Mês: Fevereiro 2018

Prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde em neonatologia

Prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde em neonatologia

 Autora: Roseli Calil. Organização Pan-Americana da Saúde. Centro Latino-Americano de Perinatologia, Saúde da Mulher e
Reprodutiva. Prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde em neonatologia. Montevidéu:CLAP/SMR-OPS/
OMS, 2016. (CLAP/SMR. Publicação Científica, 1613-03).

O progresso da Neonatologia nas últimas décadas tem permitido a sobrevida de recém-nascidos (RN) prematuros de extremo baixo peso e RN portadores de algumas malformações. No entanto, com essa melhora da sobrevida inicial, outros problemas começaram a surgir, entre eles o aumento das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), que passaram a ser um dos fatores limitantes da sobrevida dessas crianças

 

Persistência do Canal Arterial-2018

Persistência do Canal Arterial-2018

Capítulo de autoria dos Drs.Paulo R. Margotto/ Viviana I. Sampietro Serafin,   da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino  Materno Infantil de Brasília, SES/DF, 2018 (em preparação)

             O canal arterial é uma questão de desenvolvimento. Intraútero, o canal arterial tem que estar aberto. O fechamento funcional do canal arterial do recém-nascido (RN) de termo ocorre em 48 horas após o nascimento e em até 72 horas em 90% dos recém-nascidos com mais de 30 semanas de idade gestacional. Quando o ducto permanece aberto após 72 horas podemos considerar a Persistência do Canal Arterial (PCA). A PCA ocorre em cerca de 2/3 das crianças que nasceram com extremo baixo peso  e, 75% dessas, nasceram antes de 28 semanas de gestação. Em 80% dos RN pré-termo extremo (<28 semanas), o canal está aberto no 4o dia de vida. 

            Na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB (Hospital Regional da Asa Sul,  /Hospital Materno Infantil de Brasília), o diagnóstico de PCA ocorreu em 44% dos RN pré-termo extremos (entre 25 semanas e 27sem 6 dias), de acordo com o estudo de Castro MP et al. 

          As morbidades associadas ao canal arterial, como hemorragia pulmonar, hipotensão arterial refratária, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante levar-nos-iam a conduta simplicista de fechar todos os canais. No entanto, as evidências mostram que os resultados desta conduta podem ser piores com o tratamento agressivo, principalmente com o tratamento cirúrgico precoce, levando ao aumento de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, além de outras complicações relacionadas ao neurodesenvolvimento. A identificação precoce de canais arteriais hemodinamicamente significativos em recém-nascidos pré-termos extremos (RN<28 semanas), associados a achados clínicos relevantes, possibilita selecionar os recém-nascidos com maior possibilidade de tratamento e com menor risco de morbidades, principalmente, com menores taxas de hemorragia pulmonar e possivelmente, menor incidência de displasia broncopulmonar. No tratamento farmacológico, surge nova opção quando não é possível o uso de antiinflamatórios não-esteroidais (indometacina, ibuprofeno), como o paracetamol, que atua inibindo o sítio da peroxidase do complexo prostaglandina H2 sintetase, sem os efeitos adversos daqueles. No pós-operatório da ligação cirúrgica do canal arterial, o neonatologista deve estar atento às complicações hemodinâmicas associadas a síndrome cardíaca pós-ligação, conhecendo a fisiopatologia para a melhor opção terapêutica.

Controversies in the Management of a Patent Ductus Arteriosus. Is there any Benefit to Closing the Ductus Arteriosus?

Controversies in the Management of a Patent Ductus Arteriosus. Is there any Benefit to Closing the Ductus Arteriosus?

Richard A. Polin. . 21o Simpósio Internacional de Neonatologia do (Grupo Santa Joana, São Paulo, 14-16 de setembro de 2017

“The lung of the fetus does not require the same arrangements of a perfected lung endowed with motion. Nature has therefore anastomosed the pulmonary artery with the aorta” ( Galen 130-200 AD):”O pulmão do feto não requer os mesmos arranjos de um pulmão aperfeiçoado dotado de movimento. A natureza, portanto,  tem anastomosado a artéria pulmonar com a aorta ” 

The canal shrinks after birth and after time becomes withered” ( William Harvey -1558-1657): O canal encolhe após o nascimento e depois de um  tempo torna-se  murcho).

Conclusions & Recommendations

Ductal ligation is rarely required in preterm infants who are not ventilated (e.g., NPCPAP): (ligaçao do ducrus raramente é necessária em pre-termo que não estão em ventilação (como por exemplo em CPAP)
Indomethacin or ibuprofen should be reserved for the ventilated, symptomatic infants (cardiopulmonary compromise) with a PDA; however empiric data to inform decisions are lacking:(Indometacina ou ibuprofeno deveriam ser reservados para os ventilados, sintomáticos (compromeimento cardiopulmonar) com PCA; no entanto faltam dados empíricos para infrmar decisões)

Surgical ligation should be avoided if possible: (Ligação cirúrgica deveria ser evitada se possível)

Controvérsias no tratamento do canal arterial

Controvérsias no tratamento do canal arterial

Augusto Sola. 7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 24 a 26/6/2010. Realizado por Paulo R. Margotto

O furosemide aumenta a prevalência do canal arterial pérvio, pois aumenta a prostaglandina renal e inibe o efeito da indometacina. Anos atrás se usou clorotiazida ou furosemide de forma aleatória e se observou que com o furosemide havia menor resposta à indometacina. Aumenta o risco para hipocalemia, hipercalciúria, alcalose metabólica. Nos RN recebendo gentamicina com furosemide, há aumento de hipoacusia. O furosemide não é benéfico nos prematuros com PCA (quem diz que produzir urina é benéfico para a saúde?). Não há qualquer benefício do furosemide nos prematuros com canal arterial, até onde pesquisei na literatura nos últimos dias.

FUROSEMIDE FOR PREVENTION OF MORBIDITY IN INDOMETHACIN-TREATED INFANTS WITH PATENT DUCTUS ARTERIOSUS. Brion LP,Campbell DE.

 

Canal arterial patente: da fisiologia ao tratamento

Canal arterial patente: da fisiologia ao tratamento

Martin Kluckow (Austrália).IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, 20 a 23 de junho de 2012, Belo Horizonte, MG. Realizado por Paulo R. Margotto

A literatura nos tem recheado de informações (controversas) a respeito da melhor conduta na persistência do canal arterial (PCA), a começar pela definição do que é uma PCA hemodinamicamente significativa (PCAhs). A combinação de dados clínicos (dificuldade de desmame de suporte ventilatório, hipotensão arterial refratária, sinais de insuficiência respiratória) e com os dados ecocardiográficos fluxo reverso na aorta descendente ao nível do diafragma e padrão de shunt pulsátil, medidas do volume ventricular esquerdo e da pressão de enchimento, diâmetro do canal arterial – um diâmetro acima de 2,2mm no terceiro dia de vida, associado a sinais clínicos prediz ausência de fechamento espontâneo, segundo estudo de Afiune et al ([Echocardiographic post-neonatal progress of preterm neonates with patent ductus arteriosus]. Afiune JY, Singer JM, Leone CR. J Pediatr (Rio J). 2005 Nov-Dec;81(6):454-60. Portuguese.Artigo Integral) tem sido usado em 66% dos ensaios clínicos avaliados para esta definição. Estamos na fase do desenho de estudo prospectivo envolvendo recém-nascidos abaixo de 30 semanas de idade gestacional que apresentam escape diastólico cerebral detectado na ultrassonografia transfontanela Doppler, com o objetivo de detectar se há associação entre dados clínicos e ecocardiográficos de PCAhs com este achado.  Outros autores utilizam somente sinais clínicos, como a presença de hemorragia pulmonar (secreção sanguinolenta persistente no tubo endotraqueal) isoladamente ou sinais de PCA com cardiomegalia e edema pulmonar evidenciado ao Rx de tórax com um dos seguintes: hipotensão necessitando de vasopressor numa dose acima de 10ug/kg/min ou insuficiência respiratória não identificada por outra causa que não a PCA, com parâmetros elevados no respirador).

Na avaliação do tratamento levar em consideração a idade gestacional (75% das PCA na idade gestacional >29 semanas fecham espontaneamente). Na avaliação do tratamento profilático, levar em consideração, no seu Serviço,   a presença de cardiologista, as   incidências de hemorragia intraventricular severa e hemorragia pulmonar (em estudo recentemente publicado, a incidência destas duas morbidades  foi, respectivamente de 32,2% e 20% (grupo de 25 semanas-27sem6dias), 20,9% e 11,1% (28 semanas a 29sem6dias) e 7,3% e 1,3% (30semanas a 31sem6dias). A PCA ocorreu em 44%,20% e 19,8%, respectivamente em cada grupo de idade gestacional (Survival and morbidity of premature babies with less than 32 weeks of gestation in the central region of Brazil]. de Castro MP, Rugolo LM, Margotto PR. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 May;34(5):235-42. Português). Artigo Integral. Como se refere o Dr. Martin Kluckow, seria simplicista demais  dizer para tratar todos  ou não tratar ninguém. Aceitar a hipótese nula implica que não seja necessário o fechamento de todas as PCA, principalmente em RN > 1000g, além da falta de benefício do fechamento profilático, à luz das evidências. A medicina tornar-se uma arte quando a exercemos combinando a evidência com a experiência; não podemos deixar nossas  práticas serem tiranizadas somente com a evidência, pois muitas vezes a “ausência de evidência não é a evidência da ausência”. Nos RN com PCA hemodinamicamente significativa (sinais clínico = ecocardiográficos), principalmente nos RN <1000g nos primeiros dias de vida em suporte ventilatório a opção pelo seu fechamento farmacológico (e não cirúrgico!) pode resultar em diminuição de repercussões adversas. A opção pelo ibuprofeno oral advém da dificuldade de  se obter ibuprofeno venoso no nosso meio, associado com evidências de melhor benefício do oral sobre o venoso, inclusive em recém-nascidos pré-termos extremos, além de não expor estes RN ao risco de hipertensão pulmonar ocasionada pelo ibuprofeno venoso, inclusive o ibuprofeno lisina. Também não dispomos de indometacina endovenosa. Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar subgrupos de neonatos com maior risco para resultados adversos (e nestes, somente nestes atuar!). Esta é a orientação que temos seguido na abordagem da persistência do canal arterial no nosso Serviço.

 

PCA no prematuro: fechar ou aguardar

PCA no prematuro: fechar ou aguardar

Eduardo Bancalari (EUA)

220 Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19 a 22 de novembro de 2014, Brasília

Realizado por Paulo R. Margotto

É um dilema fechar ou deixar o canal arterial aberto. Ainda não se sabe como fazer com o canal arterial ao nascer (o canal arterial é uma questão de desenvolvimento). Devido a várias controvérsias na melhor abordagem da PCA na literatura, a Equipe do Dr. Bancalari realizou estudo com RN com peso de 500 a 1250g com PCA não hemodinamicamente significativa, randomizando um grupo para o tratamento precoce e outro, mais tardiamente. Surpreendentemente, houve mais displasia broncopulmonar no grupo de tratamento precoce, não havendo diferenças entre os grupos quanto à ocorrência de hemorragia pulmonar, mortalidade, hemorragia intraventricular e óbito. Além do mais a taxa de fechamento espontâneo neste estudo foi de 49%. Estes resultados provocaram mudanças radicais na Equipe quanto á abordagem da PCA (passaram a ser mais conservadores, tratando aqueles canais arteriais com evidências hemodinâmicas significativas). Assim, houve uma redução de 55% do tratamento da PCA (versos 92% antes). Concomitantemente, na Austrália, Kluckow et al randomizaram recém-nascidos (RN) com PCA hemodinamicamente significativa para tratamento mais precoce e outro grupo, tratamento mais conservador. Sem diferenças entre os grupos quanto à displasia broncopulmonar e óbito. No entanto, houve significativamente mais hemorragia pulmonar no grupo conservador nos primeiros 3 dias de vida. Nos links citamos estudo de janeiro de 2015, mostrando taxa de fechamento espontâneo, nos RN entre 24-27 semanas de 73%, além de que manuseio expectante não aumenta o risco de DBP.  Portanto, esperar não produz efeitos deletérios, mas para os RN com PCA hemodinamicamente significativa está indicado o seu tratamento, pois diminui significativamente a hemorragia pulmonar e possivelmente a DBP; evitar a ligação cirúrgica precoce, devido as suas complicações. Segundo Kaemp (2011)         “os neonatologistas tem a obrigação ética de conduta  adequada com critérios objetivos para a terapia de fechamento da PCA”.Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar subgrupos de neonatos com maior risco para resultados adversos (e nestes, somente nestes atuar!).