COMO EVITAR A VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PRÉ-TERMOS EXTREMOS
Namasivayam Ambalavann (EUA) no VIII Encontro Internacional de Neonatologia, Gramado, 13-15 de abril de 2023.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Cada vez mais há interesse em métodos menos invasivo do uso de surfactante. Revisão sistemática da Cochrane de 2021 evidenciou diminuição de displasia broncopulmonar (DBP)/MORTE com o uso de surfactante menos invasivo versos endotraqueal (você precisa tratar 9 bebês para evitar 1 DBP/morte). O Estudo OPTIMIST mostrou, com essa técnica, menos intubação a qualquer tempo, menor duração da ventilação mecânica. O uso de surfactante+budesonida teve importante redução na DBP/morte (efeito grande!). Aguardamos os resultados completo desse estudo ainda esse mês, nos EUA. Os esteroides antenatais reduz a incidência de doença da membrana hialina, morte, mas não DBP. O uso precoce da cafeína reduz a incidência de DBP (muitos dos nossos bebês não estão intubados e estão em CPAP; começamos a dar cafeína para esses bebês mais cedo [alguns Centros <3dias e outros ≤ 3dias]). Se você não consegue EVITAR a VM, EXTUBE o mais precoce possível. Na isto ação todos esses critérios devem estar presentes: -PaCO2 <65 mmHg em um pH > 7.20 (O CO2 é um estímulo forte para respirar!), -Sat O2 >88 (agora: 91 a 95%) com FiO2< 50%, -Pressão média de vias aéreas <10cm H20, -Taxa ventilador <20 respirações por min, -Amplitude menor do que duas vezes a pressão média das vias aéreas se em alta frequência ( se a pressão média for de 8 cm H2O, extubar com Amplitude de 15 ou menos) -Estabilidade hemodinâmica. Não tenham medo de falha na extubação. Nem você e nem o bebê estão falhando! E algo que ocorre nos bebês muito doentes. É um marcador de severidade da doença. Se todas as suas extubações são sucesso, você não está extubando precocemente (2/3 das extubações, em média, dão certo!). Se o bebê falhar na extubação, reintube-o e se for na primeira ou na segunda semana, tente novamente em 1-2 dias mais tarde. Se o bebê tiver 3-4 semanas, normalmente esperamos um pouquinho mais. Forte preditor de extubação: bom esforço respiratório espontâneo. Extube para S-NIPPV ( a melhor intervenção pós extubação). Se não conseguir extubar rapidamente, tentar desmamar lentamente, como taxa respiratória de 5/dia para alcançar 20/min com suporte de pressão adicional e com FiO2 <60 e então extube o bebê. Estratégias ventilatórias para os bebes com DBP mais tardia: -menor taxa no ventilador (20-40/min ou as vezes, menos; pressão de suporte para respirações espontâneas (esses bebês têm doença heterogênea), -longo tempo expiratório (0.6-1 segundo; evitar aprisionamento de gás), -longo tempo inspiratório (0.5-0.7segundo, devido a longa constante de tempo), -PEEP adequada (4-8 cmh20 para evitar colapso das vias aéreas devido a baixa PEEP ou aprisionamento de gás com alta PEEP) – muito desses bebês tem traqueobroncomalácia, -volume corrente adequado (7-10 ml/kg)-esses bebês podem ser beneficiar de ventilação com volume alvo, pois esses bebes são propensos à atelectasia, -evitar hipoxemia (alvo de saturação entre 92-95%), -hipercapnia permissiva (manter pH>7,2 ou 7,25 e PaCO2> 55 mmHg. Uso de esteroide: esquema DART, iniciando depois da primeira semana de vida. Se não conseguir extubar, repetir com 1 mês depois e se não conseguir, trata-se de um fenótipo que não responde por não ter inflamação. Repetindo vários ciclos, aumenta o risco de efeitos colaterais.