Categoria: Distúrbios Respiratórios

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA (Congenital diaphragmatic hernia)

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA (Congenital diaphragmatic hernia)

Zani A, Chung WK, Deprest J, Harting MT, Jancelewicz T, Kunisaki SM, Patel N, Antounians L, Puligandla PS, Keijzer R.Nat Rev Dis Primers. 2022 Jun 1;8(1):37. doi: 10.1038/s41572-022-00362-w.PMID: 35650272 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Excelente e profunda revisão sobre essa grave patologia nas Unidades Neonatais publicada esse mês, enviada a nós pelo colega Dr. Guilherme Sant´Anna (Canadá). As altas taxas de mortalidade e morbidade associadas à HDC estão diretamente relacionadas à gravidade da fisiopatologia cardiopulmonar (tem origem poligênica em aproximadamente um terço dos casos!). O manejo pós-natal concentra-se na estabilização cardiopulmonar (é importante o ecocardiograma nas primeiras 24 horas de vida!) e, em casos graves, pode envolver suporte de vida extracorpóreo. As diretrizes de prática clínica continuam a evoluem devido à rápida mudança no cenário das opções terapêuticas, que incluem o manejo da hipertensão pulmonar, estratégias de ventilação e abordagens cirúrgicas. Sobreviventes muitas vezes têm morbidades multissistêmicas de longo prazo, incluindo disfunção pulmonar, refluxo gastroesofágico, deformidades musculoesqueléticas e comprometimento do neurodesenvolvimento. o tratamento da HDC não deve ser interrompido quando os neonatos recebem alta hospitalar. O acompanhamento multidisciplinar de longo prazo visando à morbidade ao longo da vida associada à HDC e a transição dos cuidados para a vida adulta são necessários para caracterizar o curso da HDC ao longo da vida e permitir os melhores resultados possíveis para os pacientes.

Controvérsias no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Pulmonar do Recém-Nascido

Controvérsias no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Pulmonar do Recém-Nascido

Jaques Belik (Canadá) por ocasião do XXIX Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo entre os dias 13 e 14 de maio de 2022.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quanto à definição: tradicional (hipoxemia ou alto índice de oxigenação, presença de shunt direita – esquerda e anatomia cardíaca normal) e a nova (na verdade  a dele- se resposta à ventilação adequada, anatomia cardíaca normal  presença de shunt direita – esquerda). Destaca a Hipertensão Pulmonar Primária (resposta clínica rápida e confirmada pela ecocardiografia ao óxido nítrico e vasodilatadores farmacológicos) e Hipertensão Pulmonar Secundária (a hipertensão pulmonar secundária  à patologia do parênquima; ocorre uma vasoconstricção pulmonar em resposta à hipoxia alveolar; vasodilatador pode piorar o quadro clínico; o enfoque é no parênquima pulmonar. Interessante que  na hipertensão pulmonar frequentemente a etiologia primária e secundária coexistem. O ecocardiograma não permite diferencia hipertensão pulmonar primária ou secundária assim como a avaliação potencial de resposta aos vasodilatadores. Na Hipertensão pulmonar  por vasoconstricção, remodelação e hipoplasia pulmonar, a única que responde a vasodilatadores é a vasoconstricção. A hipertensão pulmonar ocorre em cerca de 15% dos prematuros extremos, com prevalência de até 25% dos lactentes com displasia broncopulmonar grave (DBP). A hipertensão pulmonar  está associada à alta mortalidade, variando de 26% a 38% nos participantes e está fortemente associado à hipertensão pulmonar  grave e sustentada além dos 4-6 meses de idade! O teste de reatividade aguda (TRA)  em lactentes com displasia broncopulmonar (DBP) e hipertensão pulmonar pode identificar os responsivos à vasodilatadores (inconveniente: avaliação invasiva-cateterismo!). O iNO (óxido nítrico inalado) é  um vasodilatador pulmonar não específico (em efeitos sistêmicos via S-Nitrosylated hemoglobina). Estudo recente tem mostrado resposta ao  iNO em uma subpopulação com hérnia diafragmática congênita (os não responsivos tinham mais disfunção de ventrículo esquerdo [VE], além de maior necessidade de ECMO e atraso na reparação cirúrgica).  Entre as contra-indicações  ao uso do iNO, se destaca a disfunção do ventrículo esquerdo (aumento do fluxo de veias pulmonares e piora do edema pulmonar). Entre os vasodilatadores temos as prostaciclinas, milrinona (inibe a fosfodiesterase 3) e sildenafil (inibe a fosfodiesterase 5). Estudos em animais mostraram que aqueles com hipertensão pulmonar  apresentam aumenta a atividade das fosfodiesterases 5 e 3. Tanto o sildenafil como milrinona são excelentes drogas inotrópicas (melhoram a função do ventrículo direito [VD]). O sildenafil melhora a perfusão coronariana. Quanto à vasopressina: produz vasoconstrição sistêmica e não pulmonar, além de aumentar diretamente a perfusão coronariana e assim melhora a função do VD e melhorar a perfusão pulmonar (recomenda-se a monitorização cuidadosa do equilíbrio salino e hídrico e dos eletrólitos séricos nesses bebês). A norepinefrina pode melhorar a função pulmonar em recém-nascidos com hipertensão pulmonar  por meio da diminuição da relação pressão arterial pulmonar/sistêmica e melhora do desempenho cardíaco. Interessante é que  o sildenafil adicionado ao óxido nítrico no tratamento da hipertensão pulmonar do recém-nascido não aumentou a eficácia o iNO! Quanto ao iNO nos prematuros<34 semanas não está  aprovado pelo FDA, no entanto (os complementos) o uso de iNO em recém-nascidos pré-termo continua aumentando ( RN ≥750 g e mais de 27 0/7 semanas de idade gestacional  podem se beneficiar do iNO, iniciando  antes de 72 horas, 5-10ppm naqueles com rotura prematura de membrana, oligoidrâmnio e diagnóstico ecocardiográfico ou clínico de hipertensão pulmonar)., No entanto, os mais responsivos: >29 sem ou 1000g. Ainda nos complementos, ao usar o iNO, cuidado com altas FiO2 (desmame o O2 ao usar o iNO)

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?McNamara PJ, Giesinger RE, Lakshminrusimha S.J Pediatr. 2022 Mar 18:S0022-3476(22)00207-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.03.022. Online ahead of print.PMID: 35314154 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Normalmente, a dopamina intravenosa é o pressor inicial de escolha para a hipotensão sistêmica neonatal, muitas vezes independentemente da fisiologia subjacente e sem a devida consideração de sua variação nos efeitos farmacológicos.

A atenção aos riscos e benefícios é relevante no que se refere à estratégia comumente utilizada para melhorar a eficácia da oxigenação visando níveis “supranormais” de pressão arterial sistêmica na tentativa de reverter a direcionalidade do shunt atrial e/ou ductal pulmonar para o sistêmico (direita – para a esquerda).

A forma mais comum de hipertensão pulmonar  aguda ocorre quando a resistência vascular pulmonar (RVP) permanece elevada após o nascimento  e a derivação ductal direita-esquerda oferece um meca

O estresse pós-carga leva a várias mudanças na mecânica do VD que se tornam progressivamente patológicas. A dopamina, uma droga com ações vasoconstritoras não seletivas em uma variedade de receptores de catecolaminas na circulação pulmonar e sistêmica, tem potencial para impactar negativamente essa fisiologia.

Na presença de hipertensão  pulmonar aguda e/ou vascularização remodelada, a dopamina eleva acentuadamente a pressão na artéria pulmonar sem melhora na oxigenação, podendo ser prejudicial para ambos os ventrículos. Assim, os autores não conseguiram  encontrar nenhuma evidência que sustente a dopamina como vasopressor de escolha no cenário da hipertensão pulmonar aguda. Em vez de se concentrar exclusivamente na pressão arterial, sugere-se uma abordagem focada na otimização da RVP, saúde do VD e melhora do fluxo sistêmico.

Bloqueio Neuromuscular Precoce na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda Pediátrica Moderada a Grave

Bloqueio Neuromuscular Precoce na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda Pediátrica Moderada a Grave

Early Neuromuscular Blockade in Moderate-to-Severe Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome.

Rudolph MW, Kneyber MCJ, Asaro LA, Cheifetz IM, Wypij D, Curley MAQ; RESTORE Study Investigators.Crit Care Med. 2022 Jan 6. doi: 10.1097/CCM.0000000000005426. Online ahead of print.PMID: 35029869.

Apresentação: Luciana Melara (R4 UTIP)/HMIB/SES/DF; Coordenação: Alexandre Serafim

  • Esta análise secundária do banco de dados RESTORE (Randomized Evaluation of Sedation Titration for Respiratory Failure) mostrou que o BNM precoce esteve associado a uma maior duração da VM e maior tempo de recuperação da insuficiência respiratória aguda em moderada a grave Síndrome de Angústia Respiratória Pediátrica Esta análise ressalta a necessidade de um estudo controlado randomizado em pediatria.
  • Atualmente o Estudo de Bloqueio Neuromuscular da SDRA Pediátrica está atualmente recrutando (NCT02902055).
Monografia (NEONATOLOGIA-HMIB-2022):INCIDÊNCIA E PRINCIPAIS FATORES ASSOCIADOS À FALHA DE EXTUBAÇÃO EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS EXTREMOS E/OU EXTREMO BAIXO PESO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NO DISTRITO FEDERAL

Monografia (NEONATOLOGIA-HMIB-2022):INCIDÊNCIA E PRINCIPAIS FATORES ASSOCIADOS À FALHA DE EXTUBAÇÃO EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS EXTREMOS E/OU EXTREMO BAIXO PESO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL NO DISTRITO FEDERAL

Larissa Araújo Dutra da Silveira – Residente em Neonatologia. Orientadora: Dra. Nathalia Falchano Bardal.

  • A definição de falha de extubação foi considerada como a necessidade de reintubação dentro das primeiras 72h, uma definição comum na literatura.
  •  Índice de falha de extubação de 56,1% nos prematuros extremos e/ou extremo baixo peso. 76%  receberam suporte ventilatório invasivo em Sala de Parto. Cerca de 65% das re-intubações ocorreram dentro das primeiras 24h após a retirada da ventilação mecânica.
  •  90% dos pacientes apresentaram anemia com necessidade de concentrado de hemácias durante a internação e a prevalência de sepse tardia foi de 85%
  • A presença de canal arterial patente com repercussão hemodinâmica associou-se significativamente  para falha de extubação . Os pacientes com necessidade de re-intubação apresentaram 2,5 vezes mais chances de evoluir com displasia broncopulmonar, embora não significativo.               

 

Manejo da Hipotensão Sistêmica em Bebês à Termo com Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido

Manejo da Hipotensão Sistêmica em Bebês à Termo com Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido

Management of systemic hypotension in term infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn: an illustrated review. Siefkes HM, Lakshminrusimha S.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Jul;106(4):446-455. doi: 10.1136/archdischild-2020-319705. Epub 2021 Jan 21.PMID: 33478959 Free PMC article. Review. Artigo Livre!

Apresentação: Jamille Coutinho Alves. Coordenação: Carlos  A. Zaconeta

A Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN) pode ser caracterizada por uma infinidade de desequilíbrios fisiológicos, como um aumento da razão RVP/RVS, ou devido à disfunção do VE ou aumento do fluxo sanguíneo pulmonar que resulta em aumento da pressão da artéria pulmonar. A hipotensão sistêmica é extremamente comum e deve ser identificada precocemente. A hipotensão sistêmica é quase invariavelmente um componente da síndrome clínica de HPPRN, mas pode ter uma variedade de mecanismos que requerem avaliação e terapia cuidadosos e direcionados. Nos complementos, COMO DEVEMOS INTERPRETAR A PRESSÃO ARTERIAL (PA). É importante olhar para a PA de uma forma mais inteligente que nos diz sobre o paciente e não ficar apenas na PAM (PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA) como todos fazemos. VALE A PENA CONSULTAR. O ARTIGO É LIVRE!!! COMPARTILHANDO, TODOS APRENDEMOS!

Manejo bem sucedido de hérnia diafragmática congênita com ECMO:Primeiro relato de caso no México

Manejo bem sucedido de hérnia diafragmática congênita com ECMO:Primeiro relato de caso no México

Manejo exitoso de hernia diafragmática … – SciELO México (U Garza-Serna, RD Gómez-Gutiérrez, G Quezada-Valenzuela, B Cárdenas-Del Castillo, V Contreras-Cepeda, EA Chávez-García, A Nieto-Sanjuanero).

Apresentação: Larissa Araújo Dutra da Silveira – R5 Neonatologia. Coordenação: Diogo Botelho.

A ECMO é uma terapia  cientificamente comprovada que aumenta a sobrevida desses pacientes; sua implementação é complexa devido ao alto custo de tratamento e treinamento de pessoal que deve ser altamente treinado para gerenciar o circuito no entanto, é definitivamente uma terapia que deve crescer no México para oferecer aos nossos pacientes um tratamento alternativo e expectativa de vida.

Artigo 5.525 (31/12/2021): Ensaio OPTIMIST e o impacto da terapia com surfactante minimamente invasiva

Artigo 5.525 (31/12/2021): Ensaio OPTIMIST e o impacto da terapia com surfactante minimamente invasiva

Peter Dargaville (Austrália). 25º Congresso  de Perinatologia (online), 1-4 de dezembro de 2021.

Effect of Minimally Invasive Surfactant Therapy vs Sham Treatment on Death or Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants With Respiratory Distress Syndrome: The OPTIMIST-A Randomized Clinical Trial.

Dargaville PA, Kamlin COF, Orsini F, Wang X, De Paoli AG, Kanmaz Kutman HG, Cetinkaya M, Kornhauser-Cerar L, Derrick M, Özkan H, Hulzebos CV, Schmölzer GM, Aiyappan A, Lemyre B, Kuo S, Rajadurai VS, O’Shea J, Biniwale M, Ramanathan R, Kushnir A, Bader D, Thomas MR, Chakraborty M, Buksh MJ, Bhatia R, Sullivan CL, Shinwell ES, Dyson A, Barker DP, Kugelman A, Donovan TJ, Tauscher MK, Murthy V, Ali SKM, Yossuck P, Clark HW, Soll RF, Carlin JB, Davis PG; OPTIMIST-A Trial Investigators.JAMA. 2021 Dec 13. doi: 10.1001/jama.2021.21892. Online ahead of print.PMID: 34902013

Realizado por Paulo R. Margotto.

O estudo OPTIMIST teve como objetivo examinar o efeito da aplicação seletiva do surfactante minimamente invasiva (MIST- minimally invasive surfactant therapy) em prematuros de 25º – 286 semanas de idade gestacional com Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) em CPAP com baixa FiO2 na sobrevivência sem displasia broncopulmonar (DBP). O ensaio começou em dezembro de 2011. Os bebês foram recrutados de 33 Centros e 11 países. O recrutamento cessou em março de 2020, com 81% do recrutamento total, devida à pandemia da COVID-19 que levou a cessação da pesquisa em muitos países (o envolvimento inicial de 5187 bebês entre 25 a 28 semanas, após as exclusões, permaneceu no estudo 485 bebês, sendo 241 tratados  com surfactante minimamente invasivo e 244controles). O surfactante foi instilado usando um cateter vascular de calibre 16 (Angiocath, Becton Dickinson) ou um cateter próprio (LISAcath, Chiesi Farmaceutici), marcado para indicar a profundidade de inserção correta além das cordas vocais (1,5 cm para idade gestacional <27 semanas; 2 cm caso contrário). Por meio de laringoscopia direta, o cateter foi inserido na traqueia (máximo de 3 tentativas) e surfactante (200 mg / kg de alfa poractante; Chiesi Farmaceutici) foi administrado em 3 a 4 alíquotas, com uma pausa de 10 segundos entre cada um. O uso de CPAP foi aplicado em toda a extensão, com o objetivo de otimizar a dispersão do surfactante da traqueia promovida pela respiração espontânea. A incidência de DP em sobreviventes de 36 semanas de idade pós-menstrual foi reduzida no grupo MIST (37,3%) vs (45,3%) no grupo de controle: Risco Relativo (RR) ajustado 0,83 (IC 95%, 0,70 a 0,98) – P = 0,03), com redução do risco absoluto de 8% e o número necessário para se beneficiar de 12. A necessidade de intubação dentro de 72 horas após o nascimento foi reduzida no grupo MIST (36,5% vs 72,1% no grupo de controle): RR ajustado de, 0,50 [IC 95%, 0,40 a 0,64]; P < 0,001), assim como a incidência de pneumotórax com necessidade de drenagem (4,6% vs 10,2): RR ajustado  de  0,44 [IC 95%, 0,25 a 0,78]; P = 0,005). No grupo MIST, houve menos ventilação mecânica via tubo endotraqueal, menos dias de CPAP, menos dias de ventilação mecânica + CPAP e menos dias de todo suporte respiratório. Este ensaio é, até o momento, o maior estudo para investigar a administração de surfactante em bebês prematuros, uma vez que a necessidade de oxigênio de 30% foi excedida. Revisão Cochrane de ensaios diretos de aplicação de surfactante por meio de um cateter fino ou tubo endotraqueal forneceu fortes evidências em favor do método de aplicação de cateter fino (para morte ou displasia broncopulmonar: RR, 0,59 (IC 95%, 0,48-0,73). Nos Guidelines de Consenso Europeu no manuseio da SDR, a administração  do  surfactante minimamente invasiva é o modo preferencial de administrar o surfactante para bebes respirado espontaneamente, desde que os clínicos sejam  experientes com essa técnica. Nos complementos,  como Fusch (Alemanha), chamamos essa técnica de Mini INSURE. Intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica  muitas vezes faltando! – 10% não são extubados na primeira hora no INSURE!). Ao fazer o surfactante sem a INTUBAÇÃO, o surfactante é aplicado através de uma sonda pela traqueia com bebês em respiração espontânea (seria um mini INSURE). Este método combina os efeitos positivos de CPAP nasal e do surfactante. A ideia é que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE  segundo Anela Kribs, Alemanha). Em 1977 Björklund LJ et al demonstraram que a ventilação manual, pode causar lesão pulmonar e diminuir o efeito do tratamento com surfactante subsequente. Inflações manuais para expandir os pulmões e facilitar a dispersão do surfactante podem talvez ter efeito oposto e resultar em distribuição desigual do surfactante, diferente do que ocorre durante a respiração espontânea. Não temos usado sedação durante a técnica. Segundo Peter Dargaville (comunicação pessoal), não indica sedação durante  a administração minimamente invasiva do surfactante, pois para  obter o máximo de entrega de surfactante usando essa técnica é melhor que a criança esteja respirando espontaneamente com uma glote funcional.

 

UTI PEDIÁTRICA: Discordância entre drive respiratório e grau de sedação em pacientes criticamente enfermos em ventilação mecânica

UTI PEDIÁTRICA: Discordância entre drive respiratório e grau de sedação em pacientes criticamente enfermos em ventilação mecânica

Discordance Between Respiratory Drive and Sedation Depth in Critically Ill Patients Receiving Mechanical Ventilation.Dzierba AL, Khalil AM, Derry KL, Madahar P, Beitler JR.Crit Care Med. 2021 Jun 9. doi: 10.1097/CCM.0000000000005113. Online ahead of print.PMID: 34115638.

Apresentação: Antônio Batista de Freitas Neto. R4 Medicina Intensiva Pediátrica – UTIP HMIB/SES/DF. Coordenação: Alexandre P. Serafim.

  • Durante a ventilação mecânica é recomendado titular analgésicos e sedativos estimando dor e agitação / sedação, visando sedação leve sempre que possível
  • No entanto, às vezes é prescrita sedação profunda na tentativa de facilitar a ventilação protetora do pulmão ou eliminar a dissincronia paciente-ventilador
  • Em pacientes ventilados mecanicamente, sedação profunda frequentemente presume-se que induz a “respirólise”, isto é, lisa o esforço respiratório espontâneo, enquanto que a sedação leve costuma ser considerada para preservar o esforço espontâneo
  • Uso da “RESPIRÓLISE” em doenças pulmonares

(A respirólise é um efeito colateral não intencional que embora possa tentar ajudar na ventilação, também gera risco de atrofia do diafragma e dificuldade de desmamar da ventilação mecânica [VM])

  • Compreender relação o grau de sedação e impulso respiratório é importante para estabelecer ventilação protetora e minimizar efeitos colaterais da sedação
  • O impulso respiratório pode ser quantificado facilmente à beira do leito usando a pressão de oclusão das vias aéreas

        Pressão de oclusão de vias aéreas: pressão gerada sob as vias aéreas ocluídas durante os primeiros 100 milissegundos (0.1 segundos) de um esforço inspiratório  – medida disponível na maioria dos ventiladores modernos.

Em vez de usá-lo, supõe-se que a sedação profunda suprime o impulso respiratório, enquanto a sedação leve o preserva.