Categoria: Distúrbios Neurológicos

Neurossonografia Neonatal-compartilhando imagens: Calcificações intracranianas

Neurossonografia Neonatal-compartilhando imagens: Calcificações intracranianas

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido a termo, paro normal, Apgar de 9,10, idade gestacional 40 sem 6 dias, peso ao nascer de 2700g perímetro cefálico  de 31cm ,comprimento de 47 cm, Pequeno para a idade gestacional (PIG) Simétrico e Microcefalia (Curva de crescimento intrauterino de Margotto,PR 1995- [Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies].Margotto PR.J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. doi: 10.2223/jped.696.PMID: 14689030 Free article. Portuguese). Mãe apresentou exantema com prurido  com 37 semanas de idade gestacional.  Com 5 horas, crise convulsiva motora tônica à esquerda (recebeu fenobarbital- sem novos episódios). EEG mostrou atividade elétrica levemente desorganizada para a idade, transientes com incidência aumentada, uma crise eletrográfica região centro parietal esquerda. Foi associado o levetiracetam. Apresentou rastreio para infecção positivo associado à piora clínica sendo tratado para sepse tardia. Hemocultura positiva par E. coli. Tomografia computadorizada de crânio mostrou extensos focos de calcificações periventriculares. A ultrassonografia transfontanelar mostrou  calcificação na região parietal bilateral. O seguimento conjunto com a Infectologia Pediátrica mostrou: -toxoplasmose: sorologias da mãe e do recém-nascido não reagente, -citomegalovírus: PCR na urina não detectado, -sorologia de arboviroses, dengue e chikungunya: IgG reagente, IgM não reagente; -Zeca vírus: não reagente –Parvovirose B19: IgG reagente e IgM reagente.  Alta hospitalar com acompanhamento com Pediatra, Infectologia Pediátrica, Neurologia Pediátrica.

CONEXÃO CÉREBRO-INTESTINO (gut-brain connection in the preterm infant)

CONEXÃO CÉREBRO-INTESTINO (gut-brain connection in the preterm infant)

Palestra proferida por Nicholas Embleton (Inglaterra), ocorrida no Neobrain Brasil Highlights em 6/11/2021, online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os prematuros estão cada vez mais complexos e temos que reconhecer a nossa capacidade de influenciar os resultados no cérebro por meio de uma melhor aplicação da nutrição. A maior necessidade de energia está no cérebro. O eixo cérebro-intestino influencia as funções intestinais e por sua vez, o intestino também influencia o desenvolvimento do cérebro. A nutrição desempenha um papel importante no desenvolvimento do cérebro desde a concepção até os 3 anos de idade. A prevenção de doença e da tempestade de citocinas é muito enfatizada pelo leite materno da própria mãe, reduzindo a enterocolite necrosante, a sepse, a retinopatia da prematuridade e a displasia broncopulmonar. Somos cheios de micróbios. 80% das células produtoras de anticorpos estão no intestino. Assim, o intestino é a parte mais importante do sistema imunológico. As células microbianas superam as células humanas em 2:1. Temos na verdade 100 vezes mais genes microbianos do que genes humanos. Portanto os humanos podem ser considerados “superorganismo” envolvidos em muitos processos metabólicos e imunológicos. O desenvolvimento humano seria impossível sem os micróbios (juntos esses micróbios pesam mais ou menos 1,5 kg que é o mesmo peso do cérebro!). A evolução humana pode ser pensada como um cabo de guerra em que temos que controlar os micróbios benéficos e excluir os micróbios nocivos. A colonização precoce é o evento chave da vida. Anaeróbios são mais abundantes na vida precoce. E. coli, Bifidobacterias, Bacteroides são espécies pioneiras que mantém o ambiente sustentável e isso é promovido pelo leite humano que afeta, através dos seus componentes, a microbiota do intestino. Isto nos leva a Hipócrates que sempre reconheceu que todas as doenças começam no intestino, o Tubo da Vida. Então, o que é o EIXO Cérebro Intestino? É uma via de sinalização bioquímica e neural bidirecional que afeta vários sistemas (nutrientes e metabólitos e comunidades microbiais do intestino que por meio do sistema nervo entérico manda essa sinalização para o sistema nervoso central que pode afetar aspectos de motilidade, ganho de peso, comportamento, ansiedade, estresse, fome, equilíbrio mediado por peptídeos e hormônios que podem afetar o humor, o comportamento e o estresse. Dados significativos agora em adultos associam estresse, ansiedade e até psicose à composição de micróbios intestinais. Sabemos que nas pessoas que desenvolvem a Doença de Parkinson apresentam 10 anos antes distúrbios intestinais que resultam em constipação. Aqui um breve exemplo do eixo cérebro – intestino quanto ao padrão de sono. Os bebês amamentados ao seio apresentam melhores padrões de sono do que os alimentados com fórmulas para recém-nascidos a termo, devido aos níveis de triptofano no leite materno (a melatonina que regula o sono e sintetizado a partir do triptofano!). Artigo de 2021 (Áustria), publicado há 2 meses, mostra como o desenvolvimento da microbiota intestinal impacta no sistema imune associado ao dano cerebral (o supercrescimento de Klebsiella no intestino é altamente preditivo de dano cerebral e está associado a um tônus ​​imunológico pró-inflamatório). Esses resultados sugerem que o desenvolvimento aberrante do eixo intestino-microbiota-imune-cérebro pode conduzir ou exacerbar lesão cerebral em neonatos extremamente prematuros e representa um alvo promissor para novas estratégias de intervenção. Esses achados sugerem que novas medidas terapêuticas direcionadas ao eixo intestino-microbiota-imune-cérebro podem ter potencial para proteger bebês prematuros da lesão da substância branca cerebral. Portanto, o crescimento do cérebro é rápido, requer alta quantidade de nutrientes, os micróbios são muito importantes no desenvolvimento do cérebro, lesão e reparo. Os componentes funcionais do leite humano são importantes (nunca serão replicados em fórmulas; o leite fresco da própria mãe é preferível ao leite de doadora). Existem várias maneiras de melhorar a saúde do intestino. Esse é um trabalho chave de Equipe. O eixo cérebro intestino terá um maior foco de pesquisa nos próximos 10 anos.

 

Sessão de Anatomia Clínica: GEMELARIDADE-LESÃO CEREBRAL

Sessão de Anatomia Clínica: GEMELARIDADE-LESÃO CEREBRAL

Mayara Martin, Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto e Melissa Iole da Cás Vita (Patologista).

Entre os aspectos da gemelaridade demos ênfase à lesão cerebral  que ocorre com maior frequência entre gêmeos monocoriônicos, evidenciando a importância do exame histológico da placenta na compreensão da fisiopatologia das lesões cerebrais (o exame da placenta é essencial para elucidar as alterações fisiopatológicas que levam à leucomalácia no processo perinatal).

Os gêmeos monocoriônicos tiveram um risco 3 a 4 vezes maior de deficiência neurológica em comparação com gêmeos dicoriônicos de mesma idade gestacional.

O neurodesenvolvimento dos bebês monocoriônicos deve ser monitorizado especialmente após a alta para garantir que as famílias recebam apoio e intervenção adequados para otimizar o melhor potencial de resultados.

Em gestações múltiplas necrose da substância branca cerebral levando a lesões cavitárias e  atrofia cerebral e gliose podem ocorrer durante o parto.   A necrose da substância branca cerebral foi principalmente associada a múltiplas conexões vasculares placentárias.  As informações disponíveis  enfatizam o papel dos fatores pré-natais intrínsecos que produzem lesões na substância branca em bebês prematuros de gestações múltiplas.

EPISÓDIOS DE APNEIA, BRADICARDIA E DESSATURAÇÕES E O CÉREBRO DO PREMATURO. O QUE É CONHECIDO E DIREÇÕES FUTURAS

EPISÓDIOS DE APNEIA, BRADICARDIA E DESSATURAÇÕES E O CÉREBRO DO PREMATURO. O QUE É CONHECIDO E DIREÇÕES FUTURAS

Wissam Shalish (EUA). Neobrain Highlights no dia 6 de novembro de 2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os eventos cardiorrespiratórios, como apneia, bradicardias e  dessaturações  são muito frequentes nos nossos bebês, havendo um predomínio nos bebês de 24-30 semanas de idade gestacional nas primeiras semanas de vida, ocorrendo 6-8 eventos por dia, podendo ocorrer, a partir do dia 5,  660 eventos cardiorrespiratórios/semana (nesse período frequentemente extubamos nossos bebês (cerca de 60% desenvolvem instabilidade  clínica, necessitando de re- intubação). Quanto ao impacto no cérebro (via desequilíbrio  nos neurotransmissores, inflamação, espécies reativas de oxigênio), temo s deficiente neurodesenvolvimento aos 3 anos de idade, podendo ocorrer por via através de outras comorbidades como o aumento da retinopatia da prematuridade (ROP)  e displasia broncopulmonar (DBP). Há certos questionamentos, como a frequência, duração desses eventos e se ocorrem  isolados ou agrupados ou mesmo lesão cerebral pela  hiperoxemia que ocorre seguindo esses eventos  pelo aumento de oferta de O2. O estudo  PRE- VENT envolvendo 5 Centros  com um grande número de prematuros extremos provavelmente vai nos trazer respostas a esses questionamentos. Envolvendo o NIRS, observou-se que a bradicardia isolada teve o menor impacto no cérebro (oxigenação cerebral) e eventos combinados tiveram o maior impacto, particularmente aquelas começando com hipoxemia e associada a bradicardia subsequente, possivelmente relacionada à hipóxia cardíaca (na figura a seguir bradicardia com subsequente hipoxemia). No entanto, há um certa inconsistência entre os autores de como esses eventos afetam o cérebro  ou seja, nem todas as dessaturações do oxímetro de pulso   se traduzem em dessaturação cerebral e assim, isso leva  a questão sobre quais eventos predispõem a dessaturação. Entre os fatores causadores desses evento nem sempre é a idade gestacional, com destaque para os pequenos para a idade gestacional (parecem ter uma carga aumentada para hipoxias intermitentes), predisposição genética e corioamnionite. Outra incógnita: como podemos monitorar esses eventos cardiorrespiratórios? Está sendo desenvolvido o estudo Post-Extubation Asessment of Clinical Stability in Extremely preterm infants: PEACE PILOT PROJECT aplicado na fase de extubação e com o Monitoramento Multimodal nessa população de alto risco. Há também o Projeto DREAM (Detection of Resíratory Events using Acoustic Monitoring in Preterm Infants) a ser iniciado nos  próximos meses e o objetivo principal é determinar a confiabilidade do monitoramento acústico na detecção do fluxo de ar. Portanto, eventos cardiorrespiratórios são comuns e provavelmente associados com o aumento do deficiente neurodesenvolvimento dos prematuros e os futuros estudos vão nos mostrar como aprimorar o monitoramento Nos complementos, excelente Palestra do Dr. Eduardo Bancalari (EUA) sobre os Episódios de Hipoxemia nos prematuros ventilados (estes RN apresentam seguidos episódios de hipoxemia, devido a esta expiração ativa secundária a contração da musculatura abdominal). Confiram as estratégias propostas. Quanto a falta de redução da hipoxia intermitente nos prematuros  após  36 semanas de idade pós-menstrual, Dobson NR et al, recentemente especularam que seja causada causada por insuficiência de concentrações de cafeína devido ao aumento progressivo do metabolismo da cafeína após 36 semanas de idade pós-menstrual e sugere aumento da dose e tempo de cafeína

MONITORAMENTO CEREBRAL NA POPULAÇÃO PREMATURA – QUE INFORMAÇÕES PODEMOS OBTER? ( Brain monitoring in the preterm population-What information can we get? )

MONITORAMENTO CEREBRAL NA POPULAÇÃO PREMATURA – QUE INFORMAÇÕES PODEMOS OBTER? ( Brain monitoring in the preterm population-What information can we get? )

Palestra proferida por Valerie Chock (EUA) ocorrida por ocasião do Neobrain Highlights no dia 5 de novembro de 2021.

Até um pouco tempo atrás havia muitos parâmetros fisiológicos que podíamos monitorar, no entanto, o cérebro era esquecido. Entre os vários dispositivos de neuromonitoramento à beira do leito que nos dão informações sobre o cérebro, temos o EEG de vídeo contínuo, o aEEG (de amplitude integrada) que nos dão informações sobe a atividades elétricas cerebrais (e a Espectroscopia  próximo ao infravermelho (NIRS) que  fornece informações sobre a oxigenação cerebral, como podemos  ver nessas imagens. Quanto ao EEG,  nos cérebros mais saudáveis há  uma  voltagem continua normal  e também uma variação suave que indica esse ciclo de sono e vigília. Quando o NIRS, consideramos um intervalo de saturação cerebral normal (rScO2) com risco de lesão cerebral quando <50% e nessas condições temos que abordar que fatores afetam a oxigenação cerebral, como: o bebês está hipóxico, hipotensivo, anêmico, hipocárbico, severa hemorragia intraventricular, canal arterial hemodinamicamente significativo, doença cardíaca com deficiente perfusão cardíaca? Nos complementos, o NIRS na Encefalopatia hipóxico-isquêmica: Na encefalopatia hipóxico-isquêmica, a saturação cerebral alta e a extração cerebral de oxigênio baixa, reflexo da falha secundária de energia com redução do consumo de oxigênio pelo cérebro muito lesado. alta saturação de oxigênio cerebral por 24 horas associa-se desfecho do neurodesenvolvimento ruim. A saturação de oxigênio cerebral  acima de 90% nesse bebe com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica é devida à diminuição da extração de oxigênio pelo cérebro severamente lesado. Para o futuro: podemos analisar diferentes órgãos como os rins, intestino e músculos e podemos pensar no uso funcional do NIRS e aEEG de  forma concomitante com outros procedimentos como a alimentação à beira do leito e finalmente, a sincronização de dados e aprendizados  de máquinas/ algoritmo para a predição dos desfechos.

 

Exames de Imagens do Cérebro Prematuro (Imaging the preterm brain)

Exames de Imagens do Cérebro Prematuro (Imaging the preterm brain)

Jarred Garfinkle, Canadá,  ocorrida por ocasião do Neobrain Highlights  (PBSF) no dia 5 de novembro de 2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Fazemos imagens do cérebro, através do ultrassom craniano (USc) e Ressonância magnética (RM) com suas vantagens e desvantagens para detectar lesão cerebral (precoce e severa) que possa impulsionar aos pais a redirecionar o cuidado, para promover informação aos pais e os médicos para prever o neurodesenvolvimento e necessidade de potenciais terapias e para  entender o impacto das práticas perinatais e neonatais no desenvolvimento do cérebro e lesão.  Quanto ao USc, entre as vantagens estão a realização a beira leito, baixo custo e sensível para detecção da lesão cística da substância  branca e desvantagens, inadequado para a lesão não cística da substância  branca  e não sensível para detecção de menores hemorragias cerebelares (<4mm). Já a RM tem a vantagem de ser mais sensível na detecção da lesão da substância branca e como desvantagem, maior custo e requer neurorradiolgista experiente. No estudo da lesão da substância branca é muito importante o ultrassom sequencial (inicialmente para detectar o tempo em que a lesão ocorreu  e se muito tardiamente, é possível que as lesões evoluam e podem ao ser vistas. O USc também nos permite a avaliação do crescimento do  cérebro através de avaliações de diferente diâmetros. Nos complementos, um melhor entendimento quanto à: Quando e em Quem devemos fazer o USc e RM? Diferente do que preconizam a Academia Americana de Pediatria (é um relatório clínico, não é uma diretriz de prática clínica ou declaração de política) e a Sociedade de Pediatria Canadense, no entanto, uma revisão da literatura sugere que as recomendações do relatório da AAP podem limitar as oportunidades para o avanço da prática neonatal relacionada ao cuidado neurológico do bebê prematuro por duas razões principais: 1) em primeiro lugar o foco do relatório da AAP está na lesão cerebral evidente e não na totalidade das anormalidades cerebrais recentemente identificadas nesta população de pacientes. A identificação de lesão e dismaturação no cérebro de bebês prematuros são importantes, não apenas para os médicos, mas também para as famílias, para definir o risco de neurodesenvolvimento que pode levar a intervenções pós-neonatais para melhorar o desfecho. A ressonância magnética e a USc são métodos complementares que informam esses resultados importantes em bebês prematuros de alto risco. Embora ambas as técnicas diagnostiquem lesões cerebrais evidentes, apenas a ressonância magnética pode mostrar menos lesões evidentes e os prejuízos subsequentes do crescimento e maturação do cérebro 2) em segundo lugar: o resultado do neurodesenvolvimento do bebê prematuro não melhorou nas últimas 2 décadas, destacando a necessidade para melhor delineamento dos principais fatores de resultados neurológicos adversos por meio de neuroimagem sistemática de bebês prematuros. Com essas informações, quando ao USc são atualmente recomendadas para os recém-nascidos ≤ 27 semana ou peso < 1000g: iniciar nos dias 3 e depois,  nos dias 7, 14, 28 e a cada duas semanas até a idade gestacional pós-menstrual próximo ao termo e para  recém-nascidos de  28-32 semanas,  iniciar entre 4-7 dias, dia 14, dia 28 e próximo ao  termo. Quanto à RM, para os  bebês <29 sem ou <1000g considerar RM SEM SEDAÇÃO, além de outras indicações adicionais. É fundamental envolver a família na neuroimagem, priorizando o papel significativo da comunicação qualificada de quaisquer resultados. Breve estará disponível o nosso protocolo de RM NA Unidade de Neonatologia do HMIB, confeccionado com a participação do neurologista pediátrico, Dr. Sérgio H. Veiga.

 

Convulsões Nos Prematuros (Seizures in Preterm Infants)

Convulsões Nos Prematuros (Seizures in Preterm Infants)

Eilon Shany, Israel.

Neobrain Highlights (PBSF) no dia 6 de novembro de 2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os prematuros apresentam sim convulsões (apresentam baixo limiar para convulsões em decorrência do sistema inibitório atrasado em relação ao excitatório, efeito  excitatório paradoxal dos receptores GABA, a maior frequência de   hemorragia intraventricular  que pode causar alterações  nesse processo de desenvolvimento). A incidência varia de 5 a 48%, dependendo das condições subjacentes.  O diagnóstico clínico pode não ser tão eficiente, razão pela qual é importante a monetarização eletroencefalográfica. Nem todos  os padrões de EEG são convulsões. Em 77 crianças com menos de 28 semanas, 48 (62%) tinham padrões rítmicos.  Descargas ictais são raras nos prematuros extremos. PEDs ( descargas epileptformes periódicas) são comuns, mas o seu significado não está claro, outras eram ondas parecidas com PEDs, outras eram ondas Zeta (não fica claro se eram ou não convulsões). Em 40% dos bebês mostraram ondas sinusoidais como  vemos no eslide abaixo  e provavelmente não são convulsões. Assim temos que ter muito cuidado com essa parte do diagnóstico de  convulsões  nesses bebês. As convulsões associaram-se significativamente com deficiente desenvolvimento emocional e comportamento adaptativo. Quanto ao tratamento, o mesmo para recém-nascidos a termo, pois faltam estudos específicos para o pré-termo. Nos complementos: a importância de um sistema automatizado de detecção de crises especificamente para o EEG dos prematuros. Segundo Donna Ferriero,  precisamos SIM do EEG. Tem que pressionar. Você não pode ter uma Unidade se você não puder medir uma pressão arterial, saturação de O2 e frequência cardíaca.  Por que você vai ter uma Unidade se você não vai poder medir a atividade cerebral que é tão essencial para o desfecho?

 

 

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ASFIXIA PERINATAL EM PREMATUROS (Birth asphyxia and HIE in the preterm infants)

ASFIXIA PERINATAL EM PREMATUROS (Birth asphyxia and HIE in the preterm infants)

Krisa Van Meurs (Sanford University, EUA). Neobrain Brasil Highlights, online, 5-6/11/2021.

Realizado por Paulo R Margotto.

O risco relativo para a melhora da sobrevivência e desenvolvimento cerebral desses bebês ≥35 semanas é de 0.76 com IC a 95% de 0,69-0,84 como o número necessário para tratar de 7.  E nos prematuros 33 a 35 semanas? Nesses a ocorrência da asfixia perinatal ocorre com igual percentual em relação aos a termo, no entanto, os prematuros são de maior risco para resultados adversos com o resfriamento devido a diferenças maturacionais inerentes (lesão seletiva na sustância branca[pré-oligodendrócitos] com perda da capacidade neuroprotetora seguindo ao insulto isquêmico). Além do mais, sistema cerebrovascular imaturo com circulação pressão passiva nos prematuros torna a substância branca mais exposta à isquemia após o evento isquêmico. São poucos os prematuros resfriados entre 32-35 semanas. Apesar de viável, a mortalidade tem sido maior, além de maiores complicações como hiperglicemia (>200mg%), leucopenia, duração da ventilação, duração da hospitalização, redireção do cuidado e mortalidade. Uma resposta a esses questionamento vai estar disponível em outubro de 2022 a partir do ensaio NICHD Preemie Hypothermia Trial (Ensaio do NICHD de Hipotermia nos Prematuros). É um ensaio randomizado controlado para avaliar a segurança e eficácia da hipotermia de corpo inteiro por 72 horas em bebês prematuros de 33-35 semanas de idade gestacional (IG) que apresentam <6 horas de idade pós-natal com encefalopatia neonatal moderada a grave. O estudo inscreverá bebês com sinais de encefalopatia neonatal em 18 locais da Rede de Pesquisa Neonatal do NICHD e os designará aleatoriamente para receber hipotermia ou participar de um grupo de controle sem refrigeração. Critérios de elegibilidade: os mesmos para os estudos de HT nos recém-nascidos a termo. Data de início do estudo: agosto de 2015. Data de conclusão primária: setembro de 2020. Data estimada de conclusão do estudo: outubro de 2022. Tamanho da amostra: 168 bebês. Nos complementos, trouxemos: com base em relatos de caso e dados de registros internacionais, a segurança e efetividade da HT são confirmadas em RN prematuros tardios (34-36s), porém a HT não deveria ser utilizada em todos os RN pré-termos. Os efeitos adversos no resfriamento para a encefalopatia hipóxico-isquêmica entre bebês 33-35 semanas foram preocupantes, principalmente a ocorrência de coagulopatia (50%) com hemorragia intraventricular (graus I a IV) ocorrendo entre 1 a 9%, hipotensão arterial necessitando de inotrópico, além da preocupação de que a hipotermia possa interferir na produção do surfactante.

Achados de ultrassom craniano neonatal em bebês nascidos extremamente prematuros: associações com resultados de neurodesenvolvimento aos 10 anos de idade.

Achados de ultrassom craniano neonatal em bebês nascidos extremamente prematuros: associações com resultados de neurodesenvolvimento aos 10 anos de idade.

Neonatal Cranial Ultrasound Findings among Infants Born Extremely Preterm: Associations with Neurodevelopmental Outcomes at 10 Years of Age. Campbell H, Check J, Kuban KCK, Leviton A, Joseph RM, Frazier JA, Douglass LM, Roell K, Allred EN, Fordham LA, Hooper SR, Jara H, Paneth N, Mokrova I, Ru H, Santos HP Jr, Fry RC, O’Shea TM.J Pediatr. 2021 Oct;237:197-205.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.05.059. Epub 2021 Jun 4.PMID: 34090894.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Em comparação com crianças nascidas a termo, aquelas nascidas prematuras extremas (<28 semanas de gestação) apresentam risco aumentado de deficiências do neurodesenvolvimento de longo prazo. Estudos anteriores mostraram que anormalidades do ultrassom craniano (CUS), como áreas hipoecoicas (ecoluscentes) na substância branca predizem comprometimento cognitivo, paralisia cerebral e transtorno do espectro do autismo, com uma limitação de que poucos estudos seguiram essas crianças até a meia-infância, quando muitos resultados do neurodesenvolvimento, como função executiva e responsividade social, são avaliadas com mais precisão e estáveis ​​do que quando avaliados na primeira infância. No presente estudo os autores descreveram a relação entre as anormalidades do CUS identificadas durante os cuidados intensivos neonatais iniciais a hospitalização e os resultados do neurodesenvolvimento identificados aos 10 anos de idade, com foco em achados de ultrassom após as primeiras semanas pós-natais. Esta análise foi baseada em dados coletados para o estudo Extremely Low Gestational Age Newborn (ELGAN), um estudo longitudinal prospectivo no qual 889 (92%) participaram de avaliações neurodesenvolvimentais e neurocomportamentais abrangentes aos 10 anos de idade. As formas específicas de lesão da substância branca foram observadas nos grupos “lesão da substância branca isolada (LSBi) que inclui ecolucência cerebral ou aumento ventricular independente da idade pós-natal  E “ lesão da substância branca + hemorragia intraventricular (LS+HIV).  A LSBi ou com HIV associou-se a um risco aumentado de prejuízo cognitivo, paralisia cerebral e epilepsia. NO ENTANTO, HIV isolada, ou seja, sem associação com lesão da substância branca, não se associou a esses desfechos. Além disso, a lesão da sustância branca foi associada à depressão, conforme relatado pelo professor da escola da criança e não ao Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (esse mais associado com a HIV com OR de 1,6-IC a 95% de 1,1 a 2,5) e uma forma de lesão da substância branca, a ventriculomegalia, foi associada com espectro autista. Assim, vejam que a lesão da substância branca cerebral é o preditor mais importante do resultado do neurodesenvolvimento a longo prazo, principalmente a paralisia cerebral (14 vezes mais!). Entre as limitações está a falha de se obter ótimas imagens do cerebelo, limitando a capacidade de detectar lesões que estão fortemente associadas ao comprometimento do neurodesenvolvimento posterior. No entanto, mesmo entre as crianças com lesão da sustância branca identificada por ultrassom, quase metade não apresentava deficiência cognitiva e mais de um terço estavam livres de cada um dos quatro principais transtornos do desenvolvimento neurológico aqui estudo. Esse achado implica que, ao aconselhar a família de um bebê prematuro extremo sobre o prognóstico, o otimismo cauteloso pode ser apropriado mesmo para bebês cujo ultrassom é indicativo de dano à substância branca cerebral. A ressonância magnética é mais sensível para detecção de lesão de substância branca, embora não esteja claro se a maior sensibilidade da ressonância magnética na verdade se traduz em melhor previsão de resultados clinicamente importantes e o ultrassom permanece amplamente utilizado durante a Terapia Intensiva Neonatal. Temos realizado vários ultrassons cranianos, principalmente nos bebês abaixo de 28 semanas e com cuidado muito especial para aqueles no respirador.

Lesão da Substância Branca em Prematuros: Diagnóstico e Classificação por Ultrassom

Lesão da Substância Branca em Prematuros: Diagnóstico e Classificação por Ultrassom

Preterm white matter injuryultrasound diagnosis and classification.Agut T, Alarcon A, Cabañas F, Bartocci M, Martinez-Biarge M, Horsch S; eurUS.brain group.Pediatr Res. 2020 Mar;87(Suppl 1):37-49. doi: 10.1038/s41390-020-0781-1.PMID: 32218534 Free PMC article. Review. Artigo Livre!

Apresentação:Thalita Ferreira ( MR5 Neonatologia HMIB), Mayara Martin (MR4 Neonatologia HMIB). Coordenação: Paulo R. Margotto/ Nathalia Bardal

A lesão da substância branca (LSB) é a forma mais frequente de lesão cerebral do prematuro. A realização seriada da ultrassonografia (USG) é necessária (pelo menos uma vez por semana) para descrever toda a história natural da LSB, incluindo na idade gestacional a termo.  A LSB cística clássica tipicamente associa-se à paralisia cerebral espástica bilateral, enquanto os déficits predominantes após a LSB difusa são comprometimento cognitivo e alterações comportamentais, problemas de atenção ou de socialização. A USG continua sendo a modalidade preferida para neuroimagem inicial e sequencial em bebês prematuros e é confiável para o diagnóstico de leucomalácia cística. No entanto a lesão difusa da sustância branca é a mais prevalente atualmente, principalmente nos prematuros extremos. Embora a ressonância magnética seja superior à USG na detecção das formas difusas e mais sutis de LSB (importante na avaliação da mielinização do ramo posterior da cápsula interna na idade corrigida a termo é útil para avaliar prognóstico motor), a recente melhora na qualidade da USG craniana neonatal ampliou o espectro de anormalidades da substância branca do pré-termo que podem ser detectadas com esta técnica (ventriculomegalia com ventrículos irregulares [um indicador de LSB difusa], sinais de atrofia cerebral. Na avaliação da LSB da prematuridade, é importante combinar USG e RM. Para os pacientes com USG normal, não é claro se a RM pode trazer informações adicionais.