Categoria: Distúrbios Cardiológicos

Oximetria de Pulso como screening para defeitos cardíacos congênitos críticos

Oximetria de Pulso como screening para defeitos cardíacos congênitos críticos

Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects.Plana MN, Zamora J, Suresh G, Fernandez-Pineda L, Thangaratinam S, Ewer AK.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 1;3(3):CD011912. doi: 10.1002/14651858.CD011912.pub2.PMID: 29494750 Free PMC article. Review.

Apresentação: Dra. Maria Luiza Almada. (Alojamento Conjunto da Unidade de Neonatologia do HMISES/DF).

-A cada 10.000 neonatos saudáveis rastreados

-6 terão cardiopatia congênita crítica (devido a prevalência nessa revisão). Desses, o teste do coraçãozinho identificará corretamente 5

-A cada 10.000 neonatos saudáveis rastreados

-9994 não terão cardiopatia congênita crítica (devido a prevalência)

Teste do coraçãozinho

-identificará que 9980 não tem

-investigará 14 como tendo suspeita, quando não tem (falso positivo)

-Podem tem exames ou hospitalização prolongada desnecessária.

O número de neonatos com investigação desnecessária para cardiopatia congênita (falsos positivos) diminui quando a oximetria de pulso é realizada após 24h do nascimento

A oximetria de pulso é um teste altamente específico (99.9%) e moderadamente sensível (76,3%)   para a detecção de doença cardíaca congênita com taxas de falso positivo muito baixas.

Evidências atuais apoiam a introdução de rastreamento de rotina para doença cardíaca congênita em recém-nascidos assintomáticos antes da alta do berçário de bebês saudáveis

Hipertensão Pulmonar Associada à Displasia Broncopulmonar

Hipertensão Pulmonar Associada à Displasia Broncopulmonar

Vineet Bhandari (EUA)

VI Encontro Internacional e Neonatologia (Porto Alegre, RS), sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A incidência de DBP associada à HP (DBP-HP) ocorre em cerca de 14 a 25% do pacientes, principalmente nos bebês com DBP moderada a grave.A patogenia dessa associação se deve ao desenvolvimento vascular prejudicado (diminuição da densidade, da área de superfície, espessamento da adventícia, hiperplasia da musculatura lisa dos vasos). Já é do nosso conhecimento que a DBP é uma doença do desenvolvimento, na qual a inflamação tem relevante papel. Estudo desse autor em 2020 em busca de fatores associados, através do ecocardiograma precoce, classificou a DBP-HP nas seguintes categorias: a categoria 1 e 2, hipertensão precoce antes de 7 dias e depois de 7 dias, categoria 3, entre 14-28 dias e categoria 4, após 28 dias. Os bebês com DBP-HP precoce antes do 28 dias, poderão ter mais HP a longo prazo. Entre os fatores associados com a DBP-HP são citados diabetes materno, baixo peso, menor idade gestacional, oligohidrâmnio (relaciona-se à hipoplasia pulmonar com desenvolvimento rim do pulmão), duração da ventilação mecânica, ventilação de alta frequência (por que tem doença pulmonar muito grave), duração da internação hospitalar, antibióticos mais de 30 dias, traqueostomia, pneumotórax, traqueíte, hemorragia intraventricular grau III, prematuro pequeno para a idade gestacional (esse fator clinico é muito importante, pois relaciona-se ao tipo de vaso sanguíneo e sua   e desrregulação). O diagnóstico é feito de preferência de forma não invasiva (ecocardiografia). Com o screening entre 28-36 semanas de idade pós-menstrual, fazemos a categorização da DBP-HP: leve, moderada ou severa. Se não for detectada DBP-HP, é recomendado um ecocardiograma em torno de 6 meses se a crianças necessitar de O2 complementar. Quanto à abordagem, os bebês com HP leve ou modera, otimizar a troca gasosa, mantendo níveis de saturação de O2 mais elevados (92 a 95%) porque o oxigênio é um vasodilatador importante e evitar a hipercapnia. Nos bebês com HP grave: iNO (óxido nítrico inalado). Havendo boa resposta, acrescentar o sildenafil com o objetivo de desmamar o iNO, não como terapia adjuvante, mas para a possibilidade de alta com o sildenafil. Se necessário, milrinona. O autor encerra colocando a necessidade da realização da ecocardiografia na idade pós-menstrual de 36 semanas nesses bebês. Nos complementos, no estudo de Mirza et al, 2014, os fatores de risco para a displasia broncopulmonar incluem: ventilação mecânica, toxicidade pelo oxigênio, inflamação e edema pulmonar causada por sobrecarga de fluidos, excessivo shunt da esquerda para a direita; no entanto, pré-termos sem estes fatores mesmo assim podem desenvolver DBP. Neste estudo os autores evidenciaram que os recém-nascidos com hipertensão pulmonar precoce (10-14 dias de vida) apresentaram significativamente maior risco para DBP moderada/grave ou morte em relação às crianças sem hipertensão pulmonar (90% vs 47%: RR de 1,9 com intervalo de confiança a 95% de 1,43-2,53).

Exposição pré e pós-natal ao paracetamol em relação ao espectro do autismo e sintomas de déficit de atenção e hiperatividade na infância: metanálise em seis coortes populacionais europeias

Exposição pré e pós-natal ao paracetamol em relação ao espectro do autismo e sintomas de déficit de atenção e hiperatividade na infância: metanálise em seis coortes populacionais europeias

Prenatal and postnatal exposure to acetaminophen in relation to autism spectrum and attention-deficit and hyperactivity symptoms in childhood: Meta-analysis in six European population-based cohorts.Alemany S, Avella-García C, Liew Z, García-Esteban R, Inoue K, Cadman T, López-Vicente M, González L, Riaño Galán I, Andiarena A, Casas M, Margetaki K, Strandberg-Larsen K, Lawlor DA, El Marroun H, Tiemeier H, Iñiguez C, Tardón A, Santa-Marina L, Júlvez J, Porta D, Chatzi L, Sunyer J.Eur J Epidemiol. 2021 May 28. doi: 10.1007/s10654-021-00754-4. Online ahead of print.PMID: 34046850. Artigo Gratuito!

Realizado por Paulo R. Margotto

 

Os resultados da nossa metanálise representando mais de 70.000 crianças de seis coortes de nascimentos / crianças de base populacional europeia indicaram que as crianças expostas ao paracetamol no período pré-natal tinham 19% e 21% de probabilidade de apresentarem, subsequentemente, ASC e sintomas de TDAH dentro da faixa limítrofe / clínica, respectivamente, em comparação com crianças não expostas.

Ao estratificar por sexo, essas associações foram ligeiramente mais fortes entre os meninos em comparação com as meninas.

A exposição pós-natal ao paracetamol não foi associada a nenhum dos resultados, embora houvesse evidência de heterogeneidade entre os estudos para a associação com sintomas de ASC.

O padrão mais consistente de resultados foi observado para a associação entre exposição pré-natal ao paracetamol e sintomas de TDAH.

Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?

Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?

Satyyan Laskhminrusimha (EUA).

VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto

O autor nos leva a imaginar que o Óxido Nítrico inalado (iNO) seja o Noivo e o Oxigênio, a Noiva! Quanto à NOIVA: com três pais (Joseph, Carl Scheele e Antoine Lavoisier) tem cerca de 2,5 bilhões de anos, surgindo a partir da fotossíntese pelas cianobactérias no oceano e combinando com o metano, formou CO2 e água, diminuindo os gases de efeito estufa, resfriando o mundo, aumentando a sua concentração até 21%. É importante que saibamos que hipoxia causa vasoconstrição pulmonar e a normoxia, vasodilatação pulmonar, mas, no entanto, a hiperoxia com PaO2 acima de 100 mmHg não causa vasodilatação adicional. O local da vasoconstricção pulmonar é nas arteríolas pulmonares pré-capilares (sensores primários do oxigênio na vasculatura pulmonar), sendo a vasoconstricção ditada principalmente pela pressão parcial de O2 alveolar (PAO2). Na hipertensão pulmonar, a monitorização da PaO2 pré-ductal é mais importante quando você maneja o paciente com hipertensão pulmonar, mais do que com a PaO2 pós-ductal. Veja que o Intensivismo Neonatal é um equilíbrio difícil (é como caminhar no fio): alta PaCO2 e baixa PaO2 reduzem a circulação pulmonar e esplâncnica (risco de enterocolite necrosante); por outro lado, baixa PaCO2 e alta PaO2, há redução do fluxo sanguíneo cerebral, afetando o cérebro e a retina. Assim, ótima oxigenação é um equilíbrio delicado entre a reatividade vascular cerebral (retina) e pulmonar/ esplâncnica. Agora, o NOIVO: as origens do NO começaram com a síntese e o uso da dinamite que contém nitroglicerina embalada em 1860. As diferentes respostas dos trabalhadores despertaram a atenção de pesquisadores, levando a descoberta do fator relaxamento derivado do endotélio (EDTR) e o óxido nítrico relaxava a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, o que levou os autores Robert F Furchgott, Louis J Ignarro e Ferid Murada ao Prêmio Nobel de Fisiologia em Medicina em 1988.  Na transição do nascimento, o aumento da circulação pulmonar acredita-se ser mediado pelo óxido nítrico, sendo evidenciado que produção endógena de NO ao nascimento é fundamental para a transição ao nascimento que é a vasodilatação pulmonar. Em 1999 o FDA aprovou o uso de NO em bebês com mais de 34 semanas de idade gestacional com insuficiência respiratória hipoxêmica associada á hipertensão pulmonar evidenciada pelo ecocardiograma.  O iNO aumentou a oxigenação e diminuiu a necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea. Por outro lado a disfunção de ventrículo esquerdo (VE) que pode resultar em hipertensão pulmonar hiperdinâmica não responde ao iNO (risco de edema pulmonar). No bebê com coração esquerdo hipoplásico, não deve ser usado o iNO porque nesses pacientes com hipoplasia do coração esquerdo o shunt mantém a circulação sistêmica aos órgãos. Se dermos iNO a, resistência vascular pulmonar vai cair, portanto, abolindo o shunt D-E e privando a circulação sistêmica, levando a oligúria, hipotensão arterial, choque, convulsões e outras anormalidades (ele comparou essa situação a vaso sanitário onde o vaso está bloqueado e esse bloqueio é característico da disfunção do VE). VEJAMOS AGORA O CASAMENTO ENTRE O2 E NO: Tanto o óxido nítrico (NO) como o oxigênio (O2) são poderosos e específicos vasodilatadores. Quando usados juntos deveriam favorecer a vasodilatação. Por outro lado, quando damos excesso de O2, resulta na formação de ânions superóxido e quando combinado com o NO (ambos são radicais livre!) pode formar o peroxinitrito, um potente vasoconstrictor. E aqui, termina o casamento. Para evitar que isso ocorra é muito importante usar o O2 em concentrações ótimas e evitar o excesso de O2 quando estamos tratamento os bebês com hipertensão pulmonar com iNO. De fato, o iNO, os anions superóxido e o peroxinitrito foram chamados, o bom, o rim e o horrível na fisiologia cardiovascular. O NO é influenciado pelo oxigênio, tornando-se pró-inflamatório ou antiinflamatório na dependência da concentração de oxigênio (então, desmame o oxigênio ao usar o NO). O QUE PODE SER O INFERNO? Entre todos os fatores o NO parece ser aquele com maior razão de chance de causar câncer depois de estar na UTI. Esse excesso de NO e O2 na UTI pode causar possivelmente alterações epigenéticas nas células sanguíneas e outros órgãos, levando a um riso aumentado de carcinogenicidade. Portanto, passamos pela lua de mel e o céu quando usamos de forma moderada e por curto tempo O2 e o iNO. Evite deixar o paciente recebendo 100% de O2 e iNO por um longo tempo. Ainda não sabemos todos os efeitos dos dois gases. Assim, como na vida, manter a esposa feliz, usando o oxigênio de forma moderada com o prognóstico muito melhor nessa situação.

Integrando o ultrassom cardíaco focado na avaliação de choque séptico pediátrico

Integrando o ultrassom cardíaco focado na avaliação de choque séptico pediátrico

Integrating Focused Cardiac Ultrasound Into Pediatric Septic Shock Assessment.Arnoldi S, Glau CL, Walker SB, Himebauch AS, Parikh DS, Udeh SC, Weiss SL, Fitzgerald JC, Nishisaki A, Conlon TW.Pediatr Crit Care Med. 2021 Mar 1;22(3):262-274. doi: 10.1097/PCC.0000000000002658.PMID: 33657611.

Apresentação: Antônio Batista de Freitas Neto. Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim.

A incorporação da ultrassonografia cardíaca funcional (UCF) na prática clínica mudou a avaliação hemodinâmica do clínico em 67% dos pacientes com suspeita de choque séptico.

Um algoritmo de ultrassonografia cardíaca funcional  desenvolvido para caracterizar a hemodinâmica demonstrou concordância substancial com a caracterização hemodinâmica do clínico pós-UCF, com disfunção miocárdica e fisiologia obstrutiva tendo concordância perfeita e quase perfeita, respectivamente.

O manejo clínico frequentemente alinhado com a caracterização hemodinâmica do algoritmo, e os pacientes com desalinhamento tiveram uma taxa maior de curso complicado, embora não atingindo significância estatística.

Estudos futuros são necessários para avaliar o benefício clínico da incorporação do ultrassom na avaliação e tratamento da sepse pediátrica e choque.

APRESENTAÇÃO:Monografia – 2021 (Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF):Persistência do Canal Arterial em Prematuros Extremos: A realidade de uma Unidade Neonatal Terciária

APRESENTAÇÃO:Monografia – 2021 (Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF):Persistência do Canal Arterial em Prematuros Extremos: A realidade de uma Unidade Neonatal Terciária

Autora: Tatiane Martins Barcelos.

Orientadora: Prof.a Dra Marta David Rocha Moura.

◦Na amostra estudada (281 recém-nascidos com idade gestacional <32 semanas)  a prevalência de canal arterial hemodinamicamente significativo (CAHS) foi de 14%

◦Houve correlação significativa de aumento de displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular e leucomalácea naqueles com CAHS.

◦Porém não se observou diferença estatística significativa na mortalidade entre os recém-nascidos tratados farmacologicamente e os que tiveram tratamento expectante/conservador.

A tendência atual é de manejo mais conservador para persistência do canal arterial

Tratar aqueles hemodinamicamente significativos tem sido a decisão mais aceita pela literatura

◦Incertezas quanto aos critérios diagnósticos, de indicação terapêutica e da terapia de primeira escolha, somados a falta de evidências de prejuízos no desfecho tardio (óbito e neurodesenvolvimento), pedem estudos adicionais.

Fechamento do Canal Arterial:Ligadura/ Ascensão do Paracetamol (Apresentação)

Fechamento do Canal Arterial:Ligadura/ Ascensão do Paracetamol (Apresentação)

Ligadura do Canal Arterial Patente e Resultados (benefício, prejuízo ou viés?) e A Ascensão do Acetaminofeno (Paracetamol) para o tratamento do canal arterial patente. Dany  Weisz  (EUA). 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 21 de outubro de 2020. Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Apresentação: Thalita Ferreira/ Coordenação: Paulo R. Margotto/Marta DR de Moura

Quanto à Ligadura do Canal Arterial, Dany Weisz traz evidências da desmistificação das morbimortalidade descrita associada à ligadura do canal arterial. Um fator de peso nessa indicação é o recém-nascido que não consegue deixar a ventilação mecânica, evidenciando o poder  dessa na decisão da ligadura.  Uma das causas a diminuição da ligadura do canal arterial tem sido devido a nossa capacidade de extubar mais precocemente esses bebês, com aumento da espera do fechamento espontânea e talvez, com maior uso e corticosteroides. Abordagens observacionais para a decisão da ligadura do canal arterial criaram duas fontes de viés no uso da ligadura unicamente como tratamento de resgate após falha do tratamento medicamentoso. Por essa razão temos confundidores de indicação (os bebês mais graves ou aqueles que vão apresentar comorbidades precoces podem mais provavelmente ter recebido a ligadura cirúrgica e viés de seleção (inclusão de bebes tratados de forma medicamentosa que nunca foram candidatos para a ligadura da  persistência canal arterial [PCA] fechada com terapia medicamentosa). Assim considerando esses vieses, permanece a pergunta: embora a ligadura esteja associada a diferentes desfechos é a cirurgia em si ou o bebê? Se não, essas morbidades que surgem antes da ligadura devem ser consideradas em análises multivariadas. Se não, essas morbidades podem introduzir vieses contra o grupo da ligadura. Assim, os bebês com ligadura tiveram mais suporte ventilatório e essa necessidade já existia antes da ligadura. É importante frisar que esses fatos aumentam a incidência de displasia broncopulmonar (DBP) e déficits neurológicos e consequentemente a gravidade da doença pulmonar é pelo fator confundidor que precisa de se ajustado por uma análise multivariável. Na  opinião de Danny Weisz , isso estava faltando em vários estudos anteriores (com   o ajuste e fatores confundidores de indicação) a associação entre a ligadura e a redução da mortalidade é algo bom de mais para ser verdade (odds ratio 0.09 [95% IC, 0.04-0.21]) – assim a ligadura estava associada a 91% de redução na probabilidade de óbito segundo o nosso estudo. Em comentário de Elizabeth E. Foglia e Barbara Schmidth, “não podemos pensar em qualquer terapia que reduz a odds ratio ajustada de morte em 91% nos prematuros extremos”, o que Danny Weisz concordou  (é pouco provável que esse resultado seja verdade). Esse achado de grande redução de mortalidade com a ligadura deva ser devido a um viés e não essa associação tão benéfica assim.  Os pacientes com tratamento medicamentoso provavelmente tiveram alta mortalidade provavelmente devido ao fator confundidor por contra-indicação e do paradigma do tratamento da ligadura como resgate na população pediátrica (são tratados até sobreviverem e elegíveis para a ligadura). No entanto, parece que a ligadura cirúrgica do canal arterial seja benéfica! Uma alternativa à ligadura cirúrgica seria o fechamento com um dispositivo transcateter (percussor amplactzer) com êxito m 96% dos casos, 2% de mortalidade e 8% de efeitos adversos e com menor risco da síndrome pós-ligadura.

Quanto o uso do Paracetamol no fechamento do canal arterial, os estudos mostram semelhante eficácia em relação ao ibuprofeno e indometacina, sem os efeitos colaterais desses, com exceção nos bebês prematuros extremos (menor eficácia com o paracetamol) e com sinalização de que o paracetamol tenha melhor eficácia depois de 14 dias. A administração do paracetamol de forma contínuo deve ser evitada, devido a maiores complicações (dobrou a incidência de DBP). Outro ponto de vista a ser explorado é a possível combinação dos inibidores da COX com o inibidor da POX (paracetamol). Inibindo ambas as regiões da enzima poderia ampliar a eficácia de ambos Essa possibilidade foi explorada em estudos com pequeno número de casos, obtendo o dobro de eficácia com a combinação. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado o paracetamol (oral) quando há falha do ibuprofeno (oral) ou como de primeira linha na presença de contra-indicações do ibuprofeno, como contagem de plaquetas <100.000/mm3, distensão abdominal, suspeita de enterocolite necrosante, sangramento gastrintestinal ativo, oligúria (<1ml/kg/h ou creatinina >1,7 mg% (>48 h de vida), malformação gastrintestinal e renal, em uso de corticosteroide (pelo risco de perfuração intestinal), hiperbilirrubinemia grave e perfurações intestinais.

 

Persistência do Canal Arterial-Diretriz na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF-2021

Persistência do Canal Arterial-Diretriz na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF-2021

Apresentação: Thaiana Beleza. Coordenação: Marta David R. de  Moura.

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL. Paulo R. Margotto, Viviana I. Sampietro Serafin. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2021).

Em resumo, as morbidades associadas ao canal arterial, como hemorragia pulmonar, hipotensão arterial refratária, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante levar-nos-iam a conduta simplicista de fechar todos os canais. No entanto, as evidências mostram que os resultados desta conduta podem ser piores com o tratamento agressivo, principalmente com o tratamento cirúrgico precoce, levando ao aumento de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, além de outras complicações relacionadas ao neurodesenvolvimento. A identificação precoce de canais arteriais hemodinamicamente significativos em recém-nascidos pré-termos extremos (RN<28 semanas), associados a achados clínicos relevantes, possibilita selecionar os recém-nascidos com maior possibilidade de tratamento e com menor risco de morbidades, principalmente, com menores taxas de hemorragia pulmonar e possivelmente, menor incidência de displasia broncopulmonar. No tratamento farmacológico, surge nova opção quando não é possível o uso de antiinflamatórios não-esteroidais (indometacina, ibuprofeno), como o paracetamol, que atua inibindo o sítio da peroxidase do complexo prostaglandina H2 sintetase, sem os efeitos adversos daqueles. No pós-operatório da ligação cirúrgica do canal arterial, o neonatologista deve estar atento às complicações hemodinâmicas associadas à síndrome cardíaca pós-ligação, conhecendo a fisiopatologia para a melhor opção terapêutica. Evidências de vários estudos retrospectivos sugerem que o manejo pode ser modificado com o aumento do uso de tratamento conservador. Uma mudança de paradigma resultou em diminuição do uso de tratamentos para fechamento da PCA em alguns Centros. Esta abordagem cita a falta de melhora nos desfechos respiratórios e neurodesenvolvimento de curto e longo prazo como um argumento. A falta de evidências que apóiam as estratégias terapêuticas destinadas a alcançar o fechamento da PCA levou à adoção generalizada de um tratamento conservador com o objetivo de atenuar o impacto do volume do shunt sem alcançar o fechamento do ducto.