Categoria: Asfixia Perinatal

Acompanhamento do Recém-Nascido Termo após Encefalopatia hipóxico-isquêmica

Acompanhamento do Recém-Nascido Termo após Encefalopatia hipóxico-isquêmica

Follow-up of the term infant after hypoxicischemic encephalopathy Follow-up of the term infant after hypoxicischemic encephalopathy.Robertson CM, Perlman M.Paediatr Child Health. 2006 May;11(5):278-82.PMID: 19030289 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Lays S. P. Pimentel – Residente em Neonatologia. Coordenação: Carlos Zaconeta.

 

Objetivos do acompanhamento: detectar comprometimento ou normalidade, manter os pais informados, promover a intervenção precoce e detectar mudanças nos resultados.

Objetivos do artigo: descrever um esquema de acompanhamento para recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) e explicar sua base.

A base depende do diagnóstico preciso da EHI neonatal, sendo necessário para identificar, categorizar e selecionar os pacientes para acompanhamento.

Foi resumida a literatura sobre predição de desfecho nos primeiros dias após o nascimento, o que é necessário para fornecer informações às famílias e individualizar o acompanhamento.

Com base no prognóstico de recém-nascidos adequadamente categorizados, sugere-se um plano de acompanhamento e intervenção precoce.

Administração de Nutrição Parenteral durante a Hipotermia Terapêutica: um estudo observacional em nível populacional usando dados coletados rotineiramente no Banco de Dados Nacional de Pesquisa Neonatal

Administração de Nutrição Parenteral durante a Hipotermia Terapêutica: um estudo observacional em nível populacional usando dados coletados rotineiramente no Banco de Dados Nacional de Pesquisa Neonatal

Administration of parenteral nutrition during therapeutic hypothermia: a population level observational study using routinely collected data held in the National Neonatal Research Database. Gale C, Jeyakumaran D, Longford N, Battersby C, Ojha S, Oughham K, Dorling J.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Nov;106(6):608-613. doi: 10.1136/archdischild-2020-321299. Epub 2021 May 5.PMID: 33952628 Free PMC article. Artigo Livre!

Este é um estudo do Reino Unido de coorte retrospectivo utilizando dados clínicos registrados no banco de dados nacional de pesquisa neonatal, aplicando a metodologia do escore de propensão para formar subgrupos pareados de bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica  com características semelhantes que receberam ou não nutrição parenteral (NP) durante hipotermia terapêutica. O emparelhamento de propensão foi usado para formar dois subgrupos de 1240 bebês com características de base  semelhantes para análises de comparação ( bebês >36 semanas que receberam hipotermia terapêutica (HT) por 3 dias ou que morreram 3 dias após a HT).Os autores mostraram que a infecção da corrente sanguínea confirmada por cultura e a sobrevivência foram ambas maiores em bebês que receberam NP. A incidência de enterocolite necrosante (ECN) foi  semelhante em bebês que receberam NP e aqueles que não receberam. Embora os benefícios da NP nessa população  sejam limitadas, um benefício é a melhora do crescimento cerebral, reparo e consequente neurodesenvolvimento (a nutrição suplementar após lesão cerebral mostra-se promissora, embora sejam necessários mais estudos nesse sentido). O uso de NP é relativamente comum em bebês que estão em hipotermia terapêutica e parece estar aumentando (no Reino Unido, 1 de 4 bebês). Nos complementos, quanto á nutrição enteral:o grande temor é o aumento ECN nesses bebês em HT. Os estudos mostram que a nutrição enteral durante a HT tiveram menor tempo de duração da NP, no tempo para receber dieta oral plena, menor hospitalização, SEM AUMENTO DE ECN (sabe-se que a hipotermia é protetora contra a lesão de reperfusão da isquemia intestinal!) e inclusive estudos recentes estão demonstrando benefícios do uso da hipotermia leve (35,5 graus até por 48 horas) no tratamento da ECN. A  hipotermia pode modular a inflamação! Mais da metade das Unidades Neonatais pesquisadas iniciam a alimentação enteral durante a TH. A nutrição enteral, principalmente com o leite materno, pode realmente desempenhar um papel benéfico, influenciando a integridade estrutural e funcional do intestino, reduzindo as respostas inflamatórias sistêmicas e promovendo a proliferação da diversidade microbiana intestinal. Dados disponíveis recentes indicam que a introdução incremental de leite, idealmente com leite materno, em neonatos em hipotermia terapêutica parece segura e pode ser benéfica para os resultados medidos até a alta da Unidade Neonatal (menos infecção tardia, maior sobrevida e maiores taxas de aleitamento materno). A falta de fornecimento imediato de nutrientes após eventos hipóxico-isquêmicos pode piorar ainda mais as lesões cerebrais progressivas. Mais tarde, os déficits de nutrientes também podem influenciar a fase terciária da lesão, durante a qual ocorrem a neurogênese e a angiogênese, e que é dependente do suporte trófico ideal. O fornecimento adequado de energia, por via enteral ou parenteral, é crucial durante um período de alta vulnerabilidade cerebral gerada pela falha secundária de energia. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF  iniciamos  NP no 2º  dia de vida, após a estabilização de função renal e eletrólitos e Nutrição enteral com leite materno se RN clinicamente estável.

 

 

 

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL – Compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) Grave -Sinal das 4 Colunas.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL – Compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) Grave -Sinal das 4 Colunas.

Paulo R. Margotto.

Relatamos um caso grave de EHI grave com discussão, cujo ultrassom craniano com 14 horas de vida mostrou grave lesão nos núcleos da base e tálamo caracterizando o Sinal das 4 Colunas no plano coronal, causada pela moderada ou severa hiperecogenicidade do tálamo e putamen, além de fluxo sanguíneo reverso (IR>1), um sinal de morte encefálica.

ASFIXIA PERINATAL EM PREMATUROS (Birth asphyxia and HIE in the preterm infants)

ASFIXIA PERINATAL EM PREMATUROS (Birth asphyxia and HIE in the preterm infants)

Krisa Van Meurs (Sanford University, EUA). Neobrain Brasil Highlights, online, 5-6/11/2021.

Realizado por Paulo R Margotto.

O risco relativo para a melhora da sobrevivência e desenvolvimento cerebral desses bebês ≥35 semanas é de 0.76 com IC a 95% de 0,69-0,84 como o número necessário para tratar de 7.  E nos prematuros 33 a 35 semanas? Nesses a ocorrência da asfixia perinatal ocorre com igual percentual em relação aos a termo, no entanto, os prematuros são de maior risco para resultados adversos com o resfriamento devido a diferenças maturacionais inerentes (lesão seletiva na sustância branca[pré-oligodendrócitos] com perda da capacidade neuroprotetora seguindo ao insulto isquêmico). Além do mais, sistema cerebrovascular imaturo com circulação pressão passiva nos prematuros torna a substância branca mais exposta à isquemia após o evento isquêmico. São poucos os prematuros resfriados entre 32-35 semanas. Apesar de viável, a mortalidade tem sido maior, além de maiores complicações como hiperglicemia (>200mg%), leucopenia, duração da ventilação, duração da hospitalização, redireção do cuidado e mortalidade. Uma resposta a esses questionamento vai estar disponível em outubro de 2022 a partir do ensaio NICHD Preemie Hypothermia Trial (Ensaio do NICHD de Hipotermia nos Prematuros). É um ensaio randomizado controlado para avaliar a segurança e eficácia da hipotermia de corpo inteiro por 72 horas em bebês prematuros de 33-35 semanas de idade gestacional (IG) que apresentam <6 horas de idade pós-natal com encefalopatia neonatal moderada a grave. O estudo inscreverá bebês com sinais de encefalopatia neonatal em 18 locais da Rede de Pesquisa Neonatal do NICHD e os designará aleatoriamente para receber hipotermia ou participar de um grupo de controle sem refrigeração. Critérios de elegibilidade: os mesmos para os estudos de HT nos recém-nascidos a termo. Data de início do estudo: agosto de 2015. Data de conclusão primária: setembro de 2020. Data estimada de conclusão do estudo: outubro de 2022. Tamanho da amostra: 168 bebês. Nos complementos, trouxemos: com base em relatos de caso e dados de registros internacionais, a segurança e efetividade da HT são confirmadas em RN prematuros tardios (34-36s), porém a HT não deveria ser utilizada em todos os RN pré-termos. Os efeitos adversos no resfriamento para a encefalopatia hipóxico-isquêmica entre bebês 33-35 semanas foram preocupantes, principalmente a ocorrência de coagulopatia (50%) com hemorragia intraventricular (graus I a IV) ocorrendo entre 1 a 9%, hipotensão arterial necessitando de inotrópico, além da preocupação de que a hipotermia possa interferir na produção do surfactante.

Neuroimagem em Hipotermia Terapêutica

Neuroimagem em Hipotermia Terapêutica

Mike Weiss (EUA). Dr. Weiss é Professor Assistente do Departamento de Pediatria, Divisão de Neonatologia da UF Health, University of Florida. (Apresentação completa está na plataforma Educacional da PBSF).

 Plataforma Educacional PBSF: Home 

Agradeço ao Dr. Gabriel Variane (SP) pela possibilidade da reprodução (em parte) dessa palestra. Resumo realizado por Paulo R. Margotto.

É destacada  a importância da RM durante a hipotermia ativa com o objetivo de obter informações adicionais às famílias para tomar decisões clínica sobre a retirada do suporte nesses bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Citando um caso grave de EHI, com o resultado da RM mostrando que todo o cérebro sofreu uma lesão grave, podendo apenas ver as áreas escuras no mapa ADC. Com esse achado o suporte foi retirado. Cita outro caso grave de EHI, da Dra. Terrie Inder no qual a RM realizada na própria UTI Neonatal, no 4º dia de vida, após a hipotermia, mostrou, com imagem de difusão ponderada, que eles ficaram surpresos, havia poucas lesões e assim o tratamento continuou e hoje é uma criança com noves meses com desenvolvimento normal e assim veja o poder da RM durante a hipotermia para fornecer informações mais objetivas para ajudar as famílias a tomarem decisão sobre o apoio à retirada do suporte. No nosso meio, sabemos a dificuldade da realização da RM no Serviço Público e sem sedação em muitos Serviços Privados. Somos as vozes políticas desses bebês e temos sim que continuar diuturnamente conversando com as autoridades mostrando a real necessidade da avaliação (com base em evidências) do cérebro dos nossos recém-nascidos a termo com EHI submetidos à hipotermia e de forma especial para grupos selecionados de pré-termos extremos. Devem ser oficializados canais que facilitam a realização da RM nesses grupos seletos para que possam ser assistidos às intervenções necessárias que melhoram os resultados.

Injúria Renal Aguda (Caso Clínico):A possibilidade do uso da TEOFILINA na prevenção da injúria renal nos bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica e A associação ente IRA e hemorragia intraventricular

Injúria Renal Aguda (Caso Clínico):A possibilidade do uso da TEOFILINA na prevenção da injúria renal nos bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica e A associação ente IRA e hemorragia intraventricular

Flávia Moura – R4 na Residência de Neonatologia. Coordenação:. Miriam Leal

Monitoramento Cerebral e Manejo Clínico para bebês com Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica durante a Hipotermia Terapêutica

Monitoramento Cerebral e Manejo Clínico para bebês com Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica durante a Hipotermia Terapêutica

Mohamed Al-Dib, da Universidade Harvard, Estados Unidos ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O objetivo dessa Palestra é entender a importância do monitoramento cerebral para seleção de recém-nascidos (RN) para a Hipotermia Terapêutica (HT), delinear o valor de prognóstico do monitoramento cerebral durante a HT, para discutir a regra de neuromonitorização e detecção de crises convulsivas para demonstrar a importância do monitoramento neurológico multimodal durante a HT. Devemos ser cautelosos ao usarmos a EEG normal como um critério de exclusão para HT se outros critérios de inclusão forem atendidos. Devemos ser cautelosos ao usarmos o aEEG normal como um critério de exclusão para HT se outros critérios de inclusão forem atendidos (valor preditivo negativo de 77% (70-93%). Temos usado o aEEG como um critério de inclusão somente se o bebê ainda não cumprir os critérios clínicos. Quanto à evolução do aEEG na encefalopatia neonatal: durante a HT a recuperação do padrão do aEEG em 24 horas mostrou estar associada a um desfecho favorável da mesma forma que o inicio do ciclo sono-vigília antes das 36 horas de idade foi associado a um bom resultado.   Quanto ao efeito da HT na predicção: um aEEG muito anormal não deve ser usado como preditivo de mau resultado antes de 24 horas de idade, eventualmente (Provavelmente devemos esperar até 48 -72 horas de vida). Foi mostrado aEEG alterado no inicio e no reaquecimento, voltagem normal continua com o seu ciclo sono-vigília, com correspondente ressonância magnética (RM) normal). aEEG anormal no reaquecimento associou-se a severas lesões cerebrais à RM. Quanto ao cEEG (eletroencefalograma convencional): é o padrão ouro para detectar convulsões e deve ser usado pelo menos 24 horas no início da hipotermia: um cEEG normal ou levemente anormal indica nenhum risco para o desenvolvimento de convulsões. Quanto à convulsões: essas geralmente ocorrem dentro de 24 horas de vida e também sabemos que a maioria das convulsões em RN em geral são apenas eletrográficas e também é mais desafiador quando sabemos que medicamentos podem causa dissociação eletroclínica, o que significa que o lado clínico da convulsão pode ser suprimido enquanto as convulsões eletrográficas continuam. Quando se trata de convulsões, o aEEG tem limitações claras e isso é esperado porque é sabemos que aEEG é um traçado muito comprimido, portanto perderá convulsões breves e de baixa amplitude e pode ser difícil lembrar o início da convulsão. Agora, combinando  o aEEG com o cEEG, três quartos das convulsões possam ser identificadas e até 90% dos pacientes com convulsões poderiam ser identificadas. Por quanto tempo monitorar durante a HT: devemos continuar o EEG convencional por pelo menos 24 horas e sabemos que especificamente os bebês que estão sob hipotermia precisam de monitoramento completo durante o aquecimento porque ocorre um risco pequeno, mas reconhecível de convulsões durante a fase de aquecimento. Por outro lado sabemos que o aEEG quando normal ou levemente anormal, por exemplo, durante as primeiras 24 horas indica risco muito baixo de quaisquer convulsões subseqüentes. Quanto ao NIRS: o aumento da Saturação cerebral nos bebês com lesão hipóxico-isquêmica reflete a combinação de alto fluxo sanguíneo cerebral e extração de O2 associado com morte neuronal devido à falha secundária de energia. A combinação de aEEG e NIRS tem utilidade prognóstica mais aprimorada do que qualquer tecnologia isolada. Entre os outros monitores, é destacada a ocorrência de hipocapnia (monitor transcutâneo de CO2), ocorrência comum nos bebês que recebem HT: a hipocapnia tem potencial para exercer lesão cerebral por constrição dos vasos cerebrais, aumentando a excitabilidade neural, liberando aminoácidos excitatórios e diminuindo suprimento de oxigênio devido ao desvio para a esquerda na curva de oxi-hemoglobina. Apesar a importância da hipocapnia, o CO2 raramente é monitorado continuamente nesses bebês. Finalmente: a integração do monitoramento multimodal permite o atendimento ideal para bebês tão críticos (integrar todas essas informações provenientes do monitor cardiovascular, CO2 transcutâneo, cEEG, aEEG, ventiladores e NIRS). Segundo Gabriel Variane em seu comentário, todos os sistemas estão conectados e associados a sua função eletroencefalográfica, ou seja, função cerebral. Informação é poder. Quando você consegue ter informação a beira leito em tempo real permite você tomar as decisões mais acertadas. O monitoramento multimodal é o agora, porque no futuro muito próximo é coletar essas informações de uma forma muito mais inteligente, permitindo que se identifique esse enorme repertório de dados e mostrar mais que os olhos humanos podem mostrar, como valores preditivos, identificação automática de crises convulsivas e outras anormalidades. A inteligência artificial já está presente na nossa vida e com certeza vai promover uma verdadeira revolução não somente na Neonatologia como em todo setor de saúde nos próximos 5-10 anos. Nos complementos trouxemos a contribuição da ultrassonografia craniana, à luz da ressonância magnética, nos bebês  com encefalopatia hipóxico-isquêmica, onde mostramos a importância do índice de resistência (IR) e os principais achados anormais nesses bebês com comprovação da ressonância magnética.

Caso clínico: Colestase Neonatal (e lesão dos núcleos da base pela Encefalopatia hipóxico-isquêmica)

Caso clínico: Colestase Neonatal (e lesão dos núcleos da base pela Encefalopatia hipóxico-isquêmica)

Apresentação: Jamille Coutinho Alves (R4 Neonatologia/HMIB/SES/DF). Coordenação: Miza Vidigal

         COLESTASE

  • Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema, tão cedo como duas semanas.
  • Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, profilaxia com fluconazol, dificuldade de nutrição enteral (cada 10 mL/kg de aumento na dieta significa uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral), dismotilidade intestinal, maior ingesta de carboidratos e lipídios (pelo maior risco de esteatose hepática), efeitos tóxicos dos componentes da nutrição parenteral ou falta de nutrientes específicos e os relacionados à doença do paciente.
  • Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema, tão cedo como duas semanas.
  • Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, profilaxia com fluconazol, dificuldade de nutrição enteral (cada 10 mL/kg de aumento na dieta significa uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral), dismotilidade intestinal, maior ingesta de carboidratos e lipídios (pelo maior risco de esteatose hepática), efeitos tóxicos dos componentes da nutrição parenteral ou falta de nutrientes específicos e os relacionados à doença do paciente       NECROSE NEURONAL SELETIVA
    • gânglia basal: muito vulnerável a hipoperfusão. Os núcleos mais consistentemente e severamente envolvidos são o putamen, o globus pallidus e o tálamo. A lesão neuronal a gânglia basal resulta em uma lesão característica, que é o status marmoratus. A patogênese parece agora estar relacionada primariamente com a morte neuronal glutamato-induzida.
    • Esta lesão afeta mais RN a termo (em RN prematuro ocorre em menos de 5%). A hipermielinização, que é característico da lesão, confere o aspecto marmoráceo da gânglia basal e daí vem o termo status marmoratus ou état marbré. Os núcleos mais severamente envolvidos no status marmoratus são o putamen, particularmente a sua porção dorsal, o globus pallidus e o tálamo (esta distribuição é diferente do padrão de lesão da gânglia basal que ocorre no kernicterus, no qual predomina a lesão no globus pallidus e núcleos subtalâmicos). Grandes alterações ocorrem no tálamo em 80-90% dos casos, ocorrendo o envolvimento do córtex em aproximadamente 60% dos casos.
Campanha de conscientização sobre uma doença chamada ASFIXIA PERINATAL (acomete 2 bebês por hora no Brasil!)

Campanha de conscientização sobre uma doença chamada ASFIXIA PERINATAL (acomete 2 bebês por hora no Brasil!)

Gabriel Variane (SP)

Prezados colegas segue uma Importante iniciativa do grupo da PBSF (Protegendo Cérebros Salvando Vidas) sob a Coordenação do nosso querido Gabriel Variane intitulado SETEMBRO VERDE ESPERANÇA, uma campanha importantíssima no sentido da conscientização da Asfixia Perinatal, uma das importantes causas de morte neonatal e de graves sequelas que não escolhe classe socioeconômica. UM GRAVE PROBLEMA DE SAUDE PÚBLICA. No mundo a Asfixia Perinatal atingi 1,15 milhão por ano (2 bebês por hora no Brasil!). Com a autorização desse grupo estamos participando na divulgação e solicitamos  também que faça aos seus pares (Paulo R. Margotto)