corrigida a hipotensão arterial e significante acidose), nas cirurgias cardiovasculares (o uso, de preferência, tem sido recomendado infusão contínua), na hipoalbuminemia (a literatura adulta mostra que não há  qualquer justificativa para o uso rotineiro de furoremida e albumina para vencer a resistência diurética nos pacientes  hipoalbuminêmicos; na lesão pulmonar induzida pela transfusão sanguínea (por não haver disfunção cardíaca e  sobrecarga de volume, os diuréticos não são indicados), na persistência do canal arterial (a furosemida pode aumentar a síntese de prostaglandina) além das suas toxicidades, principalmente a ototoxicidade (risco de deficiência neurossensorial de 6,8 vezes mais nos recém-nascidos que receberam terapia diurética acima de 14 dias)  e a nefrocalcinose (uma dose acumulativa de 10mg/kg de peso aumenta o risco em 48 vezes de nefrocalcinose, além da melhor forma de infusão, contínua ou intermitente (o uso intermitente da furosemida pode causar imprevisíveis flutuações na concentração sérica da droga, expondo o paciente a maior risco de ototoxicidade e nefrotoxicidade). Embora existam muitos desafios,  devem ser realizados estudos adicionais para garantir que os diuréticos sejam seguros e eficazes em bebês prematuros.