Categoria: Distúrbios Neurológicos

Manuseio da dilatação ventricular pós-hemorrágica

Manuseio da dilatação ventricular pós-hemorrágica

Mohamed El-Dib. Diretor de Cuidados Neurocríticos Neonatais no Brigham and Women’s Hospital e Professor Associado de Pediatria na Harvard Medical School. Presidente, Newborn Brain Society. NEOBRAIN BRASIL-2024, São Paulo, 8-9 de março.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A dilatação ventricular pós-hemorrágica (DVPH) é associada à lesão cerebral (4,6 vezes em relação a uma ultrassonografia craniana normal) pela presença da hemorragia intraventricular (o sangue nos ventrículos penetrando nos tecidos pela micróglia é danoso!), efeito da dilatação ventricular e combinação de ambos. O hidrocéfalo sem hemorragia intraventricular leva à deficiência  vascular periventricular e da substância branca cerebral com proeminente resposta inflamatória com ativação da microglia a astrócitos reativos na substancia branca e elevação de radicais  livres além de morte de pré-oligodendrócitos e falha para progressão para oligodendrócitos, deficiente mielinização e lesão axonal. Uma intervenção mais precoce pode pelo menos atenuar essa lesão e até melhorar  o resultado. Quando intervir? Rápido crescimento da cabeça (<2 cm/semana), fontanela anterior cheia, sutura cranianas separadas. A resposta é NÃO  devido à  pobreza de mielina cerebral ( relativo excesso de água no centro semi-oval, o relativo espaço subraracnoide enlarguecido. A única forma de saber se os ventrículos estão dilatados é fazer mensurações ventriculares pela ultrassonografia (Índice ventricular, largura do corno anterior  e  distância tálamo-occipital). A intervenção precoce foi associada a diminuição do risco de resultado adverso após correção para a idade gestacional, severidade da HIV e hemorragia cerebelar (aOR de 0,24, IC a 95% de 0.070 a  0,87 –P=0,03). Intervenções  com base em ultrassonografias sequenciais foram associadas com menor lesão cerebral na ressonância  magnética e melhores resultados. Práticas clínicas padronizadas  e uma abordagem passo a passo necessitam de ser adotadas para prover o melhor cuidado a esses frágeis bebês visando  a atenuação da progressão da lesão.

Associação entre perfusão precoce da ganglia basal e tálamo avaliada pela ultrassonografia Doppler colorida e lesão cerebral em bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica: um estudo de coorte retrospectivo

Associação entre perfusão precoce da ganglia basal e tálamo avaliada pela ultrassonografia Doppler colorida e lesão cerebral em bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica: um estudo de coorte retrospectivo

Association between Early Basal Ganglia and Thalami Perfusion Assessed by Color Doppler Ultrasonography and Brain Injury in Infants with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: A Prospective Cohort Study. Faingold R, Prempunpong C, Garfinkle J, St Martin C, Menegotto F, Boyle R, Aguilera JM, Nguyen KA, Sant’Anna GM.J Pediatr. 2024 May 3;271:114086. doi: 10.1016/j.jpeds.2024.114086. Online ahead of print.PMID: 38705232 Artigo Gratis! Canada.

Realizado por Paulo R. Margotto

A ultrassonografia da cabeça (HUS) pode não detectar padrões específicos de lesão cerebral. No entanto, a HUS pode ser realizada em combinação com o Doppler colorido do fluxo sanguíneo, uma técnica simples e não invasiva recentemente utilizada para avaliar e quantificar a perfusão tecidual em diferentes órgãos e sistemas, incluindo os GÂNGLIOS DA BASE (BG) e TÁLAMOS (Th). Estudos de perfusão cerebral foram realizados utilizando a fontanela anterior como janela acústica entre 24-36 horas de idade com base em dados anteriores mostrando que o aumento mais grave na velocidade média do fluxo sanguíneo foi encontrado na idade de 36-72 horas em neonatos gravemente asfixiados e às 24-120 horas em lactentes com EHI leve a moderada. A perfusão foi calculada utilizando um software dedicado (software Pixelflux Chameleon), que permite a quantificação automática dos dados do Doppler colorido de uma região de interesse (ROI) para calcular a perfusão expressa em cm/segundo. O objetivo deste estudo foi investigar possíveis associações entre medições precoces de perfusão da BG e Th usando HUS com Doppler colorido e evidências subsequentes de lesão cerebral por ressonância magnética em bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Neste estudo de coorte prospectivo, o aumento da perfusão das áreas BG e Th no início da vida e durante o tratamento com HT, conforme avaliado pela ultrassonografia cerebral Doppler (USCD) à beira do leito, foi associado à evidência de lesão cerebral grave na ressonância magnética neonatal. A perfusão significativamente aumentada das áreas BG e Th às 24-36 horas de vida observada em lactentes com EHI e lesão cerebral grave na ressonância foi associada à morte ou lesão motora significativa e deficiência neurossensorial. Na nossa prática temos utilizado a ultrassonografia cerebral Doppler craniana (USCD) realizado à admissão permite identificar alterações no índice de resistência (IR), sangramentos e malformações devendo ser repetido com 24 horas após o término  da hipotermia terapêutica, bem como no 7º  E 14º dias de vida de acordo com alterações encontradas. O distúrbio hemodinâmico cerebral é o principal fator do mecanismo fisiopatológico da EHI neonatal.

 

Descolamento Prematuro da Placenta e Risco de Hemorragia Intraventricular em Recém-Nascidos de Muito Baixo Peso: Banco de Dados Nacional de Pacientes Internados nos Estados Unidos

Descolamento Prematuro da Placenta e Risco de Hemorragia Intraventricular em Recém-Nascidos de Muito Baixo Peso: Banco de Dados Nacional de Pacientes Internados nos Estados Unidos

Placental abruption and risk for intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants: the United States national inpatient database. Farghaly MAA, Aziz HF, Puthuraya S, Abdalla A, Aly H, Mohamed MA.J Perinatol. 2024 May 29. doi: 10.1038/s41372-024-02017-y. Online ahead of print.PMID: 38811756.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Nessa coorte de 113.445 bebês de muito baixo peso, a hemorragia intraventricular (HIV) ocorreu em 18,7% nos bebês nascidos de mães com descolamento prematuro de placenta (DPP) versus 14,7% nos bebês nascidos de mães sem DPP.O OR ajustado (aOR) após o controle das variáveis ​​de confusão acima é de 1,25 (IC95%: 1,13–1,38), p  < 0,001.A HIV grave ocorreu em 6,4% dos bebês nascidos de mães com descolamento prematuro da placenta versus 4,0% naqueles sem histórico de descolamento prematuro da placenta, OR ajustado 1,53 (IC 95%: 1,30–1,78), p < 0,001 . O DPP provavelmente prejudica o fluxo sanguíneo fetal / perfusão útero-placentária, levando à hipovolemia fetal, hipóxia e acidemia. Todos esses eventos poderiam ser, da mesma forma, fatores de risco para HIV.

Efeito do manejo clínico precoce na acidemia metabólica em neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Efeito do manejo clínico precoce na acidemia metabólica em neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Effect of early clinical management on metabolic acidemia in neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. Thuo E, Lyden ER, Peeples ES.J Perinatol. 2024 May 20. doi: 10.1038/s41372-024-02005-2. Online ahead of print.PMID: 38769336.

Realizado por Paulo R. Margotto

Os neonatos que receberam tratamento com bicarbonato aumentaram o tempo até o pH normal em comparação com o grupo controle. ]. Isto pode ser devido em parte à produção de CO 2 pela administração de bicarbonato, resultando em aumento de CO 2 intracelular e subseqüente acidose intracelular “paradoxal”. Em análises univariadas, a administração de bicarbonato em nossa coorte foi associada a taxas mais altas de ressonância magnética anormal e morte. Essas descobertas são consistentes com preocupações pré-clínicas de que a diminuição do pH no interstício cerebral após asfixia perinatal demonstrou aumentar a lesão neuronal no modelo de leitão. É improvável que haja um papel para a administração de bicarbonato na ressuscitação imediata ou aguda de recém-nascidos com EHI. Nos complementos, uma discussão sobre o bicarbonato, uma Terapia Basicamente INÚTIL!

NEUROLOGIA NEONATAL: VISÃO DE VOLPE – EXPOSIÇÃO À MÚSICA EM BEBÊS PRETERMOS LEVA AO MELHOR DESENVOLVIMENTO CORTICAL E DA SUBSTÂNCIA BRANCA

NEUROLOGIA NEONATAL: VISÃO DE VOLPE – EXPOSIÇÃO À MÚSICA EM BEBÊS PRETERMOS LEVA AO MELHOR DESENVOLVIMENTO CORTICAL E DA SUBSTÂNCIA BRANCA

Joseph J. Volpe, MD

May, 2024: MUSIC EXPOSURE IN PRETERM INFANTS LEADS TO ENHANCED CEREBRAL CORTICAL AND WHITE MATTER DEVELOP.

Go to Volpe’s View

Realizado por Paulo R. Margotto

Esse comentário ocorre a partir do estudo de Sa de Almeida J et al (2023) intitulado “A música impacta a maturação microestrutural cortical do cérebro em bebês muito prematuros: um estudo de imagem por ressonância magnética de difusão longitudinal”. A amostra de bebês muito prematuros (idade gestacional média de 29 semanas) sem lesões cerebrais evidentes foi alocada aleatoriamente para um grupo controle (n = 19) (sem intervenção musical) ou um grupo de intervenção musical (n = 21). A intervenção musical foi realizada duas vezes ao dia. A ressonância magnética  com técnicas avançadas, foi realizada durante a 33ª semana de idade gestacional (IG) e na idade equivalente a termo (TEA). A intervenção musical leva a uma maior maturação das estruturas da substância branca e da substância cinzenta . Assim, este estudo e trabalhos anteriores deste grupo mostraram desenvolvimento aprimorado de vários tratos de substância branca  consistente com crescimento/organização axonal aprimorado e, potencialmente, diferenciação oligodendroglial. A intervenção musical também melhorou a maturação de diversas regiões corticais da substância cinzenta , especialmente aquelas envolvidas no processamento auditivo, cognitivo e socioemocional. O papel da intervenção musical no contexto da internação prematura na UTIN pode ser substancial a longo prazo. Contudo, tal como acontece com qualquer intervenção na UTIN, é importante prestar atenção cuidadosa ao momento da atividade . A perturbação dos estados benéficos do sono  não seria desejável. Qual música foi usada? A música era composta por “um fundo calmante, sinos, harpa e punji (flauta de cobra encantadora) criando interativamente uma melodia” de 8 minutos de duração.

 

A CAFEÍNA E O CÉREBRO

A CAFEÍNA E O CÉREBRO

Palestra realizada pelo Dr. Maurício Magalhães (SP) no NEOBRAIN BRASIL 2024 entre os dia 8/3-9/3/2024 em São Paulo.

Realizado por Paulo R. Margotto.

 

A cafeína bloqueia o receptor da adenosina (principal efeito), inibe a fosfodiesterase, mobiliza a cálcio intracelular (sabemos na asfixia da importância da lesão celular quando há um influxo de cálcio intracelular) e interfere com o receptor GABA. A adenosina é produzida principalmente por neurônios e desempenha um importante papel no desenvolvimento da lesão  cerebral nos lactentes imaturos, como lesão da substancia branca. A cafeína promove a diferenciação e maturação de oligodendrócitos hipóxicos por regular o equilíbrio do Ca2+, exercendo assim um efeito protetor na lesão hipóxica neonatal. No prematuro isso é muito importante! Estudos de ressonância magnética (RM)  mostraram que   a exposição à cafeína estava relacionada à melhora induzida no desenvolvimento da microestrutura da substância branca em prematuros. A administração de cafeína dentro de 48-72 horas após o nascimento reduz a ocorrência de  persistência do canal arterial, normalizando o fluxo sanguíneo cerebral, estabilizando a flutuação da pressão arterial  sistêmica conferindo efeito neuroprotetor no prematuro, desempenhando papel  indireto na neuroproteção. Usando o NIRS demonstrou-se que com a dose de ataque de cafeína houve uma capacidade aguda aumentada de autorregulação cerebral, além de redistribuição  hemodinâmica preferência cerebral e esplâncnica, controlando assim o hiperfluxo sanguíneo cerebral  redistribuindo para órgãos periféricos. Efeito hemodinâmico importante no SNC. Cuidar do cérebro do prematuro  é evitar lesão cerebral (hemorragia cerebral, leucomalácia periventricular ) e esse é cuidar da hemodinâmica cerebral. Assim, estamos estimulando a plasticidade/desenvolvimento cerebral. Em comparação com grupo controle (aminofilina) a cafeína pode melhorar o desenvolvimento cerebral de bebês de baixo peso com apneia melhorando atividade elétrica cerebral e promovendo o desenvolvimento da função e maturidade cerebral.

NEUROIMNAGEM NA ASFIXIA PERINATAL

NEUROIMNAGEM NA ASFIXIA PERINATAL

Paulo R. Margotto.

Para um diagnóstico preciso da encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) neonatal é necessária neuroimagem, constituindo  tratamento padrão em recém-nascidos com EHI. A natureza e o momento da lesão cerebral, afetam a utilidade terapêutica da neuroimagem na EHI neonatal. A ressonância magnética cerebral (RM), incluindo imagens ponderadas em difusão e espectroscopia de prótons durante a primeira semana pós-natal, é reconhecida como o padrão ouro para imagens de bebês com EHI, embora devemos aconselhar as famílias  que mesmo a RM normal, o bebê pode  ter problemas neurológicos no futuro. Realizamos a RM entre 5-21 dias.  A ultrassonografia Doppler cerebral (USD-c) desempenha importante papel nos quadros de asfixia perinatal, constituindo poderosa ferramenta alternativa à ressonância magnética, quando não disponível ou quando  o bebê não está estável o  suficiente para ser transportado. Às vezes é a única ferramenta disponível na imensa maioria das Unidade Neonatais do país para avaliar o cérebro dos recém-nascidos. Em neonatos com USD-c normais ou levemente anormais, quase todos (95% e 96%, respectivamente) tiveram ressonância magnética cerebral normal ou levemente anormal, enquanto em neonatos com USD-c gravemente anormal, a maioria (83%) teve ressonância magnética cerebral gravemente anormal. Realizamos USD-c nas primeiras 24 horas de vida, 24 horas após o reaquecimento, com 7 e  14 dias de vida.

Hiperoxemia precoce e resultados em 2 anos em bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica: uma análise secundária do ensaio de avaliação de resfriamento infantil

Hiperoxemia precoce e resultados em 2 anos em bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica: uma análise secundária do ensaio de avaliação de resfriamento infantil

Early Hyperoxemia and 2-year Outcomes in Infants with Hypoxicischemic Encephalopathy: A Secondary Analysis of the Infant Cooling Evaluation Trial. Badurdeen S, Cheong JLY, Donath S, Graham H, Hooper SB, Polglase GR, Jacobs S, Davis PG.J Pediatr. 2024 Apr;267:113902. doi: 10.1016/j.jpeds.2024.113902. Epub 2024 Jan 5.PMID: 38185204 Artigo Grátis!

Realizado por Paulo R.Margotto.

À medida que a disponibilidade de oxigênio aumenta em ambientes com poucos recursos,  a questão de saber se a hiperóxia pode causar danos em bebês com isquemia hipóxica perinatal tornou-se cada vez mais importante. Após o início da reanimação em ar ambiente, as diretrizes sugerem aumentar afração inspirada de oxigênio (FiO2 ) para 100% se as compressões torácicas forem iniciadas. Uma vez restaurada a circulação, a FiO é normalmente titulada para atingir os níveis de saturação de oxigênio  (SpO 2 ) que foram observados em bebês saudáveis ​​durante a transição fetal-neonatal saudável. Esta estratégia pode resultar num fornecimento excessivo de oxigênio em relação ao consumo cerebral de oxigênio.  Após a admissão na terapia intensiva neonatal, não há recomendações específicas para metas de SpO 2. Nesta análise causal secundária de dados de bebês no estudo ICE (Infant Cooling Evaluation), os autores relataram  que a hiperoxemia arterial dentro de 2 horas após o nascimento aumentou o risco de morte ou incapacidade, após ajuste para gravidade da isquemia hipóxica perinatal e pCO2. Em ratos moderadamente asfixiados, o efeito efeito neuroprptetor da hipotermia terapêutica foi quase totalmente anulado pelo aumento da lesão ao usar oxigênio a 100% por 30 minutos durante a reoxigenação, quando comparado com o ar ambiente (a exposição acentuada à hepreoxia  cerebral ocorre logo nos primeiros minutos após o retorno da circulação com as estratégias atuais de uso de oxigênio suplementar). Estratégias para evitar a hiperóxia podem exigir uma reavaliação de como direcionamos a oxigenação na fase pós-ressuscitação imediata.

Predicção a longo prazo baseado nos achados clínicos de imagens

Predicção a longo prazo baseado nos achados clínicos de imagens

Sonia Bonifácio (EUA). Palestra administrada no NEOBRAIN BRASIL-2024, São Paulo, 8-9 de março de  2024.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O  objetivo foi  de usar achados clínicos e de imagens nos prematuros para predizer resultados a longo prazo, com destaque para a hemorragia intraventricular (maior risco entre os bebês29 semanas e <1500g). Na classificação n sistema Antigo (Papile) e Volpe, o destaque para o Infarto Hemorrágico Periventricular(IHPV) conhecido por Hemorragia Grau IV . A hemorragia na matriz germinativa e o IHPV tem impacto no córtex cerebral e dismaturação do tálamo, diminuição da mielinização, dismaturação axonal e dismaturação cerebelar. De acordo com o grau de hemorragia deficiência  neurológica definitiva é maior no grau IHPV, chegando a 75% (GRAU 1: 15% , Grau 2: 25% e Grau 3: 5º%). A dilatação pós hemorrágica é vista em: Grau II-20%,  Grau III- 55%  e  Infarto hemorrágico periventricular: 80%. Pode apresentar com sinais de aumento da pressão intracraniana. Na intervenção da dilatação ventricular pós-hemorrágica a abordagem precoce  por punção do líquido cefalorraquidiano por punções lombares (LPs) (máx. 3), seguida de punções de um reservatório ventricular, para reduzir o índice ventricular uma derivação ventriculoperitoneal (VP) se a estabilização do índice ventricular não ocorrer      mostrou melhor resultados a longo prazo (associada a uma menor chance de morte ou incapacidade grave do neurodesenvolvimento em recém-nascidos prematuros com dilatação ventricular pós-hemorrágica progressiva (ELVIS STUDY (Early vs Late Ventricular Intervention Study). O US craniano precoce é importante para identificar a severa HIV e tomada de decisão e  seriado US craniano para o seguimento da severa HIV para dilatação ventricular e manuseio dessa. Se sobreviver à idade equivalente a termo, repetir o US craniano com vistas na mastoide para avaliar o cerebelo e considerar RM, importante na avaliação da substância branca (acima de 50% dos prematuros extremos tem lesão na substância branca e essa lesão é associada com deficiências cognitivas, linguística e motora na infância precoce).

 

Viabilidade e Segurança do Sildenafil para Reparar Lesão Cerebral Secundária à Asfixia no Nascimento (Sane-01): Um Ensaio Clínico de Fase Ib Randomizado, Duplo-Cego e Controlado por Placebo

Viabilidade e Segurança do Sildenafil para Reparar Lesão Cerebral Secundária à Asfixia no Nascimento (Sane-01): Um Ensaio Clínico de Fase Ib Randomizado, Duplo-Cego e Controlado por Placebo

Feasibility and Safety of Sildenafil to Repair Brain Injury Secondary to Birth Asphyxia (SANE-01): A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Phase Ib Clinical Trial.Wintermark P, Lapointe A, Steinhorn R, Rampakakis E, Burhenne J, Meid AD, Bajraktari-Sylejmani G, Khairy M, Altit G, Adamo MT, Poccia A, Gilbert G, Saint-Martin C, Toffoli D, Vachon J, Hailu E, Colin P, Haefeli WE.J Pediatr. 2024 Mar;266:113879. doi: 10.1016/j.jpeds.2023.113879. Epub 2023 Dec 22.PMID: 38142044 Clinical Trial. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto.

A hipotermia terapêutica (HT) é o único tratamento disponível para neonatos com encefalopatia neonatal (EM) para prevenir o desenvolvimento de lesões cerebrais. No entanto, 29% dos neonatos tratados ainda desenvolvem sequelas neurológicas graves. Estão em andamento pesquisas para encontrar estratégiasneuroprotetoras adicionais , agindo sinergicamente com a TH. Entre essas, o sildenafil que demonstrou propriedades neurorestauradoras, diminuindo a extensão das lesões cerebrais e influenciando a neurogênese, a arquitetura neuronal e a angiogênese. Esse estudo é o primeiro ensaio que tenta reparar o cérebro neonatal lesionado. 79 neonatos com EN foram tratados com HT durante o período do estudo. 8 neonatos foram randomizados para receber sildenafile 3 para placebo (5 dos 7 neonatos (71%) tratados com sildenafil apresentaram recuperação parcial da lesão na ressonância magnética do dia 30, bem como menos lesões císticas e menos sinais de perda de volume cerebral.