Categoria: Distúrbios Respiratórios

Barreira durante a Intubação Endotraqueal

Barreira durante a Intubação Endotraqueal

N Engl J Med. 2020 Apr 3. doi: 10.1056/NEJMc2007589. [Epub ahead of print] Barrier Enclosure during Endotracheal Intubation. Canelli R1Connor CWGonzalez MNozari AOrtega R.PMID:32243118.DOI:10.1056/NEJMc2007589. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto

Clínicos com acesso inadequado ao equipamento de proteção individual (EPI) padrão foram compelidos a improvisar os compartimentos de barreira protetora para uso durante a intubação endotraqueal. Os autores descrevem  uma dessas barreiras que é facilmente fabricada e pode ajudar a proteger os médicos durante este procedimento. A barreira estudada era uma “caixa de aerossol” 1, que consiste em um cubo de plástico transparente projetado para cobrir a cabeça de um paciente e que incorpora duas portas circulares através das quais as mãos do clínico são passadas para realizar a procedimento das vias aéreas.

Perfil dos pacientes internados na UTI neonatal de Referência do Distrito Federal com patologias cirúrgicas do tórax

Perfil dos pacientes internados na UTI neonatal de Referência do Distrito Federal com patologias cirúrgicas do tórax

Daniela Megumi Ramaçho Yoshimoto. Orientadora: Evely Mirela Santos França. Revisão: Paulo R. Margotto

Hospital Materno Infantil de Brasília

RESUMO

Objetivos: Analisar o perfil dos pacientes com doenças cirúrgicas do tórax assistidos no serviço de Terapia Intensiva Neonatal do HMIB.

Métodos: Estudo descritivo transversal realizado por meio da análise retrospectiva de dados de prontuário eletrônico dos casos de pacientes com diagnóstico de patologias cirúrgicas do tórax: malformação adenomatosa cística (MAC), hérnia diafragmática congênita (HDC) e atresia de esôfago (AE), com ou sem fístula assistidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal entre Janeiro de 2017 a Janeiro 2018.

Resultados: O trabalho identificou 30 pacientes com as malformações buscadas pelo estudo, sendo 14 atresias de esôfago (46,67%), 13 hérnias diafragmáticas congênitas (43,33%) e 3 malformações adenomatosas císticas (10%). Numa análise geral, a prevalência de gênero foi do sexo masculino, do peso foi adequado para idade gestacional; da idade gestacional foi a termo; da via de parto foi cirúrgica; da necessidade de reanimação neonatal e o desfecho final foi predominantemente o óbito. As variáveis que apresentaram significância estatística foram entre reanimação e óbito, onde os pacientes que foram reanimados tinham 3,5 mais chances de vir a óbito do que aqueles que não necessitaram de reanimação. Diferente das demais variáveis que foram analisadas:  peso e desfecho final; dias de internação e tipo de malformação; desfecho final e tipo de malformação, que não apresentavam correlação significativa, diferente do encontrado na literatura.

Conclusões: A mortalidade é elevada nos recém-nascidos com hérnia diafragmática congênita (76,9%), porém as taxa de sobrevida nos pacientes com atresia de esôfago (57,1%) e malformação adenomatosa cística (100%) são satisfatórias, compatíveis com dados da literatura atual. O fator estatisticamente significativo para o aumento da taxa de mortalidade nos RNs analisados na amostra foi a necessidade de reanimação neonatal ao nascimento, diferentemente de outros fatores como peso ao nascer, APGAR no 1º minuto menor que 7 e o tipo de malformação.

Monografia-Neonatologia (HMIB-2020): Perfil dos pacientes internados na UTI neonatal de Referência do Distrito Federal com patologias cirúrgicas do tórax

Monografia-Neonatologia (HMIB-2020): Perfil dos pacientes internados na UTI neonatal de Referência do Distrito Federal com patologias cirúrgicas do tórax

Daniela Megumi Ramalho Yoshimoto .

Orientadora: Evely Mirela Santos França.

RESUMO
Objetivos: Analisar o perfil dos pacientes com doenças cirúrgicas do tórax assistidos no serviço de Terapia Intensiva Neonatal do HMIB.
Métodos: Estudo descritivo transversal realizado por meio da análise retrospectiva de dados de prontuário eletrônico dos casos de pacientes com diagnóstico de patologias cirúrgicas do tórax: malformação adenomatosa cística (MAC), hérnia diafragmática congênita (HDC) e atresia de esôfago (AE), com ou sem fístula assistidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal entre Janeiro de 2017 a Janeiro 2018. Resultados: O trabalho identificou 30 pacientes com as malformações buscadas pelo estudo, sendo 14 atresias de esôfago (46,67%), 13 hérnias diafragmáticas congênitas
(43,33%) e 3 malformações adenomatosas císticas (10%). Numa análise geral, a prevalência de gênero foi d
o sexo masculino, do peso foi adequado para idade gestacional; da idade gestacional foi a termo; da via de parto foi cirúrgica; da necessidade de reanimação neonatal e o desfecho final foi predominantemente o óbito. As variáveis que apresentaram significância estatística foram entre reanimação e óbito, onde os pacientes que foram reanimados tinham 3,5 mais chances de vir a óbito do que aqueles que não necessitaram de reanimação. Diferente das demais variáveis que
foram analisadas: peso e desfecho final; dias de internação e tipo de malformação; desfecho final e tipo de malformação, que não apresentavam correlação significativa, diferente do encontrado na literatura. 
Conclusões: A mortalidade é elevada nos recém-nascidos com hérnia diafragmática congênita (76,9%), porém as taxa de sobrevida nos pacientes com atresia de esôfago (57,1%) e malformação adenomatosa cística (100%) são satisfatórias, compatíveis com dados da literatura atual. O fator estatisticamente significativo para o aumento da taxa de mortalidade nos RNs analisados na amostra foi a necessidade de reanimação  neonatal ao nascimento, diferentemente de outros fatores como peso ao nascer,
APGAR no 1º minuto menor que 7 e o tipo de malformação

Uso do surfactante minimamente invasivo na UTI Neonatal do HMIB

Uso do surfactante minimamente invasivo na UTI Neonatal do HMIB

Gustavo Borela Valente. Orientadora: Marta David Rocha de Moura

TRABALHO DE CONCLUSÃO DO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEONATOLOGIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB) SES/DF.

O estudo envolveu 88 bebes, com 44 grupo controle e  mostrou que no grupo que recebeu surfactante por  essa técnica (“Mini Insure”)  houve menos sepse precoce, melhor resultado da fundoscopia  e ecografia transfontanelar e menos tempo de ventilação mecânica

Monografia (Neonatologia-HMIB) 2020: Administração de surfactante exógeno por método minimamente invasivo e estratégia tradicional – em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Distrito Federal

Monografia (Neonatologia-HMIB) 2020: Administração de surfactante exógeno por método minimamente invasivo e estratégia tradicional – em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Distrito Federal

Gustavo Borela Valente, Marta David Rocha de Moura

Resumo
Objetivos: Comparar o perfil clínico epidemiológico dos pacientes assistidos no Serviço de Terapia Intensiva Neonatal de unidade do Distrito Federal que receberam surfactante endógeno por métodos minimamente invasivos versus os que receberam por intubação (estratégia tradicional) Materiais e métodos: Trata-se de estudo descritivo transversal
realizado através de análise retrospectiva de dados de prontuário eletrônico dos casos de síndrome do desconforto respiratório que preenchiam critérios conforme rotina da unidade para realização de surfactante exógeno. A amostra se restringe a pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal entre Novembro de 2016 a Agosto de 2019. Posteriormente, dados foram convertidos em informações descritivas com tabelas de frequências absolutas e relativas, além do cruzamento das variáveis entre os grupos com teste estatísticos: qui-quadrado de Pearson, correção de continuidade, razão de verossimilhança, teste exato de Fisher, associação linear e estimativa de risco (odds ratio)
Resultados: Os grupos foram comparáveis, uma vez que a médias das variáveis foram submetidas ao teste T de Student. A necessidade de reanimação na sala de parto foi determinante em relação aos grupos, visto que se a intubação
ocorresse ao nascimento, provavelmente surfactante seria administrado associado a ventilação mecânica. Filhos de mães que tiveram infecções perinatais e bebês com sepse neonatal precoce tinha risco aumentado para uso de surfactante de forma invasiva. O uso de corticóide antenatal (esquema completo) e a tentativa de CPAP nasal foram fatores protetores para administração minimamente invasiva. De forma que o grupo do mini-insure teve como desfechos mais favoráveis: menos tempo de ventilação mecânica, menos lesões cerebrais e retinopatia da prematuridade, contudo não houve
impacto significativo estatisticamente em relação a displasia e mortalidade.
Discussão: Os dados da amostra  correlacionados com os da literatura são condizentes, embora ainda há uma grande variedade de resultados associados ao uso de surfactante minimamente invasivo. É um assunto bastante estudados, pois com o aprimoramento da assistência
neonatal, cada vez mais se busca reduzir os efeitos lesivos da ventilação mecânica a curto e longo prazo.
Conclusão: O estudo permitiu adquirir dados relevantes acerca da população atendida na unidade de saúde, cumprindo assim o objetivo deste estudo. As características clinicas e epidemiológicas são essenciais para que os profissionais de saúde fiquem atentos a grupos de risco. A sistematização e atualização constante das equipe multidisciplinar é essencial na colaboração para um manejo apropriado e individualizados dos casos de sindrome do desconforto respiratório que necessitam de surfactante. Dessa forma, é possível previnir desfechos desfavoráveis e ter um seguimento ambulatorial diferenciado para estes pacientes

TRANSIÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA NEONATAL APÓS O NASCIMENTO

TRANSIÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA NEONATAL APÓS O NASCIMENTO

Jain Lucky (Atlanta, EUA) por ocasião do 22º Simpósio Internacional do Santa Joana, em São Paulo, entre 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto.

.”Nascer é prejudicial à saúde, porque não há no mundo nenhum ambiente mais controlado e confortável do que o útero materno. Mas como viver é um risco inevitável e necessário, é bom saber que tem gente empenhada em garantir maior qualidade ao  nascimento e à vida”(SBP). O nascimento é o momento mais importante da nossa vida. A oportunidade de fazer a transição neonatal na repercussão da mortalidade é de grande importância. É de extrema importância o entendimento da fisiologia dessa transição  para sermos mais gentis com esses bebês  e não rompermos a parede de seus pulmões! Ao nascer o fluido do alvéolo é trocado por ar para estabelecer a capacidade funcional residual (CFR) e uma respiração rítmica. O bebê tem um sofisticado processo de transição e não devemos negligenciar esse plano. Você aterrissaria um avião numa pista sem colocar o sistema de pouso para baixo antes? Você não gostaria de ter um aviso, um alerta que chegou o momento de pousar o avião, que o trem de pouso precisa ser posto em movimento para que você possa usar os freios quando necessário? O que estamos fazendo é não dar ao bebê a oportunidade de pensar e planejar essa transição após o nascimento.  É exatamente isso quando estudamos a fisiologia do pulmão na transição. Nos 2-3 dias antes do início do trabalho de parto espontâneo, tanto o bebê como a mãe já sabe que chegou a hora do nascimento e começar haver um desligamento da produção do líquido pulmonar. AGORA, PENSE NO NASCIMENTO POR CESARIANA ELETIVA! Não há nenhum tipo de alerta prévio, principalmente se a cesariana foi feita com 38 semanas, 38 semanas e meia de gestação, quando o canal de sódio epitelial não foi expresso na forma e na quantidade que precisa ser (35% do líquido pulmonar saem dias antes do nascimento!). A taxa de cesariana no Brasil é uma das maiores do mundo, constituindo uma comemoração na cultura brasileira! Essa troca de produção do líquido pulmonar fetal para o pulmão acontece em grande parte durante a gestação (39 semanas ou mais). tudo que  não aconteceu na historia da humanidade, aconteceu  nos últimos 20-30 anos. Perdemos 1 ou 2 semanas de gestação.  E NÃO É SURPREENDENTE? A expansão pulmonar é de vital importância, pois estabelece da capacidade funciona residual, melhora a bradicardia, faz o clearance do líquido pulmonar, aumenta o fluxo sanguíneo pulmonar. Estar atento a alta concentração de O2 levando à atelectasia pulmonar pela eliminação do nitrogênio que mantém os alvéolos abertos. Entre os erros no manejo da bradicardia, está o reflexo laríngeo ao tentarmos intubar um bebê e fazemos uma aspiração dessas bolhinhas e você o faz com um cateter na região perilaríngea veja o que ocorre: estimula o reflexo de proteção da laringe (através das fibras c) porque MÃE NATUREZA diz: se chegar alguma coisa perto da laringe a MÃE NATUREZA fecha essa abertura da traqueia. O reflexo laríngeo leva a um espasmo laríngeo, apneia, bradicardia e você tentar fazer a reanimação do bebê para interromper o processo de apneia e bradicardia e ao continuar fazendo a aspiração sem perceber que todas as vezes que fazemos essa aspiração perto da região da laringe nós mesmos estamos provocando esse reflexo. Portanto há muito que aprender, há muito a se descobrir. Em homenagem ao Dr. Henrique Rigatto, que teve enorme contribuição na Neonatologia Internacional, falecido aos 82 anos no dia 11/9/2019 e comunicado pelo Dr. Navantino Alves Filho, trouxemos belíssima Conferência sobre Doença da Membrana Hialina-A Evolução de uma ideia, ocorrida no XV Congresso Brasileiro de Perinatologia entre os dias 23 a 28 de Novembro/1996, Belo Horizonte (MG), assim como uma oportunidade de revermos A História da Neonatologia–Algumas Pérolas no Brasil. “Eu quase que nada não sei, mas desconfio de muita coisa”! FELIZ 2020! Compartilhem sempre os seus conhecimentos e descubram a Beleza do Saber! Reencontrar os colegas dos anos 80-90 que escreveram a Neonatologia de Brasília foi um acontecimento Marcante e Emocionante!

Impacto do programa de gerenciamento do óxido nítrico inalado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Impacto do programa de gerenciamento do óxido nítrico inalado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Impact of inhaled nitric oxide stewardship programme in a neonatal intensive care unit.Ahearn J, Panda M, Carlisle H, Chaudhari T.J Paediatr Child Health. 2019 Jul 31. doi: 10.1111/jpc.14580. [Epub ahead of print].PMID: 31368171.Similar articles

Apresentação: Antonio Thiago de Souza Coelho. Coordenação: Dr. Carlos Zaconeta.

  • Há uma variação clínica significativa em relação ao início do óxido nítrico inalado (iNO), limiares de desmame e taxas e época do desmame. Isso foi atribuído à falta de práticas padronizadas de uso do iNO. Os residentes careciam de autoridade ou confiança para tomar decisões sobre o desmame, muitas vezes aguardando as visitas e a presença de staffs antes do início do desmame. O iNO é uma das medicações mais caras na UTI Neonatal. O uso prolongado de iNO devido a variações na prática sem justificativa clínica tem repercussões financeiras significativas tanto para o Hospital quanto para o Sistema de Saúde, além dos seus efeitos adversos (alteração na função plaquetária resultando em sangramento significativo ou através da formação de metabólitos, como metahemoglobina e dióxido de nitrogênio). As diretrizes de Protocolo publicadas são atribuídas como um componente-chave na redução da variação da prática e na melhoria da qualidade dos cuidados de saúde. Os programas de administração permitem o monitoramento eficaz da conformidade clínica com os Protocolos, melhorando assim a capacidade dos Serviços em oferecer assistência médica segura e eficiente. O presente estudo mostrou, com o gerenciamento do Ino maior adesão ao Protocolo, maior segurança e justificável redução clínica na exposição ao iNO (houve redução dos custos com o iNO em 52%!). Nos complementos, trouxemos o Protocolo da Unidade Neonatal do HMIB/SES/DF, com enfoque de que é de vital importância que estejamos juntos com a cardiologia (a ecocardiografia Doppler  se impõe!). O que melhor respondem são aqueles com hipertensão pulmonar com shunt extrapulmonar. Na presença de  disfunção do ventricular esquerda (VE) o iNO  pode levar a um significativo aumento do retorno venoso pulmonar (esse rápido aumento do volume diastólico final  do VE pode rapidamente sobrecarregar uma disfunção do coração esquerdo) Entre os NÃO RESPONDEDORES ao iNO na hérnia diafragmática congênita, estão aqueles COM DISFUNÇÃO DO VE. Os prematuros respondem ao iNO na presença de  hipertensão pulmonar, principalmente se prolongado oligohidrâmnio ( a resposta pode ao ser boa pois na maioria das vezes, a causas é por doença pulmonar parenquimatosa)
Displasia broncopulmonar: como podemos melhorar o seus resultados

Displasia broncopulmonar: como podemos melhorar o seus resultados

Bronchopulmonary dysplasia: how can we improve its outcomes?Sung TJ. Korean J Pediatr 2019. PMID 31122011 Free PMC article.Bronchopulmonary dysplasia (BPD) is a chronic lung disease of preterm infants with multiple factors affected from prenatal to postnatal periods. Artigo Integral!

Apresentação: Gustavo Borela Valente (R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF).Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta.

Há  uma subclassificação recente da displasia broncopulmonar (DBP) grave que divide em 2 fenótipos: o Tipo 1 é relativamente menos grave e inclui lactentes que utilizam cânula nasal de alto fluxo ou CPAP com 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual , enquanto o tipo 2 é relativamente mais grave e inclui os que estão em ventilação mecânica e  a DBP pode ser dividida em fases: precoce, evolutiva e estabelecida com uma abordagem terapêutica passo a passo: precoce, desde o nascimento até a 1ª semana de vida; evolutiva, semanas 1 a 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual e estabelecida,> 36 semanas de idade pós-menstrual. Evitar intubação desnecessária é a melhor maneira de diminuir a incidência de DBP do ponto de vista de cuidados respiratórios. Ao transferir um pré-termo da Sala de Parto para a UTI Neonatal, mesmo que necessita de ventilação mecânica (VM),  O FAZER EM CPAP nasal do que em ambú para reduzir o risco do desenvolvimento da DBP. SE EM VM usar a ventilação com volume controlado por ter  mais vantagens sobre a ventilação por pressão controlada. Uma vez a DBP estabelecida, para promover a troca de gás, são necessários  usar  um volume corrente maior (10–12 mL / kg), maior tempo inspiratório (≥0,6 segundos) e resolver a obstrução de vias aéreas. O uso precoce de hidrocortisona para prevenir a DBP não tem sido indicado. O uso de surfactante intratraqueal  + budesonida inalada tem diminuído a incidência de DBP, mais do que o uso de surfactante isoladamente. Suporte nutricional também é uma parte muito importante da prevenção da DBP, uma vez que bebês prematuros com DBP têm uma demanda metabólica de 15% a 25% maior do que bebês sem DBP. Quanto ao cérebro e DBP: quatro vezes mais o risco de atraso na maturação estrutural do cérebro nesses RN (OR: 3,8 com IC a 95% de 1,2-12-P=0,023).

ARMADILHAS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PULMONAR

ARMADILHAS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PULMONAR

Patrick McNamara (Canadá-EUA).

22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto

 

Inicia dizendo que prefere os termos hipertensão pulmonar (HP) aguda e crônica, por refletir mais o que temos à mão. A HIPERTENSÃO PULMONAR AGUDA (que conhecemos mais como Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido) constitui uma falha de adaptação neonatal com uma elevação persistente da resistência vascular pulmonar e essa doença pode estar associada à insuficiência ventricular direita, ou com shunt de transição. Frequentemente buscamos as conseqüências e não focamos no ponto fundamental, que é a alta resistência pulmonar, aumentando a pós-carga do ventrículo direito (VD). A conduta na HP aguda gira em torno da pós-carga ventricular direita, devido à elevada resistência vascular pulmonar (RVP). Ainda ouço as pessoas falarem que o recém-nascido (RN) não tem HP porque não há diferença de oxigenação pré- e pós-ductal. Provavelmente os mais comprometidos com a HP frequentemente são aqueles que NÃO tem diferenças de saturação de O2 pré- e pós-ductal. Há uma vulnerabilidade do VD à pós-carga: se você se focar somente no aumento da pressão arterial (PA), usando fármaco errado, o aumento da RVP agrava o desempenho do VD, além de que o aumento da frequência cardíaca (FC) a um determinado ponto agrava a perfusão miocárdica. Não podemos nos distrair com fisiologia. Quando você tem um compromisso com a oxigenação não é só como o pulmão é recrutado. O desempenho do VD é muito importante no determinante do fluxo sanguíneo. Não podemos esquecer-nos disso. Do ponto de vista fisiológico temos que lembrar que é importante que você pense em duas coisas na sua conduta na HP aguda: PaO2 e o débito cardíaco (DC): melhorar a função do VD e se necessário abrir shunt (prostaglandina E-1) para ter fluxo sanguíneo sistêmico, esmo ás custas de uma menor Saturação de O2. Portanto, trata a HP aguda não é aumentar a PA para reverter shunt. Lembre-se que o shunt é nosso amigo! . A conduta na HP é reduzir a resistência vascular pulmonar e otimizar o fluxo sanguíneo e manter uma PA normal. Se você alcançar uma boa função VD e reduzir a resistência vascular pulmonar você vai aumentar a pré-carga para o coração esquerdo e vai melhorar o DC e vai melhora Pressão Sistólica pré-ductal.  Administrar medicamentos para reduzir a pressão do lado direito é muito mais lógico do que usar medicamentos que vão aumenta a pressão sistêmica, devido ao efeito negativo na resistência vascular pulmonar. Na presença de uma PA normal, sem asfixia, a milrinona pode ser eficaz devido a sua capacidade de aumentar a função do VD e também, agir como vasodilatador pulmonar reduzindo a resistência vascular pulmonar. Se HP aguda refratária: milrinona pelas razões exposta (não use em asfixia!), prostaglandina E-1 e se hipotensão arterial VASOPRESSINA (para melhorar a resistência vascular sistêmica sem aumentar a resistência vascular pulmonar). Portanto MILRINONA + VASOPRESSINA é uma terapia mais eficaz na nossa experiência. A HIPERTENSÃO PULMONAR CRÔNICA e uma desrregulação do leito vascular pulmonar e/ou falha do VD. A incidência em sido relatada em 28% dos pacientes com displasia broncopulmonar (DBP) as 36 semanas de idade pós-menstrual e com taxas de mortalidade de 38% nos casos graves de DBP. É uma doença nos últimos 5-10 anos. Não há consenso, as práticas são caóticas. Em termos dos critérios de diagnóstico, os mais comuns para a avaliação da HP crônica são o achatamento do septo e uma avaliação visual do VD e regurgitação tricúspide, exame realizado as 36 semanas de idade gestacional pós-concepção. Alguns pacientes tem uma hipertensão pulmonar mediada a fluxo, talvez seja a persistência do canal arterial, ou algum defeito atrial ou malformações. E por último, a HP crônica pode ser devido a outro problema, como estenose da veia pulmonar ou uma cardiopatia congênita. Torna-se necessário que o Neonatologista faça faz a ecocardiografia funcional, pois assim estamos avaliando o nosso paciente e as informações que estamos obtendo são confiáveis à luz da melhor ciência possível