maio 2023 – Dr. Paulo Roberto Margotto

DIRETO AO PONTO- Respostas a questionamentos: CÁLCIO NA HIDRATAÇÃO VENOSA PERIFÉRICA

DIRETO AO PONTO-Calcio nas Hidrat_venosa inicial

Por Paulo Margotto | 31/05/2023

Paulo R. Margotto. Consulta a Jeffrey Segar (Department of Pediatrics and Physiology Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Estados Unidos)

“Há muito poucos dados sobre esta questão. Nossa abordagem para bebês prematuros nos quais a hidratação venosa inicial é por via periférica (em oposição à central) seria evitar fluidos contendo cálcio por causa de queimaduras, como você mencionou. Naturalmente, nosso objetivo é estabelecer o acesso venoso central o mais rápido possível, caso em que iniciamos a nutrição parenteral fluida, que contém cálcio.

Em bebês prematuros, a hipocalcemia de início precoce, geralmente assintomática, pode se desenvolver após 12 a 24 horas. Assim, eu encorajaria a administração de cálcio no máximo 24 horas em bebês (1.500 gramas) e 48 horas para bebês de 1.501 a 2.500 gramas. A ausência de administração de cálcio em lactentes mais velhos, próximos do termo ou nascidos a termo é menos preocupante. Se pensarmos que um bebê a termo saudável começa a receber uma quantidade significativa de cálcio via leite materno, parece razoável esperar de 48 a 72 horas.

E certamente bebês com EHI (encefalopatia hipóxico-isquêmica) correm risco de desregulação do cálcio e o monitoramento do cálcio sérico é importante para determinar quando iniciar a administração de cálcio.

Espero que isso tenha respondido à sua pergunta. Se não, me avise que tentarei ser mais claro.

O melhor, Jeff Segar”

Recém-nascido em hidratação venosa por via periférica, quanto ao cálcio

RN até 1500g: Cálcio após 12-24 horas

RN >1501 a 2500g: Cálcio após 48 horas

Próximo ao termo ou a termo: Cálcio após 48 a 72 horas

Traqueostomia Neonatal: Uma trajetória difícil

TRAQUEOSTOMIA NEONATAL-REVISADA

Por Paulo Margotto | 26/05/2023

Sara B DeMauro (EUA).VIII Encontro Internacional de Neonatologia ocorrido em Gramado entre os dia 13-15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto

São abordados o neurodesenvolvimento na displasia broncopulmonar (DBP) grave e o momento da traqueostomia é importante. Como decidir? A DBP em si se associa ao atraso de desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem e falha para andar independentemente, assim como falha para se alimentar. Essas crianças apresentam menor QI e maiores taxas de desabilidade motora ao longo da infância. A perda de habilidades e o agravamento das assimetrias (expressões de coordenação motora sensório anormal ao longo do tempo) são comuns nesses bebês. Na UTI perdem suas habilidades motoras e desenvolvem habilidades atípicas. Então como prever que eles pioram?Os bebês com DBP intubados as 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual (IGPM), a maioria vão estar em uma cadeira de rodas, 40% com severo atraso cognitivo.Olhando estudo de 2014 que realizamos obversamos resultados ruins nos traquestomizados. Muitos que estudam o neurodesenvolvimento das crianças falam que os primeiros meses após o nascimento é o “quarto trimestre” considerada uma janela crítica do neurodesenvolvimento e qualquer coisa que interfira no desenvolvimento dos primeiros meses pode realmente causar problemas durante toda a vida. As habilidades adquiridas nos primeiros 3 meses são a base para todas as habilidades adquiridas após (é a base para todas as habilidades subsequentes). E muitos foram traqueostomizados nessa época (41-51 semanas)! No estudo de 2014 observamos que aqueles que fizeram traqueostomia antes de 120 dias tiveram risco de morte de 2,3 (1,5-5,5) versos aqueles que fizeram depois de 120 dias (Odd ajustada de 4,7 2,9-7,4). Para o neurodesenvolvimento se traqueostomia <120 dias versos 120 dias de vida: 0,5 (IC a 95% de 0,3-0,9). Bebês em ventilação mecânica as 36 semanas idade gestacional pós-menstrual devem ser discutidos para possível traqueostomia. Há uma chance de 1 em 3 de ser traqueostomizados. Evidências observacionais sugerem que a traqueostomia realizada mais precocemente pode melhor os resultados do desenvolvimento dessas crianças. Quanto à idade de DECANULAÇAO: MÉDIA DE 3-4 ANOS! O objetivo da traqueostomia é melhor o neurodesenvolvimento da criança e é melhor realizar enquanto estiver no Hospital. Não é fácil cuidar dessas crianças em casa!

Antibioticoterapia empírica (PROLONGADA!)

Antibiot_empirico_2023

Por Paulo Margotto | 26/05/2023

Paulo R. Margotto. I Congresso de UTI Pediátrica e Neonatal do Cariri (26-28 de maio de 2023)

A maior preocupação é a antibioticoterapia empírica precoce (93% usam por 5 dias; 27-85% ≥ 5dias!!! UMA ETERNIDADE!) e essa prática associa-se ao aumento significativo, além da DBP, de morte e lesões cerebrais graves (2,7 vezes mais)!90% das crianças são tratadas desnecessariamente. Há uma forte correlação entre a alteração do microbioma e mudanças no cérebro (eixo intestino-cérebro) com a alteração da memória de reconhecimento em bebês de um mês de idade! Qualquer antimicrobiano prolongado >3 dias sem cultura positiva deve ser exceção e não a regra. O princípio de que, na dúvida, não há mal em tratar, parece longe de ser verdade! Nós conhecemos os inimigos e nós mesmos somos os inimigos!

SEPSE NEONATAL(PRECOCE e tardia):DESAFIO-Estado da arte!

Sepse-Neonatal-Desafios-2023

Por Paulo Margotto | 26/05/2023

Paulo R. Margotto. I Congresso de UTI Pediátrica e Neonatal do Cariri (26-28 de maio de 2023)

A maior preocupação é a antibioticoterapia empírica precoce (93% usam por 5 dias; 27-85% ≥ 5dias!!!UM UMA ETERNIDADE!) e essa prática associa-se ao aumento significativo, além da DBP, de morte e lesões cerebrais graves (2,7 vezes mais)!90% das crianças são tratadas desnecessariamente. Há uma forte correlação entre a alteração do microbioma e mudanças no cérebro (eixo intestino-cérebro) com a alteração da memória de reconhecimento em bebês de um mês de idade! Qualquer antimicrobiano prolongado >3 dias sem cultura positiva deve ser exceção e não a regra.O princípio de que, na dúvida, não há mal em tratar, parece longe de ser verdade! Nós conhecemos os inimigos e nós mesmos somos os inimigos!

Respostas pulmonares e cerebrais do pré-termo à ventilação mecânica e corticosteróides

Cerebro_Pulm_Ventilac_Cortic-2023

Por Paulo Margotto | 25/05/2023

Preterm lung and brain responses to mechanical ventilation and corticosteroids.Hillman NH, Jobe AH.J Perinatol. 2023 May 11. doi: 10.1038/s41372-023-01692-7. Online ahead of print.PMID: 37169913 Review. Realizado por Paulo R. Margotto.

Artigo de profunda reflexão sobre a ventilação mecânica (VM) e o impacto no cérebro. A VM, embora necessária em muitos bebês prematuros, causa alterações nas vias aéreas e no parênquima pulmonar observadas em bebês sobreviventes com DBP. A ventilação mecânica também causa danos ao cérebro por meio de flutuações no fluxo sanguíneo cerebral e neuroinflamação de citocinas liberadas sistemicamente. Evitar a ventilação mecânica ou limitar o período de ventilação provavelmente tem o maior efeito tanto na DBP quanto nos desfechos neurológicos. A extensão da lesão foi proporcional ao tempo de ventilação mecânica. AO INTUBAR: PROGRAME JÁ A SUA EXTUBAÇÃO! Quanto aos esteroides: um curso curto de dexametasona o entre 8 a 14 dias em lactentes com alto risco de DBP moderada a grave pode fornecer a maior redução na DBP sem comprometimento neurológico. Dados promissores em animais e humanos para o uso de budesonida e surfactante sugerem que esse regime pode diminuir a DBP, e grandes estudos randomizados estão quase completos.

Terapia com propranolol para quilotórax congênito

Propranolol_Quilotorax_2023

Por Paulo Margotto | 25/05/2023

Propranolol Therapy for Congenital Chylothorax. Handal-Orefice R, Midura D, Wu JK, Parravicini E, Miller RS, Shawber CJ.Pediatrics. 2023 Feb 1;151(2):e2022058555. doi: 10.1542/peds.2022-058555.PMID: 36651059.

Apresentação: Karoline Silva de Araujo. R4 Neonatologia/ HMIB/ SES/DF. Coordenação: Paulo R. Margotto

O estudo mostra o uso off label de propranolol em fetos e recém-nascidos com quilotórax congênito refratário e então descreve 4 casos de com diagnóstico pré-natal tratados com propranolol pré-natal (n = 2) ou pós-natal (n = 2). A presente série de casos sugere que o tratamento com propranolol pré-natal ou pós natal foi benéfico para o quilotórax congênito refratário grave. Grandes derrames pleurais diagnosticados no pré-natal que necessitam de toracocentese transuterina podem se beneficiar de um curso de propranolol pré-natal administrado à mãe, com uma dose máxima de 40 mg 4x/dia. Os 2 casos apresentou resolução em 30 a 40 dias. A dose para recém-nascido foi de 0,3 mg/kg/dia com aumento para 1 a 2 mg/kg/dia. Não houve complicações maternas ou neonatais significativas decorrentes do uso de propranolol pré-natal ou pós-natal. O propranolol pode ser eficaz no tratamento de quilotórax fetal congênito grave.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-Compartilhando imagens: Leucomalácia Periventricular (Entendendo a sua ocorrência a despeito de 2 casos. O papel da INFECÇÃO e da VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA)

neurosonog_LPV_2023

Por Paulo Margotto | 24/05/2023

Paulo R. Margotto

Em conclusão, tratam-se de dois prematuros com leucomalácia periventricular (LPV) multicística, cujo fator de risco preponderante foi a INFECÇÃO no caso 1 com o desenvolvimento das lesões císticas mais precoces, aos 14 dias. No caso 2, o fator de forte evidência foi o longo tempo de VENTILAÇÃO MECÂNICA (43 dias). Interessante que o gemelar 1 não desenvolveu LPV (só necessitou de assistência respiratória em CPAP nasal)

A seguir descrevemos:

– o entendimento da LPV quanto à linha de tempo para o seu desenvolvimento,

– a importância o ultrassom cerebral seriado nesses bebês prematuros extremos na sua detecção precoce (acurácia de 91% sensibilidade de 100%), permitindo intervenção precoce com melhora dos resultados do neurodesenvolvimento

– a ênfase em dois fatores importantes de risco, que foram a INFECÇÃO (caso 1) destaque para a rotura prematuras de membranas e a corioamnionite (dois preditores significante de LPV) e a DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (caso 2) que leva a alterações na mielinização e adelgaçamento do corpo caloso, além de perda neuronal difusa no córtex cerebral mais profundo, tálamo, hipocampo, globo pálido e cerebelo. EVITE VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA!

Início precoce da antibioticoterapia e desfechos em curto prazo em prematuros: uma análise de coorte retrospectiva unicêntrica

Antib_precoce_DBP_2023

Por Paulo Margotto | 19/05/2023

Early initiation of antibiotic therapy and short–term outcomes in preterm infants: a single-centre retrospective cohort analysis. Köstlin-Gille N, Serna-Higuita LM, Bubser C, Arand J, Haag L, Schwarz CE, Heideking M, Poets CF, Gille C.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023 May 3:fetalneonatal-2022-325113. doi: 10.1136/archdischild-2022-325113. Online ahead of print.PMID: 37137680. Alemanha.

Realizado por Paulo R. Margotto

Em resumo, esse estudo de análise retrospectiva confirma estudos anteriores de que os antibióticos estão associados a um desfecho negativo em curto prazo em prematuros, em particular a um risco aumentado de DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) (no modelo de regressão logística multivariável, o início da antibioticoterapia nos dois primeiros dias pós-natais e entre o 3º e o 6º dia permaneceu independentemente associado à DBP (OR 3,1 e 2,8). Além disso, mostramos que especialmente o início muito precoce da antibioticoterapia nos primeiros 2 dias de vida pós-natal foi associado a um risco aumentado de DBP em comparação com a antibioticoterapia posterior. Nossos dados sugerem que, especialmente para antibioticoterapia empírica primária em prematuros se extremo baixo peso, é necessário revisar minuciosamente as indicações e desenvolver métodos para identificar lactentes com baixo risco de SEPSE DE INICIO PRECOCE, a fim de evitar especificamente antibióticos. Não é a colonização dos pulmões em si, mas sim a presença de certas espécies bacterianas que desencadeia a inflamação no contexto da DBP.

Semelhante à imunidade intestinal, foi demonstrado para a imunidade pulmonar que o microbioma contribui decisivamente para sua maturação e que eventos particularmente muito precoces podem levar a mudanças duradouras na resposta a estímulos inflamatórios. ⁴⁷ Isso poderia explicar por que a antibioticoterapia muito precoce iniciada imediatamente após o nascimento está associada a um risco aumentado de DBP.

COMO EVITAR A VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PRÉ-TERMOS EXTREMOS

MANEJO DA DBP-2023

Por Paulo Margotto | 12/05/2023

Namasivayam Ambalavann (EUA) no VIII Encontro Internacional de Neonatologia, Gramado, 13-15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Cada vez mais há interesse em métodos menos invasivo do uso de surfactante. Revisão sistemática da Cochrane de 2021 evidenciou diminuição de displasia broncopulmonar (DBP)/MORTE com o uso de surfactante menos invasivo versos endotraqueal (você precisa tratar 9 bebês para evitar 1 DBP/morte). O Estudo OPTIMIST mostrou, com essa técnica, menos intubação a qualquer tempo, menor duração da ventilação mecânica. O uso de surfactante+budesonida teve importante redução na DBP/morte (efeito grande!). Aguardamos os resultados completo desse estudo ainda esse mês, nos EUA. Os esteroides antenatais reduz a incidência de doença da membrana hialina, morte, mas não DBP. O uso precoce da cafeína reduz a incidência de DBP (muitos dos nossos bebês não estão intubados e estão em CPAP; começamos a dar cafeína para esses bebês mais cedo [alguns Centros <3dias e outros ≤ 3dias]). Se você não consegue EVITAR a VM, EXTUBE o mais precoce possível. Na isto ação todos esses critérios devem estar presentes: -PaCO2 <65 mmHg em um pH > 7.20 (O CO2 é um estímulo forte para respirar!), -Sat O2 >88 (agora: 91 a 95%) com FiO2< 50%, -Pressão média de vias aéreas <10cm H20, -Taxa ventilador <20 respirações por min, -Amplitude menor do que duas vezes a pressão média das vias aéreas se em alta frequência ( se a pressão média for de 8 cm H2O, extubar com Amplitude de 15 ou menos) -Estabilidade hemodinâmica. Não tenham medo de falha na extubação. Nem você e nem o bebê estão falhando! E algo que ocorre nos bebês muito doentes. É um marcador de severidade da doença. Se todas as suas extubações são sucesso, você não está extubando precocemente (2/3 das extubações, em média, dão certo!). Se o bebê falhar na extubação, reintube-o e se for na primeira ou na segunda semana, tente novamente em 1-2 dias mais tarde. Se o bebê tiver 3-4 semanas, normalmente esperamos um pouquinho mais. Forte preditor de extubação: bom esforço respiratório espontâneo. Extube para S-NIPPV ( a melhor intervenção pós extubação). Se não conseguir extubar rapidamente, tentar desmamar lentamente, como taxa respiratória de 5/dia para alcançar 20/min com suporte de pressão adicional e com FiO2 <60 e então extube o bebê. Estratégias ventilatórias para os bebes com DBP mais tardia: -menor taxa no ventilador (20-40/min ou as vezes, menos; pressão de suporte para respirações espontâneas (esses bebês têm doença heterogênea), -longo tempo expiratório (0.6-1 segundo; evitar aprisionamento de gás), -longo tempo inspiratório (0.5-0.7segundo, devido a longa constante de tempo), -PEEP adequada (4-8 cmh20 para evitar colapso das vias aéreas devido a baixa PEEP ou aprisionamento de gás com alta PEEP) – muito desses bebês tem traqueobroncomalácia, -volume corrente adequado (7-10 ml/kg)-esses bebês podem ser beneficiar de ventilação com volume alvo, pois esses bebes são propensos à atelectasia, -evitar hipoxemia (alvo de saturação entre 92-95%), -hipercapnia permissiva (manter pH>7,2 ou 7,25 e PaCO2> 55 mmHg. Uso de esteroide: esquema DART, iniciando depois da primeira semana de vida. Se não conseguir extubar, repetir com 1 mês depois e se não conseguir, trata-se de um fenótipo que não responde por não ter inflamação. Repetindo vários ciclos, aumenta o risco de efeitos colaterais.

Recém-nascido a Termo: Hipoglicemia

Hipoglicemia-

Por Paulo Margotto | 12/05/2023

The Term Newborn: Hypoglycemia.Hubbard EM, Hay WW Jr.Clin Perinatol. 2021 Aug;48(3):665-679. doi: 10.1016/j.clp.2021.05.013.PMID: 34353586 Review.

Apresentação: Aldo Ferrini. Coordenação: Marta David R. de Moura e Paulo R. Margotto.

As diretrizes atuais observadas nesta revisão fornecem abordagens razoáveis para identificar bebês em risco e manejo que poderia prevenir o desenvolvimento de HIPOGLICEMIA clinicamente significativa e ajudam a reduzir o risco de lesão cerebral por hipoglicemia sintomática. Está chegando ao Brasil o gel de glicose (quando combinados com a alimentação continuada, reduz a necessidade de internação na UTIN e tratamento intravenoso com dextrose,e promove a amamentação continuada).