Categoria: Distúrbios Cardiológicos

Farmacologia do Canal arterial hemodinamicamente significativo: Ibuprofeno oral em alta dose x ibuprofeno oral dose padrão

Farmacologia do Canal arterial hemodinamicamente significativo: Ibuprofeno oral em alta dose x ibuprofeno oral dose padrão

Paulo R. Margotto.

O ibuprofeno oral é mais efetivo  do que o ibuprofeno venoso (devido à absorção mais lenta do ibuprofeno oral que permitiu maior tempo de meia vida, prolongando o contato com o ducto, propiciando maior resposta no seu fechamento). O mesmo com o paracetamol: a taxa de fechamento foi maior no grupo oral. Tanto o ibuprofeno oral quanto ao paracetamol oral tem equivalente eficácia. A combinação de ibuprofeno + paracetamol não mostrou evidências de superioridade sobre o ibuprofeno. QUANTO A ALTAS DOSES DE IBUPROFENO os autores concluem que o tratamento precoce da persistência do canal arterial (PCA) com altas doses de ibuprofeno (20-10-10 mg/kg/dia) é mais eficaz do que o atual esquema posológico (10-5-5 mg/kg/dia) no fechamento da PCA em prematuros <29 semanas de gestação, sem aumentar a taxa de efeitos adversos, como  enterocolite necrosante, uma grande preocupação dos médicos (quando a idade pós-natal aumenta de 1 para 8 dias, a depuração plasmática do ibuprofeno também aumenta, levando a uma diminuição de sua meia-vida (42,2 h em 3 dias vs. 19,7 h em 5 dias).  Isso provavelmente decorre da maturação pós-natal do complexo citocromo P450 e, mais especificamente, da subfamília CYP2C9 e CYP2C8 que metaboliza o ibuprofeno.  Eles sugeriram, portanto, aumentar a dose durante o período pós-natal. A dose de ibuprofeno que é tradicionalmente usada (10 mg/kg, 5 mg/kg e 5 mg/kg, cada uma administrada em intervalos de 24 horas) é baseada em dados farmacocinéticos antigos obtidos das experiências de bebês prematuros. Portanto, outros autores sugerem que se o bebê não responde ao primeiro esquema convencional, um segundo esquema de dose elevada estaria indicada.  Alta dose de ibuprofeno diminuiu significativamente as taxas de ligadura da PCA em comparação com a dose padrão (RR 0,33, 95% CI 0,16 -0,70, 5 estudos, N = 309).

MANEJO DA HIPERTENSÃO PULMONAR NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO COM DOENÇA PULMONAR

MANEJO DA HIPERTENSÃO PULMONAR NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO COM DOENÇA PULMONAR

Gabriel Altit (Canada). I Congresso Internacional de Neonatologia do DF, 30/11 a 2/12/2022.

Realizado por Paulo R. Margotto.

 

É abordado o manejo da hipertensão pulmonar (HP) na doença pulmonar e entre as causas, a  mais importante, é a displasia broncopulmonar (DBP).O ecocardiograma é  uma ferramenta nos prematuros para triagem da HP : insuficiência respiratória hipoxêmica grave logo após o nascimento, necessidade contínua de suporte ventilatório no dia 7 pós-natal(se presença de HP, sugere alto risco de DB),necessidade de suporte respiratório significativo, especialmente se episódios recorrentes de hipoxemia, no momento do diagnóstico formal de DBP pela prática atual (36 semanas de idade pós-menstrual [IGPM]). Entre os fatores de riscos: Prematuridade extrema, restrição de crescimento (pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional), oligohidrâmnio, duração da ventilação, enterocolite necrosante e O2 prolongado. Por que isso? É uma doença dos vasos (anormal regulação e crescimento vascular). A HP e falha do VD ocorrem em até 25% da DBP em alguns relatos. Há um aumento da mortalidade com alguns relatos de taxa de mortalidade de até 35% em 6 meses após o diagnóstico de HP. O diagnóstico precoce da disfunção ventricular direita (elemento de severidade!) é muito importante, pois essa está associada à maior mortalidade  no diagnóstico da hipertensão pulmonar 3-4 meses depois. Esses pacientes morrem  de falha cardíaca e falha respiratória. A prevenção da DBP é fundamental – geralmente: sem DBP = sem HP. A HP geralmente reflete doença pulmonar.  O cuidado das vias aéreas e respiratórias é fundamental na prevenção: Bubble CPAP (CPAP de imersão); considerar dexametasona em lactentes ainda ventilados mecanicamente > 7 dias de vida para extubar ou diminuir a inflamação pulmonar; acompanhar o crescimento (nem excessivo, nem demais); saturação de oxigênio entre 92-95% para evitar a vasoconstrição reativa; uso criterioso de fluidos. A HP não melhorará se os pulmões não melhorarem. Os pacientes com HP devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar com experiência em HP. É uma doença ao longo da vida. O nascimento prematuro está associado na idade adulta a alterações na função sistólica do VD, que são mais pronunciadas no caso de DBP, assim como no VE! Esse tema será abordado em 15/4/2023 no VIII Encontro Internacional de Neonatologia e VI Simpósio Interdisciplinar de Atenção ao Prematuro em Gramado pelo Dr. Namasivayam Ambalavanan (EUA)

Hipertensão sistêmica em prematuros e desfechos do neurodesenvolvimento

Hipertensão sistêmica em prematuros e desfechos do neurodesenvolvimento

Systemic hypertension in preterm infants and neurodevelopmental outcomes. Altit G, et al. J Perinatol. 2023. PMID: 36609483 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A displasia broncopulmonar (DBP) é um fator de risco reconhecido para hipertensão neonatal e a literatura associa a resultados adversos do neurodesenvolvimento. No entanto, esse estudo de Gabriel Altit não mostrou essa associação. Já o uso de esteróide pós-natal associou-se significativamente com resultados adversos no neurodesenvolvimento (OR ajustada de 4,00, IC 95% 1,57–10,47).

O Fenótipo da Doença Cardíaca na Hérnia diafragmática Congênita

O Fenótipo da Doença Cardíaca na Hérnia diafragmática Congênita

Gabriel Altiti (Canada). Primeiro Congresso Internacional de Ne0natologia do Distrito Federal, 30/11 a 2/12/2022.

Realizado por Paulo R. Margotto

 

Esses pacientes devem ter um ecocardiograma (ECO) entre 24-48 h de vida (seleciona quem pode se beneficiar do iNO). Pense no ECO antes de acionarmos a artilharia farmacológica que muitas vezes pode complicar mais. A função ventricular dentro de 48 horas de vida em recém-nascidos com HDC tem o potencial de ser um marcador prognóstico para a necessidade de ECMO e sobrevida. Muitas vezes pensa-se em hipertensão pulmonar, mas na verdade trata-se de uma DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA (nesse caso o uso do iNO piorar o quadro clínico com edema pulmonar e hemorragia pulmonar!]. Nessa situação, a milrinona é preferível (Inotrópico, lusitrópico [promove enchimento], diminui   resistência vascular sistêmica e pulmonar levando à diminuição da pós-carga em disfunção de VE e/ou VD). Se não funcionar PÁRE! Considere Prostaglandina se canal arterial restritivo e falha ventricular  porque assim você pode resgatar o seu ventrículo. Geralmente são operados em 3-5 dias (a HDC e uma emergência fisiológica e não cirúrgica). O cuidado multidisciplinar é muito importante.  As Enfermeiras são as guardiãs desses pacientes e são essas as salvadoras desses pacientes. Desculpem-me, não somos nós os médicos os salvadores e sim as Enfermeiras!

Função ventricular na hérnia diafragmática congênita: revisão sistemática e metanálise

Função ventricular na hérnia diafragmática congênita: revisão sistemática e metanálise

Ventricular function in congenital diaphragmatic hernia: a systematic review and meta-analysis. Prasad R, Saha B, Kumar A.Eur J Pediatr. 2022 Mar;181(3):1071-1083. doi: 10.1007/s00431-021-04303-9. Epub 2021 Nov 1.PMID: 34725730.

Realizado por Paulo R. Margotto

Essa revisão sistemática mostrou que as funções ventriculares direita e esquerda foram preditores promissores de sobrevida e necessidade de  oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em recém-nascidos com hérnia diafragmática congênita (HDC). Marcadores ecocardiográficos específicos da função ventricular podem ser valiosos na determinação do prognóstico.  Na fisiopatologia da HDC é de primordial importância o conhecimento do envolvimento cardíaco  para a mais racional abordagem farmacológica (o manejo pós-natal concentra-se na estabilização cardiopulmonar!).

 

Avaliação da Persistência do Canal Arterial em recém-nascidos pré-termo a partir da monitoração padrão de cuidados intensivos neonatais

Avaliação da Persistência do Canal Arterial em recém-nascidos pré-termo a partir da monitoração padrão de cuidados intensivos neonatais

Assessing patent ductus arteriosus in preterm infants from standard neonatal intensive care monitoringKotidis C, Wertheim D, Weindling M, Rabe H, Turner MA.Eur J Pediatr. 2022 Mar;181(3):1117-1124. doi: 10.1007/s00431-021-04311-9. Epub 2021 Nov 8.PMID: 34748081 Free PMC article. Artigo Livre!

Comentários: Cardiologista da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF, Dr. Yuri

Apresentação: Gabrielly Nascimento Ferreira – Residente de Neonatologia HMIB/SES/DF. Coordenação: Marta David Rocha de Moura.

´Este estudo piloto destacou a importância da frequência cardíaca na avaliação de variáveis fisiológicas relacionadas à persistência do canal arterial (PCA). Foram observadas  relações significativas entre o diâmetro do PCA e as características da forma de onda da pressão arterial  normalizadas em prematuros extremos. A diferença de fase entre as formas de onda de ECG e PA, bem como as características da forma de onda de PA, são fáceis de implementar usando formas de onda monitoradas rotineiramente e, portanto, podem ser incorporadas em monitores para permitir a avaliação contínua da função da PCA.

Management of pulmonary hypertension in newborns with prematurity and lung disease – Manejo da hipertensão pulmonar em recém-nascidos com prematuridade e doença pulmonar(1o Congresso Internacional de Neonatologia do DF, 30/11 a 1/12/2022)

Management of pulmonary hypertension in newborns with prematurity and lung disease – Manejo da hipertensão pulmonar em recém-nascidos com prematuridade e doença pulmonar(1o Congresso Internacional de Neonatologia do DF, 30/11 a 1/12/2022)

Gabriel Altit (Canada)

The phenotype of cardiovascular disease in Congenital Diaphragmatic Hernia – O fenótipo da doença cardiovascular na hérnia diafragmática (1o Congresso Internacional de Neonatologia do DF, 30/11 a 1/12/2022)

The phenotype of cardiovascular disease in Congenital Diaphragmatic Hernia – O fenótipo da doença cardiovascular na hérnia diafragmática (1o Congresso Internacional de Neonatologia do DF, 30/11 a 1/12/2022)

Gabriel Altit (Canada)

Qual droga inotrópica, dobutamina ou milrinona, é clinicamente mais eficaz no tratamento da síndrome cardíaca pós-ligação (PLCS) em prematuros?

Qual droga inotrópica, dobutamina ou milrinona, é clinicamente mais eficaz no tratamento da síndrome cardíaca pós-ligação (PLCS) em prematuros?


Which Inotropic DrugDobutamine or Milrinone, Is Clinically More Effective in the Treatment of Postligation Cardiac Syndrome in Preterm Infants?
Korkmaz L, Ozdemir A, Pamukçu Ö, Güneş T, Ozturk MA.Am J Perinatol. 2022 Jan;39(2):204-215. doi: 10.1055/s-0040-1715118. Epub 2020 Aug 11.PMID: 32781477. Turquia.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A ligadura cirúrgica da persistência do canal arterial (PCA) leva a mudanças repentinas na fisiologia cardiovascular, especificamente um aumento na pós-carga do ventrículo esquerdo (VE) e uma queda na pré-carga do VE, com uma queda repentina no débito VE.  Os efeitos clínicos desse estado de baixo débito cardíaco tornam-se aparentes geralmente 6 a 12 horas após a ligadura (probabilidade de ocorrência: 25-50%). Bebês  com peso <1.000 g apresentaram maior risco de comprometimento. O miocárdio imaturo é bastante suscetível a aumentos da  pós-carga ventricular esquerda. A abordagem dos cuidados pós-operatórios de pacientes submetidos à cirurgia da ligadura da PCA deve considerar as consequências fisiológicas da pós-carga e desempenho prejudicado do VE. Acredita-se que os supostos benefícios do tratamento com MILRINONA estejam relacionados com o efeito redutor predominantemente na resistência vascular sistêmica e na pós-carga do VE. Vasopressores, como dopamina e epinefrina, devem ser evitados diante do aumento da pós-carga, com consideração preferencial para agentes que reduzem a pós-carga (por exemplo, milrinona, dobutamina) e melhoram a contratilidade. A reposição volêmica deve ser considerada tendo em vista a pré-carga reduzida. O presente estudo mostrou semelhante  eficácia das drogas em questão (milrinona e dobutamina) que pode estar relacionada com a sua resolução do comprometimento do débito ventricular esquerdo por causa de sua diminuição da resistência vascular sistêmica e aumento do desempenho do miocárdio na PLCS. Considerar uso precoce de hidrocortisona, especificamente, no cenário de baixa pressão diastólica e instabilidade hemodinâmica pós-operatória refratária.