Mês: agosto 2022

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL: Compartilhando imagens: ENTENDENDO O INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (“Hemorragia Intraventricular [HIV] Grau IV”: HIV com hemorragia parenquimatosa) (não é uma extensão da hemorragia intraventricular)

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL: Compartilhando imagens: ENTENDENDO O INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (“Hemorragia Intraventricular [HIV] Grau IV”: HIV com hemorragia parenquimatosa) (não é uma extensão da hemorragia intraventricular)

Paulo R. Margotto.

CASO CLÍNICO

 

RN de 26 semanas 600g, AIG, sexo masculino, cesariana (Síndrome HELLP), bolsa rota no ato, Reanimado com 2 ciclos de VPP (baby P com FiO2 de 80%) Intubado, surfactante pulmonar, Apgar de 6/7 persistência do canal arterial (PCA) sem repercussão hemodinâmica (3mm, com fluxo bidirecional com predomínio esquerda-direita, Foramem oval patente (2mm) com fluxo direita-esquerda, convulsão (clínica) aos 2 dias de vida (fenobarbital), Hemorragia pulmonar aos 4 dias de vida. Faleceu  aos 6 dias de vida.

                          Por que a sua ocorrência está associada à hemorragia na matriz germinativa?

 Comumente e erroneamente, o infarto hemorrágico parenquimatoso foi denominado como uma extensão da hemorragia intraventricular (HIV).

 

 

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR: Como prevenir/Leucomalácia Periventricular (2022)

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR: Como prevenir/Leucomalácia Periventricular (2022)

Paul R. Margotto.

Reunião com a Residência de Neonatologia do HMIB/SES/DF em 22 de agosto de 2022

Então, falando francamente!: Nos primeiros 3-4dias de vida (Os 12 Mandamentos!)

›Atrasar o clampeamento do cordão (EVITAR ORDENHA<28 SEM)

›Evitar aspirações de cânulas de rotina

›Evitar o manuseio excessivo (Punção lombar ), evitar o barulho

›Aconchegar o recém-nascido

›Avaliar a presença de dor; Evitar punções de calcanhares; Agrupar tarefas;

›RN no respirador: avaliar a assincronia; evitar PaCO2>52mmHg (3os dias vida)

›Evitar excessivas aspirações traqueais

›Ao usar o surfactante: nas primeiras 2 horas de vida

›Priorizar o uso de CPAP nasal

›Evitar pneumotórax

›Evitar infusão rápida de volumes/ altas cargas de sódio, uso consciencioso de drogas vasoativas

›Identificar RN com PCA que necessita  de tratamento

A perfuração intestinal espontânea (PIE) logo se tornará a forma mais comum de doença intestinal cirúrgica no recém-nascido de extremo baixo peso (ELBW)

A perfuração intestinal espontânea (PIE) logo se tornará a forma mais comum de doença intestinal cirúrgica no recém-nascido de extremo baixo peso (ELBW)

Spontaneous intestinal perforation (SIP) will soon become the most common form of surgical bowel disease in the extremely low birth weight (ELBW) infant. Swanson JR, Hair A, Clark RH, Gordon PV. J Perinatol. 2022 Apr;42(4):423-429. doi: 10.1038/s41372-022-01347-z. Epub 2022 Feb 17.PMID: 35177793 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os recentes dados nos dizem que a enterocolite necrosante (ECN) está diminuindo enquanto a PIE está a caminho de se tornar a forma cirúrgica mais prevalente de doença intestinal neonatal adquirida em nossos bebês menores. As implicações desta observação são profundas. ECN cirúrgica e PIE (que universalmente requer intervenção cirúrgica) são conhecidas por terem resultados de longo prazo igualmente ruins e juntos são os dois maiores fatores de morbidade pós-natal na UTIN. Entre os fatores responsáveis pela diminuição da ECN estão a otimização das dietas com leite humano, redução do uso de antibióticos precoces e bloqueio ácido e a administração mais prudente de transfusão sanguínea. Quanto ao aumento a PIE, principalmente entre os RN de 22-24 semanas (já supera a ECN) se deve ao aumento da sobrevida desses bebês na zona perivíavel. No entanto há uma prevalência grande de diagnóstico errôneo de PIE, sugerindo fortemente que a grande maioria dos ensaios controlados e randomizados de probióticos provavelmente foram contaminadas por PIE. Essa pode ser uma das razões pelas quais não temos recomendações universais para probióticos (podem funcionar ou não) na prevenção da ECN.  É importante que saibamos que A ECN é uniformemente uma doença de inflamação da mucosa, enquanto a PIE se apresenta como uma doença de distúrbio contrátil do músculo liso e remodelação mesenquimal. Os autores propõem definição para ambas as condições, enfocando que a PIE ocorre nos primeiros 10 dias e, sobretudo nos bebês <28semanas de gestação. Interessante: estudos mais recentes não mostraram a associação ente sulfato de magnésio pré-natal e perfuração intestinal espontânea.

O papel da furosemida e do gerenciamento de fluidos para um canal arterial hemodinamicamente significativo em bebês prematuros

O papel da furosemida e do gerenciamento de fluidos para um canal arterial hemodinamicamente significativo em bebês prematuros

The role of furosemide and fluid management for a hemodynamically significant patent ductus arteriosus in premature infants.Dudley S, Sen S, Hanson A, El Khuffash A, Levy PT.J Perinatol. 2022 Jul 15. doi: 10.1038/s41372-022-01450-1. Online ahead of print.PMID: 35840707 Review.

Apresentação: Aldo Ferrini, R4 em Neonatologia-HMIB/SES/DF. Coordenação: Paulo R. Margotto.

Excelente revisão da literatura que aborda o uso da furosemida, tanto no tratamento conservador da persistência do canal arterial (PCA), como da PCA hemodinamicamente significativa (PCAhs), como o objetivo de reduzir o edema pulmonar e melhorar a função pulmonar. Também aborda a restrição hídrica como estratégia terapêutica na PCAhs (pode ser  potencialmente prejudicial   nos prematuros extremos!). A furosemida estimula a liberação renal de prostaglandina (PGE2) de maneira dose-dependente e vasodilata o tecido ductal, promovendo a permeabilidade do canal arterial. Assim, a furosemida não é universalmente aceita como um componente padrão do tratamento conservador da PCAhs. A clorotiazida não tem efeito sobre a PGE2, mas são necessários mais estudos para entender o papel da clorotiazida no tratamento conservador. A falta de dados recentes de alta qualidade limita severamente as recomendações de tratamento que podem ser feitas para a furosemida no manejo conservador da PCAhs.

Hemorragia pulmonar em recém-nascidos de extremo baixo peso: Significado do tamanho do shunt esquerda-direita através de uma válvula INCOMPETENTE do forame oval patente

Hemorragia pulmonar em recém-nascidos de extremo baixo peso: Significado do tamanho do shunt esquerda-direita através de uma válvula INCOMPETENTE do forame oval patente

Pulmonary hemorrhage in extremely low birth weight infants: Significance of the size of left to right shunting through a valve incompetent patent foramen ovaleKappico JM, Cayabyab R, Ebrahimi M, Uzunyan MY, Barton L, Siassi B, Ramanathan R.J Perinatol. 2022 Jul 18. doi: 10.1038/s41372-022-01464-9. Online ahead of print.PMID: 35851183.

Apresentação: Carolina Mesquita. Coordenação: Paulo R. Margotto.

A hemorragia pulmonar é uma complicação grave em recém-nascidos com extremo baixo peso (EBP) ao nascer, com uma alta taxa de mortalidade (verdadeira tragédia na UTI Neonatal!), ocorrendo entre 3,2-10% e até 11% em recém-nascidos de extremo baixo peso. Entre as causas, está a congestão venosa pulmonar pós-capilar devido a persistência do canal atrial (PCA), SOBRETUDO se associada a um foramen oval (FO) restritivo ou fechado (nessa situação ocorre diminuição mais rápida da resistência vascular pulmonar, levando ao aumento do shunt E-D e aumento do fluxo sanguíneo pulmonar, resultando em aumento do retorno venoso para o AE, aumentando o risco de hemorragia pulmonar. Quando o FO está patente um grande shunt interatrial normalmente leva a distribuição do fluxo de derivação para ambos os ventrículos evitando sobrecarga do ventrículo esquerdo e PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA PULMONAR. Portanto, no geral, se um FO restritivo for identificado, o paciente pode estar em risco aumentado de congestão venosa pulmonar e sobrecarga crônica do VE, devendo ser considerado o tratamento precoce da PCA.

Gravidade da Convulsão e Resposta ao Tratamento em Recém-nascidos com Convulsões Atribuídas à Hemorragia Intracraniana

Gravidade da Convulsão e Resposta ao Tratamento em Recém-nascidos com Convulsões Atribuídas à Hemorragia Intracraniana

Seizure Severity and Treatment Response in Newborn Infants with Seizures Attributed to Intracranial Hemorrhage. Herzberg EM, Machie M, Glass HC, Shellhaas RA, Wusthoff CJ, Chang T, Abend NS, Chu CJ, Cilio MR, Bonifacio SL, Massey SL, McCulloch CE, Soul JS; Neonatal Seizure Registry study group.J Pediatr. 2022 Mar;242:121-128.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.11.012. Epub 2021 Nov 13.PMID: 34780777.

Realizado por Paulo R. Margotto, Marta David Rocha de Moura, Lucas do Carmo e Miguel Nieto.

A hemorragia intracraniana (HIC) é uma importante causa de morbidade neonatal e uma das etiologias mais comuns de convulsões neonatais  A coorte estudada NSR  (Registro de Convulsões Neonatais) incluiu 513 bebês nascidos a termo e 92 bebês nascidos prematuros. A HIC como causa de convulsões é mais comum em bebês nascidos prematuros (27%-33%) do que em bebês nascidos a termo, e a HIC é a causa mais comum de convulsões em bebês nascidos com ≤32 semanas de gestação. A maioria das crianças teve convulsões subclínicas  (74%) e uma resposta incompleta à medicação anticonvulsiva inicial (ASM) (68%). Interessante foi que quase todos os bebês (93%) com HIC multissítio tiveram convulsões subclínicas O estado de mal epiléptico  foi mais comum entre os recém-nascidos a termo com  encefalopatia hipóxico-isquêmica e HIC vs EHI sozinho. Assim, os médicos devem considerar iniciar o monitoramento por video eletroencefalograma contínuo para bebês com hemorragia parenquimatosa e HIV de alto grau, mesmo na ausência de convulsões clínicas, devido à alta gravidade das convulsões subclínicas frequentes nessa população para melhorar a detecção de convulsões e um plano de tratamento em várias etapas que considere o uso precoce de ASMs.

DIRETO AO PONTO – Respostas a questionamentos: USO DE PASMA FRESCO CONGELADO E CRIOPRECIPTADO

DIRETO AO PONTO – Respostas a questionamentos: USO DE PASMA FRESCO CONGELADO E CRIOPRECIPTADO

Fresh frozen plasma and cryoprecipitate: Can we safely reduce their use in the NICU? Sarkar S, Brimacombe M, Herson V.J Perinatol. 2022 Jul 4. doi: 10.1038/s41372-022-01438-x. Online ahead of print.PMID: 35789197.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A porcentagem significativa de transfusões de plasma fresco congelado (PFC) e crioprecipitado (CRIO) não apoiada pela literatura sugere que existem oportunidades de melhoria. O uso de normas específicas de idade gestacional para resultados de testes de coagulação e evitar a correção de resultados anormais de testes na ausência de sangramento clínico provavelmente reduziria o uso desses produtos sem aumentar o risco de sangramento clínico.

           Aproximadamente 41% das transfusões de PFC caíram na categoria “sem suporte”, sendo o maior grupo aqueles tratados profilaticamente para coagulopatia laboratorial sem sangramento clínico. Tal prática é contrária às evidências existentes que não mostram nenhum benefício para esses pacientes.

Além disso, um número surpreendente de transfusões de PFC foi dado como reposição de volume e/ou fator imunológico para quilotórax, apesar de alto nível de evidência disponível em contrário

          No presente estudo, 40% das transfusões de CRIO foram no “grupo sem suporte” onde foram administradas para níveis de fibrinogênio > 100 mg/dl em pacientes sem CIVD

 Além disso, seria útil incorporar uma lista de condições “suportadas” vinculadas à entrada de pedidos no Prontuário Médico Eletrônico. Estudos prospectivos ou projetos de melhoria de qualidade de longo prazo são necessários para confirmar essas especulações.

Live para a Primeira Liga Acadêmica de Neonatologia do DF (LANEO-DF): SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA)

Live para a Primeira Liga Acadêmica de Neonatologia do DF (LANEO-DF): SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA)

Paulo R. Margotto.

Liga Acadêmica de Neonatologia do DF (LANEO-DF).
Presidente: Anna Beatriz Zapalowski.
Coordenação: Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira.

Entramos numa era mais iluminada na Neonatologia onde a terapia intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar (Fanaroff)

ARTIGO 5.602: ENSAIO DE ERITROPOIETINA (EPO) PARA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA EM RECÉM-NASCIDOS

ARTIGO 5.602: ENSAIO DE ERITROPOIETINA (EPO) PARA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA EM RECÉM-NASCIDOS

Trial of Erythropoietin for HypoxicIschemic Encephalopathy in Newborns.

Wu YW, Comstock BA, Gonzalez FF, Mayock DE, Goodman AM, Maitre NL, Chang T, Van Meurs KP, Lampland AL, Bendel-Stenzel E, Mathur AM, Wu TW, Riley D, Mietzsch U, Chalak L, Flibotte J, Weitkamp JH, Ahmad KA, Yanowitz TD, Baserga M, Poindexter BB, Rogers EE, Lowe JR, Kuban KCK, O’Shea TM, Wisnowski JL, McKinstry RC, Bluml S, Bonifacio S, Benninger KL, Rao R, Smyser CD, Sokol GM, Merhar S, Schreiber MD, Glass HC, Heagerty PJ, Juul SE; HEAL Consortium.N Engl J Med. 2022 Jul 14;387(2):148-159. doi: 10.1056/NEJMoa2119660.PMID: 35830641 Clinical Trial.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Estudo clínico (2014) na Suíça multicêntrico, randomizado, duplo cego, prospectivo mostrou maiores os escores de lesão cerebral nos prematuros não tratados com eritropoietina ( EPO).  No entanto, estudo de Juul SE et al (2020), multicêntrico, randomizado e duplo-cego de eritropoietina em altas doses com cerca de 1000 bebês com uso da eritropoietina a partir de 24 horas do nascimento até 32 semanas de idade pós-menstrual na neuroproteção do prematuro não resultou em um risco menor de comprometimento do neurodesenvolvimento grave ou morte aos 2 anos de idade. Vejamos agora a EPO (altas doses) + Hipotermia terapêutica (a hipotermia terapêutica é a única terapia neuroprotetora que melhorou os resultados do neurodesenvolvimento em grandes ensaios envolvendo humanos; porém, até 40% lactentes que receberam esta terapia durante um ensaio clínico morreu ou teve deficiências de longo prazo, incluindo paralisia cerebral e intelectual deficiência. Foram envolvidas  500 crianças (257 receberam eritropoietina e 243 receberam placebo). Os autores detectaram que múltiplas doses altas de eritropoietina administradas com hipotermia terapêutica a recém-nascidos a termo e próximo do  termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada ou grave não afetou significativamente a incidência de morte ou comprometimento do neurodesenvolvimento aos 2 a 3 anos de idade. E mais: os bebês que receberam eritropoietina foram mais propensos a ter pelo menos um evento adverso grave e tiveram maior número de eventos adversos graves do que aqueles que receberam placebo. Interessante que  em alguns países, 13 a 27% dos hospitais pesquisados ​​recentemente estão usando eritropoietina para tratar encefalopatia hipóxico-isquêmica em lactentes, com ou sem hipotermia! ( a falta de benefício observada nesse grande estudo randomizado controlado por placebo põe em dúvida a prática). Dados clínicos de segurança de um ensaio clínico em andamento (EPO em altas doses  e hipotermia terapêutica), inesperadamente te mostrado uma maior incidência de anormalidades comportamentais aos 2 anos de idade entre as crianças do grupo eritropoietina do que entre aquelas do grupo placebo.

Resultados da gravidez após a infecção por SARS-CoV-2 por trimestre: um grande estudo de coorte de base populacional

Resultados da gravidez após a infecção por SARS-CoV-2 por trimestre: um grande estudo de coorte de base populacional

Pregnancy outcomes after SARS-CoV-2 infection by trimester: A large, population-based cohort study. Fallach N, et al. PLoS One. 2022. PMID: 35857758 Free PMC article. Artigo Livre! Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.

Realizado por Paulo R. Margotto

Metanálises dos resultados da gravidez em mulheres positivas para SARS-CoV-2 relataram que parto prematuro (PP) e baixo peso ao nascer (BPN) eram mais prováveis ​​em mulheres grávidas com COVID-19 do que em mulheres grávidas sem COVID-19, no entanto, pouco se sabia sobre a extensão em que essas associações variam de acordo com o momento da infecção durante a gravidez. O presente estudo israelense de Fallach N et al, do Sackler Faculty of Medicine, Te Aviv, trouxe à luz essa importante informação a respeito dessas associações de acordo com o trimestre da gravidez. Cada mulher infectada foi pareada com uma gestante não infectada por idade, data da última menstruação, setor e nível socioeconômico. Os autores evidenciaram taxa significativamente maior de PP em mulheres infectadas durante o terceiro trimestre (N = 51, 5,8%) em comparação com as mulheres não infectadas (N = 20, 2,3%) com razão de chances ajustada de 2,76 (IC 95% 1,63 –4,67), especificamente em mulheres infectadas após 34 semanas de gestação (OR 7,10, IC 95% 2,44–20,61). No entanto, nenhuma diferença entre os grupos foi observada nas taxas de PIG na coorte geral (OR 0,98, IC 95% 0,78–1,24) ou para mulheres infectadas em trimestres específicos. Assim, Os presentes resultados indicam que a idade gestacional na infecção por SARS-CoV-2 desempenha um papel significativo no resultado da gravidez. As mulheres durante o terceiro trimestre, especificamente após 34 semanas de gestação, devem praticar distanciamento social e proteção respiratória para reduzir o risco de resultados adversos da gravidez com ênfase no PP durante 35-37 semanas de gestação. Essa é uma das primeiras pesquisas a analisar os impactos da COVID- em gestantes por trimestre. As infectadas após a 34ª semana de gravidez tiveram o risco de ter parto prematuro de 7 vezes maior