Categoria: Asfixia Perinatal

Hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal: achados de ressonância magnética e resultados neurológicos em uma coorte brasileira

Hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal: achados de ressonância magnética e resultados neurológicos em uma coorte brasileira

Therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: magnetic resonance imaging findings and neurological outcomes in a Brazilian cohort.Procianoy RS, Corso AL, Longo MG, Vedolin L, Silveira RC.J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Aug;32(16):2727-2734. doi: 10.1080/14767058.2018.1448773. Epub 2018 Mar 13.PMID: 29504433.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Nos RN acima de 35 semanas com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) moderada a grave submetidos à hipotermia terapêutica indicada nas primeiras 6 horas, foram realizadas RM aos 18 ± 8,4 dias de vida (faixa 7- 33 dias).  Os autores identificaram os achados de ressonância magnética neonatal (RM) associados ao resultado neurológico aos 12-18 meses por profissionais treinados e cegos aos resultados das RM. De 48 crianças incluídas, foram obtidas RM de 34 crianças (14 faleceram durante a internação antes da realização da RM [29,1%]

Limite de Viabilidade -2020

Limite de Viabilidade -2020

Carlos Moreno Zaconeta.

  • Um grande desafio da Perinatologia é definir o nível de maturidade fetal abaixo do qual a sobrevida ou um neurodesenvolvimento aceitável , são extremamente improváveis.
  • Do ponto de vista ético é importante estabelecer se os procedimentos a que serão submetidos o bebê e a família terão como resultado a sobrevida da criança e com qualidade .
Neurossonografia Neonatal-compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (lesão na gânglia basal, com envolvimento do núcleo caudado). Consequências

Neurossonografia Neonatal-compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (lesão na gânglia basal, com envolvimento do núcleo caudado). Consequências

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido (RN) de parto vaginal, 41 semanas 1 dia, Apgar de 2, 6,8, peso ao nascer de 3010g, convulsão na primeira hora de vida, submetido à hipotermia terapêutica conforme o Protocolo. Evoluiu com choque séptico. Apresentou sangramento no tubo orotraqueal no 4º e 5º dia de vida

Encefalopatia Leve e Hipotermia Terapêutica: Revisão da Literatura

Encefalopatia Leve e Hipotermia Terapêutica: Revisão da Literatura

Guilherme Sant´Anna (Canadá).

NEOBRAIN BRASIL 2019. Congresso Internacional-PBSF em Neuroproteção e Neuromonitorização Neonatal, São Paulo, 8-9 de novembro de 2019. Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto 

A pergunta: Há justificativa para  resfriar os bebês com EHI leve? Como a hipotermia terapêutica (HT) foi demonstrada benéfica, houve uma explosão do seu uso, principalmente nos EUA e esse desvio da prática incluiu o seu uso na EHI leve, representando 15% a 54% de todos os bebês tratados com HT. Pesquisa no Reino Unido envolvendo 48 Unidades Neonatais, o resfriamento dos bebes com EHI leve ocorreu em 75% (78% informaram pelo risco de ocorrer a progressão da EHI leve perdendo a janela de tempo para o resfriamento). No Brasil, enquete realizada por Gabriel Variane mostrou  que 38% usam a HT na EHI leve (50% pelo fato do nível de encefalopatia poder progredir com o tempo). Na busca da resposta à pergunta inicial é necessário a definição de EHI leve que faltou na maioria dos estudos pré-hipotermia. Os estudos pré-hipotermia terapêutica usaram diferentes definições de asfixia perinatal e EHI leve, além de diferente idade para avaliação da EHI leve e diferente idade para avaliação do desfecho. Na era  da HT terapêutica  é difícil conhecer os resultados precisos de EHI leve  em que os bebês tratados têm acidemia significativa / necessidade de reanimação ao nascimento e você tem que diagnosticar a EHI leve nas primeiras 6 horas. Um dos estudo que motivou a realização do estudo PRIME (Prospective Research in Infants with Mild Encephalopaty – Pesquisa prospectiva em lactentes com encefalopatia leve)  foi o de DuPont T e tal com 60  bebês com EHI definida com 1 a 2 categorias alteradas do Sarnat modificado, mostrando que 20% (12/60) tinham resultado anormal a curto prazo, durante a permanência na UTI ou saída. De repente essa população de bebês com EHI leve  não seria tão leve assim. O estudo do  St. Louis Children´s Hospital com 30 bebês com EHI leve, 40% apresentaram alterações (leves) na ressonância magnética (RM). A pergunta ainda continua: será que o resfriamento nesses bebês com EHI leve muda alguma coisa? Já é do nosso conhecimento efeitos colaterais da HT. O estudo PRIME, definiu EHI leve dentro de 6 horas de idade como a presença de qualquer (≥ 1) anormalidade em qualquer uma das seis categorias do sistema de pontuação Sarnat modificado em lactentes que não atendiam aos critérios de resfriamento do NICHD. Os resultados do neurodesensenvolvimento entre 18-22 meses mostrou  uma taxa geral de incapacidade de 16%, dos quais 7% foram classificados como graves. Qualquer escore de linguagem, cognitiva, motora ou linguagem de Bayley III <85 foi observado em 40% dos bebês, sendo os mais afetados os domínio da linguagem, enquanto o escore motor de Bayley <70 foi observado em quatro (9%) bebês. Anormalidade na RM foram encontradas em 3 dos casos com incapacidade (43%) versos 6 (17%)  sem incapacidade. Segunda Chalak existe uma necessidade urgente de entender e elucidar melhor o enigma chamado “encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) leve”. Os bebês com EHI  são atualmente vistos dicotomicamente: aqueles que fazem ou não se qualificam para a HT com base em um exame neurológico precoce realizado dentro de 6 horas após o nascimento. O curto período de tempo determinado pela janela terapêutica (<6 h vida) criou um verdadeiro desafio para a definição da EHI leve. Estudo de 2020 de Chalak A et al realizaram uma análise secundária da coorte do estudo PRIME para desenvolver um novo sistema de pontuação para risco estratificação e desfecho da incapacidade aos 18-22 meses de idade. Uma pontuação total de Sarnat de ≥ 5 quando realizada em <6 horas de idade mostrou boa acurácia para predizer incapacidade e indica maior carga de encefalopatia. Tal abordagem de pontuação, uma vez validada, poderia facilitar a seleção de pacientes em estudos futuros de neuroproteção e fornecer limiares objetivos para Centros que já resfriam esses bebês com “EHI leve”. Portanto, no momento atual não resfrie esses bebês com EHI leve e aguarde estudos de eficácia e segurança.No entanto, mas começa a hipotermia em bebês onde o nível da EHI  muda durante as primeiras 24 horas de vida (hipotermia tardia). O Grupo da Stanford acabou de receber aprovação e ajuda financeira  para a realização  de um estudo clínico randomizado sobre EHI leve.

 

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Lesão da substância branca/ cortical no recém-nascido a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Lesão da substância branca/ cortical no recém-nascido a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido do dia 18/3/2020, Apgar de 2/4/4 (pH de sangue do cordão: 6,8), peso ao nascer de 3280g, 39 semanas de idade gestacional. Apresentou convulsão com 4 horas de vida. Usou Hipotermia Terapêutica segundo Protocolo Internacional.

 

O presente caso de Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) submetido á hipotermia terapêutica (HT) segundo Protocolo Internacional, o ultrassom (US) craniano mostra: aos 5 dias após a HT, edema cerebral + hiperecogenicidade periventricular. Ao longo das semanas, índice de resistência (IR) baixo (0,51), coágulos sanguíneos intraventriculares, dilatação biventricular e persistência da hiperecogenicidade periventricular, com sinais de leucomalácia periventricular (e comprometimento profundo das camadas do córtex-evidenciado pela ressonância magnética).

Neuroimagem na Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (Neuroimaging in HIE)

Neuroimagem na Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (Neuroimaging in HIE)

Courtney Wusthoff (EUA).

NEOBRAIN BRASIL 2019. Congresso Internacional-PBSF em Neuroproteção e Neuromonitorização Neonatal, São Paulo, 8-9 de novembro de 2019.

Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto.

A finalidade de ter as imagens nesses pacientes é para se construir um plano de acompanhamento e esse plano de acompanhamento adequado vai depender da gravidade da lesão que a imagem vai nos mostrar. Se eu tiver um bebê na UTI com um grave padrão de lesão mostrada na imagem, há necessidade de programar estratégias que amenizem, como programar a terapia ocupacional futura. O prognóstico não é só parecer inteligente, dar informações para as pessoas para aniquilar as esperanças da família. Essas informações sevem para se tomar decisões práticas e ajustar o tratamento e o acompanhamento para aquela criança em particular para que ela venha a ter a melhor chance dentro dessas condições. Entre as imagens: 1) Ultrassom craniano: é ima técnica fantástica prontamente disponível, não invasivo, examinador dependente, medições Doppler do fluxo sanguíneo cerebral ajuda na acurácia (índice de resistência – IR: quando alterado inicialmente sugere um insulto prolongado intraparto ou 1-2 dias antes do nascimento-consultem os complemento 2)Tomografia computadorizada de crânio: papel limitado, alta irradiação 3) Ressonância magnética (RM): padrão ouro, não há necessidade de contraste na EHI, confirma o diagnóstico e avalia o prognóstico ideal que seja realizado entre 5-21 dias de vida. Na EHI, a RM causa padrões típicos de lesão nos gânglios da base e tálamo, conhecidos como lesão BTG (deep Gray, área mais cinzenta, muito ativa metabolicamente, precisa de muita energia, de muito oxigênio, sendo particularmente suscetível a lesões agudas e EHI profunda; serve como uma “estação retransmissora” principalmente motora e sensorial para o cérebro. Dentro dessa área talâmica dos gânglios basais temos o membro posterior da cápsula interior (PLIC), que é um denso caminho motor que atravessa a região BGT. Os gânglios da base e o tálamo (BGT) são áreas-chave do cérebro para muitas vias neurais e sistemas de processamento de informações. Seu papel é vital para o controle motor e postural, locomoção, cognição e comportamento e danos a essas áreas têm um papel dominante e efeito profundo nos resultados da infância. Os gânglios da base e o tálamo são as áreas mais suscetíveis do cérebro aos prejuízos ocasionados pela hipóxica isquêmica perinatal aguda. Acredita-se que seja por causa de sua alta a taxa metabólica e demanda por energia e aumento da concentração de receptores glutamato e são ativamente mielinizantes na idade a termo. Já os envolvimentos do tronco cerebral é mais frequente em prematuros ou lesões mais graves e do córtex e substância branca, apenas na EH mais leves, com um padrão “whatersehed” na EHI parcial/prolongada. A gravidade mais preditiva de problemas motores está na lesão dos gânglios da base e no tálamo (severa lesão no BTG: 98% paralisia cerebral). Lesão no PLIC (parte posterior da cápsula interior que passa pelos gânglios da base; a parte motora controla os movimentos e essa parte motora manda sinais através do membro posterior, através dessa via muito apertada de fibras.) mais preditivo de andar aos 2 anos de idade (se normal: todos andam aos 2 anos de vida). Consultem o brilhante estudo citado de Dra. Martinez Biarge et al. Portanto,ao realizar a RM, veja  se há  algum coisa anormal no PLIC, nos gânglios da Base  e assim você tem informações úteis sobre  o prognóstico.

 

Neurossonografia Neonatal – compartilhando imagens: Importância do Índice de Resistência (IR) na Síndrome Hipóxico-Isquêmica

Neurossonografia Neonatal – compartilhando imagens: Importância do Índice de Resistência (IR) na Síndrome Hipóxico-Isquêmica

Paulo R. Margotto.

Recém-Nascido (RN) do dia 27/1/2020, 40 sem6 dias, Apgar de 1,4 e 7, peso ao nascer de 2810g, Pequeno para a idade gestacional, circular de cordão, parto normal, trabalho de parto prolongado. Desenvolveu crise convulsiva no primeiro dia de vida. Submetido à hipotermia terapêutica.

O primeiro ultrassom (US)  transfontanelar  foi realizado  no primeiro dia de vida  em hipotermia terapêutica, sendo evidenciado Índice de Resistência (IR) de 0,54 (baixo).

O segundo US transfontanelar realizado aos 7 dias de vida mostrou IR de 0,47 (muito baixo), quando solicitamos a realização de ressonância magnética(RM).

Eletroencefalograma aos 7 dias de vida: atividade elétrica cerebral acentuadamente desorganizada de muita baixa voltagem

Ressonância magnética aos 15 dias de vidainjúria hipóxico-isquêmica grave em neonato a termo

Eletroencefalograma aos 25 dias de vida: assimetria da atividade elétrica com menor amplitude dos ritmos localizados no hemisfério cerebral esquerdo que pode estar relacionado à lesão estrutural

Com 22 dias de vida:  dilatação biventricular + hiperecogenicidade  nos núcleos da base e cistos porencefálicos em formação  na substância branca

US transfontanelar aos 29 dias de vida: dilatação biventricular +leucomalácia periventricular multicística + hiperecogenicidade nos núcleos da base

Cuidados diários voltados para o neurodesenvolvimento no recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica (Developmental care for babies with HIE)

Cuidados diários voltados para o neurodesenvolvimento no recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica (Developmental care for babies with HIE)

Kathi Salley Randal (EUA). NEOBRAIN BRASIL 2009 (8 a 9 de novembro).

Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto.

O cuidado do desenvolvimento tem emergido como um conceito de cuidado neuroprotetor na prevenção de consequências a longo prazo associadas ao ambiente físico, promoção da ótima organização e desenvolvimento do prematuro na UTI Neonatal, assim como a Integração dos Pais com os Cuidadores.Entre as medidas:

1) o posicionamento com cabeça e tronco alinhados na linha média, membros flexionados [promover a flexão e evitar a extensão]; 2) promover o sono: normalização precoce do aEEG e início precoce do sono-vigília prevê um bom resultado; nunca alcançar o sono-vigília sempre prediz resultado ruim;

3) otimizar a nutrição: os que receberam nutrição enteral que era 10 ml começaram a interromper a nutrição parenteral  4 dias antes, iniciaram a dieta oral plena 10 dias antes e o tempo de hospitalização foi de 9 dias antes; 4) cuidados para evitar a necrose gordurosa subcutânea 5) dor: sedoanalgensia durante a hipotermia é prevalente, mas não é uma conduta uniforme entre os Centro: os opioides foram administrado em 64% dos neonatos e houve aumento de 30% de 2008  2015);6) percepção dos pais no resfriamento: incorporar os pais nos cuidados da UTI Neonatal, deixando-os voltarem a ser pais, tocar, segurar os bebes; o reaquecimento deve ser considerado um tempo de renascimento; os bebes com EHI não podem perder a chance de experiências precoces de ligação com os seus pais; Ao sair do reaquecimento você deve fornecer elementos aos pais para  o bebê voltar a ser deles

Após o resfriamento: esses bebês  que foram  resfriados tem um tipo de fenótipo de comportamento:pobre estado de sono e vigília,  eles não tem  um bom controle do tônus, não sugam, alterações  nas vias aéreas ; 80% apresentavam essas alterações, mas caiu para  50-10% próximo à alta. Então é importante avaliar; e necessária uma estimulação oral precoce; perceber esses sinais de excesso: esses bebês choram, dormem, depois choram de novo: podemos  ensinar aos pais como lerem esses sinais: respeitar quando o bebe quer dizer “eu preciso sair um pouquinho, está de demais para mim”, ficam  revirando os olhos, mas você diz que quer ver ele, precisamos de  dar eles um tempo e depois eles voltam.

Portanto, recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica que estão em resfriamento  e seus pais: evitar o risco de consequências negativas da experiência na UTI Neonatal; simples intervenção pode desempenhar papel na melhora do neurodesenvolvimento e nos desfechos emocionais após a alta. O que você escolhe fazer?

NEOBRAIN BRASIL 2019: Tema discutido hoje (9/11/2019) na Conferência da Dra. Lina Chalak (EUA):Efeitos da hipotermia terapêutica iniciada após 6 horas de idade na morte ou desabilidade entre os recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica: Ensaio clínico randomizado

NEOBRAIN BRASIL 2019: Tema discutido hoje (9/11/2019) na Conferência da Dra. Lina Chalak (EUA):Efeitos da hipotermia terapêutica iniciada após 6 horas de idade na morte ou desabilidade entre os recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica: Ensaio clínico randomizado

Effect of Therapeutic Hypothermia Initiated After 6 Hours of Age on Death or Disability Among Newborns With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: A Randomized Clinical Trial.

Laptook AR, Shankaran S, Tyson JE, Munoz B, Bell EF, Goldberg RN, Parikh NA, Ambalavanan N, Pedroza C, Pappas A, Das A, Chaudhary AS, Ehrenkranz RA, Hensman AM, Van Meurs KP, Chalak LF, Hamrick SEG, Sokol GM, Walsh MC, Poindexter BB, Faix RG, Watterberg KL, Frantz ID 3rd, Guillet R, Devaskar U, Truog WE, Chock VY, Wyckoff MH, McGowan EC, Carlton DP, Harmon HM, Brumbaugh JE, Cotten CM, Sánchez PJ, Hibbs AM, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1550-1560. doi: 10.1001/jama.2017.14972.PMID: 29067428S.

Apresentação: Matheus Klettenberg R2-PEDIATRIA/HMIB/SES/DF.Coordenação:  Paulo R.  Margotto

Devido a probabilidade elevada de desfechos devastadores/catastróficos associados a encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI justificou a realização desse ensaio.A hipotermia terapêutica (HT )pode demorar mais de 6 horas para ser iniciada quando o paciente reside em áreas remotas e necessita de transporte ou a EHI leva mais de 6 horas p/ ser reconhecida.O presente estudo foi  randomizado, multicêntrico, conduzido, durante 8 anos, para analisar a probabilidade da redução dos atraso do neurodesenvolvimento psicomotor e mortalidade aos 18 meses nas crianças com EHI submetidas a hipotermia terapêutica entre 6-24 horas de vida, quando comparadas ao grupo controle não resfriado. Um estudo definitivo para determinar o risco/benefício da HT não pode ser conduzido pois não alcançaria uma quantidade suficiente de pacientes para ser estatisticamente válido em um período de tempo viável.Foram recrutados 168 RN com EHI ≥36 semanas d gestação (83 resfriados e 85 não resfriados).O resfriamento >6 horas foi mantido por 96 horas (estudo prévio que evidenciou, que eram necessárias mais horas de resfriamento para se alcançar neuroproteção, nos RN que demoravam mais ao iniciar a HT).Realizar esse estudo foi difícil devido ao número limitado de bebês esperado  que fossem envolvidos. Assim, para superar essa limitação, os pesquisadores usaram uma Análise Bayesiana do efeito do tratamento para garantir que um resultado clinicamente útil seria obtido mesmo se as abordagens tradicionais para a definição da significância  estatística fosse impraticável. A Análise Bayesiana permite a integração ou atualização de informações prévias com novos dados para obter um resumo final da informação.Laptook et al consideraram várias opções para a representação de informação prévia a respeito da HT >6 horas – denominada neutra (o efeito diminui), cética (o efeito é detrimental) e otimista (o efeito não diminui)  gerando diferentes resumos finais da evidência. Estatística Bayesiana é um ramo da estatística que usa o termo probabilidade, da mesma forma que usamos esse termo diariamente, como uma medida condicional da incerteza associada com a ocorrência de um evento.Os autores encontraram 76% de probabilidade de benefício com a informação anterior neutra, uma probabilidade de benefício de 90% com a informação anterior entusiasta e uma probabilidade de 73% de benefício com a informação cética anterior. Usando informações prévias sobre a probabilidade da HT entre 6-24 horas 6 horas que seja efetiva nos RN com EHI, os autores afirmaram  que há uma probabilidade de 76% de qualquer redução na morte ou deficiência, e uma probabilidade de 64% de pelo menos 2% menos de condição de morte ou desabilidade aos 18-22 meses. Interessante outras terapias neonatais e adultas já foram recomendas mesmo com baixa redução do risco absoluto: tal qual: redução 1,6% de paralisia cerebral com uso de sulfato de magnésio, um tratamento amplamente usado na obstetrícia, em 10% de redução do risco cardiovascular ao uso de estatina, quando o risco absoluto de redução de morte e incapacidade foi de 0,4% e 1,4%. É importante que tenhamos em mente que o resultado deste artigo não muda a prioridade de identificar e iniciar a HT antes das 6 horas de vida! O significado deste estudo é: a  HT iniciada de 6 a 24 horas para recém nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica pode reduzir morte ou deficiência, mas há incerteza em sua eficácia.Com estes conhecimentos, o nosso Protocolo de Hipotermia Terapêutica será rediscutido com perspectiva de estendermos a HT além das 6 horas, priorizando aqueles bebês com grave EHI transferidos à nossa Unidade.