Mês: outubro 2019

PROTEGENDO O CÉREBRO DO RECÉM- NASCIDO: COQUETÉIS E GELO (Protecting the newborn brain: Cocktails and Ice)

PROTEGENDO O CÉREBRO DO RECÉM- NASCIDO: COQUETÉIS E GELO (Protecting the newborn brain: Cocktails and Ice)

Donna M. Ferriero (EUA).

22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto

 

Torna-se necessária a proteção do cérebro dos recém-nascidos (RN), porque 1 em 2000 recém-nascidos tem acidente vascular cerebral (AVC), 1,5/1000 passam por uma experiência em  encefalopatia hipóxico- isquêmica (EHI)), 6-8/1000 tem EHI latus sensus, 1 em 8 nascimentos são prematuros (10% apresentam déficits motores maiores, 50% apresentam déficits cognitivos, comportamentais e sensoriais). No pré-termo, lesão ocorre na substância branca e assim temos que pensar nos déficits da substância branca e no a termo a lesão é localizada principalmente na substância cinzenta principalmente na parte profunda do cérebro. Quanto à hipotermia, considerado padrão de tratamento nos RN ≥36 semanas com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI), os estudos demonstraram que reduz a incapacidade do neurodesenvolvimento (o número necessário para tratamento é de 7 a 8!> No entanto, 40% NÃO RESPONDEM. Como identificar esses não responsíveis: usando a RMS (ressonância magnética por espectroscopia), uma técnica avançada (C13 hiperpolarizada) e assim podemos prever como ocorre o  metabolismo da conversão do piruvato para o lactato ( os não responsíveis não fazem essa conversão). Esses bebês tem apresentado lesão na região watershed (zonas vasculares limítrofes). Se  a mãe nos informa que sentiu redução dos movimentos fetais durante o parto, podemos pensar em lesão na região watershed. Entre os fatores modificáveis da lesão cerebral estão a INFECÇÃO NEONATAL (a infecção recorrente aumento o risco de lesão na sustância branca dos pré-termos em 8 vezes: ao higienizarmos as mãos estamos protegendo a substância branca do pré-termo!); USO DO SULFATO DE MAGNESIO (diminui a hemorragia cerebelar): CORTICOSTERÓIDE PÓS-NATAL (tanto dexametasona como hidrocortisona prejudicam o desenvolvimento do cerebelo; temos que parar de usar). Quanto aos RECÉM-NASCIDOS CARDÍACOS, esses tem um desenvolvimento tardio, parecendo com o cérebro de um bebê pré-termo e não bebê a termo, ou seja, apresentam lesão na sustância branca. Esses bebês a termo com cardiopatia congênita se comportam como um bebê prematuro quanto ao desenvolvimento cerebral. Quanto aos coquetéis, o favorito é a ERITROPOIETINA (EPO): parece reduzir lesão de substância branca e assim como perda substância cinzenta, porém sem diferenças nos desfechos aos dois anos de idade. Manipulando os coquetéis com gelo, ou seja, EPO + HIPOTERMIA: o estudo de Fase III em andamento (HEAL Study) envolvendo 500 crianças (ainda faltam 12), com moderada a severa EHI, com envolvimento de 15 a 20 Centros e com avaliação dos resultados aos 2 anos de idade. A hipótese primária é que alta dose de EPO com a hipotermia reduziria o desfecho combinado de morte ou deficiente neurodesenvolvimento na idade de 22-26 meses. Adicionalmente, a EPO seria segura, diminui a severidade da lesão cerebral na RM neonatal e diminuiria citocinas inflamatórias séricas. No futuro  as células tronco farão parte dos coquetéis (há problemas a serem resolvidos, como: ótimo tipo de células, rota, dose e o momento ideal da terapia. Temos que ter em mente que a otimização do ambiente metabólico e a perfusão cerebral e a prevenção de lesões cerebrais secundárias são essenciais para o cuidado neurocrítico. Isso inclui gerenciamento rigoroso dos níveis de temperatura, pressão arterial, oxigenação, dióxido de carbono e glicose. As intervenções precoces de desenvolvimento e o envolvimento da terapia física e ocupacional fornecem informações adicionais sobre a avaliação. Finalmente, o acompanhamento a longo prazo é essencial para qualquer programa de assistência neurocrítica. Lembrar que na UTI TRATAMOS DE CÉREBROS EM DESENVOLVIMENTO! Durante a Conferência foi muito falado em ressonância magnética (RM) e foi perguntado o papel do ultrassom na UTI Neonatal, uma tecnologia disponível em nosso meio, reservando a RM posteriormente:”eu amo a RM,  mas o ultrassom craniano é extremamente valioso, principalmente se realizado nas mãos de pessoas competentes; gostaria de incentivar os Neonatologista a fazer o ultrassom craniano; os Radiologistas protegem as máquinas de ultrassom com as suas próprias vidas e não  querem que façamos o ultrassom, mas nós Neonatologistas somos capazes de fazer o ultrassom craniano; são muitos úteis, ajudam muito para pacientes instáveis,  muito úteis em prematuros e o Doppler é crucial para bebes com trombose de seios venosos para avaliar os coágulos, etc; não quero subestimar o ultrassom craniano e supervalorizar a ressonância magnética; não  quero tirar o mérito do ultrassom de cabeça que é valioso; é uma fermenta sensacional na UTI Neonatal. Com relação a RM posterior, ela é importante para bebês  com convulsões  refratárias (é malformação ou distúrbios metabólicos progressivos?).

Confiabilidade interexaminadores entre enfermeiros de cuidados intensivos, realizando uma modificação pediátrica na escala de coma de Glasgow

Confiabilidade interexaminadores entre enfermeiros de cuidados intensivos, realizando uma modificação pediátrica na escala de coma de Glasgow

Inter-Rater Reliability Between Critical Care Nurses Performing a Pediatric Modification to the Glasgow Coma Scale.Kirschen MP, Snyder M, Smith K, Lourie K, Agarwal K, DiDonato P, Doll A, Zhang B, Mensinger J, Ichord R, Shea JA, Berg RA, Nadkarni V, Topjian A.Pediatr Crit Care Med. 2019 Jul;20(7):660-666. doi: 10.1097/PCC.0000000000001938.PMID: 30946292.Similar articles.

Apresentação Laura P. Nishioka. Coordenação: Alexandre P. Serafim. Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do HMIB/SES/DF.

Uma modificação pediátrica da escala de coma de Glasgow (ECG), projetada especificamente para avaliações neurológicas seriadas na UTIP, possui excelente confiabilidade entre avaliadores.Essa ferramenta, no entanto, reduziu a confiabilidade para respostas intermediárias da ECG e em pacientes com deficiências de desenvolvimento, situações em que identificar a deterioração do estado neurológico é crucial.São necessários novos trabalhos para construir novas ferramentas que tenham melhor confiabilidade e capacidade de discriminar alterações na função neurológica para a população diversificada de pacientes das UTI Pediátricas contemporâneas

Discussão Clínica: Uso da melatonina ( N-acetil-5-metoxitriptamina) para neuroproteção na asfixia perinatal: um estudo piloto randomizado controlado; ECLÂMPSIA; Hiperbilirrubinemia livre associa-se com apnéia central nos prematuros

Discussão Clínica: Uso da melatonina ( N-acetil-5-metoxitriptamina) para neuroproteção na asfixia perinatal: um estudo piloto randomizado controlado; ECLÂMPSIA; Hiperbilirrubinemia livre associa-se com apnéia central nos prematuros

Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF.

Exame Neurológico do Recém-Nascido (incluindo ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA: Avaliação da função cortical e PROTOLOCO PARA MORTE ENCEFÁLICA NEONATAL)

Exame Neurológico do Recém-Nascido (incluindo ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA: Avaliação da função cortical e PROTOLOCO PARA MORTE ENCEFÁLICA NEONATAL)

Sérgio Henrique Veiga.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R.Margotto,  4ª Edição, 2020, em preparação

 

Lactato venoso do cordão umbilical para predizer acidemia láctica arterial e morbidade neonatal a termo

Lactato venoso do cordão umbilical para predizer acidemia láctica arterial e morbidade neonatal a termo

Umbilical cord Venous Lactate for Predicting Arterial Lactic Acidemia and Neonatal Morbidity at Term.Tuuli MG, Stout MJ, Macones GA, Cahill AG.Obstet Gynecol. 2016 Apr;127(4):674-80. doi: 10.1097/AOG.0000000000001339.PMID: 26959212.Free PMC Article.Similar articles. Artigo Livre!

APRESENTAÇÃO TATIANE MARTINS BARCELOS – R3 NEONATOLOGIA/HMIB/SES/DF
COORDENAÇÃO: MIZA VIDIGAL

O lactato tem sido comparável ao base excess (BE) na predição da mortalidade, com uma vantagem de que é medido diretamente e não calculado, como é o BE. Sabemos que sempre é possível a obtenção de sangue arterial umbilical na Sala de Parto, o que não ocorre com o sangue venoso (veia umbilical é mais calibrosa). A literatura já mostrou, em 2014 que parâmetros gasométricos do sangue venoso são fortes preditores do pH e do BE da gasometria arterial, porem não avaliaram o lactato, o que esse presente estudo faz. A partir de uma coorte de 7.741 RN (104 com morbidades e 7637 sem morbidades) os autores mostraram uma forte correlação entre lactato umbilical venoso e arterial do cordão umbilical (coeficiente de correlação [r] 0,916). Elevando o r ao quadro, temos o coeficiente de determinação (r2) que significa que o lactato venoso explica o lactato arterial em 83, 9% (nos complementos discutimos essa interpretação). Usando a Curva ROC para otimizar a sensibilidade e especificidade, a área sob a curva da predição do lactato arterial a partir do venoso foi de 0.95 com um ponto de corte do lactado venoso de 3,4 mmol/L. Assim, o lactato venoso é forte preditor de acidemia láctica arterial e de morbidade neonatal com sensibilidade comparável ao lactato arterial. Assim, o lactato venoso umbilical pode ser uma medida alternativa útil de risco para morbidade neonatal quando sangue arterial não estiver disponível, ou seja, não despreze esse valor se a fonte for venosa! Nos complementos discutimos a importância do lactato na Neonatologia, e inclusive na UTI Pediátrica, devendo o sangue ser analisado imediatamente após ser coletado. Também discutimos o chamado pH eucapnico, ou seja, reflexo do componente metabólico (é importante considerar a etiologia da acidose: uma acidose respiratória causada pelo acúmulo de dióxido de carbono é muito menos significativa para o feto e recém-nascido do que uma acidose metabólica causada pela hipoxia durante o trabalho de parto). No estudo de Westgate et al 40% dos casos com pH arterial baixo [abaixo de 7.05] apresentavam acidose respiratória e não seria esperado que tivessem sequelas a longo prazo, a menos que houvesse hipoxia no período neonatal). COMO CORRIGIR O pH: adicionar 0,08 unidades ao pH por excedente de 10mmHg da PaCO2 comparativamente ao valor normal no recém-nascido de 50mmHg (pH de 7,1 com PaCO2 de 70. Qual é o pH eucapnico? 7,26). Acidose: pH eucapnico≤7,10

UTI Pediátrica: Protocolos de mobilização precoce no paciente crítico pediátrico: revisão sistemática

UTI Pediátrica: Protocolos de mobilização precoce no paciente crítico pediátrico: revisão sistemática

Protocolos de mobilização precoce no paciente crítico pediátrico

Taila Cristina Piva

Apresentação: Amanda Luiza Oliveira Taffner. (R3 EM UTI Pediátrica/HMIB/SES/DF). Coordenação: Alexandre P. Serafim

Com ênfase no cicloergômetro (aparelho estacionário, que permite rotações cíclicas, podendo ser utilizado para realizar exercícios passivos, ativos e resistidos com os pacientes) pode ser implementada desde os primeiros dias da admissão na UTI pediátrica. A mobilização precoce reduz o delirium em pacientes críticos e mostrou redução de 9,5% da espessura do músculo quadríceps femoral no quinto dia da admissão em crianças ventiladas.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Malformação Dandy-Walker

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Malformação Dandy-Walker

Paulo R. Margotto

         O complexo Dandy-Walker inclui a malformação clássica Dandy-Walker, a variante Dandy-Walker e mega cisterna magna, cada uma associada com defeito no desenvolvimento do teto do 4º ventrículo e está frequentemente associada com outras anomalias intracranianas (agenesia do corpo caloso[Figura 3], oloprosencefalia, esquisencefalia e cefaloceles posteriores.

Esta anormalidade consiste na dilatação cística do quarto ventrículo, conseqüente a atresia dos foramens de Magendie e de Luschka e pode ocorrer algum grau de disgenesia verminiana. Ocorre também aumento do 3º ventrículo e dos ventrículos laterais, além do aumento do 4º ventrículo.

Outras malformações podem ser encontradas (50 a 70% dos casos), como a agenesia do corpo caloso (Figura 4), cistos porencefálicos, encefaloceles e holoprocencefalia, rins policísticos, defeitos cardiovasculares, lábio leporino.

A ultrassonografia cerebral revela nitidamente grande fossa posterior, pequeno resquício cerebelar e um exuberante 4º ventrículo (Figuras 1 e 3). A estimativa de incidência é de 1/30.000 nascidos, sendo responsável por 4-12% dos hidrocéfalos infantis.

Os fatores genéticos desempenham importante papel (as anomalias cromossômicas são descritas em  20 a 50% dos casos e incluem as trissomias do 13, 18 e 21). A recorrência é de 1-5%.A hidrocefalia obstrutiva difusa ocorre em até 80% dos casos. Outras malformações associadas incluem hérnia diafragmática, gastrintestinais, cardíacas, genitourinárias e musculares e esqueléticas

Discussão Clínica: Imunodeficiência combinada grave; Armazenamento de hemácias; Malformação adenomatóide macrocística do pulmão; Dor neonatal e o cerebelo; Hemorragia intraventricular I-II e neurodesenvolvimento; Nutrição e crescimento nas crianças com displasia broncopulmonar

Discussão Clínica: Imunodeficiência combinada grave; Armazenamento de hemácias; Malformação adenomatóide macrocística do pulmão; Dor neonatal e o cerebelo; Hemorragia intraventricular I-II e neurodesenvolvimento; Nutrição e crescimento nas crianças com displasia broncopulmonar

Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) EM RECÉM-NASCIDOS: PEQUENOS CÉREBROS, GRANDES CONSEQUÊNCIAS

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) EM RECÉM-NASCIDOS: PEQUENOS CÉREBROS, GRANDES CONSEQUÊNCIAS

Donna M. Ferriero (EUA)

22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A incidência anual de Acidente Vascular cerebral (AVC): 1 AVC por ~2000 nascidos vivos, sendo tão comum como AVC em idosos, mas não recebem atenção, principalmente dos órgãos financiadores. São abordados os seguintes tipos de AVC: Do lado arterial temos o AVC isquêmico arterial ou pode ser um AVC arterial presumido (significa uma apresentação tardia). A meningite pode acusar inflamação das artérias e o AVC pode ter a presença de hemorragia. No lado venoso podemos ter a trombose cerebral venosa (todo recém-nascido a termo com hemorragia intraventricular deve ser considerada a trombose venosa, devendo ser feita a ressonância magnética!) ou hemorragia ou infarto em torno dos ventrículos, principalmente nos nascidos prematuros. Nos neonatos, os AVCs isquêmicos arteriais são de maior número (compreende 90% dos casos publicados) seguida pela trombose venosa. Muitos desses AVCs isquêmicos (em 90% dos casos publicados ocorre no lado esquerdo) ocorrem nos RN a termo, podendo ocorrer também em prematuros. Entre os fatores de risco para o AVC arterial isquêmico se destacam diabetes materno, hipertensão materna, tabagismo, gestação gemelar, primeira gestação; reanimação, hipoglicemia, meningite, aspiração meconial.  Na apresentação clínica se destacam a convulsão focal motora, movimentos clônicos de uma extremidade, hipotonia, letargia e apneia (a apneia pode ser um sinal de convulsão subclínica; eu diria faça pelo menos um ultrassom da cabeça e se os achado do ultrassom estiverem confusos, faça ressonância magnética; recomendo também fazer o EEG de amplitude integrada; você tem que ter certeza que aquela apneia não se deve a uma convulsão subclínica). Bebê que se apresenta aos 6 meses ao ambulatório como hemiparesia (a mãe percebe que ele só usava a mão direita; a mão esquerda sempre estendida); o braço direito levanta e não levanta perna esquerda; a mãe percebe que ele só usa a mão direita; olhar sempre para a direita; ele não enxerga no lado esquerdo), deve ser pensado em AVC isquêmico arterial presumido. Entre os dados pré—clínicos no tratamento, a eritropoietina (EPO) se destaca: protege o cérebro mesmo dado 7 dias depois; atua criando novos neurônios promovendo a neurogênese; a resposta é boa, a função cerebral melhora. Quanto ao déficit neurológico na alta, a quantificação da difusão do trato corticoespinhal prediz o desenvolvimento motor no AVC arterial isquêmico. Quando o ramo da artéria cerebral média é comprometido, 100% vai ter efeitos adversos em qualquer domínio. Se não for o ramo principal e sim a basal ganglia talâmica (BGT), pedúnculo cerebelar e lesões bilaterais é mais provável ter epilepsia (lesões bilaterais), paralisia cerebral (pedúnculo) e se for na BGT, déficit motor, comportamental e cognitivo. Na compreensão do AVC de ramos perfurantes (Stroke perfurator) é fundamental o conhecimento da anatomia vascular para a sua com AVC de ramos perfurantes isolado, exceto quando o braço posterior da cápsula interna for comprometido. A boa notícia, melhor de todas que podemos dar aos pais: a taxa de recorrência em crianças com AVC neonatal é de <1% comparado com taxa de AVC na infância que é 25 a 30%. Os Neonatologistas são os guardiões, aqueles que devem estar muito alertas para conseguir identificar o AVC, tratar e seguir esses bebes que são de alto risco.