Categoria: Distúrbios Cardiológicos

Monografia-UTI-Pediátrica do HMIB-2019: Monitorização multimodal na UTI Pediátrica: o Papel da Ecocardiografia Funcional no Choque Séptico Pediátrico

Monografia-UTI-Pediátrica do HMIB-2019: Monitorização multimodal na UTI Pediátrica: o Papel da Ecocardiografia Funcional no Choque Séptico Pediátrico

Fernanda Kariny Aparecida Gomes.

RESUMO

A sepse é uma das principais causas de morte nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal e Pediátrica. No choque séptico em pacientes pediátricos, alterações do nível de consciência e/ou da perfusão tecidual são os primeiros sinais. É importante o reconhecimento do choque séptico antes da instalação da hipotensão. A velocidade e a adequação do tratamento administrado nas horas iniciais após o desenvolvimento da sepse grave tendem a influenciar o resultado. A ecocardiografia tem se tornado uma ferramenta fundamental no atendimento ao paciente grave e vem sendo incorporada à prática clínica como método de avaliação hemodinâmica. Objetivo: Avaliar o papel da ecocardiografia funcional na mudança da conduta terapêutica dos pacientes com choque séptico. Método: estudo prospectivo, descritivo, transversal, feito por meio da aplicação de um questionário estruturado aos médicos residentes e assistentes da UTI Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), entre os meses de janeiro e agosto de 2018, contendo questões sobre a conduta do médico antes e após a realização da ecocardiografia funcional, em pacientes com diagnóstico de choque séptico internados na UTI pediátrica do HMIB. Resultados: Foram avaliados no total 14 pacientes, 71,4% do sexo feminino, idade média de 6 anos e 4 meses, peso médio de 20,85 kg. O diagnóstico que mais motivou o choque séptico foi abdome agudo (50%), 64,3% dos pacientes estavam em uso de drogas vasoativas/inotrópicas e a grande maioria dos exames foi realizado pelos staffs (78,6%). Dos 14 pacientes avaliados no presente estudo, 11 (78,6%) tiveram a conduta terapêutica modificada após a realização do ecocardiograma funcional e apenas 3 (21,4%) não tiveram. Dos 11 pacientes, em 4 (36.3%) houve modificação da droga, 3 (27.2%) iniciaram droga vasoativa e em 1 (9%) a droga foi suspensa. Em 3 (27.2%) foi realizada a expansão volêmica. Conclusão: A ecocardiografia é talvez uma das ferramentas mais úteis no diagnóstico e tratamento do choque, particularmente quando a etiologia é indiferenciada ou multifatorial. Não invasiva e rápida de iniciar, pode ser aplicada à beira do leito a qualquer hora, podendo fornecer à equipe de ressuscitação um poderoso instrumento que pode ser usado para diagnosticar/excluir causas potencialmente tratáveis e orientar a intervenção terapêutica.

Desenvolvimento a longo prazo do pré-termo de baixo peso ao nascer com Canal Arterial Patente

Desenvolvimento a longo prazo do pré-termo de baixo peso ao nascer com Canal Arterial Patente

Long-Term Neurodevelopment of Low-BirthweightPreterm Infants with Patent Ductus Arteriosus.Collins RT 2nd, Lyle RE, Rettiganti M, Gossett JM, Robbins JM, Casey PH.J Pediatr. 2018 Dec;203:170-176.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.08.004. Epub 2018 Sep 26.PMID: 30268404.Similar articles, USA.

 

Apresentação: Maria Eduarda Canellas de Castro. RESIDENTE DO 1º ANO DE NEONATOLOGIA HMIB/SES/DF.Coordenação: Joseleide de Castro/ Paulo R. Margotto

Os autores não encontraram  diferenças significativas nos testes de desenvolvimento de alto nível aos 3 anos, 8 anos ou 18 anos em prematuros com baixo peso ao nascer com persistência do canal arterial (PCA), independentemente do método de tratamento de desenvolvimento, em comparação com bebês sem  PCA, embora um padrão de escores mais baixos tenha sido observado em vários domínios naqueles com PCA. Embora a presença da PCA em prematuros moderados não pareça ter um impacto marcante nos resultados do neurodesenvolvimento, a falta de um grande número de sujeitos no grupo com PCA deixa o presente estudo sem poder para desenhar conclusão definitiva.

Em meio a esse cenário clínico incerto, o Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria recentemente se baseou nos resultados de vários estudos controlados randomizados e estudos de Centro Único para concluir que “tratamento de rotina para induzir o fechamento do canal, seja medicamente ou cirurgicamente, nas primeiras duas semanas após o nascimento não melhora os resultados em longo prazo.”

 

FALHA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS DEVIDO À COARCTAÇÃO DA AORTA: MANUSEIO E EVOLUÇÃO DE CINCO RECÉM-NASCIDOS

FALHA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS DEVIDO À COARCTAÇÃO DA AORTA: MANUSEIO E EVOLUÇÃO DE CINCO RECÉM-NASCIDOS

Multiorgan failure due to coarctation of the aorta: management and outcome of five neonates.Tokel K, Varan B, Saygili A, Tarcan A, Gurakan B, Mercan S. Pediatr Emerg Care. 2002 Aug;18(4):E8-10.PMID: 12187148.Similar articles

Realizado por Paulo R. Margotto

A coarctação da aorta que se manifesta no período neonatal apresenta desafios tanto para o neonatologista como o cardiologista pediátrico. Este diagnóstico deve ser considerado para todos os recém-nascidos que apresentam com acidose, insuficiência  cardíaca congestiva,  deficiente  perfusão ou choque, falência de múltiplos órgãos e condição que se assemelha a sepse, apesar pressão sanguínea normal e fortes pulsos femorais. Correção imediata da acidose, balanço hídrico, diátese hemorrágica e intervenção precoce para eliminar a obstrução podem salvar a vida do paciente. A condição clínica da criança com coarctação no momento do exame inicial é um determinante importante de morbidade e mortalidade; assim,o diagnóstico precoce é essencial

Sessão de Anatomia Clínica Pediatria: MIOCARDITE

Sessão de Anatomia Clínica Pediatria: MIOCARDITE

Nathália Girardi Nagib – Residente de Pediatria, sob orientação da Dra. Isadora de Carvalho Trevizoli.Patologista: Marcos E.A. Segura.

Coordenação: Dras. Joseleide de Castro e Marta David Rocha de Moura

Trata-se de uma criança de 10 meses, 7,2kg  com queixa principal de sonolência, falecendo após 4 horas de internação. Apresentou grave quadro de arritmia cardíaca necessitando de cardioversão, seguida de 3 choques, 9 doses de adrenalina, 2 doses de amiodarona, e 1 dose de bicarbonato,  gluconato de cálcio e lidocaína. Todas sem sucesso. A patologia evidenciou miocardite

Canal arterial: Tratar ou não tratar?

Canal arterial: Tratar ou não tratar?

24o Congresso Brasileiro de Pediatria, Natal, 26 a 29 de setembro de 2018

Guilherme Sant´Anna, Canadá

Palestra gentilmente cedida pelo Dr. Guilherme Sant`Anna por ocasião do 1o Simpósio Internacional de Neonatologia do Distrito Federal, 1o Simpósio Internacional do HMIB “DR. PAULO ROBERTO MARGOTTO”

 

 

Ecocardiografia funcional

Ecocardiografia funcional

Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto.

            A monitorização hemodinâmica configura um desafio nas Unidades neonatais, frente à diversidade de situações  apresentadas nesse universo, passando pela delicada transição para a vida extrauterina às situações críticas enfrentadas pelas diversas patologias onde o controle hemodinâmico é crucial para o sucesso do tratamento.

Na maioria das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTINs), a função cardiovascular é avaliada apenas pela freqüência cardíaca contínua, pressão arterial, monitorização ou sinais clínicos mal validados, como tempo de enchimento capilar. Estes sinais indiretos de avaliação da perfusão tecidual tem significado limitado, mas são amplamente utilizados rotineiramente em cuidados clínicos neonatais.

Apesar da importância desses parâmetros, não existe uma boa correlação destes com o Débito Cardíaco (DC) que seria o padrão ouro para avaliar a oferta de oxigênio aos tecidos.

Além disso, a avaliação hemodinâmica  no recém-nascido muito prematuro é especialmente problemática durante os primeiros  dias de vida. A utilização de medidas indiretas fornecem informações, freqüentemente limitadas, sobre as complexidades da função cardíaca, mudanças na resistência vascular periférica e pulmonar, shunt intracardíacos e extracardíacos, e a circulação transicional do recém-nascido

Apesar de todo avanço tecnológico presente nas Unidades Neonatais, a avaliação hemodinâmica ainda carece de elementos que otimizem e antecipem  os eventos críticos.

Nas últimas décadas o uso da Ecocardiografia na beira do leito  como ferramenta complementar da avaliação clinica tem sido difundida em inúmeras UTINs ao redor do mundo.

Seu objetivo seria de fornecer informações hemodinâmicas em tempo real para dar suporte às decisões clinicas e monitorar a resposta ao tratamento

Risco aumento de fratura com o uso de furosemida nas crianças com doença cardíaca congênita

Risco aumento de fratura com o uso de furosemida nas crianças com doença cardíaca congênita

Increased Fracture Risk with Furosemide Use in Children with Congenital Heart Disease.Heo JH, Rascati KL, Lopez KN, Moffett BS.J Pediatr. 2018 Aug;199:92-98.e10. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.03.077. Epub 2018 May 9.PMID: 29753543.Similar articles.

Apresentação: Amanda de Castro, Daniela Chechin, Milla Lafetá, Raiana Borges. Coordenação:Paulo R. Margotto

 

Em um período médio de seguimento de 3 anos de 3912 pacientes <12 anos com doença cardíaca congênita, comparando 3 grupos com maior uso de diurético, menor uso e grupo controle  (não uso de diurético), os autores verificaram que nos pacientes com uso mais frequente de furosemida, o risco de fraturas foi 1,9 vezes mais (IC a 95% de 1,17-2,98), aumentando 1,15 vezes mais (IC a 95% de 1,08-1,23) para cada ano de idade, principalmente em pacientes brancos. Os níveis baixos de Vitamina D constituem fator de risco para as fraturas.   A odds ratio (probabilidade) para fratura para os usuários de inibidores da bomba de prótons foi 1,6 (IC a 95% de 1,15-2.20) versos os que não usaram inibidores da bomba de prótons. Nos links, buscamos os mecanismos sugeridos da ação dos inibidores da bomba de prótons no osso: esses atuam  na bomba de prótons dos osteoclastos e diminuem a acidificação da reabsorção da lacuna; também podem afetar negativamente o metabolismo ósseo e reduzir a densidade mineral óssea através da absorção deficiente de cálcio  ou indução do hiperparatireoidismo secundário. Buscamos também outra informação do artigo: o uso de diuréticos tiazídicos podem ter efeitos benéficos no risco de fraturas, uma vez ue esses diminuem a perda óssea através da diminuição  da excreção urinária de cálcio e pela facilitação da absorção intestinal de cálcio e a retenção de cálcio no esqueleto

O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar

O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar

The Left Ventricle in Congenital Diaphragmatic Hernia: Implications for the Management of Pulmonary Hypertension..Kinsella JP, Steinhorn RH, Mullen MP, Hopper RK, Keller RL, Ivy DD, Austin ED, Krishnan US, Rosenzweig EB, Fineman JR, Everett AD, Hanna BD, Humpl T, Raj JU, Abman SH; Pediatric Pulmonary Hypertension Network (PPHNet).J Pediatr. 2018 Jun;197:17-22. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.02.040. Epub 2018 Apr 5. No abstract available.PMID: 29628412.Similar articles.

Apresentação:Lucas Danilo Soares Silva Nascimento e Thalissa Jubé Bernardes.Coordenação: Paulo R. Margotto.

Manuseio da Hérnia Diafragmática Congênita (HDC): uma Emergência Médica que precisamos estarmos aliados à ecocardiografia na melhor tomada de decisão, antes de acionarmos a artilharia farmacológica que muitas vezes pode complicar mais. É um desafio persistente! Em busca de bases mais sólidas (e inteligentes) para o melhor manuseio desta complexa patologia, do ponto de vista médico, trouxemos o artigo de Kinsella JP et al, EUA, 2018, O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar. A severa hipertensão pulmonar complica o curso da HDC e é associada com menor sobrevivência. A detecção da relativa hipoplasia do ventrículo esquerdo (VE) antes de 24 semanas de gestação na HDC isolada foi associada a uma mortalidade de 100%. A desproporção ventricular cardíaca esquerda  foi associada com a gravidade da hipoplasia pulmonar (o pulmão hipoplasiado retorna menos sangue  ao átrio esquerdo, contribuindo para a hipoplasia do VE). A oclusão traqueal fetal endoscópica (FETO) tem resultado em resultados inconsistentes quanto à hipoplasia do VE. No tratamento agudo pós-natal, os neonatologistas tem focado no manejo da HDC  em agentes vasodilatadores (óxido nítrico inalado-iNO), mas hipoplasia de VE e a disfunção diastólica são cada vez mais reconhecidas como causas potenciais de falha do tratamento que limitam a eficácia dos vasodilatadores pulmonares. O estudo controlado  do  uso do iNO na HDC mostrou significativamente maior necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea n grupo que recebeu iNO, sugerindo um potencial efeito adverso no início da terapia com iNO em alguns lactentes. Uma possível explicação da pior resposta ao INO na HDC seria a  hipoplasia do VE que complica o curso na HDC grave do lado esquerdo, causando a hipertensão venosa pulmonar devido à disfunção diastólica do VE. Assim, a ecocardiografia precoce é essencial na determinação da conduta: na presença de resistência vascular pulmonar supra-sistêmica com desempenho adequado do VE, o shunt é tipicamente da direita para a esquerda no forame oval, contribuindo a dessaturação pré-ductal. Esses achados ecocardiográficos sugerem uma resposta favorável à vasodilatação pulmonar. É importante que saibamos que as consequências hemodinâmicas da hipoplasia do VE na HDC esquerda podem se apresentar imediatamente após o nascimento! A diminuição do desempenho sistólico do VE pode compartilhar fisiopatologia semelhante a pacientes com a síndrome da  hipoplasia de coração esquerdo. Assim, a avaliação ecocardiográfica precoce e frequente da função cardíaca e da pressão arterial pulmonar pode guiar as intervenções terapêuticas, determinando, inclusive as Diretrizes para o manejo da hipertensão pulmonar nestes bebês, segundo a American Heart Association e a American Thoracic Society. Portanto, evitar drogas vasodilatadoras pulmonares até que a ecocardiografia demonstre um desempenho adequado do VE. O uso de milrinona, pelo seu efeito inotrópico (aumenta a contração sistólica cardíaca) e lusitrópico (melhora do relaxamento diastólico cardíaca) melhorou a medida funcional tanto do Ventrículo direito (VD) como do VE, além diminuir a pressão venosa pulmonar através de seus efeitos cardíacos e sistêmicos e pelo seu pequeno efeito vasodilatador pulmonar. Na presença de pressão arterial pulmonar supra-sistêmica, um argumento razoável pode ser feito para recrutar o ducto arterial com PGE1 para aliviar o VD e permitir que o VD contribui para a circulação sistêmica quando a contribuição do VE para o débito cardíaco está comprometida. A insuficiência adrenal comumente complica o curso precoce de recém-nascidos com HDC, e a terapia de reposição (hidrocortisona em baixas doses) deve ser considerada. Portanto, a ecocardiografia seriada deve ser usada para demonstrar a resposta à terapia e mudanças na fisiologia subjacente ao longo do tempo.