março 2023 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Ressuscitação com cordão intacto versus cordão pinçado em prematuros tardios e recém-nascidos a termo: um estudo controlado randomizado

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Por Paulo Margotto | 31/03/2023

Resuscitation with Intact Cord Versus Clamped Cord in Late Preterm and Term Neonates: A Randomized Controlled Trial. Raina JS, Chawla D, Jain S, Khurana S, Sehgal A, Rani S.J Pediatr. 2023 Mar;254:54-60.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.08.061. Epub 2022 Oct 18.PMID: 36265571.

Realizado por Paul R. Margotto.

O International Liaison Committee on Resuscitation recomenda que o clampeamento do cordão deva ser adiado por pelo menos 30 a 60 segundos em neonatos a termo e prematuros vigorosos, enquanto a Organização Mundial da Saúde recomenda um atraso de 60 a 180 segundos antes de clampear o cordão. No entanto, em neonatos que não respiram ao nascer, não há evidências suficientes sobre ressuscitação com cordão intacto e, portanto, início de ventilação com pressão positiva (VPP ) tem precedência sobre o clampeamento tardio do cordão. O clampeamento imediato do cordão e a transferência de um recém-nascido que não respira para um leito separado para priorizar o início da VPP priva o recém-nascido do sangue remanescente na placenta e pode atrasar o estabelecimento de uma troca gasosa pulmonar bem-sucedida e circulação neonatal. Se a circulação placentária puder continuar durante a ressuscitação, pode haver atenuação da hipóxia, hipoglicemia e acidose que ocorrem durante o período de asfixia. O presente estudo randomizado e controlado, incluindo bebê de cesariana, comparando o efeito da ressuscitação com cordão intacto versus cordão pinçado na transição fisiológica de recém-nascidos recebendo ventilação com pressão positiva (VPP) no nascimento mostrou: a proporção de recém-nascidos que receberam VPP foi menor no grupo de ressuscitação com cordão intacto (28,7% vs 36,5%, P = 0,05; risco relativo, 0,79; IC 95%, 0,61-1,01). Recém-nascidos no grupo de ressuscitação de cordão intacto apresentaram melhores escores de Apgar, frequência cardíaca e saturação de oxigênio em cada subgrupo. Assim, , a ressuscitação com cordão intacto resulta em melhor transição fisiológica pós-natal do que a prática padrão de ressuscitação após clampeamento imediato do cordão.

DIRETO AO PONTO: Dipirona na Neonatologia

DIRETO AO PONTO-USO DE DIPIRONA NA NEONATOLOGIA

Por Paulo Margotto | 31/03/2023

Paulo R. Margotto.

O mecanismo do efeito analgésico da dipirona não é exatamente conhecido. A dipirona é um inibidor da ciclooxigenase, tanto COX-1 quanto COX-2. Acredita-se que a inibição da biossíntese de prostaglandinas contribua para a atividade analgésica. Em contraste, seu uso em muitos outros países foi proibido devido ao possível risco de agranulocitose (contagem de neutrófilos ˂500/μL ). A agranulocitose é uma condição de saúde potencialmente fatal. Esse risco de agranulocitose parece aumentar com o tempo de uso, embora desapareça 10 dias após a última dose. Devido ao risco de agranulocitose, não é mais utilizado nos Estados Unidos desde o início da década de 1970, quando foi retirado do mercado farmacêutico. Na Alemanha, o seu uso é liberado a partir de 3 meses. Outras complicações: hipotensão arterial, sudorese excessiva, hipotermia e edema. Documento Científico elaborado pelos Departamentos Científicos de Pediatria Ambulatorial e de Infectologia sobre a dipirona alerta o uso de dipirona 1gta/kg (1 gota contém 25 mg de dipirona!!!!). Documento Científico desse Departamento cita o paracetamol como o único antitérmico recomendado para febre em menores de 1 mês, sendo sua dose ajustada segundo a idade gestacional. A literatura não respalda usar a combinação de dois deles (paracetamol, ibuprofeno, dipirona), intercalando-os para melhor efeito terapêutico (baixar a temperatura), pois o risco de eventos adversos. Todos os antitérmicos têm o mesmo mecanismo de ação (inibição da PgE2). O paracetamol pode ter efeitos centrais, mediados através de vias serotoninérgicas e tem uma influência metabólica ativa nos receptores canabinóides. Já disponível no Brasil o paracetamol endovenoso.

MONOGRAFIA NEONATOLOGIA-2023: INCIDÊNCIA DE HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS EM UMA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO DISTRITO FEDERAL

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Por Paulo Margotto | 31/03/2023

RESIDENTE: MAYARA SOARES MARTIN DOS REIS . ORIENTADORA: NATHALIA FALCHANO BARDAL. CO-ORIENTADORA: MARTA DAVID ROCHA DE MOURA.

A incidência de hemorragia peri/intraventricular (HIPV) no Serviço foi de 22,3%, o que é compatível com a literatura, a qual demonstra incidência brasileira entre 26 a 51%. Entre os fatores se destacam a PCA (4,x), corioamnionite (2,2x), via de parto (vaginal:2,7x), ventilação mecânica (6x), sepse precoce (2,2) clampeamento precoce (1,6x) e hemorragia pulmonar (3,7x).

A ventilação mecânica como fator de risco para HPIV:

a intubação orotraqueal é um procedimento estressante;
leva a mudanças hemodinâmicas importantes, como hipóxia e bradicardia;
Alteração na dinâmica pressórica intratorácica, com redução do retorno venoso e redução do débito cardíaco.

Os presentes dados evidenciam chance de HIPV aumentada em praticamente seis vezes nos recém-nascidos ventilados na primeira semana de vida. É importante salientar que a redução de estratégias invasivas de ventilação, com preferência para métodos não invasivos, como o CPAP nasal desde a sala de parto pode ser medida protetora para a ocorrência desse agravo, conforme sugerido por H. Aly et al.

Epinefrina versus norepinefrina em pacientes com parada cardíaca em choque pós-ressuscitação

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Por Paulo Margotto | 30/03/2023

Epinephrine versus norepinephrine in cardiac arrest patients with post-resuscitation shock. Bougouin W, Slimani K, Renaudier M, Binois Y, Paul M, Dumas F, Lamhaut L, Loeb T, Ortuno S, Deye N, Voicu S, Beganton F, Jost D, Mekontso-Dessap A, Marijon E, Jouven X, Aissaoui N, Cariou A; Sudden Death Expertise Center Investigators.Intensive Care Med. 2022 Mar;48(3):300-310. doi: 10.1007/s00134-021-06608-7. Epub 2022 Feb 7.PMID: 35129643.

Apresentação: Júlia de Andrade (MR5 UTI PEDIÁTRICA-HMIB). Orientador: Alexandre Serafim (Intensivista Pediátrico).

Esse estudo realizado em adulto mostrou que em pacientes internados com vida na UTI que sofreram parada cardíaca em ambiente não hospitalar com choque pós-ressuscitação ressuscitados com sucesso, o uso de epinefrina foi associado a maior mortalidade por todas as causas e cardiovascular específica, em comparação com a infusão de norepinefrina. Até que dados adicionais estejam disponíveis, os intensivistas podem querer escolher norepinefrina em vez de epinefrina para o tratamento de choque pós-ressuscitação nesses pacientes.

O efeito da noradrenalina nos parâmetros clínicos e hemodinâmicos em neonatos com choque: um estudo de coorte retrospectivo

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Por Paulo Margotto | 30/03/2023

The effect of norepinephrine on clinical and hemodynamic parameters in neonates with shock: a retrospective cohort study. Gupta S, Agrawal G, Thakur S, Gupta A, Wazir S.Eur J Pediatr. 2022 Jun;181(6):2379-2387. doi: 10.1007/s00431-022-04437-4. Epub 2022 Mar 11.PMID: 35277734.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A norepinefrina (NE) é um α agonista não seletivo potente com algum efeito no receptor β1. Seu principal efeito cardiovascular é a vasoconstrição periférica combinada com inotropia positiva moderada. Além disso, um efeito vasodilatador pulmonar foi postulado em neonatos com alto tônus vascular pulmonar basal. Na dose de 0,1–0,4 mcg/kg/min, a NE em neonatos com choque (em 51% dos casos, séptico) foi eficaz em aumentar a pressão arterial com diminuição do uso de todos os inotrópicos.

PROTOCOLO DE VACINAÇÃO DE PREMATUROS NA UTIN E UCIN DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA

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Por Paulo Margotto | 30/03/2023

Carlos Moreno Zaconeta, Ludmylla Beleza, Priscila Rabelo Guimarães, Aldo Roberto Ferrini Filho, Gabriela Oliveira Alves, Vitória Mendes de Lima Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília Dr. Antônio Lisboa.

Os recém nascidos prematuros são imunodeficientes por definição. A imunidade inata é repleta de deficiências. A pele é fina e imatura, incapaz de produzir ácidos graxos. As secreções são pobres em IgA e lisozima. O mecanismo mucociliar é ineficiente e a tosse é fraca. Não é infrequente que utilizem inibidores da bomba de prótons. Os níveis de complemento permanecem baixos até o último trimestre, pois não existe passagem transplacentária, a reserva de neutrófilos equivale a 20% da do RN a termo e são menos deformáveis e os macrófagos são ineficientes na apresentação de antígenos. A imunidade adaptativa também é deficitária pois recebe poucos estímulos da imunidade inata, os linfócitos T tem resposta mais lenta, a produção de IgM e IgG é deficitária, mas em compensação, a imunidade adaptativa responde muito bem ao estímulo com vacinas, mesmo considerando a idade cronológica.

Considerando então a imunodeficiência, que é a imunidade adaptativa que melhor funciona no prematuro e que esta responde bem ao estímulo com vacinas, era de se esperar que os prematuros fossem considerados população prioritária para receber imunizantes. No entanto, na realidade as taxas de atraso vacinal nos prematuros são surpreendentemente baixas no mundo inteiro, variando de 30-70%, com tempo de atraso de 6 a 40 semanas para as diferentes vacinas . Em 2021 foi realizada uma pesquisa na Unidade de Neonatologia do HMIB que mostrou que de 22 prematuros com mais de 60 dias de vida internados na UTI neonatal, apenas um tinha o calendário vacinal completo (4,5%). Em fevereiro de 2022 foi criado um grupo de estudos composto por médicos, enfermeiras e farmacêuticas (incluindo residentes das três áreas) com a finalidade de criar um protocolo de vacinação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e Unidade de Cuidado Intensivo (UCIN) e que resultou no protocolo aqui apresentado.

PRESCRIÇÃO SEGURA

Prescrição Segura UTI NEO 2023 (2)

Por Paulo Margotto | 28/03/2023

ENF MARIA GRASIELA DE PAULA – GRASY FARM. PRISCILA RABELO GUIMARAES. Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF.

-11.285 pacientes internados em 12 hospitais pediátricos dos Estados Unidos.

-15% dos pacientes sofreram pelo menos um erro de medicação (administração de doses incorretas, medicamentos errados ou omissão de medicamentos.

-16 hospitais pediátricos em 9 países europeus : 0,6 a 20,8 por 100 administrações de medicamentos (administração de doses incorretas e medicamentos errados)

-1.339 relatórios de eventos adversos em um hospital pediátrico dos Estados Unidos 21,5% dos eventos – erros de medicação e

58,3% resultaram em lesões significativas para o paciente

MONOGRAFIA-NEONATOLOGIA-2023: INCIDÊNCIA DE HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS EM UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO DISTRITO FEDERAL

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Por Paulo Margotto | 27/03/2023

Mayara Soares Martin dos Reis. Orientadora: Nathalia Falchano Bardal.

Introdução: A hemorragia peri/intraventricular (HPIV) constitui um agravo de grande frequência na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, especialmente em prematuros menores de 34 semanas. A incidência desta patologia varia entre 5 a 90%, oscilando entre 30 a 40%, a
depender do centro de estudo2. A HPIV está associada a aumento da mortalidade, além de complicações do neurodesenvolvimento de recém-nascidos acometidos. Metodologia: Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva, realizado numa população de RNPT internados na Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília. Foram selecionados retrospectivamente os recém-nascidos com HPIV graus I a IV, com idade gestacional inferior a 34 semanas, internados entre janeiro de 2019 e dezembro de 2021, além de pacientes de grupo controle composto por RN com a mesma idade gestacional, sem HPIV, internados no mesmo período. Para análise dos dados, utilizou-se o programa SPSS 24 para o cálculo do χ2 e teste de Fisher, com nível de significância p < 0,05 e o teste T para análise e comparação de médias. Foram calculados os odds ratio (OR) e respectivo intervalo de confiança a 95% (IC 95%). Resultados: O estudo incluiu, portanto, 494 pacientes. Destes, 272 eram do gênero masculino, e 130 tinham peso de nascimento abaixo de 1000g. A frequência de hemorragia periintraventricular foi de 22,3%, com 110 diagnósticos de hemorragia peri-intraventricular, sendo 22 casos graves (HPIV graus III e IV). Observou-se as variáveis asfixia perinatal, corioamnionite, via de parto vaginal, diagnóstico de persistência de canal arterial, sepse
precoce e uso de ventilação mecânica invasiva na primeira semana de vida como fatores de risco para a ocorrência de HPIV.

MONOGRAFIA-UTI PEDIÁTRICA 2023-PROGRESSÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE EM PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DO DISTRITO FEDERAL

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Por Paulo Margotto | 23/03/2023

Kamilla Tuanny Braudes de Sinai. Orientador: Alexandre Peixoto Serafim (Supervisor do PRM em Terapia Intensiva Pediátrica).

Introdução: A nutrição enteral é o método preferido de alimentação sempre que possível porque é mais fisiológica e tem uma taxa reduzida de complicações em comparação com nutrição parenteral total. Os pacientes têm uma menor prevalência de sangramento gastrointestinal e infecção, uma duração mais curta de ventilação e menor taxa de mortalidade. Apesar dos benefícios possíveis, há pouca padronização
do processo de início e progressão do volume da dieta enteral prescrita. Objetivo: Avaliar a introdução e progressão da terapêutica nutricional dos pacientes pediátricos submetidos à ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva pediátrica. Materiais e métodos: Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, sendo realizado a partir de coleta de dados gerados pelo sistema de prontuário
eletrônico da secretaria de saúde do DF, TrakCare ®. Os prontuários analisados foram referentes aos pacientes menores de 15 anos, internados na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e em ventilação mecânica invasiva nas primeiras 24 horas de internação. Foram excluídos do estudo pacientes com patologias intra-abdominais; pacientes cardiopatas ou neuropatas devido a dificuldade em avançar com a dieta; além dos pacientes que estiveram em ventilação mecânica não invasiva ou em ar ambiente nas primeiras 24h; e os pacientes que morreram nas primeiras 24h dentro da UTI pediátrica. Os pacientes selecionados foram divididos em dois grupos. O grupo I foi composto por pacientes que atingiram 50% da meta aguda e o grupo II foi composto por pacientes que não atingiram os 50%, ambos nas primeiras 24h de internação. Resultados: Durante o período de realização do estudo (setembro a dezembro de 2022) foram identificados 168 pacientes que estiveram internados na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (UTIP-HMIB), 74 pacientes atenderam aos critérios de inclusão para este estudo. 32,4% dos pacientes foram incluídos no grupo I e 73% no grupo II. Conclusão: Os pacientes com progressão mais rápida da dieta não apresentaram maior incidência de efeitos adversos gastrointestinais. Ainda, a progressão mais rápida da dieta não alterou o tempo de ventilação mecânica. Foi observada associação entre indicadores de gravidade, como uso de drogas vasoativas e presença de bacteremia com progressão mais lenta da dieta. Dois terços da amostra observada atingiram pelo menos 80% da meta aguda de nutrição enteral com 48 horas de internação.

MONOGRAFIA-UTI PEDIÁTRICA 2023-APRESENTAÇÃO:Avaliação do Impacto da Pandemia de Covid-19 no Perfil Clínico e Epidemiológico da Bronquiolite Viral Aguda em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de Brasília

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Por Paulo Margotto | 21/03/2023

RESIDENTE: JÉSSICA FAGUNDES RANGEL. ORIENTADORA: DRA. PAULA DE OLIVEIRA ABDO.

A bronquiolite viral aguda (BVA) é definida como infecção do trato respiratório inferior, usualmente causada por vírus, de incidência em lactentes jovens, e que evolui com casos graves em uma parcela dos casos, com necessidade de internação em UTI pediátrica. ¹ Durante a pandemia pelo Sars-COV 2, foi observada uma possível mudança no perfil dos pacientes com diagnóstico de BVA. Há possivelmente maior número absoluto de doentes, e entre estes maior incidência de acometidos por doença grave, com maior tempo de internação e maior incidência de complicações 9,10 . Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo. Foram coletados dados dos prontuários dos pacientes que estiveram internados de janeiro de 2022 a junho de 2022 na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (UTIP HMIB), através do sistema de prontuário eletrônico do hospital (TrakCare®), respeitando os critérios de inclusão e exclusão para seleção da amostra. Este estudo teve como objetivo identificar o perfil epidemiológico dos pacientes com diagnóstico de bronquiolite viral aguda (BVA) após a pandemia pelo SARS-COV 2, no que se refere a tempo de internação na UTIP, uso e tempo de ventilação mecânica e desfecho em pacientes internados. Foram incluídos pacientes de 29 dias de vida a 2 anos de vida, que estiveram internados na UTIP HMIB. Foram excluídos do estudo os pacientes com idade menor ou igual a 28 dias de vida, pois não compõe o perfil de pacientes atendidos pela unidade. A análise dos dados permitiu encontrar nesse estudo associação de risco entre BVA com coinfecção pelo Sars-COV 2 e maior risco para incidência de complicações nestes pacientes. Foi observada mudança na sazonalidade dos casos, com aumento da incidência de casos de BVA por VSR em mais de 500%, em comparação com os anos antes da pandemia pelo Sars-COV 2.