Distúrbios Cardiológicos – Dr. Paulo Roberto Margotto

Persistência do Canal Arterial em Pré-Termos Extremos: Tratar Precocemente? (26º Congresso de Perinatologia ocorrido em Florianópolis (SC) entre os dia 11-14 de outubro de 2023)

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Por Paulo Margotto | 10/11/2023

Palestra administrada por Adrianne Rahde Bischoff (EUA) no 26º Congresso de Perinatologia ocorrido em Florianópolis (SC) entre os dia 11-14 de outubro de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Inicialmente são colocados impressionantes resultados de sobrevivência dos recém-nascidos em tenras idades gestacionais (a sobrevida dos bebês de 22 a 24 semanas entre 2006-2019 foi de 60%, com 22 semanas, 77% e com 23 semanas e 85% com 24 semanas e a seguir, de 25 a 27 semanas 90 a 95%) com importantes dados de qualidade de vida. Em relação à PCA: todos os bebês ≤26 semanas fazemos uma ecocardiografia nas primeiras 12-18 horas de vida. É um screening hemodinâmico, não é especificamente para PCA. Classificamos os pacientes em: 1-Tem cardiopatia congênita: referenciar a cardiologia 2- Tem disfunção miocárdica (VE/VD): TRATAR COM DOBUTAMINA (2,5-10 mcg/kg/min como Primeira linha e outros agentes poderão ser necessários. 3- Hipertensão pulmonar: ÓXIDO NÍTRICO (20ppm) 4- PCA com shunt moderado/alto: TYLENOL EV de 15mg/kg/dose de 6/6 horas por 12-16 doses, na dependência do tempo em que inicia. Repetir o eco funcional dentro de 12 horas após no mínimo 12 doses de Tylenol 5- PEQUENA PCA OU PCA COM SHUNT DE BAIXO VOLUME: OBSERVAR: repetir o eco funcional como indicado clinicamente. Se o baixo volume do shunt for devido a alta resistência vascular pulmonar seguir com o eco funcional cada 1-2 dias até normalizar a resistência vascular pulmonar ou após iniciar o iNO por Insuficiência respiratória hipóxia. Na decisão de tratar o canal arterial foi desenvolvido um escore de PCA em Iowa (é uma abordagem multiparamétrica; cada medida na ecocardiografia tem suas limitações da técnica e de outros confundidores; assim uma abordagem olhando por vários marcadores é mais precisa e dá mais segurança para a ecografia que está sendo realizada. ; são dados pontos para esses marcadores de circulação pulmonar e marcadores de perfusão sistêmica. Escore >6: TRATAMENTO. Comparando Épocas (antes e depois da aplicação do Escore Hemodinâmico) foram relatadas grandes melhorias nos desfechos com o uso do escore nos bebês. 22 ⁺⁰ -23 ⁺⁶

Avaliação do levosimendan como opção de tratamento em uma grande série de casos de prematuros com disfunção cardíaca e hipertensão pulmonar

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Por Paulo Margotto | 04/08/2023

Evaluation of levosimendan as treatment option in a large case-series of preterm infants with cardiac dysfunction and pulmonary hypertension.Schroeder L, Holcher S, Leyens J, Geipel A, Strizek B, Dresbach T, Mueller A, Kipfmueller F.Eur J Pediatr. 2023 Jul;182(7):3165-3174. doi: 10.1007/s00431-023-04971-9. Epub 2023 Apr 27.PMID: 37100959 Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os resultados desse estudo potencialmente motivam os médicos a introduzir levosimendan como terapia de segunda linha em casos de disfunção cardíaca grave e hipertensão pulmonar em prematuros sem melhora usando estratégias de tratamento padrão, além de melhorar a síndrome de baixo débito cardíaco.

Paracetamol profilático de baixa dose para fechamento ductal e resultado do neurodesenvolvimento em bebês muito prematuros

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Por Paulo Margotto | 20/07/2023

Prophylactic low–dose paracetamol for ductal closure and neurodevelopmental outcome in very preterm infants. Höck M, Sappler M, Hammerl M, Griesmaier E, Ndayisaba JP, Schreiner C, Pupp-Peglow U, Kiechl-Kohlendorfer U, Neubauer V.Acta Paediatr. 2023 Aug;112(8):1706-1714. doi: 10.1111/apa.16806. Epub 2023 May 12.PMID: 37103481. Áustria.

Realizado por Paulo R. Margotto.

249 lactentes Bebês <32 semanas de gestação que receberam paracetamol endovenoso (10mg/kg a cada 8 horas) no período neonatal versos controle (292 que não receberam), não apresentaram, na idade corrigida de 24 meses, diferença significativa na taxa de atraso no neurodesenvolvimento (desenvolvimento psicomotor e mental. Inclusive Na idade corrigida de 12 meses, a taxa de atraso psicomotor foi menor no grupo do paracetamol (OR 2,22, IC 95% 1,28–3,94, p = 0,004).

Miocardiopatia hipertrófica em recém-nascidos de mãe diabética: uma condição heterogênea, a importância da anamnese, exame físico e acompanhamento

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Por Paulo Margotto | 22/06/2023

Hypertrophic cardiomyopathy in infant newborns of diabetic mother: a heterogeneous condition, the importance of anamnesis, physical examination and follow-up.Codazzi AC, Ippolito R, Novara C, Tondina E, Cerbo RM, Tzialla C.Ital J Pediatr. 2021 Sep 30;47(1):197. doi: 10.1186/s13052-021-01145-x.PMID: 34593008 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Cristiane Lima R5 UTI PED HCB. Coordenação: Nathalia Bardal.

A Miocardiopatia hipertrófica (MCH) em bebês de mães diabéticas, tem uma incidência variando de 10 a 71%(geralmente explicada pelo efeito anabólico do hiperinsulinismo fetal relacionado à hiperglicemia materna), com melhora aos 6 meses de idade com o uso de betabloqueadores (propranolol). No entanto, o agravamento da MCH deve ser pensada em distúrbios metabólicos, como doença de Pompe (glicogenose tipo II).

A pressão arterial não reflete a função ventricular direita em neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica tratados com hipotermia terapêutica

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Por Paulo Margotto | 11/05/2023

Arterial pressure is not reflective of right ventricular function in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy treated with therapeutic hypothermia.RE Giesinger, AF El-Khuffash, PJ McNamara. J Perinatol .2023 fev;43(2):162-17.. PMID: 36460796. DOI: 10.1038/s41372-022-01567-3.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os bebês tratados com inotrópicos apresentaram disfunção grave persistente do ventrículo direito (VD) e evidência de fornecimento anormal de oxigênio ao tecido cerebral, apesar da recuperação da pressão arterial. A pressão arterial não reflete a função do VD e a necessidade de agentes inotrópicos pode refletir o fornecimento anormal de oxigênio ao tecido cerebral.

A associação entre padrões de doença respiratória precoce e disfunção diastólica em prematuros

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Por Paulo Margotto | 27/04/2023

The association between patterns of early respiratory disease and diastolic dysfunction in preterm infants. de Waal K, Crendal E, Poon AC, Latheef MS, Sachawars E, MacDougall T, Phad N.J Perinatol. 2023 Feb 23. doi: 10.1038/s41372-023-01608-5. Online ahead of print.PMID: 36823313.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A disfunção respiratória precoce e persistente em prematuros tem sido atribuída frequentemente à doença do parênquima pulmonar. No entanto, alguns bebês prematuros demonstraram ter morbidade respiratória precoce devido à disfunção diastólica do desenvolvimento miocárdico imaturo. Até 1 em cada 5 bebês muito prematuros desenvolve disfunção diastólica na ultrassonografia (US) cardíaca nas primeiras semanas após nascimento. No presente estudo, prematuros <29 semanas de gestação foram submetidos a ultrassonografias cardíacas por volta do dia 7 e 14-21, mostrando uma forte associação entre os padrões clínicos de disfunção respiratória e a prevalência de disfunção diastólica na US cardíaca

Farmacologia do Canal arterial hemodinamicamente significativo: Ibuprofeno oral em alta dose x ibuprofeno oral dose padrão

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Por Paulo Margotto | 14/04/2023

Paulo R. Margotto.

O ibuprofeno oral é mais efetivo do que o ibuprofeno venoso (devido à absorção mais lenta do ibuprofeno oral que permitiu maior tempo de meia vida, prolongando o contato com o ducto, propiciando maior resposta no seu fechamento). O mesmo com o paracetamol: a taxa de fechamento foi maior no grupo oral. Tanto o ibuprofeno oral quanto ao paracetamol oral tem equivalente eficácia. A combinação de ibuprofeno + paracetamol não mostrou evidências de superioridade sobre o ibuprofeno. QUANTO A ALTAS DOSES DE IBUPROFENO os autores concluem que o tratamento precoce da persistência do canal arterial (PCA) com altas doses de ibuprofeno (20-10-10 mg/kg/dia) é mais eficaz do que o atual esquema posológico (10-5-5 mg/kg/dia) no fechamento da PCA em prematuros <29 semanas de gestação, sem aumentar a taxa de efeitos adversos, como enterocolite necrosante, uma grande preocupação dos médicos (quando a idade pós-natal aumenta de 1 para 8 dias, a depuração plasmática do ibuprofeno também aumenta, levando a uma diminuição de sua meia-vida (42,2 h em 3 dias vs. 19,7 h em 5 dias). Isso provavelmente decorre da maturação pós-natal do complexo citocromo P450 e, mais especificamente, da subfamília CYP2C9 e CYP2C8 que metaboliza o ibuprofeno. Eles sugeriram, portanto, aumentar a dose durante o período pós-natal. A dose de ibuprofeno que é tradicionalmente usada (10 mg/kg, 5 mg/kg e 5 mg/kg, cada uma administrada em intervalos de 24 horas) é baseada em dados farmacocinéticos antigos obtidos das experiências de bebês prematuros. Portanto, outros autores sugerem que se o bebê não responde ao primeiro esquema convencional, um segundo esquema de dose elevada estaria indicada. Alta dose de ibuprofeno diminuiu significativamente as taxas de ligadura da PCA em comparação com a dose padrão (RR 0,33, 95% CI 0,16 -0,70, 5 estudos, N = 309).

MANEJO DA HIPERTENSÃO PULMONAR NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO COM DOENÇA PULMONAR

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Por Paulo Margotto | 17/03/2023

Gabriel Altit (Canada). I Congresso Internacional de Neonatologia do DF, 30/11 a 2/12/2022.

Realizado por Paulo R. Margotto.

É abordado o manejo da hipertensão pulmonar (HP) na doença pulmonar e entre as causas, a mais importante, é a displasia broncopulmonar (DBP).O ecocardiograma é uma ferramenta nos prematuros para triagem da HP : insuficiência respiratória hipoxêmica grave logo após o nascimento, necessidade contínua de suporte ventilatório no dia 7 pós-natal(se presença de HP, sugere alto risco de DB),necessidade de suporte respiratório significativo, especialmente se episódios recorrentes de hipoxemia, no momento do diagnóstico formal de DBP pela prática atual (36 semanas de idade pós-menstrual [IGPM]). Entre os fatores de riscos: Prematuridade extrema, restrição de crescimento (pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional), oligohidrâmnio, duração da ventilação, enterocolite necrosante e O2 prolongado. Por que isso? É uma doença dos vasos (anormal regulação e crescimento vascular). A HP e falha do VD ocorrem em até 25% da DBP em alguns relatos. Há um aumento da mortalidade com alguns relatos de taxa de mortalidade de até 35% em 6 meses após o diagnóstico de HP. O diagnóstico precoce da disfunção ventricular direita (elemento de severidade!) é muito importante, pois essa está associada à maior mortalidade no diagnóstico da hipertensão pulmonar 3-4 meses depois. Esses pacientes morrem de falha cardíaca e falha respiratória. A prevenção da DBP é fundamental – geralmente: sem DBP = sem HP. A HP geralmente reflete doença pulmonar. O cuidado das vias aéreas e respiratórias é fundamental na prevenção: Bubble CPAP (CPAP de imersão); considerar dexametasona em lactentes ainda ventilados mecanicamente > 7 dias de vida para extubar ou diminuir a inflamação pulmonar; acompanhar o crescimento (nem excessivo, nem demais); saturação de oxigênio entre 92-95% para evitar a vasoconstrição reativa; uso criterioso de fluidos. A HP não melhorará se os pulmões não melhorarem. Os pacientes com HP devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar com experiência em HP. É uma doença ao longo da vida. O nascimento prematuro está associado na idade adulta a alterações na função sistólica do VD, que são mais pronunciadas no caso de DBP, assim como no VE! Esse tema será abordado em 15/4/2023 no VIII Encontro Internacional de Neonatologia e VI Simpósio Interdisciplinar de Atenção ao Prematuro em Gramado pelo Dr. Namasivayam Ambalavanan (EUA)

Hipertensão sistêmica em prematuros e desfechos do neurodesenvolvimento

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Por Paulo Margotto | 16/03/2023

Systemic hypertension in preterm infants and neurodevelopmental outcomes. Altit G, et al. J Perinatol. 2023. PMID: 36609483 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A displasia broncopulmonar (DBP) é um fator de risco reconhecido para hipertensão neonatal e a literatura associa a resultados adversos do neurodesenvolvimento. No entanto, esse estudo de Gabriel Altit não mostrou essa associação. Já o uso de esteróide pós-natal associou-se significativamente com resultados adversos no neurodesenvolvimento (OR ajustada de 4,00, IC 95% 1,57–10,47).

O Fenótipo da Doença Cardíaca na Hérnia diafragmática Congênita

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Por Paulo Margotto | 03/03/2023

Gabriel Altiti (Canada). Primeiro Congresso Internacional de Ne0natologia do Distrito Federal, 30/11 a 2/12/2022.

Realizado por Paulo R. Margotto

Esses pacientes devem ter um ecocardiograma (ECO) entre 24-48 h de vida (seleciona quem pode se beneficiar do iNO). Pense no ECO antes de acionarmos a artilharia farmacológica que muitas vezes pode complicar mais. A função ventricular dentro de 48 horas de vida em recém-nascidos com HDC tem o potencial de ser um marcador prognóstico para a necessidade de ECMO e sobrevida. Muitas vezes pensa-se em hipertensão pulmonar, mas na verdade trata-se de uma DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA (nesse caso o uso do iNO piorar o quadro clínico com edema pulmonar e hemorragia pulmonar!]. Nessa situação, a milrinona é preferível (Inotrópico, lusitrópico [promove enchimento], diminui resistência vascular sistêmica e pulmonar levando à diminuição da pós-carga em disfunção de VE e/ou VD). Se não funcionar PÁRE! Considere Prostaglandina se canal arterial restritivo e falha ventricular porque assim você pode resgatar o seu ventrículo. Geralmente são operados em 3-5 dias (a HDC e uma emergência fisiológica e não cirúrgica). O cuidado multidisciplinar é muito importante. As Enfermeiras são as guardiãs desses pacientes e são essas as salvadoras desses pacientes. Desculpem-me, não somos nós os médicos os salvadores e sim as Enfermeiras!