Mês: julho 2018

Apnéia neonatal e refluxo gastroesofágico: Existe algum problema?

Apnéia neonatal e refluxo gastroesofágico: Existe algum problema?

Neonatal apnea and gastroesophageal reflux (GER): is there a problem?Abu Jawdeh EG, Martin RJ.Early Hum Dev. 2013 Jun;89 Suppl 1:S14-6. doi: 10.1016/S0378-3782(13)70005-7. Review.PMID: 23809340.Similar articles.

Apresentação: Deyse  Costa, Residente em Neonatologia. Coordenação: Nathalia Bardal.

´Juntamente com este estudo fizemos uma ligeira revisão sobre o tema de 2006 a 2018, com a Apresentação do Dr. Josef Neu, no 110 Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro em junho de 2018.  Existe um amplo consenso de que o refluxo gastroesofágico (RGE) é desencadeado por relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, enquanto a apneia, a bradicardia e a dessaturação resultante são desencadeadas pelo controle respiratório imaturo. É possível que, ocasionalmente, esta última seja uma resposta protetora para evitar que o refluxo entre na via aérea. A apneia, como uma resposta protetora, pode compreender o fechamento reflexo das cordas vocais, resultando em apneia obstrutiva, cessação central da produção neural respiratória ou características de ambos (apneia mista).  Há pouca dúvida de que o refluxo atingindo a laringe ou a faringe pode desencadear apneia, no entanto, os casos de refluxo que chegam a orofaringe são muitos baixos (em torno de 3-3,5%). E para criar mais polêmica, a apnéia é que pode ocasionar o RGE (a depressão respiratória, induzida por hipoxia, pode diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior, predispondo ao refluxo). Utilizando técnicas mais refinadas para o diagnóstico do RGE, comprovou que menos de 3% dos eventos cardiorrespiratorios ocorrem após um evento de RGE e este não se associa ao aumento da duração ou gravidade do evento cardiorrespiratório. A grande maioria dos neonatologistas fazem o diagnóstico de RGE devido a presença de apnéia, dessaturação, bradicardia e intolerância alimenta. A farmacoterapia para o RGE pode aumentar a morbidade sem evidências claras de eficácia. No entanto, 67% dos neonatologistas entrevistados relataram o uso de medicamento para tratar a apnéia dos prematuros e a maioria (74%) iniciam a terapia empiricamente. Entre os medicamentos, os  supressores de ácidos e os procinéticos são os mais usados. Esses medicamentos podem AUMENTAR os eventos associados ao RGE! Não se deve apoiar medicamentos anti-refluxo na apnéia da prematuridade! Estas medicações supressores de ácidos aumentam significativamente o risco de enterocolite necrosante (6,6x mais!), aumento do risco de sepse (5,5 vezes mais e morte, aumento da gastrina sérica com risco de estenose hipertrófica e alteração da digestão como resultado da diminuição da atividade de lipases dependentes de ácido. A acidez gástrica pode se um mecanismo protetor contra a colonização respiratória e gastrintestinal com patógenos nosocomiais e subsequente bacteremia. Considere a posição prona do lado esquerdo (reduz significativamente o RGE (devido a configuração anatômica do estômago e junção gastroesofágica, menor exposição ao ácido esofágico e maiores relaxamentos esofágicos inferiores). Não há vantagem do uso de bebê conforto, pois aumenta a frequência do RGE. Uso de espessante do leite: não há estudos que evidenciem que aumentando a consistência da dieta diminua o RGE, inclusive pode aumentar o risco de enterocolite necrosante tardia. Finalizando, a mensagem: a campanha “Escolhendo com Sabedoria” (Programa Choosing Wisely) colocou o uso rotineiro de medicamentos anti-refluxo para RGE em prematuros no período no topo de sua lista de práticas na medicina a ser evitada. Se usar a terapia essa deve ser continuada apenas com benefício claro, monitorado de perto e tentativa de descontinuação porque as mudanças maturacionais podem tornar a farmacoterapia desnecessária. lembrem-se: quanto mais prematuro for o recém-nascido (RN) mais apnéia ele apresenta, maior imaturidade do trato gastrintestinal e conseqüentemente mais refluxo gastroesofageano (RGE). Os estudos atuais não mais mostram a associação entre apnéia e RGE!

Discussão Clínica: Influência do controle da PaCO2 nos resultados clínicos e neurodesenvolvimento dos prematuros; A transição ao nascer; Prematuros com leucomalácia cística periventricular transitória na imagem craniana seriada até a idade a termo equivalente

Discussão Clínica: Influência do controle da PaCO2 nos resultados clínicos e neurodesenvolvimento dos prematuros; A transição ao nascer; Prematuros com leucomalácia cística periventricular transitória na imagem craniana seriada até a idade a termo equivalente

Desenvolvimento da digestão, absorção, atividade motora intestinal e sistema imune da mucosa-Refluxo gastroesofágico (Development of Digestion,Absorption, Intestinal Motor Activity and Mucosal Immune System-Gastro-esophageal Reflux)

Desenvolvimento da digestão, absorção, atividade motora intestinal e sistema imune da mucosa-Refluxo gastroesofágico (Development of Digestion,Absorption, Intestinal Motor Activity and Mucosal Immune System-Gastro-esophageal Reflux)

Josef Neu. 11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 20-23 de junho de 2018

UTI Pediátrica: Dexmedetomidina como sedativo contínuo único durante a ventilação não-invasiva: uso Típico, efeitos hemodinâmicos e retirada

UTI Pediátrica: Dexmedetomidina como sedativo contínuo único durante a ventilação não-invasiva: uso Típico, efeitos hemodinâmicos e retirada

Dexmedetomidine as Single Continuous Sedative During Noninvasive Ventilation: Typical Usage, Hemodynamic Effects, and Withdrawal. Shutes BL, Gee SW, Sargel CL, Fink KA, Tobias JD.Pediatr Crit Care Med. 2018 Apr;19(4):287-297. doi: 10.1097/PCC.0000000000001451.PMID: 29341985.Similar articles.

Apresentação:Gabriela Santos da Silva. Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim.

A dexmedetomidina (PrecedexR) tem efeito sedativo e ansiolítico e preserva o drive e mecânica respiratória, sendo ideal para sedação em crianças colocadas em ventilação por pressão positiva  não invasiva (NIPPV).A interrupção abrupta foi associada a efeitos simpáticos rebote, como taquicardia, hipertensão, tremor e agitação e para minimizar os efeitos da síndrome de abstinência, duas estratégias vêm sido descritas: desmame lento e transição para clonidina via enteral ou transdérmica.A duração do uso e a dose acumulada foram os fatores de risco mais importantes para a ocorrência de abstinência. É proposto que para pacientes receberam entre 72 a 96h do PrecedexR, a suspensão abrupta seguida de observação por 12h é uma estratégia razoável. Para pacientes que receberam por mais de 96h, a transição para clonidina deveria ser considerada.Nos links discutimos o seu uso neonatal: evidência em animais tem mostrado que o PrecedexR  tem neurotoxicidade inferior ao midazolam O seus efeitos analgésico são decorrentes da sua atividade  no corno dorsal da medula espinhal. Estudo multicêntrico em fase II/III em neonatos≥28 semanas mostrou que a dose inicial para RN poderia estar entre 0,1-0,2µg/kg com manutenção de 0,2-0,3µg/kg/h (sempre menores doses para os pré-termos). Na nossa Unidade Neonatal temos usado o PrecedexR em situações que necessitam de altas doses de midazolam (já é do nosso conhecimento dos graves problemas neurotóxicos do midazolam nos prematuros!!!) na dose de 0,3 µ /kg/hora (1 ampola-2 ml-200 µg: diluir 2 ml em 48 ml de soro fisiológico e fazer 0,3ml/hora) em situações específica, como a necessidade de altas doses de midazolam na sedação. Os dados são insuficientes para os prematuros abaixo de 1000g.

 

Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional

Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional

Respiratory Management of Extremely Preterm Infants: An International Survey.Beltempo M, Isayama T, Vento M, Lui K, Kusuda S, Lehtonen L, Sjörs G, Håkansson S, Adams M, Noguchi A, Reichman B, Darlow BA, Morisaki N, Bassler D, Pratesi S, Lee SK, Lodha A, Modi N, Helenius K, Shah PS; on behalf of the International Network for Evaluating Outcomes of Neonates.Neonatol.gy. 2018;114(1):28-36. doi: 10.1159/000487987. Epub 2018 Apr 13.PMID: 29656287.Similar articles. Toronto, Canada.

Apresentação:Felipe Aguiar,Guilherme Miguel,Moisés Elias. Coordenação: Paulo R. Margotto

  • Os autores compararam as variações no manejo das condições respiratórias em prematuros nascidos <29 semanas, entre 10 Redes Neonatais (390 UTI Neonatais, das quais 321 responderam [82%] na Austrália / Nova Zelândia, Canadá, Finlândia, Illinois nos EUA, Israel, Japão, Espanha , Suécia, Suíça e Toscana na Itália). A maioria das Unidades em cada rede (50-100%) relatou o uso de CPAP de 5-8 cm H2O, assim como a intubação ocorreu com FiO2 entre 30-39% ou 40-49% e intubação precoce nos bebês entre 23-24 semanas.As formas mais comuns de estratégia não invasiva foram CPAP/NIPPV no Japão, Suécia e Suíça. INSURE na Austrália/Nova Zelândia, Canadá e Toscana, LISA na Finlândia e Espanha, Em Illinois e Israel CPAP NIPPV e INSURE foram similares. Quanto à Medicação: a minoria das Unidades de todas as Redes reportaram usar esteroides sistêmicos de rotina ou frequentemente (0-25% d Unidades; a maioria usam frequentemente narcóticos para sedação nos ventilados, entretanto, a minoria usaram de rotina ou frequentemente; 90 1 100% usaram cafeína fequentemente ou de rotina. LISA tem sido usado em mais de 50% nos países europeus com grande variação nos países nórdicos (9-100%). A maioria das Unidades usam SIPPV controlado por pressão, apesar de se saber que a ventilação direcionada a volume diminui a displasia broncopulmonar (DBP) e a mortalidade. De destaque: a maioria das Unidades não tem protocolo de prontidão da extubação!Nos links trouxemos o Protocolo da nossa Unidade quanto ao manuseio respiratório dos prematuros extremos:CPAP nasal, uso do surfactante incluindo o minimamente invasivo (Mini Insure), assim como a comparação de resultados da literatura com o Mini Insure e Insure ( o uso do Mini Insure em relação a à Ventilação mecânica e CPAP nasal isolado foi associado a menor probabilidade de morte e/ou DBP e menor hemorragia intraventricular.Estudos mostram que muito dos prematuros extremos respiram ou choram ao nascer (<26 semanas,67% respiram e 56% choram). Interessante  saber  que um lactente adicional poderia sobreviver até 36 semanas sem displasia broncopulmonar para cada 25 bebês tratados com CPAP nasal na Sala de Parto, ao invés de ser intubado!Se usarmos a cânula de alto fluxo como suporte primário, deixe sempre o modo CPAP nasal de prontidão, pois 25,5%  falham versos 13% no modo CPA nasal. Avaliando 30 Centros Neonatais, a evidência mostrou que  o suporte respiratório não invasivo seria menos prejudicial para o pulmão do que a ventilação endotraqueal. Como abordamos no Café Cientifico anterior, menos intubação na Sala de Parto diminui significativamente a hemorragia intraventricular nos prematuros extremos!Então, evite o quanto possível a ventilação mecânica e se o fizer, programe a extubação o mais rápido possível. Então: “MENOS É MAIS!”Paulo R. Margotto
Monografia-2017:Análise da introdução de protocolo para uso de surfactante minimamente invasivo – Mini Insure – em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Distrito Federal

Monografia-2017:Análise da introdução de protocolo para uso de surfactante minimamente invasivo – Mini Insure – em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Distrito Federal

KATE LIVIA ALVES LIMA

Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília, como requisito parcial para conclusão da Especialização em Neonatologia.Orientadores: Diogo Botelho De Sousa Neas Pedroso/ Paulo R. Margotto.

O tratamento da síndrome do desconforto respiratório em prematuros com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) preserva o surfactante e mantém o pulmão aberto, mas é insuficiente na deficiência grave de surfactante. A administração tradicional de surfactante está relacionada a períodos curtos de ventilação com pressão positiva e implica o risco de lesões pulmonares. O uso do nCPAP com surfactante, mas sem qualquer pressão positiva, pode funcionar de forma sinérgica. Neste estudo avaliou a introdução de um protocolo de aplicação de surfactante menos invasivo (MINI-INSURE) em uma unidade de terapia intensiva neonatal do distrito federal. OBJETIVO: Avaliar a relação do mini-insure em prematuros de 25 a 32 semanas de idade gestacional, com menores taxas de intubação, melhor neurodesenvolvimento, menor falha do CPAP nasal, menor duração da ventilação mecânica, menores taxas de DBP moderada a grave, menos lesão cerebral, maior sobrevivência. METODOLOGIA: estudo descritivo observacional, com coleta de dados do prontuário eletrônico sobre a introdução da técnica mini-insure, na UTIN do Hospital Materno Infantil de Brasília, com recém-nascidos com idade gestacional de 26 a 32 semanas que apresentem ao nascimento SDR, no período de novembro de 2016 a agosto de 2017. RESULTADOS: Foram elegíveis para o estudo um total de 15 pacientes, com idade gestacional entre 26 semanas e 1 dia e 31 semanas e 6 dias, que apresentaram SDR ao nascimento e receberam surfactante pelo mini-insure. Todos foram admitidos na UTIN em nCPAP e receberam surfactante nas primeiras 12 horas de vida, apenas 1 recebeu com 24 horas. Desses 8 tiveram uma boa evolução e desmamaram para O2 livre ou Hood, 7 apresentaram falha do CPAP: 2 necessitaram de VNI e 5 necessitaram de VM. Dos 15 pacientes do estudo, ocorreram 2 óbitos com menos de 72 horas de vida por hemorragia pulmonar, 1 caso de displasia pulmonar grave com alta em dependência de O2, 3 casos de displasia leve-moderada e 9 casos receberam alta sem displasia aos 28 dias de vida ou 36 semanas de idade gestacional pós-concepção. DISCUSSÃO: A incorporação de terapia de surfactante minimamente invasiva no pacote de cuidados de recém-nascidos menores de 32 semanas de gestação com respiração espontânea permite que uma estratégia primária de CPAP seja utilizada com uma alta taxa de sucesso e um baixo risco de pneumotórax, menor uso de ventilação mecânica invasiva e suas consequências a longo prazo, além de baixas taxas de displasia broncopulmonar com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção e maior sobrevida. Nesse trabalho apesar do tamanho pequeno da amostra, pôde ser observado um baixo numero de DBP e comorbidades relacionadas. CONCLUSÃO: O tamanho pequeno da amostra do nosso estudo foi um fator limitante, limitando uma análise estatística dos dados coletados o que enriqueceria ainda mais o nosso trabalho, mas ainda assim foi possível avaliar a importância da implementação de tal técnica no serviço em benefícios dos RN prematuros, haja visto os vários dados mostrados na literatura mundial. PALAVRAS CHAVES: mini-insure, surfactante minimamente invasivo, síndrome desconforto respiratório, prematuro.

 

Variação da incidência e dos fatores de risco na Hemorragia Intraventricular severa em uma coorte populacional

Variação da incidência e dos fatores de risco na Hemorragia Intraventricular severa em uma coorte populacional

Incidence Trends and Risk Factor Variation in Severe Intraventricular Hemorrhage across a Population Based Cohort. Handley SC, Passarella M, Lee HC, Lorch SA.J Pediatr. 2018 May 10. pii: S0022-3476(18)30510-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.04.020. [Epub ahead of print].PMID: 29754865.Similar articles.

Apresentação:Felipe Borges, Guilherme Queiroz, Rodrigo Pio.Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasilia-6ª Série-Neonatologia-HMIB/SES/DF.Coordenação:Paulo R. Margotto.

Trata-se de uma coorte retrospectiva incluindo crianças de 22 a 31 semanas de gestação sem doença congênita grave e anomalias, nascidas em hospitais da Califórnia Perinatal Quality Care Collaborative, entre 2005 e 2015, tendo como desfecho primário do estudo, a  grave HIV (grau III ou IV). De 44028 lactentes, 24,4% apresentaram HIV, (16,5%  graus I ou II e 7,7% graus III ou IV). A incidência de HIV grave diminuiu significativamente em toda a Califórnia (de 9,7% em 2005 para 5,9% em 2015-redução de 39%, assim como diminuição da HIV graus I e II (de 18,3% para  14,1%-redução de 23% ).  Os fatores identificados na queda da HIV  na análise multivariada, foram,  especificamente esteróides pré-natais e intubação da Sala de Parto. Nas crianças com HIV grave, as taxas de exposição pré-natal a esteróides aumentou de 71,7% para 81,3%. As taxas de intubação na Sala de Parto diminuíram significativamente nos lactentes com HIV grave de 86,6% para 70,7%, uma diminuição 1,5% ao ano. Durante parte do estudo, foi implementada melhoria na qualidade das práticas na Sala de Parto, uma das quais foi a otimização do suporte respiratório. Assim a exposição pré-natal ao esteróide e menos intubação na  Sala de Parto foram as maiores contribuições  para a redução da HIV grave. ASSIM, MUDANÇA GENERALIZADA NA PRÁTICA PODE IMPACTAR RESULTADOS. Portanto, esses dados, em conjunto com outras literaturas, destacam a necessidade de esforços contínuos para otimizar as práticas na  Sala de Parto  e o manuseio dos RN de muito baixo peso ao nascer. Nos links evidências da associação significativa  da intubação como causa de HIV, principalmente após tentativa de intubação, assim como a ventilação mecânica e de forma especial, a sua duração! O uso de CPAP precoce tem mudado a incidência de HIV. Os menores graus de HIV também se associam a deficiente neurodesenvolvimento, principalmente nos RN<29 semanas (comprometimento da migração neuronal tardia, afetando negativamente as funções das áreas subcorticais), como demonstrado por estudos de tratografia. Também demonstramos na nossa Unidade diminuição da HIV grave analisando duas coortes semelhantes (17% para 6%!). Ao logo de 15 anos, Marba S et al demonstraram queda na  incidência da HIV  de 50,9% em 1991 para 11,9% em 2005. Trouxemos também uma informação sobre o papel da punção lombar nos primeiros 3 dias de vida e ocorrência da HIV grave (III e IV): OR ajustada (intervalo de confiança de 95%) = 2,64 (1,96-3,54) no dia-0; 2,21 (1,61-3,04) no dia 1; 1,55 (1,03-2,34) no dia 2; e 2,25 (1,50-3,38) no dia 3. Assim é muito importante que as Unidade Neonatais conheçam suas incidências de HIV para que possam reavaliar suas práticas caso apresentam altas incidências (excesso de intubação, de tentativas de intubação, suporte ventilatório agressivo e menor percentual de uso de esteróide pré-natal).

Discussão Clínica:Previsão do rebote da hiperbilirrubinemia; Cafeína e osteopenia da prematuridade; Procedimentos dolorosos e crescimento e desenvolvimento; Hérnia diafragmática congênita e o papel do ventrículo esquerdo

Discussão Clínica:Previsão do rebote da hiperbilirrubinemia; Cafeína e osteopenia da prematuridade; Procedimentos dolorosos e crescimento e desenvolvimento; Hérnia diafragmática congênita e o papel do ventrículo esquerdo