Categoria: Asfixia Perinatal

ASFIXIA PERINATAL EM PREMATUROS (Birth asphyxia and HIE in the preterm infants)

ASFIXIA PERINATAL EM PREMATUROS (Birth asphyxia and HIE in the preterm infants)

Krisa Van Meurs (Sanford University, EUA). Neobrain Brasil Highlights, online, 5-6/11/2021.

Realizado por Paulo R Margotto.

O risco relativo para a melhora da sobrevivência e desenvolvimento cerebral desses bebês ≥35 semanas é de 0.76 com IC a 95% de 0,69-0,84 como o número necessário para tratar de 7.  E nos prematuros 33 a 35 semanas? Nesses a ocorrência da asfixia perinatal ocorre com igual percentual em relação aos a termo, no entanto, os prematuros são de maior risco para resultados adversos com o resfriamento devido a diferenças maturacionais inerentes (lesão seletiva na sustância branca[pré-oligodendrócitos] com perda da capacidade neuroprotetora seguindo ao insulto isquêmico). Além do mais, sistema cerebrovascular imaturo com circulação pressão passiva nos prematuros torna a substância branca mais exposta à isquemia após o evento isquêmico. São poucos os prematuros resfriados entre 32-35 semanas. Apesar de viável, a mortalidade tem sido maior, além de maiores complicações como hiperglicemia (>200mg%), leucopenia, duração da ventilação, duração da hospitalização, redireção do cuidado e mortalidade. Uma resposta a esses questionamento vai estar disponível em outubro de 2022 a partir do ensaio NICHD Preemie Hypothermia Trial (Ensaio do NICHD de Hipotermia nos Prematuros). É um ensaio randomizado controlado para avaliar a segurança e eficácia da hipotermia de corpo inteiro por 72 horas em bebês prematuros de 33-35 semanas de idade gestacional (IG) que apresentam <6 horas de idade pós-natal com encefalopatia neonatal moderada a grave. O estudo inscreverá bebês com sinais de encefalopatia neonatal em 18 locais da Rede de Pesquisa Neonatal do NICHD e os designará aleatoriamente para receber hipotermia ou participar de um grupo de controle sem refrigeração. Critérios de elegibilidade: os mesmos para os estudos de HT nos recém-nascidos a termo. Data de início do estudo: agosto de 2015. Data de conclusão primária: setembro de 2020. Data estimada de conclusão do estudo: outubro de 2022. Tamanho da amostra: 168 bebês. Nos complementos, trouxemos: com base em relatos de caso e dados de registros internacionais, a segurança e efetividade da HT são confirmadas em RN prematuros tardios (34-36s), porém a HT não deveria ser utilizada em todos os RN pré-termos. Os efeitos adversos no resfriamento para a encefalopatia hipóxico-isquêmica entre bebês 33-35 semanas foram preocupantes, principalmente a ocorrência de coagulopatia (50%) com hemorragia intraventricular (graus I a IV) ocorrendo entre 1 a 9%, hipotensão arterial necessitando de inotrópico, além da preocupação de que a hipotermia possa interferir na produção do surfactante.

Neuroimagem em Hipotermia Terapêutica

Neuroimagem em Hipotermia Terapêutica

Mike Weiss (EUA). Dr. Weiss é Professor Assistente do Departamento de Pediatria, Divisão de Neonatologia da UF Health, University of Florida. (Apresentação completa está na plataforma Educacional da PBSF).

 Plataforma Educacional PBSF: Home 

Agradeço ao Dr. Gabriel Variane (SP) pela possibilidade da reprodução (em parte) dessa palestra. Resumo realizado por Paulo R. Margotto.

É destacada  a importância da RM durante a hipotermia ativa com o objetivo de obter informações adicionais às famílias para tomar decisões clínica sobre a retirada do suporte nesses bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Citando um caso grave de EHI, com o resultado da RM mostrando que todo o cérebro sofreu uma lesão grave, podendo apenas ver as áreas escuras no mapa ADC. Com esse achado o suporte foi retirado. Cita outro caso grave de EHI, da Dra. Terrie Inder no qual a RM realizada na própria UTI Neonatal, no 4º dia de vida, após a hipotermia, mostrou, com imagem de difusão ponderada, que eles ficaram surpresos, havia poucas lesões e assim o tratamento continuou e hoje é uma criança com noves meses com desenvolvimento normal e assim veja o poder da RM durante a hipotermia para fornecer informações mais objetivas para ajudar as famílias a tomarem decisão sobre o apoio à retirada do suporte. No nosso meio, sabemos a dificuldade da realização da RM no Serviço Público e sem sedação em muitos Serviços Privados. Somos as vozes políticas desses bebês e temos sim que continuar diuturnamente conversando com as autoridades mostrando a real necessidade da avaliação (com base em evidências) do cérebro dos nossos recém-nascidos a termo com EHI submetidos à hipotermia e de forma especial para grupos selecionados de pré-termos extremos. Devem ser oficializados canais que facilitam a realização da RM nesses grupos seletos para que possam ser assistidos às intervenções necessárias que melhoram os resultados.

Injúria Renal Aguda (Caso Clínico):A possibilidade do uso da TEOFILINA na prevenção da injúria renal nos bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica e A associação ente IRA e hemorragia intraventricular

Injúria Renal Aguda (Caso Clínico):A possibilidade do uso da TEOFILINA na prevenção da injúria renal nos bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica e A associação ente IRA e hemorragia intraventricular

Flávia Moura – R4 na Residência de Neonatologia. Coordenação:. Miriam Leal

Monitoramento Cerebral e Manejo Clínico para bebês com Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica durante a Hipotermia Terapêutica

Monitoramento Cerebral e Manejo Clínico para bebês com Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica durante a Hipotermia Terapêutica

Mohamed Al-Dib, da Universidade Harvard, Estados Unidos ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O objetivo dessa Palestra é entender a importância do monitoramento cerebral para seleção de recém-nascidos (RN) para a Hipotermia Terapêutica (HT), delinear o valor de prognóstico do monitoramento cerebral durante a HT, para discutir a regra de neuromonitorização e detecção de crises convulsivas para demonstrar a importância do monitoramento neurológico multimodal durante a HT. Devemos ser cautelosos ao usarmos a EEG normal como um critério de exclusão para HT se outros critérios de inclusão forem atendidos. Devemos ser cautelosos ao usarmos o aEEG normal como um critério de exclusão para HT se outros critérios de inclusão forem atendidos (valor preditivo negativo de 77% (70-93%). Temos usado o aEEG como um critério de inclusão somente se o bebê ainda não cumprir os critérios clínicos. Quanto à evolução do aEEG na encefalopatia neonatal: durante a HT a recuperação do padrão do aEEG em 24 horas mostrou estar associada a um desfecho favorável da mesma forma que o inicio do ciclo sono-vigília antes das 36 horas de idade foi associado a um bom resultado.   Quanto ao efeito da HT na predicção: um aEEG muito anormal não deve ser usado como preditivo de mau resultado antes de 24 horas de idade, eventualmente (Provavelmente devemos esperar até 48 -72 horas de vida). Foi mostrado aEEG alterado no inicio e no reaquecimento, voltagem normal continua com o seu ciclo sono-vigília, com correspondente ressonância magnética (RM) normal). aEEG anormal no reaquecimento associou-se a severas lesões cerebrais à RM. Quanto ao cEEG (eletroencefalograma convencional): é o padrão ouro para detectar convulsões e deve ser usado pelo menos 24 horas no início da hipotermia: um cEEG normal ou levemente anormal indica nenhum risco para o desenvolvimento de convulsões. Quanto à convulsões: essas geralmente ocorrem dentro de 24 horas de vida e também sabemos que a maioria das convulsões em RN em geral são apenas eletrográficas e também é mais desafiador quando sabemos que medicamentos podem causa dissociação eletroclínica, o que significa que o lado clínico da convulsão pode ser suprimido enquanto as convulsões eletrográficas continuam. Quando se trata de convulsões, o aEEG tem limitações claras e isso é esperado porque é sabemos que aEEG é um traçado muito comprimido, portanto perderá convulsões breves e de baixa amplitude e pode ser difícil lembrar o início da convulsão. Agora, combinando  o aEEG com o cEEG, três quartos das convulsões possam ser identificadas e até 90% dos pacientes com convulsões poderiam ser identificadas. Por quanto tempo monitorar durante a HT: devemos continuar o EEG convencional por pelo menos 24 horas e sabemos que especificamente os bebês que estão sob hipotermia precisam de monitoramento completo durante o aquecimento porque ocorre um risco pequeno, mas reconhecível de convulsões durante a fase de aquecimento. Por outro lado sabemos que o aEEG quando normal ou levemente anormal, por exemplo, durante as primeiras 24 horas indica risco muito baixo de quaisquer convulsões subseqüentes. Quanto ao NIRS: o aumento da Saturação cerebral nos bebês com lesão hipóxico-isquêmica reflete a combinação de alto fluxo sanguíneo cerebral e extração de O2 associado com morte neuronal devido à falha secundária de energia. A combinação de aEEG e NIRS tem utilidade prognóstica mais aprimorada do que qualquer tecnologia isolada. Entre os outros monitores, é destacada a ocorrência de hipocapnia (monitor transcutâneo de CO2), ocorrência comum nos bebês que recebem HT: a hipocapnia tem potencial para exercer lesão cerebral por constrição dos vasos cerebrais, aumentando a excitabilidade neural, liberando aminoácidos excitatórios e diminuindo suprimento de oxigênio devido ao desvio para a esquerda na curva de oxi-hemoglobina. Apesar a importância da hipocapnia, o CO2 raramente é monitorado continuamente nesses bebês. Finalmente: a integração do monitoramento multimodal permite o atendimento ideal para bebês tão críticos (integrar todas essas informações provenientes do monitor cardiovascular, CO2 transcutâneo, cEEG, aEEG, ventiladores e NIRS). Segundo Gabriel Variane em seu comentário, todos os sistemas estão conectados e associados a sua função eletroencefalográfica, ou seja, função cerebral. Informação é poder. Quando você consegue ter informação a beira leito em tempo real permite você tomar as decisões mais acertadas. O monitoramento multimodal é o agora, porque no futuro muito próximo é coletar essas informações de uma forma muito mais inteligente, permitindo que se identifique esse enorme repertório de dados e mostrar mais que os olhos humanos podem mostrar, como valores preditivos, identificação automática de crises convulsivas e outras anormalidades. A inteligência artificial já está presente na nossa vida e com certeza vai promover uma verdadeira revolução não somente na Neonatologia como em todo setor de saúde nos próximos 5-10 anos. Nos complementos trouxemos a contribuição da ultrassonografia craniana, à luz da ressonância magnética, nos bebês  com encefalopatia hipóxico-isquêmica, onde mostramos a importância do índice de resistência (IR) e os principais achados anormais nesses bebês com comprovação da ressonância magnética.

Caso clínico: Colestase Neonatal (e lesão dos núcleos da base pela Encefalopatia hipóxico-isquêmica)

Caso clínico: Colestase Neonatal (e lesão dos núcleos da base pela Encefalopatia hipóxico-isquêmica)

Apresentação: Jamille Coutinho Alves (R4 Neonatologia/HMIB/SES/DF). Coordenação: Miza Vidigal

         COLESTASE

  • Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema, tão cedo como duas semanas.
  • Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, profilaxia com fluconazol, dificuldade de nutrição enteral (cada 10 mL/kg de aumento na dieta significa uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral), dismotilidade intestinal, maior ingesta de carboidratos e lipídios (pelo maior risco de esteatose hepática), efeitos tóxicos dos componentes da nutrição parenteral ou falta de nutrientes específicos e os relacionados à doença do paciente.
  • Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema, tão cedo como duas semanas.
  • Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, profilaxia com fluconazol, dificuldade de nutrição enteral (cada 10 mL/kg de aumento na dieta significa uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral), dismotilidade intestinal, maior ingesta de carboidratos e lipídios (pelo maior risco de esteatose hepática), efeitos tóxicos dos componentes da nutrição parenteral ou falta de nutrientes específicos e os relacionados à doença do paciente       NECROSE NEURONAL SELETIVA
    • gânglia basal: muito vulnerável a hipoperfusão. Os núcleos mais consistentemente e severamente envolvidos são o putamen, o globus pallidus e o tálamo. A lesão neuronal a gânglia basal resulta em uma lesão característica, que é o status marmoratus. A patogênese parece agora estar relacionada primariamente com a morte neuronal glutamato-induzida.
    • Esta lesão afeta mais RN a termo (em RN prematuro ocorre em menos de 5%). A hipermielinização, que é característico da lesão, confere o aspecto marmoráceo da gânglia basal e daí vem o termo status marmoratus ou état marbré. Os núcleos mais severamente envolvidos no status marmoratus são o putamen, particularmente a sua porção dorsal, o globus pallidus e o tálamo (esta distribuição é diferente do padrão de lesão da gânglia basal que ocorre no kernicterus, no qual predomina a lesão no globus pallidus e núcleos subtalâmicos). Grandes alterações ocorrem no tálamo em 80-90% dos casos, ocorrendo o envolvimento do córtex em aproximadamente 60% dos casos.
Campanha de conscientização sobre uma doença chamada ASFIXIA PERINATAL (acomete 2 bebês por hora no Brasil!)

Campanha de conscientização sobre uma doença chamada ASFIXIA PERINATAL (acomete 2 bebês por hora no Brasil!)

Gabriel Variane (SP)

Prezados colegas segue uma Importante iniciativa do grupo da PBSF (Protegendo Cérebros Salvando Vidas) sob a Coordenação do nosso querido Gabriel Variane intitulado SETEMBRO VERDE ESPERANÇA, uma campanha importantíssima no sentido da conscientização da Asfixia Perinatal, uma das importantes causas de morte neonatal e de graves sequelas que não escolhe classe socioeconômica. UM GRAVE PROBLEMA DE SAUDE PÚBLICA. No mundo a Asfixia Perinatal atingi 1,15 milhão por ano (2 bebês por hora no Brasil!). Com a autorização desse grupo estamos participando na divulgação e solicitamos  também que faça aos seus pares (Paulo R. Margotto)

 

 

 

 

Primeiros passos na compreensão do impacto da asfixia perinatal no sistema cardiovascular

Primeiros passos na compreensão do impacto da asfixia perinatal no sistema cardiovascular

Getting an Early Start in Understanding Perinatal Asphyxia Impact on the Cardiovascular System. Popescu MR, Panaitescu AM, Pavel B, Zagrean L, Peltecu G, Zagrean AM.Front Pediatr. 2020 Feb 26;8:68. doi: 10.3389/fped.2020.00068. eCollection 2020.PMID: 32175294 Free PMC article. Review. Artigo Livre!

Apresentação: Tatiane M. Barcelos (R4 em Neonatologia/HMIBSES/DF). Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta. Revisão: Paulo R. Margotto

A asfixia perinatal  atua principalmente no tecido nervoso, mas também no coração, por hipóxia e subsequente lesão de isquemia-reperfusão. O desenvolvimento do miocárdio no nascimento ainda é incompleto e não pode responder adequadamente a esta agressão. Disfunção cardíaca, incluindo baixo débito ventricular, bradicardia e hipertensão pulmonar, complica o estado circulatório já comprometido do recém-nascido com asfixia perinatal. troponina I é um marcador precoce  da asfixia perinatal severa e mortalidade.  A vida média da Troponina I é ~2horas e os níveis séricos deste marcado nos pacientes com lesão cardíaca hipóxica permanece aumentados por 7-10 dias. Pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) estágios 2 ou 3  apresentaram níveis mais elevados de troponina I e suporte inotrópico por mais tempo em relação aqueles com EHI estágio 1, o que não ocorre com a CK-MB (não é útil para identificar RN com isquemia hipóxica).

Caso Clínico: Síndrome de Aspiração Meconial/Encefalopatia Hipóxico-isquêmica

Caso Clínico: Síndrome de Aspiração Meconial/Encefalopatia Hipóxico-isquêmica

Apresentação:       Jamille Coutinho Alves

Coordenação:        Nathalia Bardal

Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF

▪A presença de líquido amniótico tinto de mecônio é um sinal potencialmente sério de comprometimento fetal e está associado com aumento da mortalidade perinatal.

▪ Muitos autores acreditam que a causa da passagem de mecônio para o líquido amniótico (LA) seja devido à hipoxia que leva ao relaxamento do esfíncter anal.

▪ O comprometimento do bem estar fetal pode levar ao LA tinto de mecônio e este comprometimento pode ser devido à infecção, evidenciado pela corioamnionite. A infecção poderia aumentar a sensibilidade a hipóxia e poderia ser um fator contribuinte de sofrimento fetal durante o trabalho de parto.

Asfixia Perinatal

Asfixia Perinatal

Apresentação: Pollyana Alves Gouveia Assunção

Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta.

Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devido à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia. A asfixia pode ser o resultado do insulto crónico, subagudo ou agudo sofrido pelo feto.

Realizar um diagnóstico bem fundamentado de  asfixia confirmando ou refutando a etiologia perinatal  é de extrema importância para a família e para os profissionais, pois um diagnóstico apressado pode acarretar sofrimento familiar e, cada vez com maior frequência,  repercussões médico-legais tanto para obstetras como para neonatologistas.

Contudo, definir asfixia não é simples e isto faz com que seja difícil comparar todos os trabalhos clínicos existentes, uma vez que com freqüência, as definições utilizadas são diferentes. Vários estudos têm evidenciado que o escore de Apgar é insuficiente, como critério único, para o diagnóstico de asfixia perinatal.  Uns  dos critérios mais usados para caracterizar a presença de asfixia são os da Academia Americana de Pediatria que reserva o termo asfixia para pacientes que apresentam os seguintes fatores associados:

  1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;
  2. escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
  3. manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
  4. Disfunção orgânica multisistêmica (ex:  sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).