Categoria: Distúrbios Gastrintestinais

Apneia nos neonatos prematuros: qual é o papel do refluxo gastroesofágico: Uma revisão sistemática

Apneia nos neonatos prematuros: qual é o papel do refluxo gastroesofágico: Uma revisão sistemática

Apnea in preterm neonates: what’s the role of gastroesophageal reflux? A systematic review.Quitadamo P, Giorgio V, Zenzeri L, Baldassarre M, Cresi F, Borrelli O, Salvatore S.Dig Liver Dis. 2020 Jul;52(7):723-729. doi: 10.1016/j.dld.2020.03.032. Epub 2020 May 15.PMID: 32423847 Review.

Apresentação: Marta David  Rocha de Moura/Paulo R. Margotto.

O QUE ESSE ESTUDO ADICIONA

As evidências atuais sobre o papel da RGE no aparecimento de apneias em neonatos prematuros são precárias e controversas.

  • De acordo com os dados disponíveis, não deve ser iniciado um tratamento empírico com medicamentos anti-refluxo em neonatos prematuros com apneia.
  • Em um subgrupo de neonatos prematuros, os episódios de apneia estão significativamente ligados ao RGE, mas ainda é impossível definir se isso acontece por acaso ou por causa de uma relação causal.
    Os médicos devem tentar identificar esses neonatos por meio de MII-pH combinado e polissonografia ou monitoramento cardiorrespiratório.
  • Na opinião dos autores, futuros ensaios multicêntricos com grandes séries de neonatos são necessários para esclarecer a relação entre apneia da emauridade e RGE.
Achados radiológicos associados ao óbito de recém-nascidos com enterocolite necrosante

Achados radiológicos associados ao óbito de recém-nascidos com enterocolite necrosante

Achados radiológicos associados ao óbito de recém-nascidos … (Artigo Integral!).

Isabela Gusson Galdino dos Santos, Maria Aparecida Mezzacappa, Beatriz Regina Alvares.

Radiol Bras. 2018 Mai/Jun;51(3):166–171.

Ainda que longos períodos de ventilação mecânica até o aparecimento da pneumatose intestinal tenham representado um fator de risco clínico para o óbito, a pneumatose extensa, o pneumoperitônio e a presença de ar no sistema porta compuseram o melhor conjunto de fatores associados a esse desfecho. Tal associação corrobora a importância da radiologia convencional no diagnóstico e acompanhamento da enterocolite necrosante em recém-nascidos.

Uma pequena viagem de 2006 a 2020 com o tema Refluxo Gastroesofágico e Apneia! Embarquem! AGORA!

Uma pequena viagem de 2006 a 2020 com o tema Refluxo Gastroesofágico e Apneia! Embarquem! AGORA!

Paulo . Margotto.

Realizamos  uma ligeira revisão sobre o tema de 2006 a 2020, com a Apresentação do Dr. Josef Neu, no 110 Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro em junho de 2018.  Existe um amplo consenso de que o refluxo gastroesofágico (RGE) é desencadeado por relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, enquanto a apneia, a bradicardia e a dessaturação resultante são desencadeadas pelo controle respiratório imaturo. É possível que, ocasionalmente, esta última seja uma resposta protetora para evitar que o refluxo entre na via aérea. A apneia, como uma resposta protetora, pode compreender o fechamento reflexo das cordas vocais, resultando em apneia obstrutiva, cessação central da produção neural respiratória ou características de ambos (apneia mista).  Há pouca dúvida de que o refluxo atingindo a laringe ou a faringe pode desencadear apneia, no entanto, os casos de refluxo que chegam a orofaringe são muitos baixos (em torno de 3-3,5%). E para criar mais polêmica, a apneia é que pode ocasionar o RGE (a depressão respiratória, induzida por hipoxia, pode diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior, predispondo ao refluxo). Utilizando técnicas mais refinadas para o diagnóstico do RGE, comprovou que menos de 3% dos eventos cardiorrespiratorios ocorrem após um evento de RGE e este não se associa ao aumento da duração ou gravidade do evento cardiorrespiratório. A grande maioria dos neonatologistas fazem o diagnóstico de RGE devido a presença de apneia, dessaturação, bradicardia e intolerância alimenta. A farmacoterapia para o RGE pode aumentar a morbidade sem evidências claras de eficácia. No entanto, 67% dos neonatologistas entrevistados relataram o uso de medicamento para tratar a apnéia dos prematuros e a maioria (74%) iniciam a terapia empiricamente. Entre os medicamentos, os  supressores de ácidos e os procinéticos são os mais usados. Esses medicamentos podem AUMENTAR os eventos associados ao RGE! Não se deve apoiar medicamentos anti-refluxo na apnéia da prematuridade! Estas medicações supressores de ácidos aumentam significativamente o risco de enterocolite necrosante (6,6x mais!), aumento do risco de sepse (5,5 vezes mais e morte, aumento da gastrina sérica com risco de estenose hipertrófica e alteração da digestão como resultado da diminuição da atividade de lipases dependentes de ácido. A acidez gástrica pode se um mecanismo protetor contra a colonização respiratória e gastrintestinal com patógenos nosocomiais e subsequente bacteremia. Considere a posição prona do lado esquerdo (reduz significativamente o RGE (devido a configuração anatômica do estômago e junção gastroesofágica, menor exposição ao ácido esofágico e maiores relaxamentos esofágicos inferiores). Não há vantagem do uso de bebê conforto, pois aumenta a frequência do RGE. Uso de espessante do leite: não há estudos que evidenciem que aumentando a consistência da dieta diminua o RGE, inclusive pode aumentar o risco de enterocolite necrosante tardia. Finalizando, a mensagem: a campanha “Escolhendo com Sabedoria” (Programa Choosing Wisely) colocou o uso rotineiro de medicamentos anti-refluxo para RGE em prematuros no topo de sua lista de práticas na medicina a ser evitada. Se usar a terapia essa deve ser continuada apenas com benefício claro, monitorado de perto e tentativa de descontinuação porque as mudanças maturacionais podem tornar a farmacoterapia desnecessária. lembrem-se: quanto mais prematuro for o recém-nascido (RN) mais apneia ele apresenta, maior imaturidade do trato gastrintestinal e conseqüentemente mais refluxo gastroesofageano (RGE). As evidências atuais sobre o papel da RGE no aparecimento de apneias em prematuros são precárias e controversas. No entanto, são necessários  futuros ensaios multicêntricos com grandes séries de neonatos para esclarecer a relação entre APNEIA DA PREMATURIDADE  e RGE

Doença do Refluxo Gastroesofágico – 2020

Doença do Refluxo Gastroesofágico – 2020

Cristina Targa Ferreira, Elisa de Carvalho.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 4ª Edição, Brasília, 2020, no Prelo.

 

O refluxo gastroesofágico (RGE) consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem exteriorização em forma de regurgitação e/ou vômito.É um evento fisiológico normal que ocorre em todos os indivíduos, principalmente em lactentes, nos quais resolve espontaneamente até os dois anos de idade, na maioria dos casos. Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, quando não ocasiona sintomas.

Os pais muitas vezes procuram seu pediatra, pois a maioria dos lactentes regurgita nos primeiros meses de vida, sem que isso signifique que eles sejam portadores da  doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).  O refluxo fisiológico do lactente raramente inicia antes de 1 semana de vida ou após os 6 meses. Por outro lado, pode também representar uma doença (DRGE), quando causa sintomas ou complicações, que se associam à morbidade e alterações da qualidade de vida do paciente.

Efeito da aspiração e avaliação de resíduos gástricos no nível de inflamação intestinal, sangramento e peptídeo gastrointestinal

Efeito da aspiração e avaliação de resíduos gástricos no nível de inflamação intestinal, sangramento e peptídeo gastrointestinal

Effect of Aspiration and Evaluation of Gastric Residuals on Intestinal Inflammation, Bleeding, and Gastrointestinal Peptide Level.Parker LA, Weaver M, Murgas Torrazza RJ, Shuster J, Li N, Krueger C, Neu J.J Pediatr. 2020 Feb;217:165-171.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.10.036. Epub 2019 Nov 19.PMID: 31757473.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Unidade de Neonatologia do HIB/SES/DF.

 

▪Omitir aspiração e avaliação residual gástrica antes de cada alimentação não alterava os níveis de gastrina e motilina 3 semanas após o nascimento. Embora não significativo, os lactentes submetidos à avaliação residual gástrica apresentaram níveis mais elevados de calprotectina e S100A12 (marcadores de inflamação intestinal), que podem ser clinicamente importantes em lactentes nascidos com muito baixo peso e com risco de intolerância alimentar e doenças inflamatórias intestinais, como enterocolite necrosante.

Assim, esse estudo fornece evidências adicionais para mostrar que avaliar rotineiramente os resíduos gástricos dos bebês antes de cada mamada pode ser desnecessário

Efeito da Avaliação Residual Gástrica na ingesta enteral em bebês prematuros extremos: Um ensaio clínico randomizado

Efeito da Avaliação Residual Gástrica na ingesta enteral em bebês prematuros extremos: Um ensaio clínico randomizado

Effect of Gastric Residual Evaluation on Enteral Intake in Extremely Preterm Infants: A Randomized Clinical Trial.Parker LA, Weaver M, Murgas Torrazza RJ, Shuster J, Li N, Krueger C, Neu J.JAMA Pediatr. 2019 Jun 1;173(6):534-543. doi:10.1001/jamapediatrics.2019.0800.PMID: 31034045 Free PMC article. Clinical Trial. ARTIGO LIVRE!

Apresentação: Marcus Vinicius Batista Machado  (R3 Neonatologia HMIB/SES/DF).Coordenação: Marta David Rocha de Moura.

A avaliação dos resíduos gástricos (97% dos Enfermeiros UTI Neonatal o fazem) foi considerada cuidado padrão por décadas sem evidência de apoio substancial. Grande resíduo gástrico tradicionalmente assume-se que representa: intolerância alimentar; risco de aspiração e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM); em prematuros extremos, um sinal precoce de enterocolite necrosante.  Existe pouca evidência para indicar que a avaliação dos resíduos gástricos melhora os resultados do paciente e se omitir esta avaliação pode causar danos. As evidências sugerem que essa avaliação pode ser desnecessária. Em 143 recém-nascidos (RN) com idade gestacional média de 27 sem foram subdivididos em dois grupos (74 com peso médio de 888,8 g com e 69 com peso médio de 915,2 g sem avaliação de resíduos gástricos). Quanto à ingestão enteral diária, observou-se que o grupo não residual exibiu um aumento mais acentuado em comparação com o grupo residual (atingiu a dieta enteral plena 6 dias antes!) e consumiu mais leite nas semanas 5 e 6, além de apresentarem maior estimativa de peso, menos episódios de distensão abdominal e alta 8 dias antes. Não houve diferença ente os grupos quanto a enterocolite necrosante, PAVM, sepse, displasia broncopulmonar, tempo de ventilação e óbito. Em recém-nascidos prematuros extremos, grandes resíduos pode ser normal devido à imaturidade gastrointestinal e motilidade reduzida. Estudos têm mostrado que ao omitir a avaliação do resíduo gástrico, os bebês saíram do acesso venoso central 6 dias antes! Quando as dietas são interrompidas ou diminuídas devido a grandes resíduos gástricos, o crescimento pode ser negativamente afetado. Esses achados podem ser traduzidos em prática baseada em evidências no cuidado de bebês de muito baixo peso. Nos complementos, estudo de 2020, o efeito da aspiração e avaliação de resíduos gástricos no nível de inflamação intestinal, sangramento e peptídeo gastrointestinal: interessante que omitir aspiração e avaliação residual gástrica antes de cada alimentação não alterava os níveis de gastrina e motilina 3 semanas após o nascimento. Embora não significativo, os lactentes submetidos à avaliação residual gástrica apresentaram níveis mais elevados de calprotectina e S100A12 (marcadores de inflamação intestinal), que podem ser clinicamente importantes em lactentes nascidos com muito baixo peso e com risco de intolerância alimentar e doenças inflamatórias intestinais, como enterocolite necrosante. Assim, esse estudo fornece evidências adicionais para mostrar que avaliar rotineiramente os resíduos gástricos dos bebês antes de cada mamada pode ser desnecessário

Púrpura Fulminans Neonatal – IMAGENS!

Púrpura Fulminans Neonatal – IMAGENS!

Paulo R. Margotto.

A púrpura fulminans (PF) neonatal consiste nas manifestações clínicas da deficiência da Proteína C (congênita ou adquirida), uma proteína da coagulação dependente da Vitamina K. A sua deficiência, causa um desequilíbrio entre os fatores pró e anticoagulação (ela inibe os fatores Va e VIIIa, dois fatores  importantes  na geração da trombina e por conseguinte de fibrina), resultando   em um EXCESSO DE COAGULAÇÃO, que causa trombose e subsequentemente, os sintomas  (púrpura fulminans, coagulação intravascular disseminada e trombose venosa e arterial). A atividade da Proteína C é aprimorada pela  proteína S. Portanto, a deficiência de proteína C ou S predispõe a diminuição da capacidade de reduzir a geração de trombina e um estado de  hipercoagulabilidade. Assim, a púrpura fulminans neonatal é um distúrbio trombofílico raro que se apresenta poucas horas após o nascimento e causa infarto hemorrágico rapidamente progressivo de pele no cenário de coagulação intravascular disseminada. As lesões de pele inicialmente aparecem em vermelho escuro e depois se tornam preto-púrpura e endurecidas. Elas podem ser confundidas inicialmente como hematomas, mas depois se tornam necróticas e gangrenadas, o que pode resultar em perda de extremidades. O nosso caso apresentou nível e Proteína C de 3% (normal: 70-140%) e lesão cerebral (hemorragia parenquimatosa), com óbito aos 19 dias de vida. A forma adquirida da deficiência da Proteína C se deve à sepse ou aumento do consumo (por exemplo, trombose venosa aguda, anticorpos antifosfolípides, circulação extracorpórea) ou diminuição da síntese (por exemplo, disfunção hepática grave, galactosemia, doença congênita grave doença cardíaca, terapia com warfarina). E importante saber que a warfarina é um inibidor da Vitamina K e pode piorar a situação!No diagnóstico, além da história familiar, os exames laboratoriais podem mostrar aumento de d-dímero, tempos de coagulação alargados, plaquetopenia, hipofibrinogenemia e proteína C indetectável. Púrpura Fulminans é uma EMERGÊNCIA HEMATOLÓGICA, sendo obrigatório o reconhecimento e o início precoce do tratamento para evitar complicações. O diagnóstico precoce e o pronto gerenciamento são cruciais para evitar complicações e melhorar a morbidade e a mortalidade, razões pelas quais trouxemos várias imagens da púrpura fulminans neonatal (vale a pena conferir). O tratamento imediato é a transfusão de plasma fresco congelado para substituir pró-coagulantes e anticoagulantes que foram consumidos (o principal objetivo da transfusão de plasma fresco congelado é substituir a proteína C e a proteína S que estão severamente deficientes). No caso de deficiência congênita de proteína C, plasma fresco até estar disponível o concentrado de proteína C (CEPROTIN); Não existe concentrado de Proteína S. Torna-se necessário ampliar o conhecimento sobre tal condição raramente diagnosticada, visando melhorar a assistência dessas famílias e ampliar o acesso às terapias de reposição.

Devemos acreditar na enterocolite necrosante associada à transfusão? Aplicando um GRADE à literatura

Devemos acreditar na enterocolite necrosante associada à transfusão? Aplicando um GRADE à literatura

Should we believe in transfusion-associated enterocolitis? Applying a GRADE to the literature.

Hay S, Zupancic JA, Flannery DD, Kirpalani H, Dukhovny D. Semin Perinatol. 2017 Feb;41(1):80-91. doi: 10.1053/j.semperi.2016.09.021. Epub 2016 Nov 17. Review.PMID: 27866662.Similar Articles.

Apresentação: Milena Pires. Coordenação: Miza Vidigal.

Aplicando um GRADE à literatura (em 1987 uma epidemia de ECN em um Centro único identificou transfusões de hemácias como um fator de risco potencial; a partir desse fato a maioria dos inúmeros estudos observacionais (caso-controle e coorte) identificou essa associação e medidas foram tomadas na as prevenção; o presente estudo cita que são gritantes as diferenças de evidências entre os estudos observacionais e os experimentais, pela presença de fatores de confusão nos estudos observacionais; aplicando a graduação da qualidade das evidências e a força das recomendações (GRADE) foi o objetivo desse estudo na avaliação da associação entre transfusão sanguínea e ECN;  um “alto” GRADE  ​​sugere que “é improvável que novas pesquisas mudem” essa confiança e uma classificação de “muito baixo” expressa que “qualquer estimativa de efeito é muito incerta; foram analisados 26 estudos, sendo 3 ensaios clínicos randomizados [ECR], 12 estudos de caso-controle e 11 estudos de coorte observacionais (nenhum dos estudos foi planejado para a avaliação entre transfusão sanguínea e ECN; a avaliação GRADE dos estudos mostrou que a qualidade geral das evidências para apoiar as transfusões de sangue associadas à ECN foi “baixa” a “muito baixa”.

Nos estudos observacionais tanto para ECN dentro de 48 horas ou qualquer tempo depois das transfusões, há substancial heterogeneidade em relação a essa potencial associação [93 e 86%, respectivamente]; nenhum estudo aplicou  um ajuste de risco fisiológico no dia, ou antes, da transfusão (ou seja, é possível que as transfusões consequentemente fossem dadas após o desfecho; interessante  que os estudos randomizados sugeriram que um limiar de transfusão mais liberal, resultando em mais transfusões, produziu um resultado de menor taxa de ECN,  embora estatisticamente não significativo; a ANEMIA ao invés da transfusão É O FATOR DE RISCO PARA A ECN [acredita-se que a anemia grave leve à hipoxia na parede intestinal, deixando o paciente em risco de estresse oxidativo durante a reperfusão aguda]; assim, os autores desse estudo aplicando o GRADE concluem que não há evidências suficientes para apoiar a possível associação entre transfusão e ECN; nos complementos trouxemos mais informações a respeito do papel da ANEMIA e os estudo reforçam que essa desempenha importante fator de risco (chega a aumentar 6 vezes os risco de ECN!); possíveis meios de prevenir a anemia nesses prematuros   incluem o CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO E A ORDENHA DO CORDÃO; quanto à SUSPENSÃO DA ALIMENTAÇÃO  durante as transfusões:nos alimentados durante a transfusão tem sido mostrado queda significativa  da oxigenação mesentérica pós-prandial aumentando o risco de isquemia mesentérica e o  desenvolvimento de ECN relacionado à transfusão, principalmente se ANEMIA concomitante, embora precisamos dos resultados de estudos com maior poder em andamento ( embora seja reconhecido a necessidade de mais estudos com maior poder (Ensaio TOP: Transfusions of Prematures:TOP; WHEAT: Withholding Enteral Feeds Around Transfusion); a  Iniciativa de melhoria da qualidade para reduzir a taxa de ECN nos prematuros da Rede Vermont contempla a suspensão da dieta DURANTE a transfusão, norma adotada pela  Unidade Neonatal do HMIB..

Desordens Funcionais Gastrointestinais da Infância/Neonatos/Crianças pequenas

Desordens Funcionais Gastrointestinais da Infância/Neonatos/Crianças pequenas

Yanna Gadelha

A decisão de procurar o médico não acontece somente pelos sintomas da criança, mas também pelos medos dos pais. Assim, o médico não só precisa de dar o diagnóstico, mas também reconhecer o impacto dos sintomas nas emoções familiares. O manejo vai depender do assegurar com os pais uma aliança terapêutica.

  • Regurgitação em lactentes
  • Síndrome da ruminação dos lactentes
  • Síndrome dos vômitos cíclicos
  • Cólicas do lactente
  • Diarréia funcional
  • Disquesia do lactente
  • Constipação funcional