Categoria: Distúrbios Neurológicos

Levetiracetam versus fenobarbital para convulsões neonatais: um ensaio clínico controlado randomizado

Levetiracetam versus fenobarbital para convulsões neonatais: um ensaio clínico controlado randomizado

Levetiracetam Versus Phenobarbital for Neonatal Seizures: A Randomized Controlled Trial.Sharpe C, Reiner GE, Davis SL, Nespeca M, Gold JJ, Rasmussen M, Kuperman R, Harbert MJ, Michelson D, Joe P, Wang S, Rismanchi N, Le NM, Mower A, Kim J, Battin MR, Lane B, Honold J, Knodel E, Arnell K, Bridge R, Lee L, Ernstrom K, Raman R, Haas RH; NEOLEV2 INVESTIGATORS.Pediatrics. 2020 Jun;145(6):e20193182. doi: 10.1542/peds.2019-3182. Epub 2020 May 8.PMID: 32385134 Clinical Trial.

Apresentadores: R2 Anna Carolina |   R2 Felipe Yung (Hospital Universitário de Brasília). Coordenadores: Dra. Márcia Pimentel | Dr. Paulo Lobão.

Esse estudo de fase IIb (encontrar a dose terapêutica apropriada) mostrou que o fenobarbital em relação ao levetiracetam como drogas de primeira linha nas convulsões neonatais (acessadas por EEG por dois neurofisiologistas independentes) foi significativamente mais eficaz em deixar os pacientes livres por 24 horas (80% versos 28%) com risco relativo de 0,35 (intervalo de confiança de 0,22-0,56 -P<0,001), inclusive dentro das 48 horas (64% versos 17% – P<0,001). 70% responderam ao uso de fenobarbital com apenas uma dose de ataque (20mg/kg) e manutenção. 42 pacientes mantiveram convulsões com 40 mg/kg de levetiracetam  e com 20mg/kg resultou no controle das convulsões por 24 horas em 4 pacientes (7,5% de aumento da eficácia do levetiracetam em 24 horas), com resultados semelhantes no subgrupo de pacientes tratados com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica (90% versos 35%- P<0,001). No entanto, mais eventos adversos ocorreram com fenobarbital, como supressão respiratória, hipotensão, sedação. A exposição crônica associa-se a decréscimo de habilidades cognitivas e apoptose neuronal em cérebros imaturos foi demonstrada em animais. Altas doses de levetiracetam (275mg/kg) em crianças podem deixá-las sem convulsões quando a dose padrão falhou (no máximo 60mg/kg), sugerindo que o aumento da eficácia visto com escalonamento de dose modesto nesse estudo é encorajador a este respeito. Nos complementos, estudo indiano recente mostrou resultados completamente diferentes (80% para o levetiracetam e 62% para o fenobarbital, com o diferencial de que nesse estudo não houve documentação EEG da cessação das convulsões e outros estudos, sem diferenças entre eles e outros tem mostrado evidências com o levetiracetam como 2ª ou 3ª opção. Outros mostraram que altas doses, como 80-100mg/kg de levetiracetam foi eficaz como droga de primeira linha. No neurodesenvolvimento, estudos mostraram melhores escores com o levetiracetam versos fenobarbital e outros, sem diferenças. Assim, no momento atua, não está claro qual medicamento antiepiléptico é melhor para o tratamento inicial de convulsões neonatais. Mais estudos maiores, são necessários.

Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

Mechanical Ventilation DurationBrainstem Development, and Neurodevelopment in Children Born Preterm: A Prospective Cohort Study. Guillot M, Guo T, Ufkes S, Schneider J, Synnes A, Chau V, Grunau RE, Miller SP.J Pediatr. 2020 May 23:S0022-3476(20)30653-3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.05.039. Online ahead of print.PMID: 32454115.

Apresentação: Flávia Moura (R3 Neonatologia) e Helena de Oliveira Melo ((R3 Terapia Intensiva Pediátrica). Coordenação: Nathalia Bardal e Paulo R. Margotto.

O estudo de 2006 a 2013, incluindo 144 recém-nascidos (RN), em Vancouver, Canadá, usou Imagens por Tensor de Difusão (DTI) por ressonância magnética (RM) e a análise estatística espacial baseada em tratos (TBSS) para avaliar o desenvolvimento microestrutural da substância branca. Essa coorte foi comparada aos 48 neonatos nascidos com <30 semanas IG (expostos e não expostos à ventilação mecânica) e internados para a UTIN do Hospital Universitário de Lausanne (Suíça) entre fevereiro de 2011 e maio de 2013, com características semelhantes diferindo apenas nos dias de ventilação mecânica (média de 4,7 dias). A displasia broncopulmonar (DBP) ocorreu, na coorte original, em 32% e 82% dos sobreviventes foram acompanhados até a idade corrigida de 4,5 anos. As imagens foram realizadas em média com 32,1 sem de idade gestacional pósmenstral e na idade equivalente ao termo (média de 40,4 semanas de idade pósmenstrual). Os neonatos foram classificados em dois grupos de ventilação mecânica (VM): baixa <28 dias e alta ≥28 dias. O número de dias de VM no período neonatal foi associado linearmente com resultados motores em idade pré-escolar (Cada período de 10 dias de VM foi associado a uma diminuição de 4,6 pontos na da função motora aos 4,5 anos de idade, independente da idade gestacional, volume da substância branca, hemorragia cerebelar e uso de dexametasona. O número de dias de ventilação mecânica foi significativamente associado aos volumes da ponte e da medula na RM na idade equivalente a termo. É importante ressaltar que ponte ou medula menor na idade de termo se correlacionou com escores motores mais baixos na era pré-escolar. Interessante que o número de dias em ventilação não invasiva não foi associado aos resultados motores. Assim, esse estudo evidenciou que a VM prolongada está associada à maturação da substância branca prejudicada e desenvolvimento anormal do tronco cerebral na idade de termo, que prediz resultados motores adversos em idade pré-escolar. Portanto, fia a mensagem: limitar o uso da VM em favor da ventilação não invasiva pode potencialmente melhorar os resultados em neonatos muito prematuros. Nos complementos, uma revisão seletiva nos últimos 8 anos que mostra a) o impacto da duração da ventilação mecânica nos distúrbios do neurodesenvolvimento, principalmente nos RN<1000g (≥15 dias: associação significativa com paralisia cerebral e transtorno de atenção/déficit / hiperatividade b) o atraso da maturação cerebral nos RN com DBP (3,8 vezes mais), principalmente naqueles com maior tempo de VM c) o início da ventilação usando uma estratégia prejudicial resulta em inflamação cerebral aguda e lesão por meio de duas vias principais: uma cascata inflamatória e instabilidade hemodinâmica: a cascata pulmonar inflamatória que atravessa a barreira hematoencefálica, causando superprodução de citocinas pró-inflamatórias e lesão da substância branca cerebral, podendo comprometer a vascularização cerebral e reduzir a integridade da barreira hematoencefálica d) o maior risco nos RN com restrição do crescimento intrauterino se deve à hipoxia crônica no útero (primeiro golpe) e o estresse da ventilação neonatal (segundo golpe) e) VM entre 15-28 dias, associou-se com aumento de 2 vezes de leucomalácia periventricular, 2,8 vezes de retinopatia da prematuridade e 2 vezes e comprometimento da resposta auditiva e) Independente de sexo, idade gestacional e idade na ressonância magnética, os bebês prematuros com DBP exibiram reduções marcantes na anisotropia fracionada no corpo caloso (p = 0,006), trato corticoespinhal (p = 0,003) e pedúnculo cerebelar superior (p = 0,002). Os dias em ventilador mecânico no grupo da DBP foi de 22,4 ± 18,4 dias versos 9,2 ± 6,3 (p = 0,002). Portanto os dados atuais fornecem inequívoca justificativa para evitar ventilação mecânica invasiva e limitar a duração dessa exposição em bebês prematuros. Esforços para encurtar a duração da ventilação mecânica deve ser uma alta prioridade na Terapia Intensiva para bebês de muito baixo peso.

Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo (Apresentação realizada no dia 21/9/2020) na Residência de Neonatologia do HMIB

Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo (Apresentação realizada no dia 21/9/2020) na Residência de Neonatologia do HMIB

Paulo R. Margotto.

RESUMO:

-É importante que saibamos que a sua patogênese é diferente do que ocorre nos pré-termos, incluindo inclusive estudo genético.

-Os livros textos disponíveis escrevem pouco sobre o tema altamente angustiante para os Pediatras e Neonatologistas: RN a termo, de parto normal, Apgar de 9/10 que se apresenta com quadro neurológico grave ao Pronto Socorro, com 7-14 dias de vida! -Impulsionados pela necessidade de melhor compreender esta condição, escrevemos um capítulo específico sobre o tema nos nossos 2 livros Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 e Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013.

-Em uma coorte de 2.397 recém nascidos com idade gestacional média de 38,3 semanas e peso médio ao nascer de 3 Kg, Wu et al relataram a ocorrência  da HIV em 29 RN (1,2%) , com a determinação da causa  e a apresentação clínica.

-A trombose no seio venoso cerebral esteve presente em 31%, sendo a origem mais comum do sangramento no tálamo.

-Descrevemos 5 casos, sendo que nos 2 últimos fizemos estudo protrombótico e inclusive genético na determinação da causa.

-A propedêutica nestes casos, sem fatores clássicos conhecidos, deve incluir, sempre a ressonância magnética e o Doppler de alta resolução no diagnóstico de trombose de seios venosos cerebrais, além de angiografia cerebral para excluir malformação arteriovenosa.

-Também deve ser feita uma investigação laboratorial para distúrbios protrombóticos, incluindo estudos genéticos.

-Nos RN asfixiados em hipotermia deve ser mantida a estabilidade hemodinâmica, principalmente na fase de reaquecimento

Avaliação dos principais parâmetros clínicos antes e depois da hemorragia intraventricular em bebês muito prematuros

Avaliação dos principais parâmetros clínicos antes e depois da hemorragia intraventricular em bebês muito prematuros

Assessing key clinical parameters before and after intraventricular hemorrhage in very preterm infants.

Lampe R, Rieger-Fackeldey E, Sidorenko I, Turova V, Botkin N, Eckardt L, Alves-Pinto A, Kovtanyuk A, Schündeln M, Felderhoff-Müser UEur J Pediatr. 2020 Jun;179(6):929-937. doi: 10.1007/s00431-020-03585-9. Epub 2020 Jan 28.PMID: 31993776 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Antonio Thiago de Souza Coelho e Marcus Vinícius Batista Machado. Coordenação: Nathalia Bardal, Paulo R. Margotto.

A hemorragia intraventricular (HIV)  é a causa mais frequente de dano cerebral em bebês prematuros, levando frequentemente a distúrbios do neurodesenvolvimento. Estudando 136 prematuros diagnosticados com HIV grau I-IV (grupo afetado), e 118 prematuros  sem  HIV (grupo controle), esses autores alemães mostraram  a relevância da alta PaCO2, da Pressão arterial média baixa e das alterações mais expressivas do fluxo o sanguíneo cerebral (FSC) em um cenário de deficiente autorregulação do FSC, associada a uma proeminência do FSC à matriz germinativa, constituída por frágeis vasos .Nos complementos, 1) a orientação sábia de evitar que a PaCO2 não ultrapasse 52 mmg Hg nos primeiros 3-4 dias de vida, 2) a importância do controle dos gases nos recém-nascido ventilados, 3) a valorização da pressão arterial média em combinação com outros comemorativos (diurese, perfusão).

Neurossonografia Neonatal-Compartilhando imagens: Acidente Vascular Cerebral Arterial Isquêmico

Neurossonografia Neonatal-Compartilhando imagens: Acidente Vascular Cerebral Arterial Isquêmico

Paulo R. Margotto

Caso Clínico:

RN do dia 21/7/2020, 28 sem 3 dias, cesariana (pré-eclâmpsia + sofrimento fetal. VPP com ambú e máscara, intubação orotraqueal e encaminhado à UTI Neonatal. Recebeu surfactante.Evoluiu grave com  hipertensão pulmonar, insuficiência renal (diálise), sepse tardia (Pseudomona aeruginosa ), sepse  fúngica (Candida parapisilosis) e retinopatia da prematuridade. Com 49 dias de vida, pupilas mióticas,  arreflexia, queda de saturação e bradicardia, anasarca, anúrica e óbito aos 49 dias.

Malformações cardiovasculares em crianças de mães diabéticas: um estudo de caso – controle retrospectivo

Malformações cardiovasculares em crianças de mães diabéticas: um estudo de caso – controle retrospectivo

Cardiovascular Malformations in Infants of Diabetic Mothers: A Retrospective Case-Control Study.Akbariasbagh P, Shariat M, Akbariasbagh N, Ebrahim B.Acta Med Iran. 2017 Feb;55(2):103-108.PMID: 28282706 Free article. Artigo Livre!

Apresentação: Gabriela Rabelo Cunha. R4 – Medicina Intensiva Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília.Coordenação: Nathalia Bardal.Revisão: Paulo R. Margotto.

  • A prevalência de anomalias cardiovasculares para todos os tipos de malformações em bebês nascidos de mães diabéticas foi de 42,8% e a incidência de outras doenças, como defeito do septo ventricular, defeito do septo atrial, deslocamento de grandes vasos mediastinais e atresia de válvula foi estimada em 11,4%. Interessante que 19% não apresentaram nenhum sintoma, enfatizando a importância do acompanhamento desses recém-nascidos. Nos complementos, informações recentes mostram que mais de 50% destas malformações afetam o sistema nervoso central (OR= 1.55, 95%, IC: 1.13–2.13- 10x mais para holoprosencefalia!) e o cardiovascular (OR= 2.20, 95%, IC: 1.88–2.58) principalmente se diabetes preexistente (200 vezes ais de ocorrência de síndrome de regressão caudal!). O diabetes mellitus gestacional pode constituir uma possível diabetes mellitus  tipo 2 apenas diagnosticada durante a gravidez. A hiperglicemia e a causa da dismorfogênese (repercussões nas fases iniciais da cardiogênese). Como o controle glicêmico antes da gravidez está associado a um risco reduzido de defeitos congênitos, o cuidado contínuo de qualidade para pessoas com diabetes é uma oportunidade importante de prevenção
Convulsões Em Recém-Nascidos Sem Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Fatores de Risco Antenatais e Relacionados ao Parto

Convulsões Em Recém-Nascidos Sem Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Fatores de Risco Antenatais e Relacionados ao Parto

Seizures in newborn infants without hypoxic ischemic encephalopathyantenatal and labor-related risk factors: a case-control studyMalmqvist O, Ohlin A, Ågren J, Jonsson M.J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Mar;33(5):799-805. doi: 10.1080/14767058.2018.1505853. Epub 2018 Oct 29.PMID: 30373414.

Apresentação: Flávia Moura (R3 em Neonatologia). Coordenação: Paulo R. Margotto/ Marta David Rocha de Moura.

Entre os fatores de risco destacam a prematuridade, a baixa estatura materna, baixo nível socioeconômico, fertilização assistida, perímetro cefálico acima de 37 cm e cesariana prévia (esse é o primeiro estudo mostrando a associação entre cesária prévia e convulsões neonatais sem EHI!)

Live do Hospital Anchieta: O Cérebro do Recém-Nascido com Cardiopatia Congênita Crítica

Live do Hospital Anchieta: O Cérebro do Recém-Nascido com Cardiopatia Congênita Crítica

Paulo R. Margotto

Observamos que as lesões nesses recém-nascidos a termo cardíacos tinham imagens parecidas com a lesão da substância branca dos recém-nascidos prematuros.. O que vemos aqui é a ponta do iceberg, o topo, é um sinal de que há uma anomalia no desenvolvimento do cérebro (Donna Ferriero, 2019)

Caso Clínico: Síndrome de Aspiração Meconial/Encefalopatia Hipóxico-isquêmica

Caso Clínico: Síndrome de Aspiração Meconial/Encefalopatia Hipóxico-isquêmica

Apresentação:       Jamille Coutinho Alves

Coordenação:        Nathalia Bardal

Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF

▪A presença de líquido amniótico tinto de mecônio é um sinal potencialmente sério de comprometimento fetal e está associado com aumento da mortalidade perinatal.

▪ Muitos autores acreditam que a causa da passagem de mecônio para o líquido amniótico (LA) seja devido à hipoxia que leva ao relaxamento do esfíncter anal.

▪ O comprometimento do bem estar fetal pode levar ao LA tinto de mecônio e este comprometimento pode ser devido à infecção, evidenciado pela corioamnionite. A infecção poderia aumentar a sensibilidade a hipóxia e poderia ser um fator contribuinte de sofrimento fetal durante o trabalho de parto.

Uso da ketamina para intubação traqueal em crianças criticamente doentes é associado com menor ocorrência de efeitos adversos hemodinâmicos

Uso da ketamina para intubação traqueal em crianças criticamente doentes é associado com menor ocorrência de efeitos adversos hemodinâmicos

  • Apresentação:Helena de Oliveira Melo (R3 UTI Pediátrica do HMIB). Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim
  • . O uso de ketamina na indução de intubação orotraqueal em pacientes críticos está associada a menos eventos adversos hemodinâmicos em comparação com outros agentes de indução, tanto em crianças com ou sem hemodinâmica instável/ choque pré-existente. Nos complementos: E na Neonatologia: a neurotoxicidade é um sério efeito potencial da ketamina em populações vulneráveis, particularmente os pré-termos e as gestantes, agora, pela primeira vez evidenciada em células neuronais humanas! O uso rotineiro de ketamina para a analgesia nesta população de risco, principalmente para imediata analgesia devido à intubação eletiva de pré-termos na Sala de Parto, não está recomendado até que novos estudos demonstrando segurança da ketamina sejam conduzidos. O bloqueio dos receptores NMDA (é como age a ketamina) por somente poucas horas durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no cérebro