Categoria: Distúrbios Cardiológicos

Ecocardiografia funcional

Ecocardiografia funcional

Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto.

            A monitorização hemodinâmica configura um desafio nas Unidades neonatais, frente à diversidade de situações  apresentadas nesse universo, passando pela delicada transição para a vida extrauterina às situações críticas enfrentadas pelas diversas patologias onde o controle hemodinâmico é crucial para o sucesso do tratamento.

Na maioria das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTINs), a função cardiovascular é avaliada apenas pela freqüência cardíaca contínua, pressão arterial, monitorização ou sinais clínicos mal validados, como tempo de enchimento capilar. Estes sinais indiretos de avaliação da perfusão tecidual tem significado limitado, mas são amplamente utilizados rotineiramente em cuidados clínicos neonatais.

Apesar da importância desses parâmetros, não existe uma boa correlação destes com o Débito Cardíaco (DC) que seria o padrão ouro para avaliar a oferta de oxigênio aos tecidos.

Além disso, a avaliação hemodinâmica  no recém-nascido muito prematuro é especialmente problemática durante os primeiros  dias de vida. A utilização de medidas indiretas fornecem informações, freqüentemente limitadas, sobre as complexidades da função cardíaca, mudanças na resistência vascular periférica e pulmonar, shunt intracardíacos e extracardíacos, e a circulação transicional do recém-nascido

Apesar de todo avanço tecnológico presente nas Unidades Neonatais, a avaliação hemodinâmica ainda carece de elementos que otimizem e antecipem  os eventos críticos.

Nas últimas décadas o uso da Ecocardiografia na beira do leito  como ferramenta complementar da avaliação clinica tem sido difundida em inúmeras UTINs ao redor do mundo.

Seu objetivo seria de fornecer informações hemodinâmicas em tempo real para dar suporte às decisões clinicas e monitorar a resposta ao tratamento

Risco aumento de fratura com o uso de furosemida nas crianças com doença cardíaca congênita

Risco aumento de fratura com o uso de furosemida nas crianças com doença cardíaca congênita

Increased Fracture Risk with Furosemide Use in Children with Congenital Heart Disease.Heo JH, Rascati KL, Lopez KN, Moffett BS.J Pediatr. 2018 Aug;199:92-98.e10. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.03.077. Epub 2018 May 9.PMID: 29753543.Similar articles.

Apresentação: Amanda de Castro, Daniela Chechin, Milla Lafetá, Raiana Borges. Coordenação:Paulo R. Margotto

 

Em um período médio de seguimento de 3 anos de 3912 pacientes <12 anos com doença cardíaca congênita, comparando 3 grupos com maior uso de diurético, menor uso e grupo controle  (não uso de diurético), os autores verificaram que nos pacientes com uso mais frequente de furosemida, o risco de fraturas foi 1,9 vezes mais (IC a 95% de 1,17-2,98), aumentando 1,15 vezes mais (IC a 95% de 1,08-1,23) para cada ano de idade, principalmente em pacientes brancos. Os níveis baixos de Vitamina D constituem fator de risco para as fraturas.   A odds ratio (probabilidade) para fratura para os usuários de inibidores da bomba de prótons foi 1,6 (IC a 95% de 1,15-2.20) versos os que não usaram inibidores da bomba de prótons. Nos links, buscamos os mecanismos sugeridos da ação dos inibidores da bomba de prótons no osso: esses atuam  na bomba de prótons dos osteoclastos e diminuem a acidificação da reabsorção da lacuna; também podem afetar negativamente o metabolismo ósseo e reduzir a densidade mineral óssea através da absorção deficiente de cálcio  ou indução do hiperparatireoidismo secundário. Buscamos também outra informação do artigo: o uso de diuréticos tiazídicos podem ter efeitos benéficos no risco de fraturas, uma vez ue esses diminuem a perda óssea através da diminuição  da excreção urinária de cálcio e pela facilitação da absorção intestinal de cálcio e a retenção de cálcio no esqueleto

O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar

O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar

The Left Ventricle in Congenital Diaphragmatic Hernia: Implications for the Management of Pulmonary Hypertension..Kinsella JP, Steinhorn RH, Mullen MP, Hopper RK, Keller RL, Ivy DD, Austin ED, Krishnan US, Rosenzweig EB, Fineman JR, Everett AD, Hanna BD, Humpl T, Raj JU, Abman SH; Pediatric Pulmonary Hypertension Network (PPHNet).J Pediatr. 2018 Jun;197:17-22. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.02.040. Epub 2018 Apr 5. No abstract available.PMID: 29628412.Similar articles.

Apresentação:Lucas Danilo Soares Silva Nascimento e Thalissa Jubé Bernardes.Coordenação: Paulo R. Margotto.

Manuseio da Hérnia Diafragmática Congênita (HDC): uma Emergência Médica que precisamos estarmos aliados à ecocardiografia na melhor tomada de decisão, antes de acionarmos a artilharia farmacológica que muitas vezes pode complicar mais. É um desafio persistente! Em busca de bases mais sólidas (e inteligentes) para o melhor manuseio desta complexa patologia, do ponto de vista médico, trouxemos o artigo de Kinsella JP et al, EUA, 2018, O ventrículo esquerdo na hérnia diafragmática congênita: implicações no manejo da hipertensão pulmonar. A severa hipertensão pulmonar complica o curso da HDC e é associada com menor sobrevivência. A detecção da relativa hipoplasia do ventrículo esquerdo (VE) antes de 24 semanas de gestação na HDC isolada foi associada a uma mortalidade de 100%. A desproporção ventricular cardíaca esquerda  foi associada com a gravidade da hipoplasia pulmonar (o pulmão hipoplasiado retorna menos sangue  ao átrio esquerdo, contribuindo para a hipoplasia do VE). A oclusão traqueal fetal endoscópica (FETO) tem resultado em resultados inconsistentes quanto à hipoplasia do VE. No tratamento agudo pós-natal, os neonatologistas tem focado no manejo da HDC  em agentes vasodilatadores (óxido nítrico inalado-iNO), mas hipoplasia de VE e a disfunção diastólica são cada vez mais reconhecidas como causas potenciais de falha do tratamento que limitam a eficácia dos vasodilatadores pulmonares. O estudo controlado  do  uso do iNO na HDC mostrou significativamente maior necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea n grupo que recebeu iNO, sugerindo um potencial efeito adverso no início da terapia com iNO em alguns lactentes. Uma possível explicação da pior resposta ao INO na HDC seria a  hipoplasia do VE que complica o curso na HDC grave do lado esquerdo, causando a hipertensão venosa pulmonar devido à disfunção diastólica do VE. Assim, a ecocardiografia precoce é essencial na determinação da conduta: na presença de resistência vascular pulmonar supra-sistêmica com desempenho adequado do VE, o shunt é tipicamente da direita para a esquerda no forame oval, contribuindo a dessaturação pré-ductal. Esses achados ecocardiográficos sugerem uma resposta favorável à vasodilatação pulmonar. É importante que saibamos que as consequências hemodinâmicas da hipoplasia do VE na HDC esquerda podem se apresentar imediatamente após o nascimento! A diminuição do desempenho sistólico do VE pode compartilhar fisiopatologia semelhante a pacientes com a síndrome da  hipoplasia de coração esquerdo. Assim, a avaliação ecocardiográfica precoce e frequente da função cardíaca e da pressão arterial pulmonar pode guiar as intervenções terapêuticas, determinando, inclusive as Diretrizes para o manejo da hipertensão pulmonar nestes bebês, segundo a American Heart Association e a American Thoracic Society. Portanto, evitar drogas vasodilatadoras pulmonares até que a ecocardiografia demonstre um desempenho adequado do VE. O uso de milrinona, pelo seu efeito inotrópico (aumenta a contração sistólica cardíaca) e lusitrópico (melhora do relaxamento diastólico cardíaca) melhorou a medida funcional tanto do Ventrículo direito (VD) como do VE, além diminuir a pressão venosa pulmonar através de seus efeitos cardíacos e sistêmicos e pelo seu pequeno efeito vasodilatador pulmonar. Na presença de pressão arterial pulmonar supra-sistêmica, um argumento razoável pode ser feito para recrutar o ducto arterial com PGE1 para aliviar o VD e permitir que o VD contribui para a circulação sistêmica quando a contribuição do VE para o débito cardíaco está comprometida. A insuficiência adrenal comumente complica o curso precoce de recém-nascidos com HDC, e a terapia de reposição (hidrocortisona em baixas doses) deve ser considerada. Portanto, a ecocardiografia seriada deve ser usada para demonstrar a resposta à terapia e mudanças na fisiologia subjacente ao longo do tempo.

Hérnia diafragmática congênita

Hérnia diafragmática congênita

Paulo R. Margotto, Geórgia Quintiliano C. da Silva, Evely Mirela F. França,  Samiro Assreuy,  Jefferson G. Resende, Martha G. Vieira. apítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2018, em Preparação.

A principal fisiopatologia subjacente da HDC parece ser uma combinação de imaturidade pulmonar e hipoplasia ipsilateral e contralateral, o que leva a hipertensão pulmonar. Isso pode ser ainda agravado pelo subdesenvolvimento ventricular esquerdo e hipertrofia ventricular direita, resultando em disfunção ventricular. Esta é a razão pela qual a ecocardiografia é de fundamental importância na condução racional da administração das drogas vasoativas e inclusiva na administração de prostaglandina E-1. A HDC não é uma emergência cirúrgica (como nos anos 80) e sim uma EMERGÊNCIA FISIOLÓGICA. Já na Sala de Parto, o clampeamento tardio do cordão é de fundamental importância (a pressão arterial pulmonar é 20 mmHg menor do que naqueles RN com hérnia diafragmática com clampeamento imediato do cordão umbilical, segundo  informação recente do australiano Stuart Hooper, apresentado no 7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal em abril de 2018. O reparo cirúrgico do defeito diafragmático deve ser realizado após a estabilização  médica da hipertensão pulmonar, incluindo pressão arterial média para a idade gestacional, saturação pré-ductal de 85-95% com FiO2 abaixo de 50%, lactado abaixo de 3 mmol/L, débito urinário superior a 1 ml/Kg/hora.

Concentrações séricas de paracetamol em neonatos tratados enteralmente para fechamento do canal arterial: um estudo piloto.

Concentrações séricas de paracetamol em neonatos tratados enteralmente para fechamento do canal arterial: um estudo piloto.

Paracetamol Serum Concentrations in Neonates Treated Enterally for Ductal Closure: A Pilot Study.Bin-Nun A, Fink D, Mimouni FB, Algur N, Hammerman C. J Pediatr. 2018 Mar 7. pii: S0022-3476(18)30048-9. doi:10.1016/j.jpeds.2018.01.024. [Epub ahead of print].PMID: 29525073. Similar articles. Israel.

Apresentação: Auro Vieira de Paiva Júnior; Sarah Rocha Stabile do Patrocínio. Coordenação: Paulo R. Margotto

¢O presente estudo do grupo de Hammerman C, um dos pioneiros no uso do paracetamol para o fechamento do canal arterial (2011), mostrou que a dose de 15mg/kg/dose de 6/6 horas por 3 dias  conferiu um nível sérico de 20mg/L (nível considerado para fechar o canal arterial). Concentrações de paracetamol também foram correlacionadas (p = 0,046) com a idade pós-natal,  embora não com peso ao nascer, idade gestacional ou idade pós-menstrual, transaminases hepáticas ou creatinina sérica. Nenhuma das enzimas hepáticas medidas foi afetada por tratamento com paracetamol. As concentrações séricas de creatinina não se elevaram. Nos links trouxemos uma breve trajetória do paracetamol na Neonatologia no fechamento do canal arterial, devendo ser usado na presença de situações  que contra-indicam o uso de ibuprofeno e quando não há resposta a 2 ciclos de  ibuprofeno. Tem reduzido em 50-70%  a indicação cirúrgica  de canal arterial hemodinamicamente significativo não responsível ao ibuprofeno.Finalizamos com a possibilidade do uso do paracetamol (endovenoso) no tratamento da dor neonatal, devido aos conhecidos efeitos adversos dos opióides

 

 

Síndrome cardíaca pós-ligadura associa-se com aumento da morbidade nas crianças pré-termo

Síndrome cardíaca pós-ligadura associa-se com aumento da morbidade nas crianças pré-termo

Post-ligation cardiac syndrome is associated with increased morbidity in preterm infants.Ulrich TJB, Hansen TP, Reid KJ, Bingler MA, Olsen SL.J Perinatol. 2018 Feb 16. doi: 10.1038/s41372-018-0056-4. [Epub ahead of print]PMID: 29453434. Similar articles. Kansas City, MO, USA.

Apresentação:Carolinny de Rezende Queiroz, Gláucia Naves Silva.Coordenação: Paulo R. Margotto.

O pós-operatório da ligadura do canal arterial é frequentemente complicado por uma instabilidade respiratória aguda e hemodinâmica que ocorre nas primeiras  24h após o procedimento. A síndrome cardíaca pós-ligadura (Post-ligation cardiac syndrom- PLC), com seus distintos sintomas de hipotensão sistêmica e ventilação e/ou falha de oxigenação, complica em 30 – 44% de todos os fechamentos do canal arterial.A mortalidade neonatal após o ligadura do canal arterial complicada por hipotensão sistêmica tem sido relatada como sendo de 33%, mas há uma escassez de dados sobre outras complicações neonatais associadas a este fenômeno de pós-ligadura. O presente estudo retrospectivo observacional (janeiro de 2006 a fevereiro de 2015) incluiu 100 pacientes com média de idade gestacional de 25 semanas (31 com a PLC e 69 sem a PLC). Antes das cirurgias, a ligadura foi discutida pelos Neonatologistas, Cardiologistas e Cirurgiões Cardiotorácicos. Após ajuste multivariável, a PLCS associou-se significativamente com displasia broncopulmonar (RR:1,67, 95% IC de 1,15-2,42) e necessidade de oxigênio domiciliar (RR:1,46; IC a 95%:1,09-1,99, sem significância na retinopatia da prematuridade grave entre os grupos. Também sem diferença na mortalidade entre os grupos na alta [7%] (já detectada na análise univariada), diferente de outros autores (33%!). Portanto a PLC aumenta significativamente a morbidade pulmonar. Em animais demonstrou-se que a mecânica pulmonar e a área da superfície alveolar falharam na melhora após a ligadura do canal arterial, além de uma sobrerregulação de genes associada à inflamação pulmonar após a ligadura do canal arterial. A ligadura altera abruptamente as condições de carga do coração, aumentando a pós-carga ventricular esquerda e reduzindo a pré-carga. Os bebês  prematuros têm rigidez não complacente de ventrículos em relação a bebês a termo. A disfunção diastólica, que pode ser exacerbada pela ligadura do canal arterial, pode levar congestão venosa pulmonar e comprometimento da mecânica pulmonar. A maior necessidade de ventilador em pacientes com PLCS pode ser o catalisador para o aumento de morbidade. A hipotensão arterial frequentemente ocorre nestes bebês, devido ao não aumento do cortisol em resposta ao estresse (interessante que o uso de hidrocortisona pré-operatória de estresse não reduziu a instabilidade cardiovascular nestes recém-nascidos). Essas mudanças cardiovasculares abruptas prejudicam função ventricular e débito com subseqüente congestão venosa e descompensação cardiopulmonar. Especula-se que retardar a ligadura pode permitir maturação do sistema cardiovascular e eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, diminuindo assim o risco de PLCS. Nos links, o conhecimento de que o paracetamol tardio reduziu em quase 50% a ligadura cirúrgica nos RN<28 semanas ao nascer e como lidamos com a Síndrome cardíaca pós-ligadura

Contagem de plaquetas e patência do canal arterial em prematuros Uma revisão sistemática e metanálise

Contagem de plaquetas e patência do canal arterial em prematuros Uma revisão sistemática e metanálise

Sorina R. Simon, Lieke van Zogchel, Maria Pilar Bas-Suárez, Giacomo Cavallaro, Ronald I. Clyman, Eduardo Villamor, (Holanda, Espanha, Itália e Estados Unidos).

Apresentação: Letícia Magalhães Costa. 
Coordenação:Paulo R. Margotto

 

Viabilidade de implantação da triagem para doenças cardíacas congênitas através da oximetria de pulso em um hospital da comunidade

Viabilidade de implantação da triagem para doenças cardíacas congênitas através da oximetria de pulso em um hospital da comunidade

EA Bradshaw1, S Cuzzi1,2,3, SC Kiernan2, N Nagel2, JA Becker1,3 and GR Martin1,3
1Children’s National Medical Center, Washington, DC, USA; 2Holy Cross Hospital, Silver Spring, MD, USA and 3The George
Washington University School of Medicine, Washington, DC, USA
J Perinatol 2012 (publicação online em 26/01/2012).

Apresentação: Carolina G. Paim; Priscilla Gatto; Tatyane Machado. 
Coordenação: Paulo R. Margotto.