Categoria: Distúrbios Respiratórios

MENOS É MAIS: MODERNA NEONATOLOGIA

MENOS É MAIS: MODERNA NEONATOLOGIA

Less is MoreModern Neonatology.Kugelman A, Borenstein-Levin L, Jubran H, Dinur G, Ben-David S, Segal E, Haddad J, Timstut F, Stein I, Makhoul IR, Hochwald O.Rambam Maimonides Med J. 2018 Jul 30;9(3). doi: 10.5041/RMMJ.10344. Review.PMID:.30089091.Similar articles

Apresentação: Leandro Lúcio de Aguiar e Bruno Scandiuzzi Nylander Brito   Coordenação: Paulo R. Margotto. Internato 6ª Série da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília.

Sabemos que os bebês mais prematuros são mais suscetíveis a tratamentos intensivos, invasivos e prolongados e  assim, eles experimentam mais iatrogênese (chega a quase 60% entre os RN de 24-27 semanas e 40% entre 28-31 semanas!).Esta é a razão pela  devemos ser menos agressivos e mais gentis com bebês prematuros, iniciando no pré-natal (esteróide), na Sala de Parto (clampeamento tardio do cordão, aspiração de vias aéreas, oxigenação) e na UTI Neonatal, priorizando a ventilação não invasiva com administração de surfactante de forma menos invasiva. A ventilação mecânica deve ser evitada sempre que possível (prefira a ventilação controlada por volume!) e ao usá-la, programar a sua imediata extubação.

 

Respostas Aguda à Terapia Diurética em Recém-nascidos com Idade Gestacional Extremamente Baixa: Resultados do estudo de Coorte dos Desfechos Respiratórios da Prematuridade

Respostas Aguda à Terapia Diurética em Recém-nascidos com Idade Gestacional Extremamente Baixa: Resultados do estudo de Coorte dos Desfechos Respiratórios da Prematuridade

Acute Responses to Diuretic Therapy in Extremely Low Gestational Age Newborns: Results from the Prematurity and Respiratory Outcomes Program Cohort Study.Blaisdell CJ, Troendle J, Zajicek A; Prematurity and Respiratory Outcomes Program.J Pediatr. 2018 Jun;197:42-47.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.066. Epub 2018 Mar 26.PMID: 29599068.Similar articles.

Apresentação: Bruna Ribeiro Resende e Marielly de Souza Pereira. Coordenação: Paulo R. Margotto

  • De agosto de 2011 a novembro de 2013, foram analisados 835 recém-nascidos (RN) de extrema idade estacional baixa (23 a 28 semanas e 6 dias) em 13 UTI Neonatais americanas de nível terciário com o objetivo de responder a pergunta: houve uma associação temporal entre a administração de diuréticos e uma alteração respiratória aguda em bebês prematuros na UTI Neonatal? Em 84% o diurético usado foi a furosemida. Comparado com bebês nunca expostos aos diuréticos, a probabilidade do estado respiratório dos lactentes expostos ter um maior nível de suporte foi maior (OR> 1) cada dia após o dia inicial da exposição diurética! Assim o uso de diuréticos levou a piores desfechos (os bebês tratados com diuréticos receberam mais apoio depois, se o apoio fosse ou não necessário). Em um artigo de revisão de nossa autoria (submetido) e que faz parte do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, (4a Edição, em Preparação), escrevemos sobre o uso de diurético na displasia broncopulmonar (DBP): todas as revisões sistemáticas da Cochrane mostraram que o uso do diurético, apresenta melhorias  na oxigenação e complacência pulmonar, mas esses benefícios fisiológicos a curto prazo não se traduzem em nenhum benefício clínico significativo como mortalidade, duração da ventilação mecânica,  dependência de oxigênio e internação hospitalar.Quando há  ampla variabilidade na prática clínica do uso de diurético na DBP e não existe um padrão verdadeiro,  é uma declaração sobre a falta de profundidade do nosso conhecimento nessa aplicação. À luz evidências disponíveis, não há espaço para o seu uso na DBP, principalmente o uso de espirolactona como “poupadora de potássio” (ora se o néfron não responde à aldosterona, também não vai responder ao seu inibidor!). Não devemos nos esquecer das complicações, como a ototoxicidade,persistência do canal arterial, alcalose e risco de fraturas
Encontro em Manaus (9/08/2018): Medidas clínicas para proteção pulmonar nas primeiras 24 horas

Encontro em Manaus (9/08/2018): Medidas clínicas para proteção pulmonar nas primeiras 24 horas

Paulo R. Margotto.

A ênfase foi em como administrar o surfactante na era atual (seletivo precoce através do INSURE ou Técnica minimamente invasiva) e dose (100mg/kg ou 200mg/kg). A técnica INSURE (Intubação, Surfactante e Extubação em 1 hora) não tem demonstrado diminuição da displasia broncopulmonar(DBP) e DBP/morte, pneumotórax e severa hemorragia intraventricular. Ao fazer o INSURE fica  a incerteza do E (extubação), além da informação que 10% destes bebês são extubados depois de 1 hora. A nova técnica do uso do surfactante minimamente invasivo (que na nossa Unidade chamamos de Mini Insure) veio da idéia  de que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE (a ventilação manual, pode causar lesão pulmonar e diminuir o efeito do tratamento com surfactante subsequente). Enfatizamos também o maior risco para a hemorragia intraventricular com a intubação endotraqueal nos prematuros extremos Revisão sistemática canadense (Aldana-Aguire JC)  de 2017 mostrou que a técnica menos invasiva reduziu significativamente o tempo de ventilação mecânica e a displasia broncopulmonar (DBP)  quando comparada com INSURE e metanálise de Rigo V ( 2016), menos morte/DBP, falha de CPAP precoce e ventilação mecânica em relação ao INSURE. Assim, a melhor alternativa nos recém-nascidos com respiração espontânea  é o uso do surfactante menos invasivo (Mini Insure) e INSURE para aqueles que apresentam falha no uso de CPAP nasal. A maravilha desta técnica menos invasiva é que permite o espalhamento mais homogêneo do surfactante (presença de pressão negativa na respiração espontânea e e a taxa de infusão lenta de surfactante). A dose inicial de 200mg/kg reduz a necessidade da segunda dose, além de rápida redução da necessidade de oxigênio e menor mortalidade às 36 semanas. Estamos usando CPAP +7, com a FiO2 >30% para o uso de surfactante. O uso do  Mini Insure ocorre nos RN ≥26 semanas de idade gestacional. A necessidade de oxigênio acima de 30% por 2 horas ocorreu significativamente mais no grupo de falha do uso de CPAP (62,9% versus 25,9%). A cafeína deve ser usada na extubação e precocemente nos RN <1250g em suporte ventilatório não invasivo. Deve ser evitada hipercapnia permissiva nos primeiros 3 dias nos RN <1500g. A cânula de alto fluxo (sem diferenças com CPAP nasal, porém menos trauma nasal) não deve ser usada como suporte respiratório primário (devido a alta taxa de falha :25,5% versos 13,3% : se a cânula de alto fluxo falhar, esteje pronto para fazer o resgate com CPAP nasal).

Apnéia neonatal e refluxo gastroesofágico: Existe algum problema?

Apnéia neonatal e refluxo gastroesofágico: Existe algum problema?

Neonatal apnea and gastroesophageal reflux (GER): is there a problem?Abu Jawdeh EG, Martin RJ.Early Hum Dev. 2013 Jun;89 Suppl 1:S14-6. doi: 10.1016/S0378-3782(13)70005-7. Review.PMID: 23809340.Similar articles.

Apresentação: Deyse  Costa, Residente em Neonatologia. Coordenação: Nathalia Bardal.

´Juntamente com este estudo fizemos uma ligeira revisão sobre o tema de 2006 a 2018, com a Apresentação do Dr. Josef Neu, no 110 Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro em junho de 2018.  Existe um amplo consenso de que o refluxo gastroesofágico (RGE) é desencadeado por relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, enquanto a apneia, a bradicardia e a dessaturação resultante são desencadeadas pelo controle respiratório imaturo. É possível que, ocasionalmente, esta última seja uma resposta protetora para evitar que o refluxo entre na via aérea. A apneia, como uma resposta protetora, pode compreender o fechamento reflexo das cordas vocais, resultando em apneia obstrutiva, cessação central da produção neural respiratória ou características de ambos (apneia mista).  Há pouca dúvida de que o refluxo atingindo a laringe ou a faringe pode desencadear apneia, no entanto, os casos de refluxo que chegam a orofaringe são muitos baixos (em torno de 3-3,5%). E para criar mais polêmica, a apnéia é que pode ocasionar o RGE (a depressão respiratória, induzida por hipoxia, pode diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior, predispondo ao refluxo). Utilizando técnicas mais refinadas para o diagnóstico do RGE, comprovou que menos de 3% dos eventos cardiorrespiratorios ocorrem após um evento de RGE e este não se associa ao aumento da duração ou gravidade do evento cardiorrespiratório. A grande maioria dos neonatologistas fazem o diagnóstico de RGE devido a presença de apnéia, dessaturação, bradicardia e intolerância alimenta. A farmacoterapia para o RGE pode aumentar a morbidade sem evidências claras de eficácia. No entanto, 67% dos neonatologistas entrevistados relataram o uso de medicamento para tratar a apnéia dos prematuros e a maioria (74%) iniciam a terapia empiricamente. Entre os medicamentos, os  supressores de ácidos e os procinéticos são os mais usados. Esses medicamentos podem AUMENTAR os eventos associados ao RGE! Não se deve apoiar medicamentos anti-refluxo na apnéia da prematuridade! Estas medicações supressores de ácidos aumentam significativamente o risco de enterocolite necrosante (6,6x mais!), aumento do risco de sepse (5,5 vezes mais e morte, aumento da gastrina sérica com risco de estenose hipertrófica e alteração da digestão como resultado da diminuição da atividade de lipases dependentes de ácido. A acidez gástrica pode se um mecanismo protetor contra a colonização respiratória e gastrintestinal com patógenos nosocomiais e subsequente bacteremia. Considere a posição prona do lado esquerdo (reduz significativamente o RGE (devido a configuração anatômica do estômago e junção gastroesofágica, menor exposição ao ácido esofágico e maiores relaxamentos esofágicos inferiores). Não há vantagem do uso de bebê conforto, pois aumenta a frequência do RGE. Uso de espessante do leite: não há estudos que evidenciem que aumentando a consistência da dieta diminua o RGE, inclusive pode aumentar o risco de enterocolite necrosante tardia. Finalizando, a mensagem: a campanha “Escolhendo com Sabedoria” (Programa Choosing Wisely) colocou o uso rotineiro de medicamentos anti-refluxo para RGE em prematuros no período no topo de sua lista de práticas na medicina a ser evitada. Se usar a terapia essa deve ser continuada apenas com benefício claro, monitorado de perto e tentativa de descontinuação porque as mudanças maturacionais podem tornar a farmacoterapia desnecessária. lembrem-se: quanto mais prematuro for o recém-nascido (RN) mais apnéia ele apresenta, maior imaturidade do trato gastrintestinal e conseqüentemente mais refluxo gastroesofageano (RGE). Os estudos atuais não mais mostram a associação entre apnéia e RGE!

Desenvolvimento da digestão, absorção, atividade motora intestinal e sistema imune da mucosa-Refluxo gastroesofágico (Development of Digestion,Absorption, Intestinal Motor Activity and Mucosal Immune System-Gastro-esophageal Reflux)

Desenvolvimento da digestão, absorção, atividade motora intestinal e sistema imune da mucosa-Refluxo gastroesofágico (Development of Digestion,Absorption, Intestinal Motor Activity and Mucosal Immune System-Gastro-esophageal Reflux)

Josef Neu. 11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 20-23 de junho de 2018

Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional

Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional

Respiratory Management of Extremely Preterm Infants: An International Survey.Beltempo M, Isayama T, Vento M, Lui K, Kusuda S, Lehtonen L, Sjörs G, Håkansson S, Adams M, Noguchi A, Reichman B, Darlow BA, Morisaki N, Bassler D, Pratesi S, Lee SK, Lodha A, Modi N, Helenius K, Shah PS; on behalf of the International Network for Evaluating Outcomes of Neonates.Neonatol.gy. 2018;114(1):28-36. doi: 10.1159/000487987. Epub 2018 Apr 13.PMID: 29656287.Similar articles. Toronto, Canada.

Apresentação:Felipe Aguiar,Guilherme Miguel,Moisés Elias. Coordenação: Paulo R. Margotto

  • Os autores compararam as variações no manejo das condições respiratórias em prematuros nascidos <29 semanas, entre 10 Redes Neonatais (390 UTI Neonatais, das quais 321 responderam [82%] na Austrália / Nova Zelândia, Canadá, Finlândia, Illinois nos EUA, Israel, Japão, Espanha , Suécia, Suíça e Toscana na Itália). A maioria das Unidades em cada rede (50-100%) relatou o uso de CPAP de 5-8 cm H2O, assim como a intubação ocorreu com FiO2 entre 30-39% ou 40-49% e intubação precoce nos bebês entre 23-24 semanas.As formas mais comuns de estratégia não invasiva foram CPAP/NIPPV no Japão, Suécia e Suíça. INSURE na Austrália/Nova Zelândia, Canadá e Toscana, LISA na Finlândia e Espanha, Em Illinois e Israel CPAP NIPPV e INSURE foram similares. Quanto à Medicação: a minoria das Unidades de todas as Redes reportaram usar esteroides sistêmicos de rotina ou frequentemente (0-25% d Unidades; a maioria usam frequentemente narcóticos para sedação nos ventilados, entretanto, a minoria usaram de rotina ou frequentemente; 90 1 100% usaram cafeína fequentemente ou de rotina. LISA tem sido usado em mais de 50% nos países europeus com grande variação nos países nórdicos (9-100%). A maioria das Unidades usam SIPPV controlado por pressão, apesar de se saber que a ventilação direcionada a volume diminui a displasia broncopulmonar (DBP) e a mortalidade. De destaque: a maioria das Unidades não tem protocolo de prontidão da extubação!Nos links trouxemos o Protocolo da nossa Unidade quanto ao manuseio respiratório dos prematuros extremos:CPAP nasal, uso do surfactante incluindo o minimamente invasivo (Mini Insure), assim como a comparação de resultados da literatura com o Mini Insure e Insure ( o uso do Mini Insure em relação a à Ventilação mecânica e CPAP nasal isolado foi associado a menor probabilidade de morte e/ou DBP e menor hemorragia intraventricular.Estudos mostram que muito dos prematuros extremos respiram ou choram ao nascer (<26 semanas,67% respiram e 56% choram). Interessante  saber  que um lactente adicional poderia sobreviver até 36 semanas sem displasia broncopulmonar para cada 25 bebês tratados com CPAP nasal na Sala de Parto, ao invés de ser intubado!Se usarmos a cânula de alto fluxo como suporte primário, deixe sempre o modo CPAP nasal de prontidão, pois 25,5%  falham versos 13% no modo CPA nasal. Avaliando 30 Centros Neonatais, a evidência mostrou que  o suporte respiratório não invasivo seria menos prejudicial para o pulmão do que a ventilação endotraqueal. Como abordamos no Café Cientifico anterior, menos intubação na Sala de Parto diminui significativamente a hemorragia intraventricular nos prematuros extremos!Então, evite o quanto possível a ventilação mecânica e se o fizer, programe a extubação o mais rápido possível. Então: “MENOS É MAIS!”Paulo R. Margotto
Monografia-2017:Análise da introdução de protocolo para uso de surfactante minimamente invasivo – Mini Insure – em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Distrito Federal

Monografia-2017:Análise da introdução de protocolo para uso de surfactante minimamente invasivo – Mini Insure – em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Distrito Federal

KATE LIVIA ALVES LIMA

Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília, como requisito parcial para conclusão da Especialização em Neonatologia.Orientadores: Diogo Botelho De Sousa Neas Pedroso/ Paulo R. Margotto.

O tratamento da síndrome do desconforto respiratório em prematuros com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) preserva o surfactante e mantém o pulmão aberto, mas é insuficiente na deficiência grave de surfactante. A administração tradicional de surfactante está relacionada a períodos curtos de ventilação com pressão positiva e implica o risco de lesões pulmonares. O uso do nCPAP com surfactante, mas sem qualquer pressão positiva, pode funcionar de forma sinérgica. Neste estudo avaliou a introdução de um protocolo de aplicação de surfactante menos invasivo (MINI-INSURE) em uma unidade de terapia intensiva neonatal do distrito federal. OBJETIVO: Avaliar a relação do mini-insure em prematuros de 25 a 32 semanas de idade gestacional, com menores taxas de intubação, melhor neurodesenvolvimento, menor falha do CPAP nasal, menor duração da ventilação mecânica, menores taxas de DBP moderada a grave, menos lesão cerebral, maior sobrevivência. METODOLOGIA: estudo descritivo observacional, com coleta de dados do prontuário eletrônico sobre a introdução da técnica mini-insure, na UTIN do Hospital Materno Infantil de Brasília, com recém-nascidos com idade gestacional de 26 a 32 semanas que apresentem ao nascimento SDR, no período de novembro de 2016 a agosto de 2017. RESULTADOS: Foram elegíveis para o estudo um total de 15 pacientes, com idade gestacional entre 26 semanas e 1 dia e 31 semanas e 6 dias, que apresentaram SDR ao nascimento e receberam surfactante pelo mini-insure. Todos foram admitidos na UTIN em nCPAP e receberam surfactante nas primeiras 12 horas de vida, apenas 1 recebeu com 24 horas. Desses 8 tiveram uma boa evolução e desmamaram para O2 livre ou Hood, 7 apresentaram falha do CPAP: 2 necessitaram de VNI e 5 necessitaram de VM. Dos 15 pacientes do estudo, ocorreram 2 óbitos com menos de 72 horas de vida por hemorragia pulmonar, 1 caso de displasia pulmonar grave com alta em dependência de O2, 3 casos de displasia leve-moderada e 9 casos receberam alta sem displasia aos 28 dias de vida ou 36 semanas de idade gestacional pós-concepção. DISCUSSÃO: A incorporação de terapia de surfactante minimamente invasiva no pacote de cuidados de recém-nascidos menores de 32 semanas de gestação com respiração espontânea permite que uma estratégia primária de CPAP seja utilizada com uma alta taxa de sucesso e um baixo risco de pneumotórax, menor uso de ventilação mecânica invasiva e suas consequências a longo prazo, além de baixas taxas de displasia broncopulmonar com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção e maior sobrevida. Nesse trabalho apesar do tamanho pequeno da amostra, pôde ser observado um baixo numero de DBP e comorbidades relacionadas. CONCLUSÃO: O tamanho pequeno da amostra do nosso estudo foi um fator limitante, limitando uma análise estatística dos dados coletados o que enriqueceria ainda mais o nosso trabalho, mas ainda assim foi possível avaliar a importância da implementação de tal técnica no serviço em benefícios dos RN prematuros, haja visto os vários dados mostrados na literatura mundial. PALAVRAS CHAVES: mini-insure, surfactante minimamente invasivo, síndrome desconforto respiratório, prematuro.

 

CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO

CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO

Marcela Soares Silva Ferreira.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília/SS/DF,  4a Edição, 2018, em Preparação.

A Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF ou CAF) é um tipo de suporte não invasivo que vem tendo seu uso difundido em Neonatologia há cerca de uma década. É um dispositivo que oferta gás aquecido e umidificado,com fluxo constante e em alta velocidade, através de pequenas cânulas.               Os mecanismos através dos quais o uso dessa terapia afeta o sistema respiratório e altera a troca de gases ainda não estão totalmente esclarecidos, mas estudos apontam para os seguintes fatores:               -Lavagem do espaço morto nasofaríngeo, facilitando a eliminação de CO2 e melhora da oxigenação;               – Diminuição do trabalho respiratório através da combinação do fluxo ofertado com o fluxo inspiratório, o que diminui consideravelmente a resistência inspiratória;               -Aquecimento e umidificação adequados dos gases, melhorando a condução e a conformidade pulmonarem comparação com o gás seco e refrigerado;               – Pressão de distensão positiva gerada a partir dofluxo alto na nasofaringe, proporcionando recrutamento pulmonar.               Além disso, a CNAFtem tido boa aceitação nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais por ser de uso fácil, mais suave, diminuir drasticamente a incidência de lesão nasal, ser bem tolerada pelos pacientes, ter boa aceitação entre os pais e profissionais e parecer ser uma boa alternativa para a pressão positiva nasal contínua nas vias aéreas (CPAPn).

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO:desenvolvimento fetal, fisiopatologia, clínica e manejo

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO:desenvolvimento fetal, fisiopatologia, clínica e manejo

Respiratory Development and Respiratory Distress Syndrome.Rubarth LB, Quinn J.Neonatal Netw. 2015;34(4):231-8. doi: 10.1891/0730-0832.34.4.231. Review.PMID: 26802638.Similar articles.

Apresentação: Déborah Carneiro Nunes de Lima (R4 em Neonatologia). Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta

O objetivo deste artigo é rever o desenvolvimento pulmonar fetal e  síndrome do desconforto respiratório.