Categoria: Distúrbios Respiratórios

EXISTE UM PAPEL DA CAFEÍNA PARA AUXILIAR NA PROTEÇÃO CEREBRAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO?

EXISTE UM PAPEL DA CAFEÍNA PARA AUXILIAR NA PROTEÇÃO CEREBRAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO?

Katrin Klebernass-Scherhof  (Áustria).

5ª Conferência de Atualização Médico Científica, CENTRIC, Chiesi, 31/7/2021

Realizado por Paulo R. Margotto

Atualmente existe uma discussão de quando devemos iniciar a cafeína e ela começa cada vez mais cedo. Temo dados publicados em 2015, onde o uso profilático ainda mais precoce  da cafeína foi associada á redução da taxa de mortalidade  ou doença pulmonar crônica  e PCA e nenhuma adversidade foi observada. Aos 2 anos: a paralisia cerebral e o atraso cognitivo foram  menores no grupo da cafeína.  Aos 5 anos: melhor percepção visual e melhor coordenação motora no grupo tratado com cafeína. Aos 11 anos: maior habilidade motriz e percepção visual e espacial nos pacientes que receberam cafeína. Com esse dados percebe-se que a cafeína também pode ter um efeito neuroprotetor. Combinando a cafeína com o surfactante ao nascer, é possível antecipar o fim da intubação ou manutenção dos bebês em CPAP nasal. Assim, hoje existe a recomendação para se usar a cafeína logo após o nascimento. Em Viena, para todos os bebês <28 semanas a cafeína tem sido usada como cuidado primário (20 mg/kg de citrato de cafeína após aproximadamente 10 minutos de vida). Essa estratégia permitiu permite usar o Protocolo LISA (less invasive surfactant Administration), com uma redução do uso da ventilação mecânica (VM) de 74% para 33%. Com  relação à discussão a respeito da dose (alta ou baixa), em vista de preocupação de efeitos neurais (convulsões, tremores, irritabilidade, interrupções no sono, menor ganho de peso, taquicardia, ansiedade, distúrbio na atenção, tolerância ou dependência e aumento de lesão cerebelar, a cafeína  é uma terapia muito segura  nas doses recomendadas (20/5-10 mg/kg).Não vamos nos preocupar com as doses mais altas. Quanto ao efeito neuroprotetor: para o entendimento é preciso que saibamos que a cafeína é um antagonista  da adenosina endógena nos receptores subtipos A1 e A2 e a adenosina  no cérebro suprime a atividade neural; o seu bloqueio, aumenta a atividade cerebral. Sabemos que a hipoxia leva ao aumento da produção de adenosina e a cafeína pode antagonizar esse efeito, podendo proteger contra as lesões hipóxicas. Também encontramos adenosina nas células imunes. A cafeína pode agir como antioxidante, antiinflamatório e antiapoptótico, favorece o crescimento e metabolismo e também de fatores de crescimento neurotrópicos. Após altas doses  ocorre uma vasoconstricção principalmente  no cérebro, o que não ocorre com doses menores. Interessante: Os receptores de adenosina reduzem o crescimento dos nervos e a cafeína bloqueia essa ação, favorecendo, portanto, o crescimento dos nervos que é importante na neuroplasticidade. Atua também  a nível de receptor NMDA aumentando  a expressão gênica,  potencializando a plasticidade neural. Assim, a cafeína pode ser benéfica para o cérebro imaturo? Estudos em animais mostraram que  a cafeína protege a neurotoxicidade induzida pelos anticonvulsivantes, elimina os radicais livres, elevam as sinapses dos neurônios, sendo  útil na proteção e pré-condicionamento do cérebro. Da Rede Canadense de Neonatologia (mais de 2000 bebês <29 sem): os bebês que receberam cafeína precoce apresentaram melhores resultados do neurodesenvolvimento em comparação   aos bebês que receberam cafeína tardia. Estudos em humanos, com ressonância magnética mostram que a cafeína amadurece e melhora a conexão na substância branca e também aumenta a atividade cortical. A cafeína aumenta a extração de oxigênio cerebral, sugerindo um efeito estimulante (transitório) no metabolismo cerebral. A cafeína aumenta o estado de alerta sem alterar o sono profundo (bom para o desenvolvimento da memória e pode ser bem importante para a regeneração cerebral). Concluindo, a cafeína exerce um papel na proteção do cérebro do prematuro. Nos complementos: de 2021, três fatores com menores anormalidades difusas na sustância branca (RM) incluíram  o esquema DART com dexametasona na displasia broncopulmonar (DBP), a duração do uso da cafeína na DBP e o aleitamento materno exclusivo à alta.

Impacto na assistência e repercussões clínicas da displasia broncopulmonar em prematuros (I Simpósio de Obstetrícia e Terapia Intensiva Neonatal da DASA-Maternidade Brasília-3/8/2021)

Impacto na assistência e repercussões clínicas da displasia broncopulmonar em prematuros (I Simpósio de Obstetrícia e Terapia Intensiva Neonatal da DASA-Maternidade Brasília-3/8/2021)

Ana Amélia Menezes Fialho Moreira  – I Simpósio de Obstetrícia e Terapia Intensiva Neonatal da DASA-Maternidade Brasília-3/8/2021

Uso do surfactante minimamente invasivo-update 2021

Uso do surfactante minimamente invasivo-update 2021

Dr. Máximo Vento, da Universidade de Valença, Espanha, Palestra ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.

Realizado por Paulo R. Margotto

A introdução do surfactante na década de 80 e no final dos anos 80 e início dos anos 90 foi considerada um dos maiores avanços da medicina neonatal (a sobrevivência nos bebês de 24, 25 e 26 semanas dobrou com a introdução do surfactante (final dos anos 80 e início dos anos 90). O surfactante deve ser administrado precocemente e isso é muito importante no curso da síndrome do desconforto respiratório (SDR) como, por exemplo, bebês prematuros que estão piorando com mais trabalho respiratório, mais dificuldade respiratória e uma FIO2 maior que 30% tendo mais de 6 cm de água em CPAP, esta deve ser a indicação para a administração de surfactante. Atualmente temos reduzido a FiO2 a 0,25% em bebês com menos de 26 semanas de gestação e doses adicionais devem ser administradas se houver evidencia contínua de SDR. Como administrar o surfactante: INSURE (intubação-surfactante-extubação) ou LISA (less invasive surfactant administration-administração minimamente invasivo dedo surfactante). O grupo do INSURE versos controle mostrou significativa redução da necessidade de  ventilação mecânica (VM) e menor necessidade de O2. No entanto, os problemas do INSURE: a necessidade de intubação (técnica agressiva; 36.5% dos neonatologistas não conseguem a intubação na primeira tentativa, necessitando de 8 tentativas!) e ventilação mecânica, além da necessidade de pré-medicação. Se precisou de várias tentativas para a intubação, você terá que fazer ventilação mecânica para recuperar o bebê e depois que ele estiver recuperado ele  não será capaz de começar a respirar espontaneamente uma vez que você extube-o. Na técnica LISA, um fino cateter é passado pela traqueia com o auxilio do laringoscópio para visualizar as cordas vocais, sendo o cateter introduzido até a sua marca adequada, mantendo durante todo o tempo em CPAP nasal. O surfactante é administrado em três instalações em forma de  bolus, esperando 10 segundos entre cada bolus  e depois de instalarmos todo o surfactante, retiramos o cateter e mantemos o bebe com  CPAP e O2. Entre as vantagens da técnica LISA: evita a intubação e mantém o suporte respiratório não invasivo, permitindo oxigenação durante todo o procedimento e assim o bebê mantém uma boa oxigenação, evitando a bradicardia e hipoxemia e também evita ventilação mecânica, principalmente porque mantém uma boa troca gasosa durante o procedimento. O bebê não entra em insuficiência respiratória e também reduz a necessidade de pré-medicação e sedação, porque é uma técnica muito menos agressiva. Em LISA a medicação para a sedação é desnecessária. Com LISA, resgate com máscara de ventilação pode ser necessária, se hipoxemia prolongada ou bradicardia. Ao comparar INSURE com LISA: no INSURE voe terá que fornecer ventilação com pressão positiva antes e depois, enquanto LISA o bebê está respirando espontaneamente com auxílio de CPAP. Em LISA você usa um cateter fino na traquéia e machuca muito menos as cordas vocais. Por usar ou tubo endotraqueal no INSURE as cordas vocais permanecerão fixadas em abdução enquanto a glote é funcional nos bebês que estão em LISA e é capaz de aduzir e abduzir, continuamente e isso mantém a atividade das cordas vocais. Metanálises comparando as duas técnicas, quanto à DBP os resultados mostram favoráveis à LISA. O Consenso Europeu de 2010 (Sweet D et al) recomenda LISA, o modo preferível de administração de surfactante em bebês respirando espontaneamente em CPAP, desde que os médicos sejam experientes com essa técnica. Nos complementos:  na nossa Unidade chamamos essa técnica de MINI-INSURE (um “Insure” sem o E de extubação!). O suporte respiratório não invasivo seria menos prejudicial para o pulmão do que a ventilação endotraqueal. Menos intubação na Sala de Parto diminui significativamente a hemorragia intraventricular nos prematuros extremos!

Então, evite o quanto possível a ventilação mecânica e se o fizer, programe a extubação o mais rápido possível. Assim, “MENOS É MAIS!”

 

Avaliação da prontidão para extubação usando testes de respiração espontânea (TREs) em prematuros extremos

Avaliação da prontidão para extubação usando testes de respiração espontânea (TREs) em prematuros extremos

Assessment of Extubation Readiness Using Spontaneous Breathing Trials in Extremely Preterm Neonates.Shalish W, Kanbar L, Kovacs L, Chawla S, Keszler M, Rao S, Latremouille S, Precup D, Brown K, Kearney RE, Sant’Anna GM.JAMA Pediatr. 2020 Feb 1;174(2):178-185. doi: 10.1001/jamapediatrics.2019.4868.PMID: 31860014 Free PMC article. Artigo Gratuito!

Apresentação: Antonio Batista de Freitas Neto – R4 Utip. Lays Silveira Piantino R3 – Utin.Coordenação: Carlos Zaconeta

HMIB/SES Dr. Antônio Márcio Lisboa/DF – 2021

TRE compreende período de 3 a 10 minutos de respiração espontânea via pressão positiva contínua nas vias aéreas endotraqueal (ET-CPAP). O estudo incluiu 5 UTINs Neonatais dos EUA com 274 RN (média de 26 em e 850g) extubados após ET-CPAP. Os resultados sugerem que os TREs são injustificados na prática clínica porque podem expor os neonatos à instabilidade clínica sem melhorar a capacidade de avaliar a prontidão para extubação. Nos complementos: Na era moderna da Neonatologia, evitar a ventilação mecânica (VM) tornou-se a abordagem padrão para a maioria dos bebês prematuros.

 

Desempenho acadêmico, função motora e comportamento 11 anos após a terapia com citrato de cafeína neonatal para apneia da prematuridade: um acompanhamento de 11 anos do ensaio clínico randomizado CAP

Desempenho acadêmico, função motora e comportamento 11 anos após a terapia com citrato de cafeína neonatal para apneia da prematuridade: um acompanhamento de 11 anos do ensaio clínico randomizado CAP

Academic Performance, Motor Function, and Behavior 11 Years After Neonatal Caffeine Citrate Therapy for Apnea of Prematurity: An 11-Year Follow-up of the CAP Randomized Clinical Trial. Schmidt B, Roberts RS, Anderson PJ, Asztalos EV, Costantini L, Davis PG, Dewey D, D’Ilario J, Doyle LW, Grunau RE, Moddemann D, Nelson H, Ohlsson A, Solimano A, Tin W; Caffeine for Apnea of Prematurity (CAP) Trial Group.
JAMA Pediatr. 2017 Jun 1;171(6):564-572. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0238.
PMID: 28437520.Similar articles.

Hospital Materno Infantil de Brasília Dr. Antônio Lisboa – HMIB. Apresentação: Flávia Moura R5 Neonatologia (R4 em neonatologia). Coordenação: Dra. Miriam Leal.

A terapia neonatal com cafeína não reduziu significativamente a taxa combinada de deficiências funcionais, mas foi associada a uma taxa reduzida de deficiência motora aos 11 anos de idade em crianças com muito baixo peso ao nascer. Quando prescrita nas doses usadas neste estudo, a terapia com cafeína para apneia da prematuridade é eficaz e segura na idade escolar.

Nos linksA cafeína pode exercer um papel neuroprotetor no cérebro do prematuro.

Katrin Klebermass-Schrehof (Viena, Áustria), 26/7/2021-5º Centric Innovation.

Displasia Broncopulmonar do Recém-Nascido: Prevenção e tratamento em 2021

Displasia Broncopulmonar do Recém-Nascido: Prevenção e tratamento em 2021

Dr. Jaques Belik (Canadá) no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo ocorrido em 19/6/2021. Realizado por Paulo R. Margotto.

O efeito individual na prevenção da Displasia broncopulmonar (DBP) é pequeno razão pela qual é importante o uso de um pacote de medidas. A DBP associa-se com ao um deficiente desenvolvimento, com sequela neurológica e aumento do risco de mortalidade a longo  prazo. No pré-natal, o CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL não diminuiu a incidência de DBP, assim como o uso do SURFACTANTE PULMONAR EXÓGENO, tanto o uso precoce como o tardio. Já a CAFEÍNA mostrou-se de valor na prevenção da DBP, principalmente se usada ates dos 3 dias de vida (seus efeitos antiinflamatório e imunomodulador já foram demonstrados há quase 20 anos por Barbara Schmidt). Em relação à Saturação de O2, não houve diferença na incidência de DBP com faixas de Saturação de O2 entre 85-89% (mais enterocolite necrosante e retinopatia da prematuridade) e 90 a 95%, dando a entender para que se mantenham esses bebês na faixa de 90-95%. Agora, quanto à VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA: a) CPAP NASAL x INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL: talvez o uso de níveis maiores de CPAP possa ser de melhor benefício. O ILCOR, na versão de 2020 – 2021 recomenda o uso de          CPAP (prematuros respirando espontaneamente com desconforto respiratório na Sala de Parto, iniciar CPAP ao invés de intubação e VM) b) CPAP NASAL  X VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (NIPPB): a ventilação não invasiva (CPAP “ciclado” ) SINCRONIZADA mostrou maior efeito, assim como a VENTILAÇÃO NASAL DE  ALTA FREQUÊNCIA em relação a CPAP NASAL. Interessante que dados de 2021 mostram que para os RN que acabam e ser extubados, o uso de ALTA FREQUÊNCIA NASAL é superior a CPAP convencional na manutenção dessas crianças com relação a evitar a reintubação (são dados de 2020-2021). CÂNULA DE ALTO FLUXO e CPAP NASAL têm mostrado resultados semelhantes quanto à DBP. Quanto à VENTILAÇÃO INVASIVA: A VENTILAÇÃO A VOLUME (manter volume de 5 ml/kg) tem sido mostrada de valor em relação à convencional na prevenção da DBP. Em relação à ventilação convencional e alta frequência, são necessários mais estudos para comparar diferenças. Quanto ao corticosteroide pré-natal: dexametasona nas doses  médias por tempos curtos, iniciando  com 8 dias de vida , 0,5mg/kg por 3 dias , 0,25 mg/kg por 3 dias, 0,1mg/kg  por 1 dia e suspender. Esse protocolo levou a uma redução importante  da DBP e de interesse, sem altera o neurodesenvolvimento. Entre outras opções sem valor como preventivo, como azitromicina, iNO, diurético, broncodilatador, Vitamina A, terapia anti- refluxo não se mostraram de valor. No entanto as crianças que tiveram um índice cumulativo de fluido maior nos primeiros 10 dias de vida associam-se com maior chance significativamente de ter DBP (Odds ratio ajustada: 1,6 com IC a 95% de 1,12-2,35), como demonstrou o grupo de Guilherme Sant´Anna, Canadá, em 2021. Portanto, DIRETO AO PONTO: Cafeína seria a primeira droga a ser feita e dependendo da necessidade, está indicado o uso de CPAP nasal ou o alto fluxo e se necessário, ventilação não invasiva sincronizada e se necessário, ventilação convencional com volume controlado, mantendo menor índice acumulativo de fluido nos primeiros 10 dias de vida. Se você não for capaz de extubar o seu bebê depois da primeira semana de vida usar, a dexametasona em regime curto é a melhor escolha. Assim, essas são as estratégias que existem evidência atual para a diminuição da incidência da DBP.

A MELHOR ESTRATÉGIA NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DBP É REFUTAR OU DIMINUIR A DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO INVASIVA

 

O impacto do intervalo entre extubação e reintubação na Mortalidade ou Displasia Broncopulmonar em recém-nascidos de extremo baixo peso

O impacto do intervalo entre extubação e reintubação na Mortalidade ou Displasia Broncopulmonar em recém-nascidos de extremo baixo peso

The Impact of Time Interval between Extubation and Reintubation on Death or Bronchopulmonary Dysplasia in Extremely Preterm Infants.Shalish W, Kanbar L, Kovacs L, Chawla S, Keszler M, Rao S, Panaitescu B, Laliberte A, Precup D, Brown K, Kearney Infants.Shalish W RE, Sant’Anna GM.J Pediatr. 2018 Nov 5. pii: S0022-3476(18)31392-1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.09.062. [Epub ahead of print]PMID: 30404739.Similar articles. Apresentação:Maria Eduarda Canellas de Castro. Residente do 1º ano de Neonatologia HMIB. Coordeenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta

  • Os estudos realizados sobre o tema (falha de extubação)  usaram uma janela observacional muito diferente para decidir qual reintubação foi considerada clinicamente relevante. O presente estudo procurou explorar associações entre tempo de reintubação e o desfecho composto de morte ou displasia broncopulmonar (DBP) em uma grande coorte prospectiva entre recém-nascidos de extremo baixo peso (RN-EBP). Esse estudo faz uma análise exploradora  de um estudo  observacional multicêntrico ainda em andamento, que tem por objetivo desenvolver um estudo APEX (Ferramenta Automatizada de Previsão de Prontidão para Extubação em RN Pré-termos Extremos). A seleção ocorre entre setembro de 2013 a junho de 2017 em 5 diferentes UTIs Neonatais (UTIN) no Canadá e nos Estados Unidos. A DBP foi definida como necessidade de qualquer suplementação de oxigênio e/ou qualquer tipo de suporte respiratório invasivo ou não invasivo quando com 36 semanas de idade pós-menstrual. Os bebês que necessitaram de reintubação (em comparação com aqueles nunca reintubados) eram mais imaturos ao nascer, menor peso, recebiam  maior FIO2 e foram expostos a maior tempo de ventilação mecânica (VM). Os que foram reintubados receberam uma mediana de 12 dias adicionais de VM (entre 6-26 dias), fizeram maior uso de esteróides pós-natais, maiores taxas de canal arterial patente, enterocolite necrosante, infecção em relação aos nunca reintubados. A probabilidade cumulativa de desenvolver morte/DBP dentre os bebês reintubados dependeu da janela de observação usada  quanto menor a janela, maior a probabilidade): embora  a probabilidade geral de morte / DBP fosse de 83% para todos os RNs reintubados, essa foi de 93% ao se limitar a janela de observação para reintubação dentro de 48h após a extubação (a probabilidade de morte/DBP nos bebês NUNCA reintubados foi 38%). Esses resultados fornecem uma nova visão para o importância do tempo ao avaliar as implicações clínicas da reintubações em prematuros extremos. Assim, a reintubação em menos de 48 horas pode simplesmente refletir m marcador adicional (independente) de gravidade da doença! Nos linkst rouxemos a estratégia do desmame e extubação  da experiência dos Dr. Wung e Guilherme Sant´Anna recentemente em Brasília e evidências da literatura  devendo esses bebês serem extubados para CPAP nasal em selo d´agua à 50%, com maiores pressões (7 a 8-9 cm H2O) e se falhar, NIPPV (conhecida entre nós como VNI)  e se falhar, reintubação.
Avanços recentes na fisiopatologia e tratamento da taquipneia transitória do recém-nascido

Avanços recentes na fisiopatologia e tratamento da taquipneia transitória do recém-nascido

Recent Advances in Pathophysiology and Management of Transient Tachypnea of Newborn.Alhassen Z, Vali P, Guglani L, Lakshminrusimha S, Ryan RM.J Perinatol. 2021 Jan;41(1):6-16. doi: 10.1038/s41372-020-0757-3. Epub 2020 Aug 4.PMID: 32753712 Review.

■Tema antigo descrito em 1966 por Mary Avery. Nos complementos o papel do corticosteroides ante-natais nos bebê prematuros tardios (34 semanas a 36 sem 6 dias), com brilhante exposição da Da. Marta David Rocha de Moura em  2017 alertando  que nesses bebês ao 8 a 15 anos de idade, foi notado uma maior incidência de  mal desempenho escolar no grupo de usou betametasona (17,7% vs 8,5%) p < 0,03). Também trouxemos importantíssima Palestra de Stuart Hooper (Austrália), em 2018  sobre a Transição ao Nascer: translação da fisiologia à clínica para melhor entendermos entender como passar de um pulmão cheio de líquido para um pulmão cheio de ar, chamado por Clement Smith, em 1951 de The valley of the shadow of birth- A sombra do vale do nascimento) e como mantê-lo.