Categoria: Infecções Bacterianas e Fúngicas

Sepse tardia é o nosso maior problema

Sepse tardia é o nosso maior problema

Lígia Maria S de Souza Rugolo (SP)

22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019

Chama a atenção o predomínio absoluto dos gram negativo em 2018 (quase 60%), assim como a infecção fúngica (10%) e mortalidade acima de 30%.

ENTRE OS FATORES DE RISCO, cateter central de inserção periférica –PICC- (2 vezes mais: a infecção relacionada ao cateter aumenta 14% nos primeiros 18 dias e 33% com 1 mês!), nutrição parenteral e ventilação mecânica (cada dia de ventilação mecânica aumenta a incidência de sepse tardia em 6%!). Cada dia de nutrição parenteral aumenta a sepse tardia em 24%! Precisamos e podemos melhorar, diminuindo o uso empírico de antibióticos nas primeiras 72 horas (na Conferência da Dra. Lisa Saiman sobre o Gerenciamento de Antimicrobianos na UTI Neonatal [breve será disponível] nos EUA 95% dos recém-nascidos que recebem antibioticoterapia empírica não estão infectados; no microbioma: o uso de antibiótico empírico leva a perda de riqueza de microrganismos, além do desenvolvimento da aquisição de resistência a diferentes espécies), reavaliando o nosso diagnóstico de sepse precoce, iniciando precocemente a dieta, avaliando as nossas práticas assistenciais.

E os desafios e estratégias? Higienização das mãos! (baixa adesão:±40%!!!: é a medida mais efetiva.), Cuidar dos cateteres, Uso racional de antibióticos (em 14 estudos observacionais, a inadequação do antibiótico empírico quanto ao espectro e tempo, aumentou a sepse tardia por gram negativo; indique o antibiótico se recém-nascido infectado: se não confirmar a infecção SUSPENDA O ANTIBIÓTICO EM 48 HORAS.

Trabalhem em Equipe. Melhorar o clima de trabalho em Equipe é estratégia importante no controle das infecções neonatais.Conheça a sua realidade, invista em boas práticas, mude se necessário, reavalie e trabalhe bem em Equipe

Ecologia fúngica em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal terciária após 16 anos de profilaxia de rotina com fluconazol: sem emergência de cepas nativas resistentes a fluconazol

Ecologia fúngica em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal terciária após 16 anos de profilaxia de rotina com fluconazol: sem emergência de cepas nativas resistentes a fluconazol

Fungal Ecology in a Tertiary Neonatal Intensive Care Unit after 16 Years of Routine Fluconazole Prophylaxis: No Emergence of Native Fluconazole-Resistant Strains.Luparia M, Landi F, Mesini A, Militello MA, Galletto P, Farina D, Castagnola E, Manzoni P.Am J Perinatol. 2019 Jul;36(S 02):S126-S133. doi: 10.1055/s-0039-1691808. Epub 2019 Jun 25.PMID: 31238373.Similar articles.

Apresentação: André da Silva Simões-  Residente de Neonatologia – R4. Coordenação: Nathalia Bardal.

  • Os dados desse estudo italiano do grupo de Manzoni, na Itália, podem ser úteis para solucionar muitas dúvidas existentes sobre a adoção da profilaxia em uma UTIN. No geral, eles apóiam a visão de que não há risco para o surgimento de cepas de Candida spp nativas resistentes em UTIN que adotam profilaxia de rotina com fluconazol para grupos de neonatos de alto risco selecionados por longos períodos de tempo.
  • No entanto, a vigilância e o monitoramento contínuos da ecologia fúngica nas UTINs onde a profilaxia com fluconazol é adotada são necessários para excluir que mudanças indesejadas possam ocorrer em períodos mais longos do que o relatado neste estudo.
  • Nos complementos trouxemos o estudo recente de Boman AM et al sobre Resistência ao fluconazol em isolados de leveduras patogênicas incomuns no Reino Unido. Enquanto a maioria dos estudos concorda que Candida albicans continua sendo o principal agente de infecção por fungos nosocomiais, a Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida lusitaniae e Candida krusei surgiram nos últimos anos como patógenos oportunistas significativos. No entanto, no total, mais de 150 leveduras spp. de Candida e vários outros gêneros foram relatados em infecções por mamíferos até o momento, em parte devido ao uso expandido de agentes antifúngicos com atividade contra as espécies de Candida mais comum.
  • O Estudo da Rede Alemã de Neonatologia, em um período de 16 anos de uso de profilaxia com fuconazol, após controle de variáveis interferentes, mostrou que no subgrupo de RN com idade gestacional < 26 semanas em que a exposição à terapia antifúngica foi 16%, houve associação significativa  com displasia broncopulmonar (OR 1,88) e cirurgia para enterocolite e/ou perfuração intestinal focal (OR 1,92). Após o ajuste para os fatores de risco para desfecho neurológico a longo prazo incluindo sepse e hemorragia intracerebral como complicações do prematuro, a terapia antifúngica permaneceu significativamente como fator de risco para paralisia cerebral (OR 2,79), e QI<85 (OR 2,07).
  • Com base na literatura atualmente disponível, a profilaxia antifúngica é reservada para RN de extremo baixo peso que são atendidos em UTIN com uma incidência de infecção fúngica sistêmica de 5 a 10% e que tenham excelente aderência às medidas de controle de infecção. Essa abordagem é consistente com as diretrizes da Latin America Invasive Mycosis Network, publicada em  2013. A nossa Unidade de Neonatologia hoje está com uma incidência de infecção fúngica de 2,3%.
BACILOS GRAM-NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES NA UTIN: ESTRATÉGIAS PARA A PREVENÇÃO (Strategies to Prevent Multidrug-resistant Gram Negative Bacilli in the NICU)

BACILOS GRAM-NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES NA UTIN: ESTRATÉGIAS PARA A PREVENÇÃO (Strategies to Prevent Multidrug-resistant Gram Negative Bacilli in the NICU)

Lisa Saiman (EUA).  Professor of Pediatrics, Columbia University Irving Medical Center, Hospital Epidemiologist, New York-Presbyteriam Morgan Sanley Children´Hospital. 22nd International Symposium on Neonatology São Paulo/SP. 22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Hospital Sant Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019.     Realizado por Paulo R. Margotto.

A Epidemiologia dos bacilos gram negativos mostra grande variabilidade no mundo quanto às características dos pacientes. Estudo de 6000 bebes em 4 UTIs americanas mostrou que 3% das crianças tem infecções por gram negativos associadas  ao ambiente, sendo que 14,5% fora bebês <1000g. Mais interessante foi que 45,3% tiveram infecção no trato urinário! Cinqüenta por cento foram por E.coli e Klebsiela. Vinte e três por cento dos gram negativos resistentes a ≥ 1 agente antimicrobiano é influenciada pela pressão seletiva. A gentamicina sem dúvida foi o agente que mais causava resistência a esses microrganismos. Os bebês colonizados por gram negativos multirresistentes do trato gastrintestinal se devem a: estadia prolongada na UTI, prévia exposição a antibiótico, dispositivos invasivos principalmente os de acesso central, forma e tipo de alimentação, nutrição parenteral prolongada.  Quanto à prevenção da infecção e vigilância: a medida mais simples e importante no controle da transmissão da infecção por gram negativo multirresistente é a HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS! (antes e após o contato com os pacientes, antes e após procedimento invasivos, após o contato com sangue, fluidos corporais e membranas mucosas; após contato com o cuidado do paciente e item do ambiente, APÓS REMOÇÃO DAS LUVAS E quando se mover de uma atividade suja (contaminada) para outra atividade no mesmo paciente. Quanto a Estratégias Agrupadas para o Acesso Central, é importante a implantação de um grupo de intervenção (houve redução de infecções sanguíneas com o cateter central), uma Equipe (2 pessoas) de rocas de curativos semanalmente. Se tiver um bebê com hemocultura positiva, é feita uma revisão do caso, para ver se essa infecção pode estar associada ao acesso venoso central (é conhecido por “Keepsafe” que é um relatório eletrônico com várias perguntas que precisam ser respondidas). A Equipe de Enfermagem da UTI monta uma Equipe multidisciplinar incluindo aqueles responsáveis pela inserção ou manutenção dos cateteres centrais para discutir a infecção no acesso central na semana. NÃO SE CULPA NINGUÉM! Tenta-se aprender com o que ocorreu. Outra mudança de cultura que está melhorando lentamente é o trabalho que realizamos com a Equipe de Limpeza (chamamos essas pessoas de Profissionais de Serviços Ambientais). Eles são envolvidos em atividade educacionais, participam da discussão de casos, onde é enfocada a importância da limpeza de superfícies. Quanto à prevenção da transmissão: um bebê com cultura positiva pode ser uma pontinha do iceberg de um surto iminente. O isolamento do bebê infectado ocorre até a alta e se retornar ao Hospital, não é reinternado na UTI Neonatal. Quanto aos surtos por esses microrganismos gram negativos multirresistentes: NUNCA USAR UNHAS  ARTIFICIAIS E QUEBRADAS (NEVER!). Muitas Unidades Neonatais baniram o uso e jalecos. Quanto ao MICROBIOMA: em média de 14 dias o bebê já adquiriu a flora patogênica da UTI Neonatal; entre os fatores que alteram o microbioma do bebê estão o uso de antibióticos, internação prolongada, uso de fórmulas na dieta. Os probióticos podem vir a ser uma idéia interessante. No momento os probióticos não mostraram redução significativa da sepse tardia com o uso de probióticos (cepas diferentes, doses diferentes, seqüência diferentes e preocupação quanto à segurança, pois os bebês podem ter infecção na corrente sanguínea ocasionada por esses microrganismos. Finalmente um fator importante que diminui significativamente com transmissão cruzada de bactérias gram negativas multirresistentes foi a criação de quartos individualizados. Ao construir uma nova UTI Neonatal, conscientizar nossos gestores da importância dos quartos individualizados.Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES, integrada à Rede Vermont Oxford, os dados de 2019 mostram que Sepse ou Meningite comprovada após 3 dias de vida ocorreu em 12,9%. O agente mais frequente foi a Klebsiela (29,4%) e a sepse fúngica ocorreu em 2,3%.

Portanto, os gram negativos multirresistentes estão associados ao aumento de morbidade e mortalidade e são mais comuns em ambientes de menos recursos, devido a surtos e clusters. Isso sugere para mim que as estratégias de prevenção de infecções e estratégias de gerenciamento de uso de antibióticos podem reduzir surtos causados por gram negativos e o trabalho de prevenção de infecções é um trabalho de equipe e deve envolver todas as partes interessadas. Estou realmente interessada em estratégias futuras que podem envolver o tratamento do microbioma.

Antibióticos no período neonatal e prematuridade estão associados a um aumento do risco de distúrbios gastrointestinais funcionais no primeiro ano de vida

Antibióticos no período neonatal e prematuridade estão associados a um aumento do risco de distúrbios gastrointestinais funcionais no primeiro ano de vida

Neonatal Antibiotics and Prematurity Are Associated with an Increased Risk of Functional Gastrointestinal Disorders in the First Year of Life.Salvatore S, Baldassarre ME, Di Mauro A, Laforgia N, Tafuri S, Bianchi FP, Dattoli E, Morando L, Pensabene L, Meneghin F, Dilillo D, Mancini V, Talarico V, Tandoi F, Zuccotti G, Agosti M. J Pediatr. 2019 Jun 11. pii: S0022-3476(19)30544-X. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.04.061. [Epub ahead of print]. Itália. PMID: 31201028. Similar articles.

Distúrbios gastrointestinais funcionais no primeiro ano de vida – functional gastrointestinal disorders-FGIDs  incluem regurgitação, síndrome de ruminação infantil, síndrome de vômito ciclístico, cólica infantil, diarreia funcional, disquesia infantil [evacuação dolorosa ou difícil] e constipação funcional; numa coorte de 934 bebês que completaram o estudo até 1 ano de idade, análise multivariada identificou, pela primeira vez que a prematuridade e o uso de antibiótico como fatores de risco significativamente associados à pelo menos uma FGID (parto prematuro e uso neonatal de antibióticos nos primeiros meses de vida estão associados a um aumento da incidência de FGIDs, particularmente cólica infantil e regurgitação; nascimento por cesariana e padrão alimentar em 1 mês de vida constituíram fatores para a disquesia infantil e diarréia funcional); conhecer esses fatores é importante para o desenvolvimento de intervenções na primeira infância para diminuir os FGIDs mais tarde na vida; o uso precoce de antibióticos tem sido associado aumento do risco de alergia e doença inflamatória do intestino em RN geneticamente predispostos; confirmando esses resultados, deveria ser considerada uma estratégia equilibrada para a redução do uso desnecessário de antibióticos neonatais e promover homeostase intestinal em recém-nascidos de risco considerado; o período perinatal compreende um período crítico durante o qual ocorre a maturação dos mecanismos complexos que regulam o eixo cérebro-intestino-microbiota.

A leucocitose está associada à retinopatia da prematuridade nas crianças prematuras extremas

A leucocitose está associada à retinopatia da prematuridade nas crianças prematuras extremas

Leucocytosis is associated with retinopathy of prematurity in extremely preterm infants.Lundgren P, Klevebro S, Brodin P, Smith LEH, Hallberg B, Hellström A. Acta Paediatr. 2019 Jul;108(7):1357-1358. doi: 10.1111/apa.14798. Epub 2019 Apr 12. No abstract available. PMID: 30920014. Similar articles. Suécia.

Realizado por Paulo R. Margotto. Hospital Materno Infantil de Brasília, SES/DF. Maternidade Brasília. pmargotto@gmail.com.

Notavelmente, a leucocitose persistiu como um fator de risco de maior impacto quando a análise de regressão logística foi ajustada para a idade gestacional [que indica imaturidade] e ajustada para a Proteína C reativa [que pode indicar infecção e inflamação): 18,3% versos 9,3% sem leucocitose-P<0.001;  assim a leucocitose ≥30 mil pode ser usado como um potencial preditor]

Preditores de sepse neonatal precoce ou morte entre recém-nascidos com <32 semanas de gestação

Preditores de sepse neonatal precoce ou morte entre recém-nascidos com <32 semanas de gestação

Predictors of early-onset neonatal sepsis or death among newborns born at <32 weeks of gestation.Palatnik A*1Liu LY2 Lee A3 Yee LM.3 Perinatol. 2019 Jul;39(7):949-955. Doi:10.1038/s41372-019-0395-9. Epub 2019 May 14.PMID: 31089257. Similar articles

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os autores desenvolveram um modelo preditivo para sepse neonatal precoce [<3 dias] ou morte entre bebês nascidos entre 23 a 31 sem 6 dias de gestação, sendo evidenciado, após análise multivariada, os fatores que permaneceram independentemente associados à sepse ou morte neonatal foram idade gestacional mais precoce no momento do parto [especificamente <28 semanas], febre intraparto, presença de coloração meconial líquido amniótico e menor peso ao nascer.

Osteoartrite em Neonatologia- fatores de risco e desfecho

Osteoartrite em Neonatologia- fatores de risco e desfecho

Osteoarthritis in the neonaterisk factors and outcome.Berberian G, Firpo V, Soto A, Lopez Mañan J, Torroija C, Castro G, Polanuer P, Espinola C, Piñeiro JL, Rosanova MT.Braz J Infect Dis. 2010 Jul-Aug;14(4):413-8.PMID: 20963330.Free Article.Similar articles. Artigo Livre!

Apresentação: Lorena Andrade ( R4 Neonatologia/HMIB/SES;DF). Coordenação: Diogo Pedroso.

Os fatores de risco associados incluíram prematuridade, baixo peso ao nascer, asfixia, bacteremia e presença de cateter venoso ou umbilical; 80% dos pacientes desse estudo apresentaram envolvimento de extremidades  inferiores (joelho, quadril e tornozelo), sendo o quadril o local mais frequente de infecção; sinais definitivos de alterações óssea em RX do 7º ao 10º dia da doença; evidência clínica ou radiológica de infecção do espaço articular exige a confirmação através da aspiração da agulha de uma área inflamatória, para estabelecer um rápido diagnóstico, além dos estudos usuais de triagem de sepse; 85% da etiologia é pelo S. aureus e tardiamente, Streptococcus agalactiae [3-4 semana]; o ultrassom  é particularmente útil porque não só confirma ou exclui efusão em crianças, mas também pode identificar elevação periosteal, erosão cortical ou uma coleção subperióstica.

Influência do leite da própria mãe e diferentes proporções de fórmula sobre a microbiota intestinal em recém-nascidos muito prematuros

Influência do leite da própria mãe e diferentes proporções de fórmula sobre a microbiota intestinal em recém-nascidos muito prematuros

Influence of own mother’s milk and different proportions of formula on intestinal microbiota of very preterm newborns.Zanella A, Silveira RC, Roesch LFW, Corso AL, Dobbler PT, Mai V, Procianoy RS.PLoS One. 2019 May 20;14(5):e0217296. doi: 10.1371/journal.pone.0217296. eCollection 2019.PMID: 31107919. Free Article.Similar articles. Artigo Livre!

 

Apresentação:Maria Eduarda Canellas de Castro R4 Neonatologia HMIB.

Coordenação: Carlos A. Zaconeta

  • Muitos estudos têm focado na questão da amamentação, particularmente em relação à microbiota dos recém-nascidos, para identificar seus benefícios para o desenvolvimento e a prevenção de doenças ao longo da vida.
  • Considerando a importância do tema, este estudo teve como objetivo descrever a microbiota intestinal de recém-nascidos pré-termo de acordo com seus hábitos nutricionais estabelecendo modificações da microbiota intestinal de acordo com o tipo de dieta enteral administrada.
  • Com base nestes dados, percebe-se que as diferenças globais da comunidade microbiana são encontradas entre os tipos de dietas administradas a prematuros, mostrando que a maior riqueza microbiana foi encontrada naqueles que receberam leite materno exclusivo em comparação àqueles que receberam diferentes proporção de fórmula.