Categoria: Farmacologia Neonatal

Cuidados de Enfermagem ao Recém-Nascido na Síndrome da Abstinência Neonatal

Cuidados de Enfermagem ao Recém-Nascido na Síndrome da Abstinência Neonatal

Bruna Maria de Paula Lima, Camila Silva Ferreira, Emanuella Luíza dos Santos Moreira, Luíza Aparecida Silva, Vitor Diniz Custódio.

Trabalho de Conclusão de Curso Apresentado ao Curso Técnico em Enfermagem da Etec. Dr. Júlio Cardoso, orientado pela professora Nilma Aparecida da Silva, como requisito parcial para obtenção do título Técnico em Enfermagem. Franca, SP.

“A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!”
FLORENCE NIGHTINGALE

Resumo

Abordamos neste trabalho diversos artigos relacionados a Síndrome da Abstinência Neonatal (SAN), de vários autores diferentes como em especial os do Dr. Paulo R. Margotto, que nos ampliou a visão de como este problema é comum e tão pouco pautado. Entende-se por abstinência o conjunto de sinais e sintomas que surgem após a interrupção abrupta do uso de determinadas substancias que o nosso organismo está recebendo regularmente. Esta síndrome é infelizmente presente em muitas famílias e muitas vezes não é diagnosticada, dificultando assim seu cuidado especifico e a solução para o problema. Deve ser ressaltado também os fatores perinatais como por exemplo a falta do pré-natal dessa gestante usuária de droga, e muitas vezes o descaso dela em relação à gestação, que pode vir a gerar futuros problemas que poderiam ser evitados caso houvesse um acompanhamento mais próximo. Pretendemos trazer à tona todos os sintomas que a SAN apresenta, e ressaltar algumas
características mais importantes como a irritabilidade, o choro excessivo, dificuldade de mamar, e as más formações congênitas que algumas drogas causam. Ressaltar a síndrome alcoólica fetal causada pelo uso do álcool que pode trazer consigo também alterações físicas, e
a síndrome de prune belly causada pelo uso da cocaína. Além disso exemplificaremos os cuidados de enfermagem cabíveis ao tratamento, sendo este
farmacológico ou não, e a conduta a ser seguida com o RN e com a família.

 

Atropina para intubação em Terapia Intensiva em uma coorte de 264 crianças e redução da mortalidade não relacionada a efeitos sobre bradicardia

Atropina para intubação em Terapia Intensiva em uma coorte de 264 crianças e redução da mortalidade não relacionada a efeitos sobre bradicardia

Atropine for critical care intubation in a cohort of 264 children and reduced mortality unrelated to effects on bradycardia.Jones P, Peters MJ, Pinto da Costa N, Kurth T, Alberti C, Kessous K, Lode N, Dauger S.PLoS One. 2013;8(2):e57478. doi: 10.1371/journal.pone.0057478. Epub 2013 Feb

28.PMID: 23468997. Free PMC Article.Similar articles. ARTIGO INTEGRAL! CONSULTE-O AQUI E AGORA!

Apresentação: Gabriela Rabelo Cunha (R4 Medicina Intensiva Pediátrica). Coordenação: Alexandre P. Serafim

UTI Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília

Atropina foi associada a uma redução na mortalidade na UTI fora do período da intubação apenas em crianças com idade superior a um mês. Este efeito é independente de sua capacidade de inibir a bradicardia durante a intubação. 

CONVULSÕES NEONATAIS: MAIS QUE OS OLHOS PODEM VER

CONVULSÕES NEONATAIS: MAIS QUE OS OLHOS PODEM VER

Courtney Wusthoff (EUA) 

NEOBRAIN BRASIL 2019. Congresso Internacional-PBSF em Neuroproteção e Neuromonitorização Neonatal, São Paulo, 8-9 de novembro de 2019

Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto.

EM RESUMO…

 

É enfatizado a importância do uso do EEG contínuo (cEEG) na detecção das CONVULSÕES SUBCLÍNICAS. Essas se associam ao aumento da pressão intracraniana,  além potencializar o sofrimento metabólico do paciente com lesão cerebral e, portanto, pode levar a lesão celular permanente. Na Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EIH), a gravidade das convulsões em recém-nascidos humanos com asfixia perinatal é independentemente associada à lesão cerebral. As convulsões por si só podem piorar o desenvolvimento cerebral (~ 80% das crises neonatais são sintomáticas de lesão cerebral!) Tanto no período perioperatório como pós-operatório a ocorrência das convulsões detectadas no cEEG na Doença Cardíaca associou-se a piores resultados tanto aos 4 anos como aos 16 anos de vida. As convulsões neonatais não são diagnosticadas com segurança por observação clínica sozinha (até 85% das crises neonatais não apresentam sinais clínicos), além de que até 75% das crises clínicas suspeitas não são convulsões epilépticas! O desacoplamento eletroclínico é comum ( ~ 50% após fenitoína ou fenobarbital), ou seja ou seja,  os sinais desaparecem, mas a convulsão continua. Não podemos diagnosticar convulsões somente olhando o bebê. Eles fazem todos os movimentos esquisitos, como olhar estranho, espasmos. A gente acha que é convulsão. A vídeo monitorização eletroencefalográfica contínua (cEEG) é o padrão ouro para convulsões neonatais, no entanto, existem barreiras à implementação desta tecnologia. No entanto, o EEG de amplitude integrada (aEEG) é uma alternativa útil se o cEEG for indisponível. É uma ferramenta de neurofisiologia à beira do leito que utiliza um número de canais para gravar o sinal do EEG bruto que é filtrado, retificado, processado e exibido em amplitude semilogarítmica e escala compactada no tempo. E uma ferramenta útil que pode complementar, embora não substitua o cEEG. Com o uso do aEEG versos cEEG em bebês submetidos à hipotermia, o risco do uso de anticonvulsivante caiu em 67% com o uso do cEEG. Olhando somente para os bebes com aEEG, o percentual de uso de anticonvulsivantes caiu para 38%. Assim conseguiram manter o tratamento apenas naqueles bebes que estavam com convulsões. A curto prazo do uso do aEEG você está ajudando  realmente a não expor  o uso excessivo de medicamentos nesses bebes. Devemos sempre avaliar a causa das convulsões neonatais, mesmo que a ressonância seja normal. Tenha uma abordagem consistente para o tratamento de convulsões neonatais. Confirme que “convulsões” são convulsões reais (convulsões não tratadas podem contribuir para piora dos resultados, no entanto o tratamento excessivo não é benigno). As convulsões subclínicas devem ser tratadas. O fenobarbital continua sendo a base do tratamento para convulsões neonatais: funciona em 80% dos casos. Portanto, use EEG ou aEEG para confirmar todas as suspeitas de convulsões neonatais, para rastrear convulsões em neonatos de alto risco; para novas convulsões, procure causas reversíveis; use a RM para avaliar a etiologia e planeje o acompanhamento visando desenvolvimento neurológico para todos os bebês com convulsões.

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Paulo R. Margotto.

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos. O uso de um protocolo padronizado de desmame de opioides reduziu as taxas de abstinência em comparação com os planos de desmame não padronizados (a ocorrência de abstinência à retirada dos opioides na pediatria varia de 0 a 100%, com literatura mais recente citando 45 a 86% na UTI Pediátrica). O objetivo dessa abordagem é a padronização do desmame do opioide (fentanil) e benzodiazepínico (midazolam) na prevenção mais segura dos sintomas de abstinência, além de abordarmos a Síndrome de Abstinência Neonatal de mães usuárias de crack, com enfoque também na intoxicação por metadona. No processo do desmame do opioide, tolerância e sintomas de abstinência são efeitos potencialmente prejudiciais que estão relacionados com a dose total e duração da infusão de fentanil. A síndrome de abstinência pela retirada do opioide ocorre devido ao uso inadequado da dose de metadona e que uma dose de metadona corretamente calculada a partir da taxa de infusão de fentanil antes de sua descontinuação, significaria diminuir a incidência da síndrome de abstinência aos opioides. Nesse desmame, diferentes estratégias tem sido utilizadas, assim como a dose de equivalência entre fentanil e metadona tem variado entre os autores, associada à falta de evidências robustas sobre o tema. Para os recém-nascidos (RN) usando o fentanil ≥ 7 dias, Siddappa R et al tem sugerido a dose de metadona equipotente de 2,5 vezes a dose diária total de fentanil. A análise da Curva ROC mostrou que 80% dessa dose sugerida de metadona foi eficaz em minimizar os sintomas de abstinência (odds ratio para abstinência <80% da dose prevista de metadona foi 21!). Devido aos efeitos adversos neurológicos do Midazolam nos prematuros (deficiente nível de consciência, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme, déficits neurológicos) além de hipotensão arterial, não temos usado esse sedativo em prematuros, de forma especial nos prematuros extremos. Há menos informação na literatura e experiência quanto ao desmame dos benzodiazepínicos, além de diferentes estratégias. Como com os opioides, equivalentes de ação mais longa são disponíveis para os benzodiazepínicos e barbitúricos com agentes como lorazepam e fenobarbital. Tobias dividiu por 12 para equivaler ao lorazepam a ser administrado de 6/6 horas. Tanto para a dose equivalente de metadona para o fentanil como a dose de lorazepam para o midazolam, juntamente com a Dra. Marta David Rocha de Moura, criamos duas planilhas para facilitar os cálculos, minimizando erros. Quanto a Síndrome de Abstinência Neonatal pelo uso materno de drogas ilícitas (crack, heroína, morfina), a decisão da abordagem farmacológica após a avaliação clínica usando a Escala de Avaliação de Lipsitz, a literatura sugere o uso de metadona. Devemos estar atento à intoxicação pela metadona na UTI Neonatal que além da depressão respiratória, depressão do estado mental, disforia, prurido e hipotensão, o RN pode também apresentar Síndrome de Rigidez Torácica, tal como pode ocorrer com o uso de fentanil. Para essa condição temos a naloxona (ou naloxone), antagonista potente e competitivo do receptor μ-opioide, deslocando os opioides dos receptores cerebrais e restaurando a respiração e a consciência. Atua rapidamente para reverter à depressão respiratória mediada centralmente como resultado da sobredosagem de opioides (geralmente leve de 2-5 minutos para fazer efeito). Nessa situação e principalmente se convulsão, o fenobarbital pode atuar como indutor enzimático (a metadona é metabolizada para um metabólito inato principalmente pela enzima do citocromo P450 (CYP), principalmente CYP3A4, que por sua vez é ativada pelo fenobarbital). Frisamos também que para evitar a superdosagem de metadona, a Equipe de cuidados deveria implementar a testemunha obrigatória de diluição de medicação (por exemplo, um segundo membro para verificar os cálculos de diluição). Finalmente, frisamos que a implementação de um protocolo padronizado de desmame de opioides e benzodiazepínicos (os mais usados, fentanil e midazolam) beneficiaria os pacientes, reduzindo adequadamente a exposição à opioides e / ou benzodiazepínicos e prevenindo a abstinência, além de evitar a exposição prolongada e desnecessária a esses medicamentos

Drogas em Neonatologia: Inúteis (Bicarbonato) e Usos Indevidos e Controversos (Albumina e Diuréticos)

Drogas em Neonatologia: Inúteis (Bicarbonato) e Usos Indevidos e Controversos (Albumina e Diuréticos)

Paulo R. Margotto.

Quanto ao bicarbonato: A oxigenação adequada, assim como ventilação devem ser garantidas antes de se pensar em usar NaHCO3. Lembrar que os efeitos adversos com a administração do NaHCO3 incluem: flutuação no fluxo sanguíneo cerebral, hemorragia intracraniana diminuição do aporte de O2 aos tecidos e piora da acidose intracelular. Os clínicos devem resistir ao impulso e deixar o  uso rotineiro de bicarbonato em recém-nascido com acidose metabólica. Focar seus esforços na compreensão e tratamento das acidoses iniciais. Quanto à Albumina: Em síntese, o estudo conclui que a terapêutica com albumina não está indicada para o tratamento da hipoalbuminemia isoladamente, nem está indicada em neonatos como tratamento inicial de hipotensão, desconforto respiratório ou exsanguineotransfusão parcial. Em pacientes com hipoalbuminemia e aumento da permeabilidade capilar, a suplementação de albumina freqüentemente leva a maior extravasamento de albumina através da membrana capilar, contribuindo para a formação do edema sem melhora no prognóstico. Com base na evidência, a albumina deveria ser raramente usada na UTI neonatal. Quanto aos Diuréticos: Para o uso racional dos diuréticos torna-se importante o conhecimento do desenvolvimento da fisiologia renal dos pré-termos, assim como os conhecimentos dos mecanismos de ação dos vários diuréticos, principalmente da furosemida, o diurético mais usado, assim como as limitações e seus efeitos adversos. De todas as terapias adjuntas no prematuro com displasia broncopulmonar, a terapia diurética é uma das mais abusadas, sem evidência de benefícios substanciais. Evite de usar furosemida em bolus; taxa máxima de infusão da furosemida de 0,5 mg/kg/min ou 4mg/mL para evitar a ototoxicidade.

Levetiracetam versos fenitoína como tratamento de segunda linha do status epilepticus convulsivo em crianças (ConSEPT): ensaio de rótulo aberto, multicêntrico, randomizado e controlado

Levetiracetam versos fenitoína como tratamento de segunda linha do status epilepticus convulsivo em crianças (ConSEPT): ensaio de rótulo aberto, multicêntrico, randomizado e controlado

Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in hildren (ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial.
Dalziel SR, Borland ML, Furyk J, Bonisch M, Neutze J, Donath S, Francis KL, Sharpe C, Harvey AS, Davidson A, Craig S, Phillips N, George S, Rao A, Cheng N, Zhang M, Kochar A, Brabyn C, Oakley E, Babl FE; PREDICT research network.Lancet. 2019 Apr 17. pii: S0140-6736(19)30722-6. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30722-6. Similar articles.

Apresentação: Gabriela Rabelo Cunha. Residente Medicina Intensiva Pediátrica- HMIB/SES/DF. Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim.

Esse grande estudo da UTI Pediátrica, envolvendo 233 crianças de 6 meses a 16 anos mostrou que levetiracetam não é superior a fenitoína para tratamento de segunda linha no estado convulsivo epiléptico em crianças; semelhante grande estudo (286 crianças) realizado no Reino Unido mostrou semelhante resultado, no entanto os autores sugerem o levetiracetam como uma alternativa apropriada à fenitoína devido ao melhor perfil de segurança do levetiracetam (não induz apoptose neuronal como o fenobarbital e fenitoína). Nos complementos:nas convulsões neonatais, segundo Ahrens S et al [2019] o  uso de  levetiracetam tem aumentado de 1,4% para 14%, entre 2005 e 2014, sendo considerado o fármaco de segunda linha após fenobarbital; no entanto existe limitada evidência de alto nível  para orientar o tratamento das convulsões neonatais.

Eficácia comparativa e segurança da cafeína e aminofilina para apneia da prematuridade em neonatos prematuros (≤34 semanas) : ensaio controlado randomizado

Eficácia comparativa e segurança da cafeína e aminofilina para apneia da prematuridade em neonatos prematuros (≤34 semanas) : ensaio controlado randomizado

Comparative Efficacy and Safety of Caffeine and Aminophylline for Apnea of Prematurity in Preterm (≤34 weeks) Neonates: A Randomized Controlled Trial. Shivakumar M, Jayashree P, Najih M, Lewis LES, Bhat Y R, Kamath A, Shashikala -. Indian Pediatr. 2017 Apr 15;54(4):279-283.PMID: Free Article.Similar articles. Artigo Livre

Apresentação:Daniela Megumi – R4 Neonatologia – HMIB. Coordenação: Dra Marta Rocha e Dr. Paulo R. Margotto.

◦Tanto a cafeína como a aminofilina são igualmente eficazes na redução das apneias.

◦ Talvez mais pesquisas devam ser realizadas para comparar a segurança e eficácia das metilxantinas nos RNs AIG e PIG separadamente.

◦Sabendo que a taquicardia é proeminentemente vista em bebês tratados com aminofilina, a otimização da dosagem de aminofilina pode ser tentada para a população prematura em países em desenvolvimento.

◦O uso de aminofilina pode ser continuada sob supervisão rigorosa quando em situação de pobres recursos como na Índia.

Nos complementos, a Trajetória da Cafeína na Neonatologia nos últimos 13 anos, com o estudo da Rede Canadense de Neonatologia que mostrou que nos bebês<29 semanas, o uso precoce da cafeína [primeiros 2 dias de vida] associou-se com significante menor chance de deficiente neurodesenvolvimento aos 18-24 meses de idade corrigida.

Um estudo controlado randomizado de baixa dose de hidrocortisona versus placebo em neonatos hipotensos tratados com dopamina em tratamento com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica

Um estudo controlado randomizado de baixa dose de hidrocortisona versus placebo em neonatos hipotensos tratados com dopamina em tratamento com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica

A Randomized Controlled Study of Low-Dose Hydrocortisone Versus Placebo in Dopamine-Treated Hypotensive Neonates Undergoing Hypothermia Treatment for Hypoxic−Ischemic Encephalopathy.

Kata Kovacs1, Eniko Szakmar1, Unoke Meder1, Laszlo Szakacs2, Anna Cseko, Barbara Vatai1, Attila J. Szabo1,3, Patrick J. McNamara4, Miklos Szabo1, Agnes Jermendy1 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.04.008. Publication stage: In Press Corrected Proof. Published online: May 30, 2019.

Realizado Por Paulo R. Margotto

35 recém-nascidos (RN) asfixiados com hipotensão resistente a volume foram aleatoriamente designados para receber 0,5 mg/kg/ 6/6 horas de hidrocortisona (16 RN) ou placebo (19 RN) além do tratamento padrão com dopamina durante a hipotermia; os resultados mostraram que a administração de hidrocortisona foi eficaz em elevar a pressão arterial de pacientes com EHI com hipotensão resistente a volume durante a hipotermia terapêutica; além disso, a terapia com dopamina adjuvante foi reduzida e os inotrópicos foram desmamados mais cedo no grupo de tratamento com hidrocortisona, em comparação com o grupo placebo; de interesse: os inotrópicos vasopressores, quando administrados em doses inadequadamente altas, podem ser contraproducentes em crianças asfixiadas com função miocárdica comprometida, especialmente porque a própria hipotermia terapêutica eleva a resistência vascular sistêmica com consequente exposição a aumento da pós-carga. Por exemplo, embora a pressão arterial média aumente, o débito cardíaco pode permanecer baixo, levando à hipoperfusão sustentada de órgãos vitais, que pode não ser reconhecida clinicamente! [ao evitar altas doses de dopamina, a fisiologia cardiovascular pode ser otimizada e os sintomas de baixo débito cardíaco podem ser evitados]; a lógica por trás da terapia com hidrocortisona em casos de hipotensão resistente ao volume é que ela pode atuar diretamente na etiologia subjacente, ao contrário dos inotrópicos, que apenas fornecem tratamento sintomático; outra variável importante, é a ocorrência da insuficiência adrenal nesses recém-nascidos.

Evitando a ototoxicidade da furosemida associada ao reparo do ventrículo único em lactentes jovens

Evitando a ototoxicidade da furosemida associada ao reparo do ventrículo único em lactentes jovens

 

Avoiding Furosemide Ototoxicity Associated With Single-Ventricle Repair in Young Infants. 

Robertson CMT, Bork KT, Tawfik G, Bond GY, Hendson L, Dinu IA, Khodayari Moez E, Rebeyka IM, Garcia Guerra G, Joffe AR.Pediatr Crit Care Med. 2019 Apr;20(4):350-356. doi: 10.1097/PCC.0000000000001807. PMID: 30489485Similar articlesUniversidade  de Alberta, Canadá

Apresentação: Fernanda Rocha. Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim.

Estudo da Universidade de Alberta, Canadá, onde é evidenciado que a mudança de prática na forma de administrar a furosemida ELIMINOU a ototoxicidade pela furosemida (em bomba de infusão por 5-15 minutos!).