Categoria: Distúrbios Neurológicos

EXISTE UM PAPEL DA CAFEÍNA PARA AUXILIAR NA PROTEÇÃO CEREBRAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO?

EXISTE UM PAPEL DA CAFEÍNA PARA AUXILIAR NA PROTEÇÃO CEREBRAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO?

Katrin Klebernass-Scherhof  (Áustria).

5ª Conferência de Atualização Médico Científica, CENTRIC, Chiesi, 31/7/2021

Realizado por Paulo R. Margotto

Atualmente existe uma discussão de quando devemos iniciar a cafeína e ela começa cada vez mais cedo. Temo dados publicados em 2015, onde o uso profilático ainda mais precoce  da cafeína foi associada á redução da taxa de mortalidade  ou doença pulmonar crônica  e PCA e nenhuma adversidade foi observada. Aos 2 anos: a paralisia cerebral e o atraso cognitivo foram  menores no grupo da cafeína.  Aos 5 anos: melhor percepção visual e melhor coordenação motora no grupo tratado com cafeína. Aos 11 anos: maior habilidade motriz e percepção visual e espacial nos pacientes que receberam cafeína. Com esse dados percebe-se que a cafeína também pode ter um efeito neuroprotetor. Combinando a cafeína com o surfactante ao nascer, é possível antecipar o fim da intubação ou manutenção dos bebês em CPAP nasal. Assim, hoje existe a recomendação para se usar a cafeína logo após o nascimento. Em Viena, para todos os bebês <28 semanas a cafeína tem sido usada como cuidado primário (20 mg/kg de citrato de cafeína após aproximadamente 10 minutos de vida). Essa estratégia permitiu permite usar o Protocolo LISA (less invasive surfactant Administration), com uma redução do uso da ventilação mecânica (VM) de 74% para 33%. Com  relação à discussão a respeito da dose (alta ou baixa), em vista de preocupação de efeitos neurais (convulsões, tremores, irritabilidade, interrupções no sono, menor ganho de peso, taquicardia, ansiedade, distúrbio na atenção, tolerância ou dependência e aumento de lesão cerebelar, a cafeína  é uma terapia muito segura  nas doses recomendadas (20/5-10 mg/kg).Não vamos nos preocupar com as doses mais altas. Quanto ao efeito neuroprotetor: para o entendimento é preciso que saibamos que a cafeína é um antagonista  da adenosina endógena nos receptores subtipos A1 e A2 e a adenosina  no cérebro suprime a atividade neural; o seu bloqueio, aumenta a atividade cerebral. Sabemos que a hipoxia leva ao aumento da produção de adenosina e a cafeína pode antagonizar esse efeito, podendo proteger contra as lesões hipóxicas. Também encontramos adenosina nas células imunes. A cafeína pode agir como antioxidante, antiinflamatório e antiapoptótico, favorece o crescimento e metabolismo e também de fatores de crescimento neurotrópicos. Após altas doses  ocorre uma vasoconstricção principalmente  no cérebro, o que não ocorre com doses menores. Interessante: Os receptores de adenosina reduzem o crescimento dos nervos e a cafeína bloqueia essa ação, favorecendo, portanto, o crescimento dos nervos que é importante na neuroplasticidade. Atua também  a nível de receptor NMDA aumentando  a expressão gênica,  potencializando a plasticidade neural. Assim, a cafeína pode ser benéfica para o cérebro imaturo? Estudos em animais mostraram que  a cafeína protege a neurotoxicidade induzida pelos anticonvulsivantes, elimina os radicais livres, elevam as sinapses dos neurônios, sendo  útil na proteção e pré-condicionamento do cérebro. Da Rede Canadense de Neonatologia (mais de 2000 bebês <29 sem): os bebês que receberam cafeína precoce apresentaram melhores resultados do neurodesenvolvimento em comparação   aos bebês que receberam cafeína tardia. Estudos em humanos, com ressonância magnética mostram que a cafeína amadurece e melhora a conexão na substância branca e também aumenta a atividade cortical. A cafeína aumenta a extração de oxigênio cerebral, sugerindo um efeito estimulante (transitório) no metabolismo cerebral. A cafeína aumenta o estado de alerta sem alterar o sono profundo (bom para o desenvolvimento da memória e pode ser bem importante para a regeneração cerebral). Concluindo, a cafeína exerce um papel na proteção do cérebro do prematuro. Nos complementos: de 2021, três fatores com menores anormalidades difusas na sustância branca (RM) incluíram  o esquema DART com dexametasona na displasia broncopulmonar (DBP), a duração do uso da cafeína na DBP e o aleitamento materno exclusivo à alta.

Microestrutura da substância branca neonatal e desenvolvimento emocional durante os anos pré-escolares em crianças que nasceram muito prematuras

Microestrutura da substância branca neonatal e desenvolvimento emocional durante os anos pré-escolares em crianças que nasceram muito prematuras

Neonatal white matter microstructure and emotional development during the pre-school years in children who were born very preterm. Kanel D, Vanes L, Pecheva D, Hadaya L, Falconer S, Counsell S, Edwards D, Nosarti C.eNeuro. 2021 Oct 9:ENEURO.0546-20.2021. doi: 10.1523/ENEURO.0546-20.2021. Online ahead of print.PMID: 34373253 Free article. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto.

QUAL É O SIGNIFICADO DESSE ACHADO?

 

As crianças nascidas muito prematuras correm um risco maior de desenvolver dificuldades socioemocionais em comparação com as nascidas a termo.

O presente mostrou que alterações precoces das características de difusão do fascículo uncinado (ou seja, desenvolvimento lento desse fascículo) em bebês muito prematuros avaliados em idade equivalente a termo foram associadas à desrregulação emocional na infância.

A identificação de substratos biológicos precoces ligados ao desenvolvimento emocional pode criar oportunidades para a prevenção e direcionamento de problemas emocionais emergentes, a fim de melhorar a saúde mental das crianças.

Em entrevista à mídia que tivemos acesso, uma das autoras, Chiara Nosarti, pesquisadora de neurodesenvolvimento e saúde mental da Universidade de Kings College London, no Rei Unido informou: esse estudo foi realizado em busca de ferramentas que ajudam a identificar precocemente esses tipos de problemas sociais e emocionais, sendo identificado naquelas crianças com menor desenvolvimento do fascículo uncinado, que conecta regiões envolvidas no cérebro na regulação emocional e déficits sociais na pré-escola.

Os investigadores alegam a necessidade de um número maior de participantes para validar os dados obtidos e acreditam que estão no caminho certo.

No momento não há uma maneira clara de identificar quais crianças vão desenvolver deficiências.

Encontrar um biomarcador com essa tarefa permite que as crianças mais susceptíveis recebam apoio e as intervenções de que precisam mais cedo, afirma a Dra. Chiara Nosarti.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: HOLOPROSENCEFALIA LOBAR + Agenesia Calosa+Ausência/Hipoplasia do Vermix Cerebelar+Aumento da cisterna magna [Dandy Walker?]) (com tomografia computadorizada)

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: HOLOPROSENCEFALIA LOBAR + Agenesia Calosa+Ausência/Hipoplasia do Vermix Cerebelar+Aumento da cisterna magna [Dandy Walker?]) (com tomografia computadorizada)

Paulo R. Margotto
Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF

CASO CLÍNICO

 

Recém-nascido (RN) de 35 sem 3 dias, cesariana (apresentação pélvica), Apgar 7,8, peso ao nascer de 1056g, em tratamento de sífilis congênita, com malformações  nos membros, em investigação pela Genética.

 

Monitoramento Cerebral e Manejo Clínico para bebês com Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica durante a Hipotermia Terapêutica

Monitoramento Cerebral e Manejo Clínico para bebês com Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica durante a Hipotermia Terapêutica

Mohamed Al-Dib, da Universidade Harvard, Estados Unidos ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O objetivo dessa Palestra é entender a importância do monitoramento cerebral para seleção de recém-nascidos (RN) para a Hipotermia Terapêutica (HT), delinear o valor de prognóstico do monitoramento cerebral durante a HT, para discutir a regra de neuromonitorização e detecção de crises convulsivas para demonstrar a importância do monitoramento neurológico multimodal durante a HT. Devemos ser cautelosos ao usarmos a EEG normal como um critério de exclusão para HT se outros critérios de inclusão forem atendidos. Devemos ser cautelosos ao usarmos o aEEG normal como um critério de exclusão para HT se outros critérios de inclusão forem atendidos (valor preditivo negativo de 77% (70-93%). Temos usado o aEEG como um critério de inclusão somente se o bebê ainda não cumprir os critérios clínicos. Quanto à evolução do aEEG na encefalopatia neonatal: durante a HT a recuperação do padrão do aEEG em 24 horas mostrou estar associada a um desfecho favorável da mesma forma que o inicio do ciclo sono-vigília antes das 36 horas de idade foi associado a um bom resultado.   Quanto ao efeito da HT na predicção: um aEEG muito anormal não deve ser usado como preditivo de mau resultado antes de 24 horas de idade, eventualmente (Provavelmente devemos esperar até 48 -72 horas de vida). Foi mostrado aEEG alterado no inicio e no reaquecimento, voltagem normal continua com o seu ciclo sono-vigília, com correspondente ressonância magnética (RM) normal). aEEG anormal no reaquecimento associou-se a severas lesões cerebrais à RM. Quanto ao cEEG (eletroencefalograma convencional): é o padrão ouro para detectar convulsões e deve ser usado pelo menos 24 horas no início da hipotermia: um cEEG normal ou levemente anormal indica nenhum risco para o desenvolvimento de convulsões. Quanto à convulsões: essas geralmente ocorrem dentro de 24 horas de vida e também sabemos que a maioria das convulsões em RN em geral são apenas eletrográficas e também é mais desafiador quando sabemos que medicamentos podem causa dissociação eletroclínica, o que significa que o lado clínico da convulsão pode ser suprimido enquanto as convulsões eletrográficas continuam. Quando se trata de convulsões, o aEEG tem limitações claras e isso é esperado porque é sabemos que aEEG é um traçado muito comprimido, portanto perderá convulsões breves e de baixa amplitude e pode ser difícil lembrar o início da convulsão. Agora, combinando  o aEEG com o cEEG, três quartos das convulsões possam ser identificadas e até 90% dos pacientes com convulsões poderiam ser identificadas. Por quanto tempo monitorar durante a HT: devemos continuar o EEG convencional por pelo menos 24 horas e sabemos que especificamente os bebês que estão sob hipotermia precisam de monitoramento completo durante o aquecimento porque ocorre um risco pequeno, mas reconhecível de convulsões durante a fase de aquecimento. Por outro lado sabemos que o aEEG quando normal ou levemente anormal, por exemplo, durante as primeiras 24 horas indica risco muito baixo de quaisquer convulsões subseqüentes. Quanto ao NIRS: o aumento da Saturação cerebral nos bebês com lesão hipóxico-isquêmica reflete a combinação de alto fluxo sanguíneo cerebral e extração de O2 associado com morte neuronal devido à falha secundária de energia. A combinação de aEEG e NIRS tem utilidade prognóstica mais aprimorada do que qualquer tecnologia isolada. Entre os outros monitores, é destacada a ocorrência de hipocapnia (monitor transcutâneo de CO2), ocorrência comum nos bebês que recebem HT: a hipocapnia tem potencial para exercer lesão cerebral por constrição dos vasos cerebrais, aumentando a excitabilidade neural, liberando aminoácidos excitatórios e diminuindo suprimento de oxigênio devido ao desvio para a esquerda na curva de oxi-hemoglobina. Apesar a importância da hipocapnia, o CO2 raramente é monitorado continuamente nesses bebês. Finalmente: a integração do monitoramento multimodal permite o atendimento ideal para bebês tão críticos (integrar todas essas informações provenientes do monitor cardiovascular, CO2 transcutâneo, cEEG, aEEG, ventiladores e NIRS). Segundo Gabriel Variane em seu comentário, todos os sistemas estão conectados e associados a sua função eletroencefalográfica, ou seja, função cerebral. Informação é poder. Quando você consegue ter informação a beira leito em tempo real permite você tomar as decisões mais acertadas. O monitoramento multimodal é o agora, porque no futuro muito próximo é coletar essas informações de uma forma muito mais inteligente, permitindo que se identifique esse enorme repertório de dados e mostrar mais que os olhos humanos podem mostrar, como valores preditivos, identificação automática de crises convulsivas e outras anormalidades. A inteligência artificial já está presente na nossa vida e com certeza vai promover uma verdadeira revolução não somente na Neonatologia como em todo setor de saúde nos próximos 5-10 anos. Nos complementos trouxemos a contribuição da ultrassonografia craniana, à luz da ressonância magnética, nos bebês  com encefalopatia hipóxico-isquêmica, onde mostramos a importância do índice de resistência (IR) e os principais achados anormais nesses bebês com comprovação da ressonância magnética.

Preditores de resultados no neurodesenvolvimento de recém-nascidos a termo com convulsões neonatais

Preditores de resultados no neurodesenvolvimento de recém-nascidos a termo com convulsões neonatais

Neurodevelopmental outcome predictors of term newborns with neonatal seizures.Martins R, Coelho J, Dos Santos TP, Moreno T, Quintas S, Levy A.Rev Neurol. 2019 Nov 1;69(9):370-376. doi:10.33588/rn.6909.2019209.PMID: 31657449 Free article. English, Spanish. Artigo Gratuito!

Apresentação: Amanda Batista. Residente de Pediatria do HMIB/SES/DF. Coordenação: Marta David Rocha de Moura.

Abordagens futuras serão incentivadas pelo uso mais amplo de monitoramento de aEEG de longo prazo, que está mais prontamente disponível no ambiente de Unidades de Terapia Intensiva do que o monitoramento de vídeo-EEG. Esses achados são cruciais para a identificação oportuna das crises e o tratamento imediato.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: TUMOR CEREBRAL

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: TUMOR CEREBRAL

Ana Frante  (AL), Paulo R. Margotto (DF)

Caso Clínico>

RN de 36 semanas, peso de 2850g, AIG, comprimento de 48 cm, Perímetro cefálico de 38 cm (acima do Percentil 95 da Curva de Crescimento Intrauterino de Margotto: Macrocrania), Apgar de 4,8 e 10. Cesariana, mãe com 29 anos, Doença específica da gravidez. Ultrassom obstétrico: dilatação dos ventrículos

Hemorragia peri/intraventricular no pré-termo: como prevenir (I Simpósio de Obstetrícia e Terapia Intensiva Neonatal da DASA)

Hemorragia peri/intraventricular no pré-termo: como prevenir (I Simpósio de Obstetrícia e Terapia Intensiva Neonatal da DASA)

Paulo R. Margotto (I Simpósio de Obstetrícia e Terapia Intensiva Neonatal da DASA-Maternidade Brasília-3/8/2021).

Primeiros 3-4dias de vida (Os 15 mandamentos!)

›Atrasar o clampeamento do cordão (EVITAR ORDENHA<28 SEM)

›Evitar aspirações de cânulas de rotina

›Evitar o manuseio excessivo; evitar o barulho

›Aconchegar o recém-nascido

›Avaliar a presença de dor; Evitar punções de calcanhares; Agrupar tarefas;

›RN no respirador: avaliar a assincronia; evitar PaCO2>52mmHg (3 primeiros  dias vida)

›Evitar excessivas aspirações traqueais

›Ao usar o surfactante: nas primeiras 2 horas de vida

›Priorizar o uso de CPAP nasal

›Evitar pneumotórax

›Evitar infusão rápida de volumes

›Identificar RNs com PCA que necessitam  de tratamento

Desempenho acadêmico, função motora e comportamento 11 anos após a terapia com citrato de cafeína neonatal para apneia da prematuridade: um acompanhamento de 11 anos do ensaio clínico randomizado CAP

Desempenho acadêmico, função motora e comportamento 11 anos após a terapia com citrato de cafeína neonatal para apneia da prematuridade: um acompanhamento de 11 anos do ensaio clínico randomizado CAP

Academic Performance, Motor Function, and Behavior 11 Years After Neonatal Caffeine Citrate Therapy for Apnea of Prematurity: An 11-Year Follow-up of the CAP Randomized Clinical Trial. Schmidt B, Roberts RS, Anderson PJ, Asztalos EV, Costantini L, Davis PG, Dewey D, D’Ilario J, Doyle LW, Grunau RE, Moddemann D, Nelson H, Ohlsson A, Solimano A, Tin W; Caffeine for Apnea of Prematurity (CAP) Trial Group.
JAMA Pediatr. 2017 Jun 1;171(6):564-572. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0238.
PMID: 28437520.Similar articles.

Hospital Materno Infantil de Brasília Dr. Antônio Lisboa – HMIB. Apresentação: Flávia Moura R5 Neonatologia (R4 em neonatologia). Coordenação: Dra. Miriam Leal.

A terapia neonatal com cafeína não reduziu significativamente a taxa combinada de deficiências funcionais, mas foi associada a uma taxa reduzida de deficiência motora aos 11 anos de idade em crianças com muito baixo peso ao nascer. Quando prescrita nas doses usadas neste estudo, a terapia com cafeína para apneia da prematuridade é eficaz e segura na idade escolar.

Nos linksA cafeína pode exercer um papel neuroprotetor no cérebro do prematuro.

Katrin Klebermass-Schrehof (Viena, Áustria), 26/7/2021-5º Centric Innovation.