Categoria: Distúrbios Gastrintestinais

A nutrição enteral durante a hipotermia terapêutica aumenta o risco de enterocolite necrosante?

A nutrição enteral durante a hipotermia terapêutica aumenta o risco de enterocolite necrosante?

Does enteral nutrition during therapeutic hypothermia increase the risk for necrotizing enterocolitis? Gillen MC, Patel RM. J Perinatol. 2023 Sep 6. doi: 10.1038/s41372-023-01771-9. Online ahead of print.PMID: 37673941 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A introdução da nutrição enteral durante a hipotermia terapêutica não foi associada a um risco aumentado de enterocolite necrosante e foi associada a uma melhor sobrevida, menor tempo de internação e diminuição da duração da nutrição parenteral

 

Alimentação transpilórica na apneia associada ao refluxo em recém-nascidos prematuros: um estudo prospectivo

Alimentação transpilórica na apneia associada ao refluxo em recém-nascidos prematuros: um estudo prospectivo

Transpyloric Feed in Reflux-Associated Apnea in Preterm Newborns: A Prospective Study. Biswas T, Sabui TK, Roy S, Mondal R, Majumdar S, Misra S.HCA Healthc J Med. 2023 Jun 28;4(3):229-234. doi: 10.36518/2689-0216.1417. eCollection 2023.PMID: 37434910. ARTIGO LIVRE!

Apresentação: Júlia de Andrade Figueiredo (R5 em UTI PEDIÁTRICA). Coordenação: Diogo Pedroso.

É controversa a associação entre apneia e refluxo gastroesofágico (RGE).  E difícil provar que o refluxo é a causa da apneia.  Esse estudo mostrou, em um grupo selecionado de neonatos prematuros com apneia associada ao refluxo, a alimentação transpilórica iniciado com 2,5 dias mostrou  ser uma modalidade terapêutica eficaz

Fototerapia: um novo fator de risco para enterocolite necrosante em prematuros de muito baixo peso? um estudo retrospectivo caso-controle

Fototerapia: um novo fator de risco para enterocolite necrosante em prematuros de muito baixo peso? um estudo retrospectivo caso-controle

Phototherapy: a new risk factor for necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants? a retrospective case-control study.Li J, Zhong XY, Zhou LG, Wu Y, Wang L, Song SJ.J Perinatol. 2023 Aug 7. doi: 10.1038/s41372-023-01744-y. Online ahead of print.PMID: 37550528

Realizado por Paulo R. Margotto

A exposição a > 120 h e > 4 números de cursos de fototerapia foram significativamente associados com ECN em análises univariadas e multivariadas ( p < 0,05). Possíveis explicações: mudanças na flora probiótica intestinal e aumentos de citocinas pró-inflamatórias de recém-nascidos durante a fototerapia. Os achados destacam a importância dos neonatologistas terem cautela ao usar fototerapia em bebes de muito baixo peso, considerando os danos potenciais da ECN. Nos complementos, os riscos da fototerapia (câncer, convulsão).

Associação da Enterocolite Necrosante Cirúrgica e seu Sincronismo com a Retinopatia da Prematuridade.

Associação da Enterocolite Necrosante Cirúrgica e seu Sincronismo com a Retinopatia da Prematuridade.


Association of Surgical Necrotizing Enterocolitis and Its Timing with Retinopathy of Prematurity.
Fundora JB, Binenbaum G, Tomlinson L, Yu Y, Ying GS, Maheshwari A, Donohue P.Am J Perinatol. 2023 Aug;40(11):1178-1184. doi: 10.1055/s-0041-1733785. Epub 2021 Aug 3.PMID: 34344041

Realizado por Paulo R. Margotto

Em comparação com bebês sem enterocolite necrosante (ECN) cirúrgica, crianças com ECN cirúrgica eram mais propensas a desenvolver qualquer ROP (79,5% vs. 40,9%, p<0,001) , ROP (retinopatia da prematuridade) grave (39,3% vs. 10,9%, p<0,001), ROP tipo 1 (22,2% vs. 5,2%) e ROP tipo 2 (17,1% vs. 5,7%) (p<0,001). A ECN cirúrgica foi associada a riscos significativamente aumentados de ROP (OR = 2,7, 95 % CI: 1,9–3,7) e ROP grave (OR=2,5, 95% CI: 1,9–3,3) em comparação com aqueles sem ECN cirúrgica, sendo maior ainda nos que desenvolveram       ECN cirúrgica precoce (OR 3,1, IC 95%: 2,1–4,8) e ROP grave (OR=3,3, IC 95%: 2,3–4,7). É plausível que cascatas inflamatórias impulsionadas pela fisiopatologia subjacente da ECN possam ter um papel no aumento do risco de ROP.

Segurança e eficácia da administração de probióticos em recém-nascidos pré-termo

Segurança e eficácia da administração de probióticos em recém-nascidos pré-termo

Palestra proferida pelo Dr. Ravi Patel (EUA) no III Encontro Internacional de Neonatologia realizado em Gramado (RS), entre os dias 13 e 15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

 

A certeza da evidência do uso do probiótico na redução da enterocolite necrosante (ECN), mortalidade e sepse tem sido baixa, moderada e moderada, respectivamente com redução de 46%, 14% e 11%, respectivamente. Tanto estudos clínicos como em modelos animais, a redução da ECN tem sido consistente (50%). Para  mudar completamente  a conclusão  do efeito de suplementação de probiótico  sobre o risco de enterocolite, precisaríamos de  um estudo muito grande, envolvendo 8000 bebês, o que é pouco plausível. Novos estudos podem mudar a nossa certeza, mas é pouco provável que mude o quanto é eficaz  a suplementação de probiótico. Razões plausíveis da eficácia dos probióticos: barreira intestinal mais forte, reduzem  o tom inflamatório do intestino  e diminui a inflamação mediada pelos receptores Toollike, que são aqueles  que pegam a bactéria. Tem sido usado  vários produtos diferentes, o que preocupa os clínicos, qual seria o melhor. O mais comum foi com o Lactobacillus rhamnosus, por exemplo e o segundo, um produto com uma combinação  de espécies de Lacotbacillus e Bidifobacteria  e o terceiro, uma combinação de Bifidobacteria, Lactobacillus. No entanto, há riscos, como, contaminantes, risco de sepse pelo probiótico (muito incomum), cepa única ou  múltipla ( há evidências moderadas a altas para a superioridade das combinações de 1 ou mais Lactobacillus spp e 1 ou mais Bifidobacterium spp versus tratamentos probióticos de cepas únicas e múltiplas), certeza de que o produto, comprado em Farmácias e Supermercados contem o que está no rótulo (apenas 1 de 16 comprovou esse fato). Há um grande estudo que está sendo realizado agora  que está avaliando com um produto  investigacional específico que será comercializado COMO FÁRMACO o primeiro para neonatos. É um estudo que está sendo feito agora  e 91 Centros estão participando, com  bebês com peso entre 500-1500g (n-2158), Produto: Lactobacillus reuteri (IBP-9414). O resultado primário: ECN, tempo para tolerância alimentar. Na decisão do uso de probióticos é importante que você conheça a sua incidência de ECN e assim você pode calcular o número necessário para tratamento para evitar 1 caso de ECN-há uma tabela interessante Para esse cálculo (se a sua Unidade tem uma incidência de 1%  ou 2%, talvez você tenha que dar probióticos  para 100 a 200 bebês para prevenir um caso).  E esse é o julgamento se vale apenas  os custos, esforços e  riscos potenciais. Segundo Patel, os benefícios com a suplementação são mais fortes que os dados contra, mas eu peço a vocês  que pesem a evidência, considerando o contexto local  e a disponibilidade do produto. Na nossa Unidade não temos usado probióticos e nossa incidência de ECN tem sido em torno de 4%

Manejo da hiperbilirrubinemia grave no neonato colestático: uma revisão e uma abordagem

Manejo da hiperbilirrubinemia grave no neonato colestático: uma revisão e uma abordagem

Management of severe hyperbilirubinemia in the cholestatic neonate: a review and an approach. Watchko JF, Maisels MJ.J Perinatol. 2022 Jun ;42(6):695-701. doi: 10.1038/s41372-022-01330-8. Epub 2022 Feb 10.PMID: 35145210 Review

Realizado por Paulo R Margotto.

 

Kernicterus tem sido relatado em bebês com hiperbilirrubinemia total grave nos quais tanto a bilirrubina sérica total (BST) quanto à bilirrubina direta estavam elevadas. Dados atuais confirmam que a hiperbilirrubinemia direta é comum em casos de doença hemolítica aloimune grave do recém-nascido,  ~ 13% e o  os preditores de colestase incluem transfusão intrauterina (93% dos casos de colestase) e doença hemolítica mediada por Rh(D) (95% dos casos de colestase). É seguro dizer que a colestase pode complicar a hemólise robusta, independentemente da causa subjacente. A maioria dos casos de kernicterus está associada à doença hemolítica e apresenta hiperbilirrubinemia total extrema (BST  ≥ 25 mg/dl [427 µmol/L]) que atinge o pico durante a primeira semana de vida, e mais frequentemente uma fração de bilirrubina direta < 50% da BST. A  exsanguineotransfusão  (ET) deve ser realizada se o nível de  bilirrubina indireta  “subir a alturas perigosas ou o bebê mostrar os menores sinais clínicos de kernicterus”. No entanto a colestase não hemolítica raramente é associada ao kernicterus, a não ser que a bilirrubina indireta se eleva a níveis grave. Quanto a Síndrome do bebê bronzeado: não aumenta ainda mais o risco de neurotoxicidade da bilirrubina em neonatos colestáticos e, portanto, não deve ser uma contraindicação ao uso de fototerapia (não há evidência que a bilirrubina direta desloca a bilirrubina da albumina). Portanto, dado o risco de kernicterus no neonato colestático com hiperbilirrubinemia grave, parece razoável fornecer fototerapia a esses bebês quando indicado (os valores séricos de bilirrubina direta diminuem em paralelo com BST durante a fototerapia). A hiperbilirrubinemia em recém-nascidos colestáticos com bilirrubina direta <50% do BST deve ser tratada com fototerapia ou ET com base na BST sozinho consistente com as diretrizes atuais de gerenciamento de hiperbilirrubinemia da Academia Americana de Pediatria e os de outros. Se a hemólise for confirmada, alguns sugerem que o tratamento da hiperbilirrubinemia deve ter como objetivo manter a fração bilirrubina indireta abaixo de 17-19 mg/dL (embora a bilirrubina direta não seja tóxica sua presença indica doença grave e implica a presença de outros fatores, como altos níveis de pigmento heme, anóxia e acidose, que aumentam o risco de kernicterus). Uma opção mais conservadora seria realizar a ET quando o TSB for ≥25 mg/dL (nos casos de kernicterus relatados em neonatos com doença hemolítica e DB > 50% do TSB, todos tiveram níveis de BST > 25 mg/dL). Nos complementos, o uso de ursacol profilático nos prematuros em nutrição parenteral mostrou-se benéfico na prevenção da colestase associada à nutrição parenteral total .

CONEXÃO CÉREBRO-INTESTINO (gut-brain connection in the preterm infant)

CONEXÃO CÉREBRO-INTESTINO (gut-brain connection in the preterm infant)

Palestra proferida por Nicholas Embleton (Inglaterra), ocorrida no Neobrain Brasil Highlights em 6/11/2021, online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os prematuros estão cada vez mais complexos e temos que reconhecer a nossa capacidade de influenciar os resultados no cérebro por meio de uma melhor aplicação da nutrição. A maior necessidade de energia está no cérebro. O eixo cérebro-intestino influencia as funções intestinais e por sua vez, o intestino também influencia o desenvolvimento do cérebro. A nutrição desempenha um papel importante no desenvolvimento do cérebro desde a concepção até os 3 anos de idade. A prevenção de doença e da tempestade de citocinas é muito enfatizada pelo leite materno da própria mãe, reduzindo a enterocolite necrosante, a sepse, a retinopatia da prematuridade e a displasia broncopulmonar. Somos cheios de micróbios. 80% das células produtoras de anticorpos estão no intestino. Assim, o intestino é a parte mais importante do sistema imunológico. As células microbianas superam as células humanas em 2:1. Temos na verdade 100 vezes mais genes microbianos do que genes humanos. Portanto os humanos podem ser considerados “superorganismo” envolvidos em muitos processos metabólicos e imunológicos. O desenvolvimento humano seria impossível sem os micróbios (juntos esses micróbios pesam mais ou menos 1,5 kg que é o mesmo peso do cérebro!). A evolução humana pode ser pensada como um cabo de guerra em que temos que controlar os micróbios benéficos e excluir os micróbios nocivos. A colonização precoce é o evento chave da vida. Anaeróbios são mais abundantes na vida precoce. E. coli, Bifidobacterias, Bacteroides são espécies pioneiras que mantém o ambiente sustentável e isso é promovido pelo leite humano que afeta, através dos seus componentes, a microbiota do intestino. Isto nos leva a Hipócrates que sempre reconheceu que todas as doenças começam no intestino, o Tubo da Vida. Então, o que é o EIXO Cérebro Intestino? É uma via de sinalização bioquímica e neural bidirecional que afeta vários sistemas (nutrientes e metabólitos e comunidades microbiais do intestino que por meio do sistema nervo entérico manda essa sinalização para o sistema nervoso central que pode afetar aspectos de motilidade, ganho de peso, comportamento, ansiedade, estresse, fome, equilíbrio mediado por peptídeos e hormônios que podem afetar o humor, o comportamento e o estresse. Dados significativos agora em adultos associam estresse, ansiedade e até psicose à composição de micróbios intestinais. Sabemos que nas pessoas que desenvolvem a Doença de Parkinson apresentam 10 anos antes distúrbios intestinais que resultam em constipação. Aqui um breve exemplo do eixo cérebro – intestino quanto ao padrão de sono. Os bebês amamentados ao seio apresentam melhores padrões de sono do que os alimentados com fórmulas para recém-nascidos a termo, devido aos níveis de triptofano no leite materno (a melatonina que regula o sono e sintetizado a partir do triptofano!). Artigo de 2021 (Áustria), publicado há 2 meses, mostra como o desenvolvimento da microbiota intestinal impacta no sistema imune associado ao dano cerebral (o supercrescimento de Klebsiella no intestino é altamente preditivo de dano cerebral e está associado a um tônus ​​imunológico pró-inflamatório). Esses resultados sugerem que o desenvolvimento aberrante do eixo intestino-microbiota-imune-cérebro pode conduzir ou exacerbar lesão cerebral em neonatos extremamente prematuros e representa um alvo promissor para novas estratégias de intervenção. Esses achados sugerem que novas medidas terapêuticas direcionadas ao eixo intestino-microbiota-imune-cérebro podem ter potencial para proteger bebês prematuros da lesão da substância branca cerebral. Portanto, o crescimento do cérebro é rápido, requer alta quantidade de nutrientes, os micróbios são muito importantes no desenvolvimento do cérebro, lesão e reparo. Os componentes funcionais do leite humano são importantes (nunca serão replicados em fórmulas; o leite fresco da própria mãe é preferível ao leite de doadora). Existem várias maneiras de melhorar a saúde do intestino. Esse é um trabalho chave de Equipe. O eixo cérebro intestino terá um maior foco de pesquisa nos próximos 10 anos.

 

Baixa tecnologia, hipotermia moderada controlada para tratamento de enterocolite necrosante: uma iniciativa para melhorar os cuidados de saúde para neonatos prematuros

Baixa tecnologia, hipotermia moderada controlada para tratamento de enterocolite necrosante: uma iniciativa para melhorar os cuidados de saúde para neonatos prematuros

Low technologymild controlled hypothermia for necrotizing enterocolitis treatment: an initiative to improve healthcare to preterm neonates.Gonçalves-Ferri WA, Ferreira CHF, Couto LCA, Souza TR, de Castro Peres T, Carmona F, Aragon DC, Crott G, Mussi-Pinhata MM, Junior JSC, Roosch A, Neto LS.Eur J Pediatr. 2021 Apr 24. doi: 10.1007/s00431-021-04014-1. Online ahead of print.PMID: 33895856.

Resumido por Paulo R. Margotto

Nessa experiência , baixa tecnologia, hipotermia controlada leve (35,5 graus até por 48 horas) é viável e não está relacionada a efeitos adversos em recém-nascidos de muito baixo peso com enterocolite necosanTe (NEC)estágio II / III de Bell modificado, e melhores resultados principais:

O grupo hipotermia necessitou de menos cirurgia (aRR 0,40; IC 95% 0,19-0,85), apresentou menos perfuração intestinal (aRR 0,39; IC 95% 0,18; 0,83), teve menor duração da nutrição parenteral (aHR 5,28; IC 95% 1,88- 14,89), não precisou de ressecção intestinal extensa (0 vs 15,7%), e não apresentou nenhuma morte (0 vs 31,6%).

-O próximo passo nesse  grupo de pesquisa é um estudo  prospectivo de hipotermia controlada leve em NEC

Preditores radiográficos determinados com objetivo de ferramenta de avaliação para pacientes neonatais com enterocolite necrosante

Preditores radiográficos determinados com objetivo de ferramenta de avaliação para pacientes neonatais com enterocolite necrosante

Radiographic predictors determined with an objective assessment tool for neonatal patients with necrotizing enterocolitis.Fattori Alves AF, Menegatti Pavan AL, Giacomini G, Quini CC, Marrone Ribeiro S, Garcia Marquez R, Bentlin MR, Petean Trindade A, de Arruda Miranda JR, Rodrigues de Pina D.J Pediatr (Rio J). 2019 Nov-Dec;95(6):674-681. doi: 10.1016/j.jped.2018.05.017. Epub 2018 Jul 3.PMID: 31679612 Free article. Em Português: Preditores radiográficos determinados com uso de ferramenta …

Apresentação: Larissa Dutra – R3 em Neonatologia do HMIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal.

A ferramenta desenvolvida pode detectar diferenças nos achados radiográficos do aumento da espessura da parede intestinal e pneumatose intestinal  de difícil diagnóstico, demonstra seu potencial na rotina clínica. A ferramenta desenvolvida no presente estudo pode ajudar os médicos a investigar alças intestinais suspeitas e melhorar consideravelmente o diagnóstico e as decisões clínicas.

NUTRIÇÃO, MULTIOMICS E O EIXO INTESTINO-CÉREBRO NO PREMATURO

NUTRIÇÃO, MULTIOMICS E O EIXO INTESTINO-CÉREBRO NO PREMATURO

Josef Neu (EUA). XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo, 19/6/2021.

Realizado por Paulo R. Margotto

 

A Conferência é iniciada citando como nutrir um bebê de 24 semanas: como quase não tem estoques lipídicos, também não tem reservas energéticas e se não oferecer energia, essa será obtida através da massa muscular (proteólise), entrando num estado catabólico (intraútero, esse feto  recebe continuamente glicose, proteina [4g/kg/dia] e lipídio [3g/kg/dia]. O crescimento do cérebro nesse período é intenso e se não nutrir esses bebes  as conseqüência se refletirão no deficiente neurodesenvolvimento e paralisia cerebral. Se em nutrição enteral necessita de 120 cal/kg e 4 g/k/g/dia de proteína. Em 2009 escreveu um Editorial: “É hora de parar de matar bebês prematuros de fome?” A nutrição enteral desempenha importante papel na junção de oclusão das células na superfície intestinal e sem a nutrição enteral, essas junções se abrem você e você obterá algo chamado “intestino permeável” que  permite que micróbios e antígenos entrem nesse subepitélio altamente imunorreativo e que induz uma resposta inflamatória e também trás certos  metabólitos que podem afetar a barreira hematoencefálica. O vazamento do trato gastrintestinal  pode afetar todos os sistemas de órgãos do corpo, incluindo o cérebro, por não alimentar totalmente o bebê e induzir essa resposta inflamatória. É possível um maior amento na taxa de alimentação (18mlkg para 30ml/kg) sem diferença na enterocolite necrosante. A seguir o Prof. Josef Neu aborda sobre Iniciativa de Medicina de Precisão (abordagem emergente para  a prevenção e tratamento de doenças  que leva em conta as variações individuais das pessoas no ambiente de genes e estilo de vida). A medicina de ontem  era baseada na intuição e  em sintomas, e hoje,  temos a  medicina baseada em evidências e padrões. No futuro: será medicina baseada em algoritmos e precisão. Estamos começando a descobrir que o meio ambiente   também desempenha um papel importante e temos algo chamado um segundo GENOMA isto é o  MICROBIOMA que parece ser um elo perdido entre os genes, ambiente e doença. Estamos começando a reconhecer que o elo que faltava entre os genes, o ambiente e as doenças, pelo menos parte dele, pode residir em nossos micróbios. Temos que reconhecer o que esses micróbios realmente fazem (sais biliares:vem de  ácidos biliares; o micróbios pegam esses ácidos  biliares e os transformam em sais biliares).Através dos seus metabólitos podemos encontrar biomarcadores desses que ser usados para diagnosticar, monitorar e estadiar uma doença bem como monitorar a terapia e a progressão da doença. Existem importantes mecanismos de sinalização intestinal para o Sistema Nervoso Central como os ácidos graxos de cadeia curta se baixos promovem junções abertas entre as células intestinais promovendo vazamentos intestinais com citado e podemos usá-los como marcadores metabólicos capazes de prevê doenças; aminoácidos, como o Triptofano (produto do metabolismo microbiano), importante na interface do eixo microbioma-intestino-cérebro; produção do metabólito ácido gama-aminobutírico e esse é considerado um neurotransmissor inibitório porque bloqueia  ou inibe certos sinais cerebrais) Ou seja:  estamos começando a reconhecer que os micróbios do trato gastrintestinal tem efeito sobre todos eles metabólitos os  fatores que podem afetar os metabólitos são  nutrição, drogas, estilo de vida, doenças, meio ambiente, idade. Quanto ao ANTIBIÓTICO e o NEURODESENVOLVIMENTO: quase todo bebê que nasce com menos de 33 semanas de gestação recebe um curso de pelo menos alguns dias de antibiótico logo após o nascimento e isso faz bem? Os antibióticos podem perturbar essa comunidade microbiana equilibrada, onde você obtém uma diminuição da diversidade de espécies, alteração do sinal do receptor toll-like e desrregulação imunológica. Sabemos e agora que apenas dois dias de antibióticos podem realmente ter efeitos de longo prazo no microbioma, mas realmente não estamos totalmente cientes de quais são exatamente esses efeitos. Estudo realizado por Josef Neu mostrou diminuição dos níveis de alguns dos neurotransmissores no grupo de antibióticos e a preocupação que temos é para a função normal desses neurotransmissores e potenciais efeitos sistêmicos de transmissores como serotonina e GABA. Os estudos nesse sentido prosseguem. Quanto ao LEITE HUMANO: o ideal é o da própria (leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização!). No entanto, é possível personalizar o leite de doadora usando pequenas quantidades do leite da própria mãe do bebê! O desenvolvimento de micróbio que se pareciam muito com o leite original materno do bebê no leite doado e também olhamos para o perfil metabolômico e descobrimos que esse perfil também começou a ficar parecido cada vez mais com o leite da própria mãe do bebê.