Categoria: Asfixia Perinatal

Duração ideal do vídeo-eletroencefalograma contínuo em lactentes a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica e hipotermia terapêutica

Duração ideal do vídeo-eletroencefalograma contínuo em lactentes a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica e hipotermia terapêutica

Optimal Duration of Continuous Video-Electroencephalography in Term Infants With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy and Therapeutic Hypothermia.Mahfooz N, Weinstock A, Afzal B, Noor M, Lowy DV, Farooq O, Finnegan SG, Lakshminrusimha S.J Child Neurol. 2017 May;32(6):522-527. doi: 10.1177/0883073816689325. Epub 2017 Jan 23.PMID: 28112011.Similar articles.

Apresentação:Lorena Andrade R4 Neonatologia. Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos A. Zaconeta

O diagnóstico clínico de convulsões neonatais não é confiável, pois as convulsões em recém-nascidos podem ser subclínicas e, portanto, difícil de identificar com precisão; o vídeo-eletroencefalograma contínuo (video-EEG) continua sendo o padrão-ouro para avaliar a função cerebral e registro de crises eletrográficas em neonatos com EHI; o objetivo do estudo foi determinar a duração ideal do vídeo-EEG em 35 RN com EHI que foram submetido à hipotermia terapêutica (HT) de corpo inteiro,  a fim de detectar novas atividades convulsivas e padrões anormais nesses pacientes; alterações ictais do EEG foram observadas em 9 pacientes (26%-6 foram convulsões subclínicas [66,7%] pelo EEG e 3,  convulsões clínicas), sendo observadas crises focais em 4 pacientes (44,4%) e crises multifocais em 5 pacientes (56,6%); em 6 pacientes (17%) as convulsões foram detectadas no EEG inicial, em 2 pacientes (6%) nas primeiras 24 horas e 1 paciente (3%), no reaquecimento (72-78 horas); nenhuma nova ocorrência de crise foi documentada após as primeiras 24 horas e antes do reaquecimento; o exame neurológico  foi anormal em 5 (56%) lactentes no grupo convulsivo com alterações  importantes e  anormal em 11 pacientes (42%) no grupo sem convulsão; esses resultados possibilitaram os autores recomendar o monitoramento contínuo EEG durante todo o período de HT caso haja presença de atividade de base anormal e caso o EEG inicial e video-EEG contínuo de 24 horas forem sem alterações e havendo sua interrupção, ele deve ser retornado no período de reaquecimento; apesar de não haver diferenças significativas na ressonância magnética (RM) entre os grupos, o grupo da convulsão apresentou leucomalácia e restrição difusa; entre as limitações, natureza retrospectiva, pequeno número de pacientes e importante perda no seguimento; nos complementos, a ênfase dos cuidados no processo de reaquecimento pelo maior risco de hemorragia intraventricular-HIV (a HT e o reaquecimento podem causar flutuações no fluxo sanguíneo cerebral, nos pacientes com risco de HIV; abordamos também a nossa conduta nas convulsões durante a HT, evitando o uso de midazolam (risco de hipotensão), principalmente se em uso inotrópicos, além de complicações no super-resfriamento (resfriamento inadequadamente controlado), como desenvolvimento de escleredema, eritema cutâneo e  acrocianose; hemorragia pulmonar; insuficiência renal; aumento da viscosidade sanguínea e coagulação intravascular disseminada; hipoglicemia; perturbações da acidose e dos eletrólitos; aumento do risco de infecções e distúrbios cardiovasculares significativos (ciclos inadvertidos de super-resfriamento seguidos por reaquecimento rápido potencialmente poderia levar à instabilidade cardiovascular e emergência ou reemergência de convulsões), assim como a possibilidade do uso da hipotermia terapêutica depois de 6 horas, principalmente para os recém-nascidos transportados que podem perder a janela terapêutica de 6 horas. Agradecemos ao Dr. Sérgio Veiga, Neurologista Pediátrico do HMIB pelas explicações.

Um estudo controlado randomizado de baixa dose de hidrocortisona versus placebo em neonatos hipotensos tratados com dopamina em tratamento com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica

Um estudo controlado randomizado de baixa dose de hidrocortisona versus placebo em neonatos hipotensos tratados com dopamina em tratamento com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica

A Randomized Controlled Study of Low-Dose Hydrocortisone Versus Placebo in Dopamine-Treated Hypotensive Neonates Undergoing Hypothermia Treatment for Hypoxic−Ischemic Encephalopathy.

Kata Kovacs1, Eniko Szakmar1, Unoke Meder1, Laszlo Szakacs2, Anna Cseko, Barbara Vatai1, Attila J. Szabo1,3, Patrick J. McNamara4, Miklos Szabo1, Agnes Jermendy1 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.04.008. Publication stage: In Press Corrected Proof. Published online: May 30, 2019.

Realizado Por Paulo R. Margotto

35 recém-nascidos (RN) asfixiados com hipotensão resistente a volume foram aleatoriamente designados para receber 0,5 mg/kg/ 6/6 horas de hidrocortisona (16 RN) ou placebo (19 RN) além do tratamento padrão com dopamina durante a hipotermia; os resultados mostraram que a administração de hidrocortisona foi eficaz em elevar a pressão arterial de pacientes com EHI com hipotensão resistente a volume durante a hipotermia terapêutica; além disso, a terapia com dopamina adjuvante foi reduzida e os inotrópicos foram desmamados mais cedo no grupo de tratamento com hidrocortisona, em comparação com o grupo placebo; de interesse: os inotrópicos vasopressores, quando administrados em doses inadequadamente altas, podem ser contraproducentes em crianças asfixiadas com função miocárdica comprometida, especialmente porque a própria hipotermia terapêutica eleva a resistência vascular sistêmica com consequente exposição a aumento da pós-carga. Por exemplo, embora a pressão arterial média aumente, o débito cardíaco pode permanecer baixo, levando à hipoperfusão sustentada de órgãos vitais, que pode não ser reconhecida clinicamente! [ao evitar altas doses de dopamina, a fisiologia cardiovascular pode ser otimizada e os sintomas de baixo débito cardíaco podem ser evitados]; a lógica por trás da terapia com hidrocortisona em casos de hipotensão resistente ao volume é que ela pode atuar diretamente na etiologia subjacente, ao contrário dos inotrópicos, que apenas fornecem tratamento sintomático; outra variável importante, é a ocorrência da insuficiência adrenal nesses recém-nascidos.

Ultrassonografia craniana na lesão hipóxico-isquêmica neonatal e seus imitadores para os médicos: uma revisão dos padrões de lesão e evolução dos achados ao longo do tempo

Ultrassonografia craniana na lesão hipóxico-isquêmica neonatal e seus imitadores para os médicos: uma revisão dos padrões de lesão e evolução dos achados ao longo do tempo

Head Ultrasound in Neonatal Hypoxic-Ischemic Injury and Its Mimickers for Clinicians: A Review of the Patterns of Injury and the Evolution of Findings Over Time.Salas J, Tekes A, Hwang M, Northington FJ, Huisman TAGM.Neonatology. 2018;114(3):185-197. doi: 10.1159/000487913. Epub 2018 Jun 22. Review.PMID: 29936499.  Free Article. Similar articles. ARTIGO LIVRE! Consulte-o Agora!

Realizado por Paulo R. Margotto. Nos complementos trouxemos imagens do ultrassom craniano de 5 casos nossos de Síndrome Hipóxico-isquêmica (imagens) e procuramos entender os seus achados.

A lesão hipóxico-isquêmica (HII) do cérebro neonatal e conseqüente encefalopatia hipóxico-isquêmica (HIE) clínica continua sendo causa significativa de morbidade e mortalidade no período neonatal.   O ultrassom (US) surgiu como uma poderosa ferramenta de triagem para avaliação de um neonato com suspeita de HII. O padrão de lesão na imagem cerebral tem implicações cruciais em terapias e previu resultados do neurodesenvolvimento. O US tornou-se cada vez mais eficaz em determinar o padrão, o tempo e a extensão da lesão em HII, como também diferenciar esses achados de uma série de diagnósticos que pode resultar em uma imagem clínica semelhante. Repetidos estudos do US sobre o curso de um paciente podem definir a evolução dos achados da fase aguda até a crônica, em além de identificar quaisquer complicações da terapia. O US também tem os benefícios adicionais de fácil portabilidade, sem necessidade de sedação dos pacientes e um custo relativamente baixo quando comparado a outras modalidades de imagem como ressonância magnética (RM).    É crucial que os médicos entendam as capacidades completas do US avançado na identificação de um diagnóstico subjacente, direcionando a terapia apropriada, monitorando o progresso da doença, e, finalmente, na previsão dos resultados, melhorando assim os cuidados dos neonatos com encefalopatia. O seguinte artigo demonstra a amplitude do uso do US no recém-nascido a termo com encefalopatia, suas limitações, os padrões de lesão vistas e sua evolução ao longo do tempo. Os autores  também revêem brevemente vários imitadores clínicos de HII para comparação.

NEOBRAIN BRASIL 2019: 7-9 de novembro/São Paulo, Segundo Dr. Guilherme Sant`Anna (Canadá), Não podemos perder de jeito nenhum! Será Único e Inesquecível!

Entendendo a Certificação do Exame Neurológico para a Hipotermia Tardia e Otimização dos Ensaios de Resfriamento

Entendendo a Certificação do Exame Neurológico para a Hipotermia Tardia e Otimização dos Ensaios de Resfriamento

Guilherme Sant´Anna (Canadá)

Hipotermia terapêutica em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica. 1º Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal, 1º Simpósio Internacional de Neonatologia do HMIB “DR. PAULO ROBERTO MARGOTTO”, 25 a 27 de outubro de 2018

Ordenha de cordão umbilical para recém-nascidos deprimidos ao nascer: um estudo randomizado de viabilidade

Ordenha de cordão umbilical para recém-nascidos deprimidos ao nascer: um estudo randomizado de viabilidade

Umbilical cord milking for neonates who are depressed at birth: a randomized trial of feasibility.Girish M, Jain V, Dhokane R, Gondhali SB, Vaidya A, Aghai ZH.J Perinatol. 2018 Sep;38(9):1190-1196. doi: 10.1038/s41372-018-0161-4. Epub 2018 Jul 5.PMID: 29973664.Similar articles.

Apresentação: Thainá de Araújo Rodrigues, Marina Souza Rocha, Marina Machado Magalhães Cardoso.  Coordenação: Paulo R. Margotto

Esse estudo piloto quase randomizado é o primeiro estudo de transfusão placentária em recém-nascidos deprimidos ao nascer e que provavelmente necessitam de ressuscitação imediata. Técnica de ordenha: cerca de 20 cm do cordão umbilical foram ordenhados em direção ao bebê com o cordão umbilical intacto; a ordenha foi repetida duas vezes após o preenchimento do cordão umbilical, totalizando três vezes a ordenha total do cordão umbilical. Tem sido recomendado pelas Sociedades que o clampeamento tardio do cordão não seja realizado no RN deprimido que necessita de imediata reanimação.Assim, a ordenha do cordão umbilical passa ser  uma alternativa ao clampeamento tardio do cordão que pode conseguir resultados semelhantes ao atraso no clampeamento do cordão. O  sangue do cordão umbilical é uma rica fonte de células-tronco hematopoiéticas, monócitos e células-tronco não hematopoiéticas. A transfusão placentária pode fornecer células-tronco que podem ter a capacidade de reparar lesões cerebrais em RN com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Os autores demonstraram que essa técnica não atrasa a ressuscitação ou afeta negativamente os esforços de ressuscitação para os RN que necessitam.  A ordenha de cordão umbilical não foi associada a desfechos neonatais adversos de curto prazo, incluindo morte e exame neurológico anormal na alta. Um maior ensaio clínico é necessário para avaliar os benefícios a longo prazo da ordenha de cordão umbilical em recém-nascidos com EHI.  Trouxemos outras informações nos links:com a ordenha do cordão pode haver o risco de aumento de hemorragia intracraniana devido ao aumento da pressão arterial (Patel, Austrália, 2018). No entanto a ordenha com repreenchimento do sangue que vem da  placenta, não ocorre tanto aumento da pressão arterial, segundo Hope (Austrália, 2018) e esse autor vai mais longe:do ponto de vista científico, porque não reanimar ligado ao cordão para manter a sua resposta adaptativa ao que o bebê vem fazendo há horas? Já estão em curso ensaios que devem preencher esta lacuna até 2020.

Paulo R. Margotto

Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia.

Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos asfixiados a termo tratados com hipotermia.

Risk factors for intraventricular hemorrhage in term asphyxiated newborns treated with hypothermia. Al Yazidi G, Srour M, Wintermark P.Pediatr Neurol. 2014 Jun;50(6):630-5. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2014.01.054. Epub 2014 Feb 10. Review.PMID: 24731482.Similar articles. Canada. l.Artigo Integral.

Os autores apresentam um caso grave de síndrome hipóxico-isquêmica em hipotermia terapêutica que apresentou instabilidade hemodinâmica, distúrbio de coagulação, convulsões eletrográficas (tornaram-se mais progressivas à medida que o reaquecimento progrediu, associam-se a pior desfecho neurológico e  esses bebês deveriam ser monitorizados com eletroencefalograma contínuo, para a pronta identificação das convulsões e tratamento imediato, segundo publicação desse mês, precisamente dia 11/9, de  Fitzgerald MP et al) e, na fase de reaquecimento, HIV à direita com extensão parenquimatosa à direita parieto-occipital e para o ventrículo esquerdo, além de infarto nas páreas watershed bilaterais. A hipotermia terapêutica e o reaquecimento podem causar flutuações no fluxo sanguíneo cerebral, nos pacientes com risco de HIV. A redução da temperatura corporal diminuiu o fluxo sanguíneo cerebral, mas o reaquecimento deve ser feito  de modo que  o fluxo seja restabelecido normalmente. O processo de reaquecimento tipicamente causa vasodilatação periférica, o que aumenta volume sanguíneo intravascular e frequentemente leva à hipotensão, havendo um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Estudo subseqüente desse grupo (2015) mostrou que 70%da ocorrência da HIV ocorreu durante o processo de reaquecimento, período provavelmente que corresponde às maiores flutuações do fluxo sanguíneo cerebral nesses pacientes). Assim, os esforços devem ser direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo  durante a fase de reaquecimento (observem os níveis de lactato nos primeiros 4 dias nesses pacientes, um potencial marcador  do estado hemodinâmico desses pacientes, segundo Al Balushi A et al, 2016)

Alimentação enteral como um adjunto à hipotermia nos neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Alimentação enteral como um adjunto à hipotermia nos neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Enteral Feeding as an Adjunct to Hypothermia in Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.Chang LL, Wynn JL, Pacella MJ, Rossignol CC, Banadera F, Alviedo N, Vargas A, Bennett J, Huene M, Copenhaver N, Sura L, Barnette K, Solomon J, Bliznyuk NA, Neu J, Weiss MD.Neonatology. 2018;113(4):347-352. doi: 10.1159/000487848. Epub 2018 Mar 6.PMID: 29510382.Similar articles.

Apresentação:MR2 Amanda Luiza Oliveira Taffner.Coordenação: Karina do Nascimento e Márcia Pimentel de Castro.Hospital Universitário de Brasília/Universidade  de Brasília.

Nos EUA é comum reter dieta enquanto na hipotermia  devido à preocupação com a ocorrência da enterocolite necrosante ou intolerância alimentar, embora não há forte evidência para essa prática. No entanto, a ausência da alimentação enteral pode exacerbar a inflamação intestinal. Nos prematuros o atraso da dieta está associado a inflamação e aumento da morbidade. No presente estudo, 17 pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) em hipotermia terapêutica (HT)  iniciaram a nutrição enteral mínima (NEM) e 17 não. Os autores relataram, no grupo NEM,  reduções clinicas significativas na duração da nutrição parenteral, no tempo de receber dieta oral plena, e hospitalização, além de não haver evidências do aumento da inflamação sistêmica (a resposta inflamatória no intestino pode ser um “motor” para inflamação sistêmica) e sem diferenças no exame de imagem (ressonância magnética) entre os grupos. No estudo de Thyagarajan B et al, 2015 (nos links!) os autores sugerem que os alimentos entéricos podem ser tolerados por recém-nascidos com EHI recebendo HT sem aumento significativo de complicações. Isto pode ser devido a um aumento gradual no fluxo sanguíneo intestinal nos primeiros dias de vida pós-natal, o que melhora a tolerância à alimentação. Sabe-se que a hipotermia é protetora contra a lesão de reperfusão da isquemia intestinal. No 11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, em junho de 2018 (nos links!) Josef Neu pergunta: Por quê não alimentar esses bebês em HT? No Capítulo sobre Asfixia Perinatal (nos links!)do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco (prelo)discutimos considerar essa possibilidade nos RN mais estáveis (sem uso de drogas inotrópicas) e com lactato>2mmol/L. No Reino Unido mais da metade dos Neonatologistas tem utilizado essa prática .

Paulo R. Margotto

ASFIXIA PERINATAL – 2019

ASFIXIA PERINATAL – 2019

Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto,Ludmilla Beleza

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação.

Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devido à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia. A asfixia pode ser o resultado do insulto crónico, subagudo ou agudo sofrido pelo feto.

Realizar um diagnóstico bem fundamentado de  asfixia confirmando ou refutando a etiologia perinatal  é de extrema importância para a família e para os profissionais, pois um diagnóstico apressado pode acarretar sofrimento familiar e, cada vez com maior frequência,  repercussões médico-legais tanto para obstetras como para neonatologistas.

Contudo, definir asfixia não é simples e isto faz com que seja difícil comparar todos os trabalhos clínicos existentes, uma vez que com freqüência, as definições utilizadas são diferentes. Vários estudos têm evidenciado que o escore de Apgar é insuficiente, como critério único, para o diagnóstico de asfixia perinatal.  Uns  dos critérios mais usados para caracterizar a presença de asfixia são os da Academia Americana de Pediatria que reserva o termo asfixia para pacientes que apresentam os seguintes fatores associados:

  1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;
  2. escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
  3. manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
  4. Disfunção orgânica multisistêmica (ex:  sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

 

Benefícios do início do tratamento de hipotermia dentro de 6 horas vs 6-12 horas em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal moderada

Benefícios do início do tratamento de hipotermia dentro de 6 horas vs 6-12 horas em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal moderada

Benefits of starting hypothermia treatment within 6 h vs. 6-12 h in newborns with moderate neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy.Jia W, Lei X, Dong W, Li Q.BMC Pediatr. 2018 Feb 12;18(1):50. doi: 10.1186/s12887-018-1013-2.PMID: 29433475. Free PMC Article.Similar articles.

Apresentação:Fernanda Reginatto R4 Neonatologia/HMIB.Coordenação: Adriana Kawaguchi.Brasília, 25 de agosto de 2018

  • A encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal (EHI) continua sendo uma causa devastadora de morte no período perinatal, bem como de futuras anormalidades do neurodesenvolvimento. A hipotermia é um tratamento eficaz comprovado da EHI e pode melhorar a sobrevida e o prognóstico a longo prazo das crianças. Tem sido sugerido que o tratamento da EHI com hipotermia deve começar dentro de 6 horas após a isquemia por hipoxia, mas muitos recém-nascidos (RN) são internados no Hospital >6 horas após a EHI, particularmente aqueles que vivem em áreas rurais. O momento exato da janela terapêutica após a EHI é praticamente desconhecido em recém-nascidos humanos e precisa ser mais investigado. Em pacientes admitidos >6 horas após a EHI, a hipotermia ainda pode ser realizada e fornecer alguns benefícios. De acordo com o horário de início do tratamento, os RN (n=63) foram subdivididos nos grupos <6 h (35 RN) e 6-12 h (28 RN) e de acôrdo com a gravidade da EHI foram divididos em grupos moderado e grave. O grupo controle recebeu tratamento convencional. Para determinar o grau de dano neuronal e prognóstico foi dosada (antes e 3 dias após a hipotermia terapêutica) a enolase neurônio-específica (NSE), um índice bioquímico precoce para danos cerebrais neonatais, assim como a ressonância magnética 2 semanas após. Os resultados mostraram que, em RN com EHI moderada, os tempos iniciais de terapia com hipotermia <6 h e 6-12 h mostraram efeitos curativos. Nos pacientes com EHI severa, apenas o início da terapia de hipotermia dentro de 6 horas mostrou efeitos curativos. No presente estudo, a hipotermia melhorou as taxas de morte neonatal e incapacidade aos 18 meses. Nos links trouxemos outras informações sobre o tema como a de Saliba E (o benefício neurológico se sebropõe ao risco da hipotermia terapêutica quando resfriado entre 6-12 horas se houve perda da janela de 6 horas). Segundo Laptook AR et al,   hipotermia terapêutica (HT) pode demorar mais de 6 horas para ser iniciada quando o paciente reside em áreas remotas e necessita de transporte ou a EHI leva mais de 6 horas p/ ser reconhecida. Através da análise bayesiana (permite a integração ou atualização de informações prévias com novos dados para obter um resumo final da informação), os autores afirmaram  que há uma probabilidade de 76% de qualquer redução na morte ou deficiência, e uma probabilidade de 64% de pelo menos 2% menos de condição de morte ou desabilidade aos 18-22 meses). No entanto, é importante que tenhamos em mente que o resultado deste artigo não muda a prioridade de identificar e iniciar a hipotermia terapêutica antes das 6 horas de vida! Com estes conhecimentos, o nosso Protocolo de Hipotermia Terapêutica estendeu a janela terapêutica para 6-12 horas com o objetivo de priorizar aqueles bebês com grave EHI transferidos à nossa Unidade