Categoria: Asfixia Perinatal

Neurossonografia Neonatal – compartilhando imagens: Importância do Índice de Resistência (IR) na Síndrome Hipóxico-Isquêmica

Neurossonografia Neonatal – compartilhando imagens: Importância do Índice de Resistência (IR) na Síndrome Hipóxico-Isquêmica

Paulo R. Margotto.

Recém-Nascido (RN) do dia 27/1/2020, 40 sem6 dias, Apgar de 1,4 e 7, peso ao nascer de 2810g, Pequeno para a idade gestacional, circular de cordão, parto normal, trabalho de parto prolongado. Desenvolveu crise convulsiva no primeiro dia de vida. Submetido à hipotermia terapêutica.

O primeiro ultrassom (US)  transfontanelar  foi realizado  no primeiro dia de vida  em hipotermia terapêutica, sendo evidenciado Índice de Resistência (IR) de 0,54 (baixo).

O segundo US transfontanelar realizado aos 7 dias de vida mostrou IR de 0,47 (muito baixo), quando solicitamos a realização de ressonância magnética(RM).

Eletroencefalograma aos 7 dias de vida: atividade elétrica cerebral acentuadamente desorganizada de muita baixa voltagem

Ressonância magnética aos 15 dias de vidainjúria hipóxico-isquêmica grave em neonato a termo

Eletroencefalograma aos 25 dias de vida: assimetria da atividade elétrica com menor amplitude dos ritmos localizados no hemisfério cerebral esquerdo que pode estar relacionado à lesão estrutural

Com 22 dias de vida:  dilatação biventricular + hiperecogenicidade  nos núcleos da base e cistos porencefálicos em formação  na substância branca

US transfontanelar aos 29 dias de vida: dilatação biventricular +leucomalácia periventricular multicística + hiperecogenicidade nos núcleos da base

Cuidados diários voltados para o neurodesenvolvimento no recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica (Developmental care for babies with HIE)

Cuidados diários voltados para o neurodesenvolvimento no recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica (Developmental care for babies with HIE)

Kathi Salley Randal (EUA). NEOBRAIN BRASIL 2009 (8 a 9 de novembro).

Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto.

O cuidado do desenvolvimento tem emergido como um conceito de cuidado neuroprotetor na prevenção de consequências a longo prazo associadas ao ambiente físico, promoção da ótima organização e desenvolvimento do prematuro na UTI Neonatal, assim como a Integração dos Pais com os Cuidadores.Entre as medidas:

1) o posicionamento com cabeça e tronco alinhados na linha média, membros flexionados [promover a flexão e evitar a extensão]; 2) promover o sono: normalização precoce do aEEG e início precoce do sono-vigília prevê um bom resultado; nunca alcançar o sono-vigília sempre prediz resultado ruim;

3) otimizar a nutrição: os que receberam nutrição enteral que era 10 ml começaram a interromper a nutrição parenteral  4 dias antes, iniciaram a dieta oral plena 10 dias antes e o tempo de hospitalização foi de 9 dias antes; 4) cuidados para evitar a necrose gordurosa subcutânea 5) dor: sedoanalgensia durante a hipotermia é prevalente, mas não é uma conduta uniforme entre os Centro: os opioides foram administrado em 64% dos neonatos e houve aumento de 30% de 2008  2015);6) percepção dos pais no resfriamento: incorporar os pais nos cuidados da UTI Neonatal, deixando-os voltarem a ser pais, tocar, segurar os bebes; o reaquecimento deve ser considerado um tempo de renascimento; os bebes com EHI não podem perder a chance de experiências precoces de ligação com os seus pais; Ao sair do reaquecimento você deve fornecer elementos aos pais para  o bebê voltar a ser deles

Após o resfriamento: esses bebês  que foram  resfriados tem um tipo de fenótipo de comportamento:pobre estado de sono e vigília,  eles não tem  um bom controle do tônus, não sugam, alterações  nas vias aéreas ; 80% apresentavam essas alterações, mas caiu para  50-10% próximo à alta. Então é importante avaliar; e necessária uma estimulação oral precoce; perceber esses sinais de excesso: esses bebês choram, dormem, depois choram de novo: podemos  ensinar aos pais como lerem esses sinais: respeitar quando o bebe quer dizer “eu preciso sair um pouquinho, está de demais para mim”, ficam  revirando os olhos, mas você diz que quer ver ele, precisamos de  dar eles um tempo e depois eles voltam.

Portanto, recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica que estão em resfriamento  e seus pais: evitar o risco de consequências negativas da experiência na UTI Neonatal; simples intervenção pode desempenhar papel na melhora do neurodesenvolvimento e nos desfechos emocionais após a alta. O que você escolhe fazer?

NEOBRAIN BRASIL 2019: Tema discutido hoje (9/11/2019) na Conferência da Dra. Lina Chalak (EUA):Efeitos da hipotermia terapêutica iniciada após 6 horas de idade na morte ou desabilidade entre os recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica: Ensaio clínico randomizado

NEOBRAIN BRASIL 2019: Tema discutido hoje (9/11/2019) na Conferência da Dra. Lina Chalak (EUA):Efeitos da hipotermia terapêutica iniciada após 6 horas de idade na morte ou desabilidade entre os recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica: Ensaio clínico randomizado

Effect of Therapeutic Hypothermia Initiated After 6 Hours of Age on Death or Disability Among Newborns With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: A Randomized Clinical Trial.

Laptook AR, Shankaran S, Tyson JE, Munoz B, Bell EF, Goldberg RN, Parikh NA, Ambalavanan N, Pedroza C, Pappas A, Das A, Chaudhary AS, Ehrenkranz RA, Hensman AM, Van Meurs KP, Chalak LF, Hamrick SEG, Sokol GM, Walsh MC, Poindexter BB, Faix RG, Watterberg KL, Frantz ID 3rd, Guillet R, Devaskar U, Truog WE, Chock VY, Wyckoff MH, McGowan EC, Carlton DP, Harmon HM, Brumbaugh JE, Cotten CM, Sánchez PJ, Hibbs AM, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1550-1560. doi: 10.1001/jama.2017.14972.PMID: 29067428S.

Apresentação: Matheus Klettenberg R2-PEDIATRIA/HMIB/SES/DF.Coordenação:  Paulo R.  Margotto

Devido a probabilidade elevada de desfechos devastadores/catastróficos associados a encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI justificou a realização desse ensaio.A hipotermia terapêutica (HT )pode demorar mais de 6 horas para ser iniciada quando o paciente reside em áreas remotas e necessita de transporte ou a EHI leva mais de 6 horas p/ ser reconhecida.O presente estudo foi  randomizado, multicêntrico, conduzido, durante 8 anos, para analisar a probabilidade da redução dos atraso do neurodesenvolvimento psicomotor e mortalidade aos 18 meses nas crianças com EHI submetidas a hipotermia terapêutica entre 6-24 horas de vida, quando comparadas ao grupo controle não resfriado. Um estudo definitivo para determinar o risco/benefício da HT não pode ser conduzido pois não alcançaria uma quantidade suficiente de pacientes para ser estatisticamente válido em um período de tempo viável.Foram recrutados 168 RN com EHI ≥36 semanas d gestação (83 resfriados e 85 não resfriados).O resfriamento >6 horas foi mantido por 96 horas (estudo prévio que evidenciou, que eram necessárias mais horas de resfriamento para se alcançar neuroproteção, nos RN que demoravam mais ao iniciar a HT).Realizar esse estudo foi difícil devido ao número limitado de bebês esperado  que fossem envolvidos. Assim, para superar essa limitação, os pesquisadores usaram uma Análise Bayesiana do efeito do tratamento para garantir que um resultado clinicamente útil seria obtido mesmo se as abordagens tradicionais para a definição da significância  estatística fosse impraticável. A Análise Bayesiana permite a integração ou atualização de informações prévias com novos dados para obter um resumo final da informação.Laptook et al consideraram várias opções para a representação de informação prévia a respeito da HT >6 horas – denominada neutra (o efeito diminui), cética (o efeito é detrimental) e otimista (o efeito não diminui)  gerando diferentes resumos finais da evidência. Estatística Bayesiana é um ramo da estatística que usa o termo probabilidade, da mesma forma que usamos esse termo diariamente, como uma medida condicional da incerteza associada com a ocorrência de um evento.Os autores encontraram 76% de probabilidade de benefício com a informação anterior neutra, uma probabilidade de benefício de 90% com a informação anterior entusiasta e uma probabilidade de 73% de benefício com a informação cética anterior. Usando informações prévias sobre a probabilidade da HT entre 6-24 horas 6 horas que seja efetiva nos RN com EHI, os autores afirmaram  que há uma probabilidade de 76% de qualquer redução na morte ou deficiência, e uma probabilidade de 64% de pelo menos 2% menos de condição de morte ou desabilidade aos 18-22 meses. Interessante outras terapias neonatais e adultas já foram recomendas mesmo com baixa redução do risco absoluto: tal qual: redução 1,6% de paralisia cerebral com uso de sulfato de magnésio, um tratamento amplamente usado na obstetrícia, em 10% de redução do risco cardiovascular ao uso de estatina, quando o risco absoluto de redução de morte e incapacidade foi de 0,4% e 1,4%. É importante que tenhamos em mente que o resultado deste artigo não muda a prioridade de identificar e iniciar a HT antes das 6 horas de vida! O significado deste estudo é: a  HT iniciada de 6 a 24 horas para recém nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica pode reduzir morte ou deficiência, mas há incerteza em sua eficácia.Com estes conhecimentos, o nosso Protocolo de Hipotermia Terapêutica será rediscutido com perspectiva de estendermos a HT além das 6 horas, priorizando aqueles bebês com grave EHI transferidos à nossa Unidade.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Síndrome Hipóxico-Isquêmica

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Síndrome Hipóxico-Isquêmica

Paulo R. Margotto.

Segundo Tekes A et al (2018), a lesão hipóxico-isquêmica (HII) do cérebro neonatal é conseqüente encefalopatia hipóxico-isquêmica (HIE) clínica continua sendo causa significativa de morbidade e mortalidade no período neonatal.

O ultrassom (US) surgiu como uma poderosa ferramenta de triagem para avaliação de um neonato com suspeita de HII. O padrão de lesão na imagem cerebral tem implicações cruciais em terapias e previu resultados do neurodesenvolvimento.

Apesentamos imagens de dois casos recentes de grave síndrome hipóxico isquêmica em que os ultrassons evidenciaram intensa hiperecogenicidade cerebral  e se discute o seu significado.

Duração ideal do vídeo-eletroencefalograma contínuo em lactentes a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica e hipotermia terapêutica

Duração ideal do vídeo-eletroencefalograma contínuo em lactentes a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica e hipotermia terapêutica

Optimal Duration of Continuous Video-Electroencephalography in Term Infants With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy and Therapeutic Hypothermia.Mahfooz N, Weinstock A, Afzal B, Noor M, Lowy DV, Farooq O, Finnegan SG, Lakshminrusimha S.J Child Neurol. 2017 May;32(6):522-527. doi: 10.1177/0883073816689325. Epub 2017 Jan 23.PMID: 28112011.Similar articles.

Apresentação:Lorena Andrade R4 Neonatologia. Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos A. Zaconeta

O diagnóstico clínico de convulsões neonatais não é confiável, pois as convulsões em recém-nascidos podem ser subclínicas e, portanto, difícil de identificar com precisão; o vídeo-eletroencefalograma contínuo (video-EEG) continua sendo o padrão-ouro para avaliar a função cerebral e registro de crises eletrográficas em neonatos com EHI; o objetivo do estudo foi determinar a duração ideal do vídeo-EEG em 35 RN com EHI que foram submetido à hipotermia terapêutica (HT) de corpo inteiro,  a fim de detectar novas atividades convulsivas e padrões anormais nesses pacientes; alterações ictais do EEG foram observadas em 9 pacientes (26%-6 foram convulsões subclínicas [66,7%] pelo EEG e 3,  convulsões clínicas), sendo observadas crises focais em 4 pacientes (44,4%) e crises multifocais em 5 pacientes (56,6%); em 6 pacientes (17%) as convulsões foram detectadas no EEG inicial, em 2 pacientes (6%) nas primeiras 24 horas e 1 paciente (3%), no reaquecimento (72-78 horas); nenhuma nova ocorrência de crise foi documentada após as primeiras 24 horas e antes do reaquecimento; o exame neurológico  foi anormal em 5 (56%) lactentes no grupo convulsivo com alterações  importantes e  anormal em 11 pacientes (42%) no grupo sem convulsão; esses resultados possibilitaram os autores recomendar o monitoramento contínuo EEG durante todo o período de HT caso haja presença de atividade de base anormal e caso o EEG inicial e video-EEG contínuo de 24 horas forem sem alterações e havendo sua interrupção, ele deve ser retornado no período de reaquecimento; apesar de não haver diferenças significativas na ressonância magnética (RM) entre os grupos, o grupo da convulsão apresentou leucomalácia e restrição difusa; entre as limitações, natureza retrospectiva, pequeno número de pacientes e importante perda no seguimento; nos complementos, a ênfase dos cuidados no processo de reaquecimento pelo maior risco de hemorragia intraventricular-HIV (a HT e o reaquecimento podem causar flutuações no fluxo sanguíneo cerebral, nos pacientes com risco de HIV; abordamos também a nossa conduta nas convulsões durante a HT, evitando o uso de midazolam (risco de hipotensão), principalmente se em uso inotrópicos, além de complicações no super-resfriamento (resfriamento inadequadamente controlado), como desenvolvimento de escleredema, eritema cutâneo e  acrocianose; hemorragia pulmonar; insuficiência renal; aumento da viscosidade sanguínea e coagulação intravascular disseminada; hipoglicemia; perturbações da acidose e dos eletrólitos; aumento do risco de infecções e distúrbios cardiovasculares significativos (ciclos inadvertidos de super-resfriamento seguidos por reaquecimento rápido potencialmente poderia levar à instabilidade cardiovascular e emergência ou reemergência de convulsões), assim como a possibilidade do uso da hipotermia terapêutica depois de 6 horas, principalmente para os recém-nascidos transportados que podem perder a janela terapêutica de 6 horas. Agradecemos ao Dr. Sérgio Veiga, Neurologista Pediátrico do HMIB pelas explicações.

Um estudo controlado randomizado de baixa dose de hidrocortisona versus placebo em neonatos hipotensos tratados com dopamina em tratamento com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica

Um estudo controlado randomizado de baixa dose de hidrocortisona versus placebo em neonatos hipotensos tratados com dopamina em tratamento com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica

A Randomized Controlled Study of Low-Dose Hydrocortisone Versus Placebo in Dopamine-Treated Hypotensive Neonates Undergoing Hypothermia Treatment for Hypoxic−Ischemic Encephalopathy.

Kata Kovacs1, Eniko Szakmar1, Unoke Meder1, Laszlo Szakacs2, Anna Cseko, Barbara Vatai1, Attila J. Szabo1,3, Patrick J. McNamara4, Miklos Szabo1, Agnes Jermendy1 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.04.008. Publication stage: In Press Corrected Proof. Published online: May 30, 2019.

Realizado Por Paulo R. Margotto

35 recém-nascidos (RN) asfixiados com hipotensão resistente a volume foram aleatoriamente designados para receber 0,5 mg/kg/ 6/6 horas de hidrocortisona (16 RN) ou placebo (19 RN) além do tratamento padrão com dopamina durante a hipotermia; os resultados mostraram que a administração de hidrocortisona foi eficaz em elevar a pressão arterial de pacientes com EHI com hipotensão resistente a volume durante a hipotermia terapêutica; além disso, a terapia com dopamina adjuvante foi reduzida e os inotrópicos foram desmamados mais cedo no grupo de tratamento com hidrocortisona, em comparação com o grupo placebo; de interesse: os inotrópicos vasopressores, quando administrados em doses inadequadamente altas, podem ser contraproducentes em crianças asfixiadas com função miocárdica comprometida, especialmente porque a própria hipotermia terapêutica eleva a resistência vascular sistêmica com consequente exposição a aumento da pós-carga. Por exemplo, embora a pressão arterial média aumente, o débito cardíaco pode permanecer baixo, levando à hipoperfusão sustentada de órgãos vitais, que pode não ser reconhecida clinicamente! [ao evitar altas doses de dopamina, a fisiologia cardiovascular pode ser otimizada e os sintomas de baixo débito cardíaco podem ser evitados]; a lógica por trás da terapia com hidrocortisona em casos de hipotensão resistente ao volume é que ela pode atuar diretamente na etiologia subjacente, ao contrário dos inotrópicos, que apenas fornecem tratamento sintomático; outra variável importante, é a ocorrência da insuficiência adrenal nesses recém-nascidos.

Ultrassonografia craniana na lesão hipóxico-isquêmica neonatal e seus imitadores para os médicos: uma revisão dos padrões de lesão e evolução dos achados ao longo do tempo

Ultrassonografia craniana na lesão hipóxico-isquêmica neonatal e seus imitadores para os médicos: uma revisão dos padrões de lesão e evolução dos achados ao longo do tempo

Head Ultrasound in Neonatal Hypoxic-Ischemic Injury and Its Mimickers for Clinicians: A Review of the Patterns of Injury and the Evolution of Findings Over Time.Salas J, Tekes A, Hwang M, Northington FJ, Huisman TAGM.Neonatology. 2018;114(3):185-197. doi: 10.1159/000487913. Epub 2018 Jun 22. Review.PMID: 29936499.  Free Article. Similar articles. ARTIGO LIVRE! Consulte-o Agora!

Realizado por Paulo R. Margotto. Nos complementos trouxemos imagens do ultrassom craniano de 5 casos nossos de Síndrome Hipóxico-isquêmica (imagens) e procuramos entender os seus achados.

A lesão hipóxico-isquêmica (HII) do cérebro neonatal e conseqüente encefalopatia hipóxico-isquêmica (HIE) clínica continua sendo causa significativa de morbidade e mortalidade no período neonatal.   O ultrassom (US) surgiu como uma poderosa ferramenta de triagem para avaliação de um neonato com suspeita de HII. O padrão de lesão na imagem cerebral tem implicações cruciais em terapias e previu resultados do neurodesenvolvimento. O US tornou-se cada vez mais eficaz em determinar o padrão, o tempo e a extensão da lesão em HII, como também diferenciar esses achados de uma série de diagnósticos que pode resultar em uma imagem clínica semelhante. Repetidos estudos do US sobre o curso de um paciente podem definir a evolução dos achados da fase aguda até a crônica, em além de identificar quaisquer complicações da terapia. O US também tem os benefícios adicionais de fácil portabilidade, sem necessidade de sedação dos pacientes e um custo relativamente baixo quando comparado a outras modalidades de imagem como ressonância magnética (RM).    É crucial que os médicos entendam as capacidades completas do US avançado na identificação de um diagnóstico subjacente, direcionando a terapia apropriada, monitorando o progresso da doença, e, finalmente, na previsão dos resultados, melhorando assim os cuidados dos neonatos com encefalopatia. O seguinte artigo demonstra a amplitude do uso do US no recém-nascido a termo com encefalopatia, suas limitações, os padrões de lesão vistas e sua evolução ao longo do tempo. Os autores  também revêem brevemente vários imitadores clínicos de HII para comparação.

NEOBRAIN BRASIL 2019: 7-9 de novembro/São Paulo, Segundo Dr. Guilherme Sant`Anna (Canadá), Não podemos perder de jeito nenhum! Será Único e Inesquecível!

Entendendo a Certificação do Exame Neurológico para a Hipotermia Tardia e Otimização dos Ensaios de Resfriamento

Entendendo a Certificação do Exame Neurológico para a Hipotermia Tardia e Otimização dos Ensaios de Resfriamento

Guilherme Sant´Anna (Canadá)

Hipotermia terapêutica em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica. 1º Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal, 1º Simpósio Internacional de Neonatologia do HMIB “DR. PAULO ROBERTO MARGOTTO”, 25 a 27 de outubro de 2018

Ordenha de cordão umbilical para recém-nascidos deprimidos ao nascer: um estudo randomizado de viabilidade

Ordenha de cordão umbilical para recém-nascidos deprimidos ao nascer: um estudo randomizado de viabilidade

Umbilical cord milking for neonates who are depressed at birth: a randomized trial of feasibility.Girish M, Jain V, Dhokane R, Gondhali SB, Vaidya A, Aghai ZH.J Perinatol. 2018 Sep;38(9):1190-1196. doi: 10.1038/s41372-018-0161-4. Epub 2018 Jul 5.PMID: 29973664.Similar articles.

Apresentação: Thainá de Araújo Rodrigues, Marina Souza Rocha, Marina Machado Magalhães Cardoso.  Coordenação: Paulo R. Margotto

Esse estudo piloto quase randomizado é o primeiro estudo de transfusão placentária em recém-nascidos deprimidos ao nascer e que provavelmente necessitam de ressuscitação imediata. Técnica de ordenha: cerca de 20 cm do cordão umbilical foram ordenhados em direção ao bebê com o cordão umbilical intacto; a ordenha foi repetida duas vezes após o preenchimento do cordão umbilical, totalizando três vezes a ordenha total do cordão umbilical. Tem sido recomendado pelas Sociedades que o clampeamento tardio do cordão não seja realizado no RN deprimido que necessita de imediata reanimação.Assim, a ordenha do cordão umbilical passa ser  uma alternativa ao clampeamento tardio do cordão que pode conseguir resultados semelhantes ao atraso no clampeamento do cordão. O  sangue do cordão umbilical é uma rica fonte de células-tronco hematopoiéticas, monócitos e células-tronco não hematopoiéticas. A transfusão placentária pode fornecer células-tronco que podem ter a capacidade de reparar lesões cerebrais em RN com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Os autores demonstraram que essa técnica não atrasa a ressuscitação ou afeta negativamente os esforços de ressuscitação para os RN que necessitam.  A ordenha de cordão umbilical não foi associada a desfechos neonatais adversos de curto prazo, incluindo morte e exame neurológico anormal na alta. Um maior ensaio clínico é necessário para avaliar os benefícios a longo prazo da ordenha de cordão umbilical em recém-nascidos com EHI.  Trouxemos outras informações nos links:com a ordenha do cordão pode haver o risco de aumento de hemorragia intracraniana devido ao aumento da pressão arterial (Patel, Austrália, 2018). No entanto a ordenha com repreenchimento do sangue que vem da  placenta, não ocorre tanto aumento da pressão arterial, segundo Hope (Austrália, 2018) e esse autor vai mais longe:do ponto de vista científico, porque não reanimar ligado ao cordão para manter a sua resposta adaptativa ao que o bebê vem fazendo há horas? Já estão em curso ensaios que devem preencher esta lacuna até 2020.

Paulo R. Margotto

Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia.

Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia.

Risk factors for intraventricular hemorrhage in term asphyxiated newborns treated with hypothermia. Al Yazidi G, Srour M, Wintermark P.Pediatr Neurol. 2014 Jun;50(6):630-5. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2014.01.054. Epub 2014 Feb 10. Review.PMID: 24731482.Similar articles. Canada. l.Artigo Integral.

Os autores apresentam um caso grave de síndrome hipóxico-isquêmica em hipotermia terapêutica que apresentou instabilidade hemodinâmica, distúrbio de coagulação, convulsões eletrográficas (tornaram-se mais progressivas à medida que o reaquecimento progrediu, associam-se a pior desfecho neurológico e  esses bebês deveriam ser monitorizados com eletroencefalograma contínuo, para a pronta identificação das convulsões e tratamento imediato, segundo publicação desse mês, precisamente dia 11/9, de  Fitzgerald MP et al) e, na fase de reaquecimento, HIV à direita com extensão parenquimatosa à direita parieto-occipital e para o ventrículo esquerdo, além de infarto nas páreas watershed bilaterais. A hipotermia terapêutica e o reaquecimento podem causar flutuações no fluxo sanguíneo cerebral, nos pacientes com risco de HIV. A redução da temperatura corporal diminuiu o fluxo sanguíneo cerebral, mas o reaquecimento deve ser feito  de modo que  o fluxo seja restabelecido normalmente. O processo de reaquecimento tipicamente causa vasodilatação periférica, o que aumenta volume sanguíneo intravascular e frequentemente leva à hipotensão, havendo um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Estudo subseqüente desse grupo (2015) mostrou que 70%da ocorrência da HIV ocorreu durante o processo de reaquecimento, período provavelmente que corresponde às maiores flutuações do fluxo sanguíneo cerebral nesses pacientes). Assim, os esforços devem ser direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo  durante a fase de reaquecimento (observem os níveis de lactato nos primeiros 4 dias nesses pacientes, um potencial marcador  do estado hemodinâmico desses pacientes, segundo Al Balushi A et al, 2016)