Categoria: Distúrbios Cardiológicos

Impacto do programa de gerenciamento do óxido nítrico inalado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Impacto do programa de gerenciamento do óxido nítrico inalado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Impact of inhaled nitric oxide stewardship programme in a neonatal intensive care unit.Ahearn J, Panda M, Carlisle H, Chaudhari T.J Paediatr Child Health. 2019 Jul 31. doi: 10.1111/jpc.14580. [Epub ahead of print].PMID: 31368171.Similar articles

Apresentação: Antonio Thiago de Souza Coelho. Coordenação: Dr. Carlos Zaconeta.

  • Há uma variação clínica significativa em relação ao início do óxido nítrico inalado (iNO), limiares de desmame e taxas e época do desmame. Isso foi atribuído à falta de práticas padronizadas de uso do iNO. Os residentes careciam de autoridade ou confiança para tomar decisões sobre o desmame, muitas vezes aguardando as visitas e a presença de staffs antes do início do desmame. O iNO é uma das medicações mais caras na UTI Neonatal. O uso prolongado de iNO devido a variações na prática sem justificativa clínica tem repercussões financeiras significativas tanto para o Hospital quanto para o Sistema de Saúde, além dos seus efeitos adversos (alteração na função plaquetária resultando em sangramento significativo ou através da formação de metabólitos, como metahemoglobina e dióxido de nitrogênio). As diretrizes de Protocolo publicadas são atribuídas como um componente-chave na redução da variação da prática e na melhoria da qualidade dos cuidados de saúde. Os programas de administração permitem o monitoramento eficaz da conformidade clínica com os Protocolos, melhorando assim a capacidade dos Serviços em oferecer assistência médica segura e eficiente. O presente estudo mostrou, com o gerenciamento do Ino maior adesão ao Protocolo, maior segurança e justificável redução clínica na exposição ao iNO (houve redução dos custos com o iNO em 52%!). Nos complementos, trouxemos o Protocolo da Unidade Neonatal do HMIB/SES/DF, com enfoque de que é de vital importância que estejamos juntos com a cardiologia (a ecocardiografia Doppler  se impõe!). O que melhor respondem são aqueles com hipertensão pulmonar com shunt extrapulmonar. Na presença de  disfunção do ventricular esquerda (VE) o iNO  pode levar a um significativo aumento do retorno venoso pulmonar (esse rápido aumento do volume diastólico final  do VE pode rapidamente sobrecarregar uma disfunção do coração esquerdo) Entre os NÃO RESPONDEDORES ao iNO na hérnia diafragmática congênita, estão aqueles COM DISFUNÇÃO DO VE. Os prematuros respondem ao iNO na presença de  hipertensão pulmonar, principalmente se prolongado oligohidrâmnio ( a resposta pode ao ser boa pois na maioria das vezes, a causas é por doença pulmonar parenquimatosa)
ARMADILHAS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PULMONAR

ARMADILHAS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PULMONAR

Patrick McNamara (Canadá-EUA).

22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto

 

Inicia dizendo que prefere os termos hipertensão pulmonar (HP) aguda e crônica, por refletir mais o que temos à mão. A HIPERTENSÃO PULMONAR AGUDA (que conhecemos mais como Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido) constitui uma falha de adaptação neonatal com uma elevação persistente da resistência vascular pulmonar e essa doença pode estar associada à insuficiência ventricular direita, ou com shunt de transição. Frequentemente buscamos as conseqüências e não focamos no ponto fundamental, que é a alta resistência pulmonar, aumentando a pós-carga do ventrículo direito (VD). A conduta na HP aguda gira em torno da pós-carga ventricular direita, devido à elevada resistência vascular pulmonar (RVP). Ainda ouço as pessoas falarem que o recém-nascido (RN) não tem HP porque não há diferença de oxigenação pré- e pós-ductal. Provavelmente os mais comprometidos com a HP frequentemente são aqueles que NÃO tem diferenças de saturação de O2 pré- e pós-ductal. Há uma vulnerabilidade do VD à pós-carga: se você se focar somente no aumento da pressão arterial (PA), usando fármaco errado, o aumento da RVP agrava o desempenho do VD, além de que o aumento da frequência cardíaca (FC) a um determinado ponto agrava a perfusão miocárdica. Não podemos nos distrair com fisiologia. Quando você tem um compromisso com a oxigenação não é só como o pulmão é recrutado. O desempenho do VD é muito importante no determinante do fluxo sanguíneo. Não podemos esquecer-nos disso. Do ponto de vista fisiológico temos que lembrar que é importante que você pense em duas coisas na sua conduta na HP aguda: PaO2 e o débito cardíaco (DC): melhorar a função do VD e se necessário abrir shunt (prostaglandina E-1) para ter fluxo sanguíneo sistêmico, esmo ás custas de uma menor Saturação de O2. Portanto, trata a HP aguda não é aumentar a PA para reverter shunt. Lembre-se que o shunt é nosso amigo! . A conduta na HP é reduzir a resistência vascular pulmonar e otimizar o fluxo sanguíneo e manter uma PA normal. Se você alcançar uma boa função VD e reduzir a resistência vascular pulmonar você vai aumentar a pré-carga para o coração esquerdo e vai melhorar o DC e vai melhora Pressão Sistólica pré-ductal.  Administrar medicamentos para reduzir a pressão do lado direito é muito mais lógico do que usar medicamentos que vão aumenta a pressão sistêmica, devido ao efeito negativo na resistência vascular pulmonar. Na presença de uma PA normal, sem asfixia, a milrinona pode ser eficaz devido a sua capacidade de aumentar a função do VD e também, agir como vasodilatador pulmonar reduzindo a resistência vascular pulmonar. Se HP aguda refratária: milrinona pelas razões exposta (não use em asfixia!), prostaglandina E-1 e se hipotensão arterial VASOPRESSINA (para melhorar a resistência vascular sistêmica sem aumentar a resistência vascular pulmonar). Portanto MILRINONA + VASOPRESSINA é uma terapia mais eficaz na nossa experiência. A HIPERTENSÃO PULMONAR CRÔNICA e uma desrregulação do leito vascular pulmonar e/ou falha do VD. A incidência em sido relatada em 28% dos pacientes com displasia broncopulmonar (DBP) as 36 semanas de idade pós-menstrual e com taxas de mortalidade de 38% nos casos graves de DBP. É uma doença nos últimos 5-10 anos. Não há consenso, as práticas são caóticas. Em termos dos critérios de diagnóstico, os mais comuns para a avaliação da HP crônica são o achatamento do septo e uma avaliação visual do VD e regurgitação tricúspide, exame realizado as 36 semanas de idade gestacional pós-concepção. Alguns pacientes tem uma hipertensão pulmonar mediada a fluxo, talvez seja a persistência do canal arterial, ou algum defeito atrial ou malformações. E por último, a HP crônica pode ser devido a outro problema, como estenose da veia pulmonar ou uma cardiopatia congênita. Torna-se necessário que o Neonatologista faça faz a ecocardiografia funcional, pois assim estamos avaliando o nosso paciente e as informações que estamos obtendo são confiáveis à luz da melhor ciência possível

ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL NO CHOQUE EM RECÉM-NASCIDOS

ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL NO CHOQUE EM RECÉM-NASCIDOS

Patrick McNamara(Canadá-Estados Unidos)

22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto.  22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019.

McNamara frisa durante a Conferência da necessidade de se reconhecer a importância de termos a melhor terapia disponível, não ficando no “achômetro”, avaliando esses pacientes de uma forma abrangente, e com certeza melhor será o desfecho. Será que estamos causando dano ao paciente, danos à fisiologia devido não observar coisas a beira do leito? Infelizmente temos que conviver com a pressão arterial (PA)! É importante. Não estou dizendo para ninguém ignorá-la, mas precisamos ir além da pressão arterial. Normalmente é isso que as pessoas seguem de forma robótica, mas digo que não é o fator determinante da estabilidade cardiovascular. Foi apresentado um caso em que o RN tinha uma  PA média normal, mas ao observar a pressão sistólica, esta estava baixa e acompanhada com acidose metabólica, lactato alto. Avaliando esses dados há uma sugestão  de baixo débito cardíaco (DC), confirmado com a ecocadiografia. A dobutamina (5mcg/kg/min) levou a melhora do bebê. A pressão arterial média (PAM) não prevê o DC, assim como, isoladamente,  não se relaciona com o fluxo sanguíneo cerebral. Ao avaliar a PA baixa, avalie se há sinais clínicos de taquicardia, acidose, redução do débito cardíaco, lactato aumentado. Outra pergunta:  que tipo de hipotensão (Pressão sistólica-PS- baixa ou PD-pressão diastólica- baixa?). A escolha da terapia vai ser diferente. Se o problema  for PS baixa, o paciente  ou tem  hipertensão pulmonar ou tem um problema  de função cardíaca. Dar um  fármaco que aumenta a resistência vascular  sistêmica não faz sentido nessa situação. Se ele tiver uma PD baixa as possibilidades podem  incluir HIPOVOLEMIA ou  CANAL ARTERIAL PÉRVIO (dê um inibidor da ciclogenase)  e se excluídas essas causas, VASOPRESSINA. Então você já está aumentando as possibilidades de raciocínio em relação aos problemas. Pergunto: qual é a droga mais comum que se usa na UTI Neonatal? dopamina. Pode não ser a melhor escolha para esse paciente. Sabemos  que se você der DOPAMINA, vai aumentar a PA, mas pode não aumentar o DC; se der dobutamina  vai melhorar o DC sem provavelmente aumentar muito a PA. É citado outro caso de um prematuro de 28 semanas, que recebeu reanimação ao nascer, apresentou baixa PD e que fizeram: dopamina na dose de 5mcg/kg/min e a PD caiu mais ainda, então aumentaram a dopamina para 10mcg/kg/min, com piora da PD. Como não melhorou, acrescentaram um novo fármaco, epinefrina. O bebê estava acidótico, com lactato alto. Realizado ecocardiografia e  evidenciou canal arterial com baixo DC direito e  esquerdo. Foi introduzido  dobutamina e o bebê melhorou em 6 horas e em 24 horas o bebê foi extubado. Então PARE DE DAR AQUILO QUE NÃO ESTÁ MELHORANDO O PACIENTE!!! Na hipertensão pulmonar aguda, raciocine cm um fármaco que não aumente  a resistência vascular pulmonar, como a dopamina (essa aumenta a resistência vascular sistêmica e dramaticamente a resistência vascular – quase 2,5 vezes maior  após o aumento da dopamina). Assim, você pode aumentar a PA, mas você pode causar um impacto negativo no débito cardíaco. O VD (ventrículo direito) é muito sensível a pós-carga. É por isso que quando temos baixa pressão arterial em hipertensão pulmonar aguda nós usamos vasopressina que aumenta a PA (inclusive com menos consumo de oxigênio), mas no pulmão funciona estimulado ENOS, causando a liberação de óxido nítrico (outros usam norepinefrina – essa pode ocasionar vasoconstrição pulmonar em alguns bebês). A milrinona não está indicada em situação de encefalopatia hipóxico-isquêmica devido a ocorrência de catastrófica hipotensão arterial. Esses bebês a disfunção do VD é o melhor preditor de lesão cerebral. Por último a minha mensagem para levar para casa: pense na PA, mas pense numa forma mais ampla e sempre o por quê de uma forma holística.  Se tiverem acesso à  hemodinâmica, à ecografia, vocês podem melhora a precisão do seu diagnóstico e consequentemente da terapia. Precisamos utilizar a ecografia, muito judiciosamente. Em Toronto as pessoas treinam por um ano, fazem  em torno de 600-700 exames. Treinamos especialistas.

 

 

Avanços no diagnóstico e tratamento da instabilidade hemodinâmica do choque neonatal

Avanços no diagnóstico e tratamento da instabilidade hemodinâmica do choque neonatal

Advances in Diagnosis and Management of Hemodynamic Instability in Neonatal Shock.Singh Y, Katheria AC, Vora F.Front Pediatr. 2018 Jan 19;6:2. doi: 10.3389/fped.2018.00002. eCollection 2018. Review.PMID: 2940431.Free PMC Article.Similar articles. Artigo Livre. 

Apresentação: Milena Pires( R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF). Coordenação: Diogo Pedroso.

A chave para o tratamento do choque no período neonatal é a identificação e determinação precoces da etiologia para prestar cuidados adequados.

Disfunção miocárdica, tempo de enchimento capilar (TEC) anormal e a hipovolemia que leva à diminuição da oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos são frequentemente as principal fontes do choque neonatal. Isso geralmente é complicado pela insuficiência adrenal relativa, freqüentemente observada no bebê prematuro.

O miocárdio neonatal possui menos elementos contráteis em comparação com crianças mais velhas e adultos. O miocárdio imaturo necessita de maior estímulo  contrátil, mas possui uma sensibilidade mais alta a alterações na pós-carga.

Esses achados são importante na transição de alta resistência vascular para baixa resistência com a saída da placenta, é ainda evidenciado pelo baixo fluxo da veia cava superior (VCS) observado em uma grande proporção de bebês nas primeiras 6 a 12 horas de vida.

A fisiopatologia do choque em recém-nascidos é única, pois está associada à transição fisiológica da circulação fetal para a circulação neonatal ao nascer

Outras características que tornam ainda mais difícil a adaptação do miocárdio neonatal às alterações no nascimento:

  • Maior teor de água, maior relação superfície / volume
  • Retículo sarcoplasmático imaturo
  • Dependência de estoques extracelulares de cálcio

Esse cenário pode ser ainda agravado por fatores que levam à hipoxia fetal e à depressão perinatal, levando à acidose metabólica e à má função do miocárdio.

 

A persistência do canal arterial (PCA) hemodinamicamente significativo (hPCA) é uma causa comum de hipotensão em recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP). Por isso hPCA com diminuição resultante das PA diastólicas também pode afetar teoricamente a perfusão do miocárdio.

 O VALOR DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA MENOR QUE A IDADE GESTACIONAL em semanas é frequentemente considerado adequado nos primeiros dias de vida, mas isso é bastante simplista, pois os limiares podem variar entre pacientes diferentes e em momentos diferentes no mesmo paciente. Portanto, deve-se prestar atenção a medidas adicionais de perfusão.

Outras medidas clínicas indiretas da função cardiovascular incluem tempo de enchimento capilar, TEC, débito urinário, fequência cardíaca (FC) e presença de acidose láctica. Uma combinação dessas medidas oferece maior especificidade para a detecção de estados de baixo fluxo.

 

  • Não há correlação clara entre volume sanguíneo e pressão arterial em neonatos
  • A hipovolemia raramente é a principal causa de hipotensão no RNMBP nos primeiros dias de vida, a menos que haja um histórico claro de perda de sangue perinatal.
  • De fato, estudos mostraram que a dopamina é mais eficaz na correção da hipotensão, em comparação com a ressuscitação hídrica no período pós-natal imediato.
  • Além disso, a administração excessiva de líquidos pode estar associada a resultados adversos, como PCA, doença pulmonar crônica e mortalidade

As informações fisiológicas obtidas pelo ecocardiograma funcional à beira do leito podem ajudar na escolha lógica de medicamentos, dependendo da fisiologia subjacente e dos efeitos hemodinâmicos desejados.

 Por exemplo, pacientes com choque podem justificar o uso de terapia vasopressora, enquanto pacientes com função cardíaca comprometida podem precisar de mais terapia inotrópica

PORTANTO….

  • O choque no período neonatal está associado a estados fisiopatológicos únicos que precisam de avaliação cuidadosa e abordagem individualizada para o manejo.
  • O reconhecimento precoce do choque e sua fisiopatologia subjacente são críticos para instituir uma intervenção específica precoce, o que pode melhorar os resultados em pacientes com choque neonatal.
  • Um ecocardiograma funcional à beira do leito pode fornecer informações anatômicas e fisiológicas vitais para esse tratamento. O uso generalizado é limitado devido à sua falta de disponibilidade, programas de treinamento estruturados para neonatologistas e dados sobre resultados clínicos. Essa modalidade deve ser mais explorada para gerar dados para os desfechos terapêuticos que podem ser usados para padronizar e protocolar o tratamento do choque neonatal. Recomendamos que a ecocardiografia focada no choque neonatal fosse considerada uma extensão do exame clínico e de outros parâmetros clínicos tradicionalmente utilizados.

 

Monografia-UTI-Pediátrica do HMIB-2019: Monitorização multimodal na UTI Pediátrica: o Papel da Ecocardiografia Funcional no Choque Séptico Pediátrico

Monografia-UTI-Pediátrica do HMIB-2019: Monitorização multimodal na UTI Pediátrica: o Papel da Ecocardiografia Funcional no Choque Séptico Pediátrico

Fernanda Kariny Aparecida Gomes.

RESUMO

A sepse é uma das principais causas de morte nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal e Pediátrica. No choque séptico em pacientes pediátricos, alterações do nível de consciência e/ou da perfusão tecidual são os primeiros sinais. É importante o reconhecimento do choque séptico antes da instalação da hipotensão. A velocidade e a adequação do tratamento administrado nas horas iniciais após o desenvolvimento da sepse grave tendem a influenciar o resultado. A ecocardiografia tem se tornado uma ferramenta fundamental no atendimento ao paciente grave e vem sendo incorporada à prática clínica como método de avaliação hemodinâmica. Objetivo: Avaliar o papel da ecocardiografia funcional na mudança da conduta terapêutica dos pacientes com choque séptico. Método: estudo prospectivo, descritivo, transversal, feito por meio da aplicação de um questionário estruturado aos médicos residentes e assistentes da UTI Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), entre os meses de janeiro e agosto de 2018, contendo questões sobre a conduta do médico antes e após a realização da ecocardiografia funcional, em pacientes com diagnóstico de choque séptico internados na UTI pediátrica do HMIB. Resultados: Foram avaliados no total 14 pacientes, 71,4% do sexo feminino, idade média de 6 anos e 4 meses, peso médio de 20,85 kg. O diagnóstico que mais motivou o choque séptico foi abdome agudo (50%), 64,3% dos pacientes estavam em uso de drogas vasoativas/inotrópicas e a grande maioria dos exames foi realizado pelos staffs (78,6%). Dos 14 pacientes avaliados no presente estudo, 11 (78,6%) tiveram a conduta terapêutica modificada após a realização do ecocardiograma funcional e apenas 3 (21,4%) não tiveram. Dos 11 pacientes, em 4 (36.3%) houve modificação da droga, 3 (27.2%) iniciaram droga vasoativa e em 1 (9%) a droga foi suspensa. Em 3 (27.2%) foi realizada a expansão volêmica. Conclusão: A ecocardiografia é talvez uma das ferramentas mais úteis no diagnóstico e tratamento do choque, particularmente quando a etiologia é indiferenciada ou multifatorial. Não invasiva e rápida de iniciar, pode ser aplicada à beira do leito a qualquer hora, podendo fornecer à equipe de ressuscitação um poderoso instrumento que pode ser usado para diagnosticar/excluir causas potencialmente tratáveis e orientar a intervenção terapêutica.

Desenvolvimento a longo prazo do pré-termo de baixo peso ao nascer com Canal Arterial Patente

Desenvolvimento a longo prazo do pré-termo de baixo peso ao nascer com Canal Arterial Patente

Long-Term Neurodevelopment of Low-BirthweightPreterm Infants with Patent Ductus Arteriosus.Collins RT 2nd, Lyle RE, Rettiganti M, Gossett JM, Robbins JM, Casey PH.J Pediatr. 2018 Dec;203:170-176.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.08.004. Epub 2018 Sep 26.PMID: 30268404.Similar articles, USA.

 

Apresentação: Maria Eduarda Canellas de Castro. RESIDENTE DO 1º ANO DE NEONATOLOGIA HMIB/SES/DF.Coordenação: Joseleide de Castro/ Paulo R. Margotto

Os autores não encontraram  diferenças significativas nos testes de desenvolvimento de alto nível aos 3 anos, 8 anos ou 18 anos em prematuros com baixo peso ao nascer com persistência do canal arterial (PCA), independentemente do método de tratamento de desenvolvimento, em comparação com bebês sem  PCA, embora um padrão de escores mais baixos tenha sido observado em vários domínios naqueles com PCA. Embora a presença da PCA em prematuros moderados não pareça ter um impacto marcante nos resultados do neurodesenvolvimento, a falta de um grande número de sujeitos no grupo com PCA deixa o presente estudo sem poder para desenhar conclusão definitiva.

Em meio a esse cenário clínico incerto, o Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria recentemente se baseou nos resultados de vários estudos controlados randomizados e estudos de Centro Único para concluir que “tratamento de rotina para induzir o fechamento do canal, seja medicamente ou cirurgicamente, nas primeiras duas semanas após o nascimento não melhora os resultados em longo prazo.”

 

FALHA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS DEVIDO À COARCTAÇÃO DA AORTA: MANUSEIO E EVOLUÇÃO DE CINCO RECÉM-NASCIDOS

FALHA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS DEVIDO À COARCTAÇÃO DA AORTA: MANUSEIO E EVOLUÇÃO DE CINCO RECÉM-NASCIDOS

Multiorgan failure due to coarctation of the aorta: management and outcome of five neonates.Tokel K, Varan B, Saygili A, Tarcan A, Gurakan B, Mercan S. Pediatr Emerg Care. 2002 Aug;18(4):E8-10.PMID: 12187148.Similar articles

Realizado por Paulo R. Margotto

A coarctação da aorta que se manifesta no período neonatal apresenta desafios tanto para o neonatologista como o cardiologista pediátrico. Este diagnóstico deve ser considerado para todos os recém-nascidos que apresentam com acidose, insuficiência  cardíaca congestiva,  deficiente  perfusão ou choque, falência de múltiplos órgãos e condição que se assemelha a sepse, apesar pressão sanguínea normal e fortes pulsos femorais. Correção imediata da acidose, balanço hídrico, diátese hemorrágica e intervenção precoce para eliminar a obstrução podem salvar a vida do paciente. A condição clínica da criança com coarctação no momento do exame inicial é um determinante importante de morbidade e mortalidade; assim,o diagnóstico precoce é essencial

Sessão de Anatomia Clínica Pediatria: MIOCARDITE

Sessão de Anatomia Clínica Pediatria: MIOCARDITE

Nathália Girardi Nagib – Residente de Pediatria, sob orientação da Dra. Isadora de Carvalho Trevizoli.Patologista: Marcos E.A. Segura.

Coordenação: Dras. Joseleide de Castro e Marta David Rocha de Moura

Trata-se de uma criança de 10 meses, 7,2kg  com queixa principal de sonolência, falecendo após 4 horas de internação. Apresentou grave quadro de arritmia cardíaca necessitando de cardioversão, seguida de 3 choques, 9 doses de adrenalina, 2 doses de amiodarona, e 1 dose de bicarbonato,  gluconato de cálcio e lidocaína. Todas sem sucesso. A patologia evidenciou miocardite