Categoria: Infecções Bacterianas e Fúngicas

Exposição precoce ao antibiótico e desfechos adversos nos pré-termo de muito baixo peso ao nascer

Exposição precoce ao antibiótico e desfechos adversos nos pré-termo de muito baixo peso ao nascer

Early Antibiotic Exposure and Adverse Outcomes in Preterm, Very Low Birth Weight Infants.

Cantey JB, Pyle AK, Wozniak PS, Hynan LS, Sánchez PJ.J Pediatr. 2018 Aug 29. pii: S0022-3476(18)30941-7. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.07.036. [Epub ahead of print]PMID: 30172430.Similar articles

Apresentação: Apresentação:Joaquim Nicolau do Nascimento. Coordenação: Paulo R. Margotto

O estudo compreendeu 374 RN ≤32 sem de idade gestacional que receberam antibiótico nos primeiros 14 dias:18% desenvolveram o desfecho composto de sepse tardia, enterocolite necrosante (ECN) ou morte após 14 dias de idade. Cada dia adicional de antibioticoterapia foi associado a um aumento de 24% no risco de sepse tardia, ECN ou morte. Esta associação foi evidente mesmo após o ajuste para a gravidade da doença usando o escore CRIB II, um preditor validado de mortalidade nesta população (OR, 1,24; IC95%, 1,17-1,31). Bebês expostos a antibióticos sofrem uma perda de diversidade em seu microbioma bacteriano intestinal com um aumento na concentração de proteobactérias. Nos links trouxemos também repercussões da antibioticoterapia neonatal na infância: maior ocorrência de asma e cólica. Há agora evidências, tanto em ratos como em humanos que existe uma janela crítica precoce na qual os efeitos da disbiose intestinal mais influenciam no desenvolvimento imune

ENCONTRO EM MANAUS (9/8/2018): Enterocolite necrosante: a lógica da prevenção

ENCONTRO EM MANAUS (9/8/2018): Enterocolite necrosante: a lógica da prevenção

Paulo  R. Margotto.

Enfatizamos a importância de diferenciar a enterocolite necrosante (ECN) da perfuração intestinal espontânea (ocorre mais no íleo, nos primeiros 1 dias de vida, a corioamnionie tem papel importante pela translocação de Candida e Staphylococcus para a circulação sistêmica). Após comentar sobre o estudo recente de Gordon PV et al (2017) que citou 14 subgrupos de ECN no recém-nascido(RN), focalizamos a nossa discussão em torno da ENC Clássica que é aquela associada á disbiose. Na procura dos inimigos, devemos lembrar que somos nós mesmos, como diz Neu J (2018): a antibioticoterapia empírica prolongada ≥5 dias sem infecção (altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal), o uso de inibidores H2, como a ranitidina (aumento de proteobactérias no intestino-gram-negativas), nutrição parenteral sem nutrição enteral (aumento da permeabilidade intestinal, facilitando a translocação d bactérias devido ao mal funcionamento das junções de oclusões no intestino, além do aumento das proteobactérias). A nutrição enteral tem papel importante na prevenção da ECN: falta de nutrição enteral leva a uma mudança na microbiota luminal, onde as proteobactérias (gram-negativas) dominam, criando um estado proinflamatório que leva à quebra das junções de oclusões com  perda da função de barreira epitelial, translocação bacteriana e sepse. A nutrição enteral deve ser realizada com leite humano cru (o leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização. Assim, mesmo a mãe tendo pequena quantidade de leite, ao misturar com o pasteurizado pode haver expansão de uma grande parte do microbioma após 4-8 horas (é a chamada refaunação do leite humano pasteurizado!). Quanto aos probióticos, tema que discutirei no mês de outubro/2018, estudos recentes tem mostrado aumento da ECN com o uso de probiótico (516 RN ≥23 e <28 comparando historicamente com aqueles que receberam probiótico de rotina versos os eu não receberam)  e outros, sem alteração na sua incidência. Muito mais precisa ser aprendido sobre a flora intestinal  e suas interações com o desenvolvimento do trato intestinal antes de podermos rotineiramente manipular o ecossistema microbiano intestinal.Segundo Neu F, uma vez que tenhamos uma compreensão clara das causas das diferentes formas da ECN, seremos mais capazes de direcionar estratégias preventivas.

A forte correlação entre a doença neonatal precoce estreptocócica do grupo B e enterocolite necrosante

A forte correlação entre a doença neonatal precoce estreptocócica do grupo B e enterocolite necrosante

The strong correlation between neonatal early-onset Group B Streptococcal disease and necrotizing enterocolitis.

Stafford IA, Rodrigue E, Berra A, Adams W, Heard AJ, Hagan JL, Stafford SJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Apr;223:93-97. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.02.024. Epub 2018 Feb 24.PMID: 29501938.Similar articles.

Apresentação: Patrícia Teodoro de Queiroz.Residente de Neonatologia – HMIB/SES/DF

Unidade de Neonatologia.Coordenação: Dra Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto.Brasília, 30 de Junho de 2018.

A enterocolite necrosante (ECN) é uma das principais causas de emergência gastrointestinal no recém-nascido (verdadeira tragédia na UTI Neonatal), afetando 1 a 3 indivíduos a cada 1.000 nascidos vivos, incluindo 6 a 7% das crianças com baixo peso ao nascer (<1.500 g).  Dados referentes ao status da cultura de sepse precoce pelo GBS foi apurado apurado entre 01/01/2011 e 31/12/2015 quando do registro desta condição foi iniciado e mantido pelo controle de infecção no Hospital Hospital Infantil, Nova Orleans, LA. Idade gestacional e peso ao nascer médios foram, respectivamente,  30, 2 semanas e 1449,3g. Os recém-nascidos com SGB positivo apresentaram uma probabilidade significativamente maior de ECN: OR-5,37 com IC a 95% de 1,70-16,95-P=0,009), independente da idade gestacional.  Streptococcus do grupo B (Streptococcus agalacticae) é um coco gram-positivo encapsulado que coloniza o trato genital e gastrointestinal humano. O sexo masculino, o suporte ventilatório,Apgar baixo do 1 min  e no 5 min  foram significativamente associados com estágio mais avançado da ECN e o leite materno tendeu ser protetor de estágios mais avançados. Recentemente Josef Neu enfatizou o risco do uso prolongado do antibiótico empírico, assim como o uso de anti-ácidos e nutrição parenteral sem nutrição enteral como fatores significativos de risco de ECN, cujo denominador comum é o aumento de Proteobacterias intestinais (E.coli, Pseudomonas e Klebsiela) que levam à quebra das junções de oclusões, perda da função de barreira epitelial, translocação bacteriana e sepse. Interessante: o leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização (mesmo a mãe tendo pequena quantidade de leite, ao misturar com o pasteurizado pode haver expansão de uma grande parte do microbioma após 4-8 horas). Procuramos os inimigos na UTI Neonatal e somos nós mesmos os inimigos! Devemos nos afastar das desculpas para não iniciar a nutrição enteral, como: Baixa pontuação  do Apgar, cateteres umbilicais, apnéia e bradicardia, ventilação mecânica, CPAP,  drogas vasoativas, Nutrição parenteral total está disponível.E os Probióticos? Há dados insuficientes para a recomendação geral do uso de probióticos na criança extremo baixo peso; a administração de probióticos nesses pacientes pode influenciar a longo prazo o padrão bacteriano.Um dos maiores estudos até o momento de uma intervenção probiótica (Costeloe K et al, 2016),  envolvendo 1395 RN não mostra evidências de benefício e não apóia o uso rotineiro de probióticos para bebês prematuros.Estudos recentes (2018) evidenciaram mais ECN no grupo do probiótico. Quanto ao GBS, estudo na nossa Maternidade (Felipe Teixeira, 2013) mostrou  uma incidência sepse precoce pelo GBS de 1,3/1000 nascidos vivos com a implementação do Protocolo (uso de antibiótico intraparto). A densidade de incidência de sepse precoce pelo GBS foi de 0,98 por 1000 nascidos vivos nos Estados Unidos e 0,9 por 1000 nascidos vivos na Inglaterra. Os quadros graves de hipertensão pulmonar pelo GBS ocorre através do aumento do tromboxane A2 (fosfolipídeos dominantes do GBS  que são a cardiolipina e o fosfadilglicerol)

 

Uma abordagem baseada em evidências para a sepse de início precoce: Encontrando uma agulha em um palheiro (An Evidenced-Based Approach to Early-Onset Sepsis: Finding a Needle in a Haystack

Uma abordagem baseada em evidências para a sepse de início precoce: Encontrando uma agulha em um palheiro (An Evidenced-Based Approach to Early-Onset Sepsis: Finding a Needle in a Haystack

Richard A. Polin. Morgan Stanley Childrens Hospital, Columbia University.11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (20-23 de junho de 2018)

Décimo primeiro Simpósio Internaciona de Neonatologia do Rio de Janeiro (20 a 23 de junho de 2018)

Recém-nascidos tardios assintomáticos e bebês a termo, com fatores de risco para sepse (incluindo corioamnionite) podem ser observado de perto sem terapia empírica ou avaliada usando a calculadora de sepse disponível na web.Com o uso desta calculadora houve diminuição de hemoculturas de 14,5% para 4,9% , assim como diminuição do uso  de antibiótico empírico neste grupo de 5,0% para 2,6%.

Calculadora de Puopolo (Tema comentado no 11o Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro, 20-23/6/2018, por Richard Polin):Estratificação do risco de sepse precoce nos recém-nascidos ≥34 semanas de gestação

Calculadora de Puopolo (Tema comentado no 11o Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro, 20-23/6/2018, por Richard Polin):Estratificação do risco de sepse precoce nos recém-nascidos ≥34 semanas de gestação

Stratification of risk of early-onset sepsis in newborns ≥ 34 weeks’ gestation.Escobar GJ, Puopolo KM, Wi S, Turk BJ, Kuzniewicz MW, Walsh EM, Newman TB, Zupancic J, Lieberman E, Draper D.Pediatrics. 2014 Jan;133(1):30-6. doi: 10.1542/peds.2013-1689. Epub 2013 Dec 23.PMID: 24366992. Free PMC Article.Similar articles. Artigo Integral!

Apresentação: Gabriela Melara. Coordenação: Paulo R. Margotto.

Usando risco de sepse no nascimento com base em um modelo multivariado de fatores de risco maternos e combinando-o com o exame clínico um recém-nascido, pode-se definir uma estratégia de estratificação de risco para sepse neonatal precoce.

Antibióticos na primeira semana de vida foram associados com asma atópica aos 12 anos de idade

Antibióticos na primeira semana de vida foram associados com asma atópica aos 12 anos de idade

Antibiotics in the first week of life were associated with atopic asthma at 12 years of age.
Strömberg Celind F, Wennergren G, Vasileiadou S, Alm B, Goksör E.
Acta Paediatr. 2018 Mar 25. doi: 10.1111/apa.14332. [Epub ahead of print]
PMID: 29577417.Similar articles  Suécia.

Apresentação: Camila Prudente, Heloisa Shiratori, Melissa Baqueiro.Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília-6ª Série-Neonatologia.Coordenação: Paulo R Margotto.

´O sistema imune em desenvolvimento interage e é afetado pela microbiota gastrointestinal, que quanto mais diversificada tem sido associada a menores riscos de alergias e asma. A alteração da microbiota, principalmente durante um período de vida vulnerável, como o uso de antibiótico, pode afetar o desenvolvimento do sistema imunológico, alterando o risco de asma e alergia. A indicação mais comum de tratamento com antibióticos para recém-nascidos internados na enfermaria neonatal é suspeita de sepse, que muita vezes ultrapassa a 5 vidas (50% recebem antibióticos sem bacteremia comprovada!). Estes autores suecos evidenciaram que o tratamento com antibióticos durante a 1ª semana de vida foi um fator de risco independente para asma atópica (alérgica), mas não para asma não atópica aos 12 anos de idade (odds ratio ajustada, ou seja, corrigida para fatores de confundimento foi de 2,2 (1,2 – 4,2). Este achado sugere que asma atópica esteja associada à modulação imunológica em uma idade muito precoce. Interessante que nascer pequeno para a idade gestacional (PIG) aumentou significativamente o risco de asma  não atópica (odds ratio de 3,8 com IC a95% de 1,1-13,7) e a amamentação aos 4 meses diminuiu significativamente o risco de asma não tópica (odds ratio de 0,5  com IC a 95% de 0,3-0,95).Antibióticos podem afetar a flora intestinal e, nesse sentido, afetar a maturação do sistema imune e atrapalhar o desenvolvimento da tolerância imunológica. Nos links trouxemos mais evidências:o antibiótico neonatal aumentou o risco de chiado no peito tanto em termo como pré-termo (odds ratio  para 33 semanas foi de  2.9 (95% IC: 1.8–4.7), e para os RN de 37 semanas foi  2.9 (95% IC: 1.7– 4.9), com influência na flora intestinal com 1 mês de idade, predispondo ao eczema e chiado no peito aos 2 anos de idade. O cross-talk “conversa trocada” entre o intestino e o pulmão ocorre em vários níveis, incluindo respostas imunes mediadas por mucosas comuns ambos os tratos gastrintestinal e pulmonar , segundo Aaron Hamvas, por ocasião da sua Conferência na Suécia em 2015. O estudo INCA (INtestinal microbiota Composition after Antibiotic treatment in early life – Composição da microbiota intestinal após o tratamento com antibiótico precoce na vida), de 2018,  mostrou que o uso de 7 dias de antibiótico na primeira semana de vida  aumento significativo aumento de sibilância  e cólica no primeiro ano e fornece uma justificativa para a interrupção precoce de antibióticos em recém-nascidos sem infecção provada ou provável. Quanto  aos efeitos a curto prazo, é o aumento significativo da enterocolite necrosante, uma tragédia neonatal( patologia devastadora e prevenível) com antibioticoterapia empírica prolongada (altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal; prejudica importantes eventos de transição necessários para a homeostase intestinal), além do aumento de infecção por Candida (quando a incidência está acima de 10% torna-se necessária a revisão das políticas do uso de antibiótico na sua Unidade,principalmente o uso empírico!)  Portanto as evidências estão aí, tanto em animais como em humanos, mostrando que existe uma janela crítica precoce na qual os efeitos da disbiose intestinal mais influenciam no desenvolvimento imune e que tenhamos em mente estes conhecimentos para que possamos usar mais racionalmente os antibióticos no período neonatal. Tratamos de pessoas com potencial de vida de 80-90 anos.

Voriconazol em Recém-Nascidos

Voriconazol em Recém-Nascidos

Vikas Kohli, Vikas Taneja, Poonam Sachdev, Raja Joshi*.
From Apollo Center for Advanced Pediatrics, Pediatric Cardiology and *Cardiac Surgery Unit, Indraprastha Apollo Hospital, New Delhi 110 044, India
Indian Pediatrics 2008;45:236-238 

Apresentação: Carolina Percília Lucena de Oliveira. 
Coordenação: Paulo R. Margotto

Aspergilose cutânea severa refratária a anfotericina B e o sucesso no tratamento com voriconazol em dois lactentes prematuros com extremo baixo peso

Aspergilose cutânea severa refratária a anfotericina B e o sucesso no tratamento com voriconazol em dois lactentes prematuros com extremo baixo peso

K Frankenbusch1, F Eifinger1, A Kribs1, J Rengelshauseu2 and B Roth1.
1Department of Per¨inatology, University Hospital of Cologne, Cologne, Germany and 2Department of Internal Medicine VI, Clinical Pharmacology and pharmacoepidemiology, University of Heidelberg, Bergheimer, Heidelberg, Germany.
J Perinatol2006;26:511-514.

Apresentação: Bruno Alves Rodrigues. 
Coordenação: Paulo R. Margotto. 
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Efeito da suplementação de vitamina D, direta ou via leite materno para lactentes à termo, na 25-hidroxivitamina D sérica , bioquímica associada e predisposição à infecção: estudo clínico randomizado controlado com placebo

Efeito da suplementação de vitamina D, direta ou via leite materno para lactentes à termo, na 25-hidroxivitamina D sérica , bioquímica associada e predisposição à infecção: estudo clínico randomizado controlado com placebo

Chandy DD, Kare J, Singh SN, Agarwal A, Das V, Singh U, Ramesh V, Bhatia V.
Br J Nutr. 2016 Jul. doi: 10.1017/S0007114516001756. [Epub 2016 May 17]. Lucknow, India.

Apresentação: Iara Cristina Arruda do Vale, Monique Almeida Vaz, Nathália Telles da Costa. 
Internato de Neonatologia – 6ª Série- HMIB/SES/DF. 
Coordenação: Paulo R Margotto. 
Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília