Categoria: Farmacologia Neonatal

Pontas dos dedos: uma nova abordagem para o tratamento de isquemia neonatal de membros com risco de vida

Pontas dos dedos: uma nova abordagem para o tratamento de isquemia neonatal de membros com risco de vida

Finger tips: A novel approach to managing life-threatening neonatal limb ischaemia.Barzegar R, Halliday RJ, Piasini C.J Paediatr Child Health. 2022 May;58(5):891-893. doi: 10.1111/jpc.15680. Epub 2021 Aug 2.PMID: 34338376 No abstract available.

Grace Centre for Newborn Intensive Care The Sydney Children’s Hospitals Network Randwick and Westmead Sydney New South Wales Australia.   

Realizado por Paulo R. Margotto.

Da Austrália trouxemos um caso clínico sobre lesão tecidual periférica, um achado clínico preocupante dentro da UTI neonatal que pode resultar em necrose e subsequente perda de extremidades e membros distais tratado com sucesso com pomada tópica de nitroglicerina (0,2%) aplicada em ambas as mãos e em todos os dedos, bem como oxigênio umidificado de alto fluxo fornecido através de um air bag aquecido envolvendo os membros afetados (nitroglicerina: resulta na produção de óxido nítrico que por sua vez aumenta níveis de monofosfato de guanosina causando vasodilatação localizada e o oxigênio: é útil na promoção da cicatrização tecidual através da defesa bacteriana, aumento da produção de energia e estimulação da angiogênese).

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?McNamara PJ, Giesinger RE, Lakshminrusimha S.J Pediatr. 2022 Mar 18:S0022-3476(22)00207-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.03.022. Online ahead of print.PMID: 35314154 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Normalmente, a dopamina intravenosa é o pressor inicial de escolha para a hipotensão sistêmica neonatal, muitas vezes independentemente da fisiologia subjacente e sem a devida consideração de sua variação nos efeitos farmacológicos.

A atenção aos riscos e benefícios é relevante no que se refere à estratégia comumente utilizada para melhorar a eficácia da oxigenação visando níveis “supranormais” de pressão arterial sistêmica na tentativa de reverter a direcionalidade do shunt atrial e/ou ductal pulmonar para o sistêmico (direita – para a esquerda).

A forma mais comum de hipertensão pulmonar  aguda ocorre quando a resistência vascular pulmonar (RVP) permanece elevada após o nascimento  e a derivação ductal direita-esquerda oferece um meca

O estresse pós-carga leva a várias mudanças na mecânica do VD que se tornam progressivamente patológicas. A dopamina, uma droga com ações vasoconstritoras não seletivas em uma variedade de receptores de catecolaminas na circulação pulmonar e sistêmica, tem potencial para impactar negativamente essa fisiologia.

Na presença de hipertensão  pulmonar aguda e/ou vascularização remodelada, a dopamina eleva acentuadamente a pressão na artéria pulmonar sem melhora na oxigenação, podendo ser prejudicial para ambos os ventrículos. Assim, os autores não conseguiram  encontrar nenhuma evidência que sustente a dopamina como vasopressor de escolha no cenário da hipertensão pulmonar aguda. Em vez de se concentrar exclusivamente na pressão arterial, sugere-se uma abordagem focada na otimização da RVP, saúde do VD e melhora do fluxo sistêmico.

CRONOGRAMA PARA O DESMAME DE FENTANIL NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HMIB/SES/DF

CRONOGRAMA PARA O DESMAME DE FENTANIL NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HMIB/SES/DF

Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro e Priscila Guimarães

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos e a aplicação de um protocolo de desmame diminuiu a incidência de síndrome de abstinência, com ênfase naqueles que usam por tempo mais prolongado (<7dias) tanto de opioides (fentanil), como benzodiazepínicos (midazolam). Apesar da falta de consenso, principalmente quanto ao uso da metadona, é importante que a Unidade tenha um protocolo para que se permita uma avaliação e possíveis ajustes

Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI – Intoxicação pela Metadona

Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI – Intoxicação pela Metadona

Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro e Priscila Guimarães

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos e a aplicação de um protocolo de desmame diminuiu a incidência de síndrome de abstinência, com ênfase naqueles que usam por tempo mais prolongado (<7dias) tanto de opioides (fentanil), como benzodiazepínicos (midazolam). Apesar da falta de consenso, principalmente quanto ao uso da metadona, é importante que a Unidade tenha um protocolo para que se permita uma avaliação e possíveis ajustes

 

DIRETO AO PONTO- Respostas a questionamentos: PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL – O que há de novo? Combinação do ibuprofeno com o paracetamol

DIRETO AO PONTO- Respostas a questionamentos: PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL – O que há de novo? Combinação do ibuprofeno com o paracetamol

Paulo R. Margotto.

Devido à inibição de diferentes locais no sistema enzimático da prostaglandina, especula-se que esses fármacos usados ​​em combinação possam ser mais eficazes do que quando usados ​​em monoterapia.

Esse raciocínio biológico levou alguns neonatologistas a usarem essa terapia combinada como primeira linha no tratamento de PCA em neonatos prematuros.

No entanto, até o momento, há uma falta de dados robustos sobre a eficácia da terapia combinada para o tratamento da PCA como estratégia de primeira linha.

 

Pelo fato de ambos os  medicamentos serem metabolizados no fígado por diferentes vias  e o paracetamol não  diminuir a perfusão renal, é razoável postular que a terapia medicamentosa dupla com esses medicamentos é improvável que aumente o risco de eventos adversos.

Na verdade, os estudos não demonstraram efeitos colaterais com a  combinação de ambos.

Embora mais atualmente não se tenha mostrado grandes complicações descritas anteriormente com o procedimento cirúrgico, ainda não é uma realidade fácil para muitos Serviços Neonatais do país (Dany  Weisz  (EUA). 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 21 de outubro de 2020, disponível em www.paulomargotto.com.br  )

Sendo assim, seria uma “alternativa biológica” essa dupla terapia, não como estratégia de primeira linha, ainda, mas quando houver falha com dois ciclos de ibuprofeno e/ ou paracetamol isolados. No entanto, mais estudos com maior número de pacientes ainda são necessários.

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

Barbara Schmidt (EUA) no VII Encontro Internacional de Neonatologia, 26-27 de março de 2021, Porto Alegre, RS, Online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Objetivo: discutir como aplicamos da melhor forma os resultados dos estudos randomizados ou metanálises aos nossos pacientes nas nossas UTI Neonatais (como aplicar o número necessário para tratamento [NNT] aos pacientes da nossa própria UTI que talvez tenham diferentes riscos basais para o desfecho de interesse daqueles que estavam nos resultados originais). O NNT nos informa quantos indivíduos devem ser tratados para que se possa evitar a ocorrência de um evento (QUANTO MELHOR o tratamento, MENOR o NNT!). Por exemplo, o NNT para reduzir 1 caso canal arterial pérvio com a restrição hídrica é de 5, ou seja, precisamos restringir liquido em 5 bebes para evitar um canal arterial pérvio. O oposto é o número necessário para ocasionar dano (NNH). É muito importante sabermos que o NNT e o NNH vão mudar com mudança nos RISCOS BASAIS. Temos a obrigação de focarmos nos riscos basais das nossas UTI Neonatais para determinados eventos adversos e não no paciente individual, ANTES de aplicarmos determinadas terapias. Esse foi o grande objetivo de Barbara Schmidt nessa brilhante Palestra! Ela cita exemplos com a cafeína e a hidrocortisona na Displasia broncopulmonar (DBP). De acordo com o seu risco basal, que pode ser diferente do estudo original, você poderá ter que usar cafeína para evitar 1 DBP entre 16-37 pacientes (incidência de DBP for 20% no controle, diferente do estudo original da cafeína com 50% de DBP no controle e nesse caso, vai precisar tratar 7 a 16 pacientes para evitar 1 DBP). Agora veja para a hidrocortisona: se a sua incidência de DBP no controle for de 20%, você vai precisar usar hidrocortisona em até 861 RN para evitar 1 DBP!). Assim, Unidades com riscos baixos de DBP com base nesses dados especialmente a incerteza em relação ao tamanho do beneficio, devemos pensar duas vezes antes de instaurar uma política de acrescentar hidrocortisona à rotina nessas UTI Neonatais. O próximo exemplo é sobre ALVO DE SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO para os prematuros (Sat <90% e ≥90%). Já é do conhecimento de todos nós que houve mais morte no grupo da menor saturação, assim como enterocolite necrosante e aumento da retinopatia da prematuridade (ROP) tratada no grupo de maior alvo de saturação. No entanto, uma troca deveria ser considerada em Unidades Neonatais nas quais a incidência de ROP é muito elevada. Com o moderno tratamento, ROP nem sempre resulta em cegueira, no entanto, associa-se a importantes problemas do neurodesenvolvimento (motores e cognitivos e perda auditiva). Barbara Schmidt mostra como ajustar os números publicados de acordo com os seus riscos locais, comparando duas UTI com menor alvo de saturação de O2: UTI A (com base nos numero do NeOProM onde a mortalidade é 20% e 11% de ROP grave: NNT de 36 com IC a 95% de 20-167 e O NNH de 16-50) e a UTI B (que poderia ser a nossa) com 11% de mortalidade e 20% de ROP grave. Não podemos usar esses dados e não podemos acreditar que sejam esses dados para tratar ou causar dano. Seria uma falácia! Após ajustes, talvez tenhamos que tratar mais de 300 pacientes com mais O2 para prevenir uma morte. Basicamente na UTIN B (que poderia ser a nossa) vamos ter 10 vezes mais probabilidade de criar um caso a mais ROP tratada aumentando o oxigênio, mais do que salvar uma vida!Portanto, dependendo do seu risco a situação pode ser muito diferente do que vocês viram no estudo original da metanálise e também diria que se você está numa Unidade em que você luta com ROP grave e não luta com mortalidade, antes de ter uma política que não permite a enfermagem de deixar cair a saturação abaixo de 90, talvez você queira discutir essa. Assim, na UTIN B inventada (que poderia ser a nossa!) tem taxa alta de ROP tratada e com menor taxa de mortalidade. Nessa UTI os seus prematuros vão ganhar mais com menores taxas alvo de O2. Mais uma vez, excelente Palestra que nos mostra como devemos conhecer os nossos números!

 

EXISTE UM PAPEL DA CAFEÍNA PARA AUXILIAR NA PROTEÇÃO CEREBRAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO?

EXISTE UM PAPEL DA CAFEÍNA PARA AUXILIAR NA PROTEÇÃO CEREBRAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO?

Katrin Klebernass-Scherhof  (Áustria).

5ª Conferência de Atualização Médico Científica, CENTRIC, Chiesi, 31/7/2021

Realizado por Paulo R. Margotto

Atualmente existe uma discussão de quando devemos iniciar a cafeína e ela começa cada vez mais cedo. Temo dados publicados em 2015, onde o uso profilático ainda mais precoce  da cafeína foi associada á redução da taxa de mortalidade  ou doença pulmonar crônica  e PCA e nenhuma adversidade foi observada. Aos 2 anos: a paralisia cerebral e o atraso cognitivo foram  menores no grupo da cafeína.  Aos 5 anos: melhor percepção visual e melhor coordenação motora no grupo tratado com cafeína. Aos 11 anos: maior habilidade motriz e percepção visual e espacial nos pacientes que receberam cafeína. Com esse dados percebe-se que a cafeína também pode ter um efeito neuroprotetor. Combinando a cafeína com o surfactante ao nascer, é possível antecipar o fim da intubação ou manutenção dos bebês em CPAP nasal. Assim, hoje existe a recomendação para se usar a cafeína logo após o nascimento. Em Viena, para todos os bebês <28 semanas a cafeína tem sido usada como cuidado primário (20 mg/kg de citrato de cafeína após aproximadamente 10 minutos de vida). Essa estratégia permitiu permite usar o Protocolo LISA (less invasive surfactant Administration), com uma redução do uso da ventilação mecânica (VM) de 74% para 33%. Com  relação à discussão a respeito da dose (alta ou baixa), em vista de preocupação de efeitos neurais (convulsões, tremores, irritabilidade, interrupções no sono, menor ganho de peso, taquicardia, ansiedade, distúrbio na atenção, tolerância ou dependência e aumento de lesão cerebelar, a cafeína  é uma terapia muito segura  nas doses recomendadas (20/5-10 mg/kg).Não vamos nos preocupar com as doses mais altas. Quanto ao efeito neuroprotetor: para o entendimento é preciso que saibamos que a cafeína é um antagonista  da adenosina endógena nos receptores subtipos A1 e A2 e a adenosina  no cérebro suprime a atividade neural; o seu bloqueio, aumenta a atividade cerebral. Sabemos que a hipoxia leva ao aumento da produção de adenosina e a cafeína pode antagonizar esse efeito, podendo proteger contra as lesões hipóxicas. Também encontramos adenosina nas células imunes. A cafeína pode agir como antioxidante, antiinflamatório e antiapoptótico, favorece o crescimento e metabolismo e também de fatores de crescimento neurotrópicos. Após altas doses  ocorre uma vasoconstricção principalmente  no cérebro, o que não ocorre com doses menores. Interessante: Os receptores de adenosina reduzem o crescimento dos nervos e a cafeína bloqueia essa ação, favorecendo, portanto, o crescimento dos nervos que é importante na neuroplasticidade. Atua também  a nível de receptor NMDA aumentando  a expressão gênica,  potencializando a plasticidade neural. Assim, a cafeína pode ser benéfica para o cérebro imaturo? Estudos em animais mostraram que  a cafeína protege a neurotoxicidade induzida pelos anticonvulsivantes, elimina os radicais livres, elevam as sinapses dos neurônios, sendo  útil na proteção e pré-condicionamento do cérebro. Da Rede Canadense de Neonatologia (mais de 2000 bebês <29 sem): os bebês que receberam cafeína precoce apresentaram melhores resultados do neurodesenvolvimento em comparação   aos bebês que receberam cafeína tardia. Estudos em humanos, com ressonância magnética mostram que a cafeína amadurece e melhora a conexão na substância branca e também aumenta a atividade cortical. A cafeína aumenta a extração de oxigênio cerebral, sugerindo um efeito estimulante (transitório) no metabolismo cerebral. A cafeína aumenta o estado de alerta sem alterar o sono profundo (bom para o desenvolvimento da memória e pode ser bem importante para a regeneração cerebral). Concluindo, a cafeína exerce um papel na proteção do cérebro do prematuro. Nos complementos: de 2021, três fatores com menores anormalidades difusas na sustância branca (RM) incluíram  o esquema DART com dexametasona na displasia broncopulmonar (DBP), a duração do uso da cafeína na DBP e o aleitamento materno exclusivo à alta.

Desempenho acadêmico, função motora e comportamento 11 anos após a terapia com citrato de cafeína neonatal para apneia da prematuridade: um acompanhamento de 11 anos do ensaio clínico randomizado CAP

Desempenho acadêmico, função motora e comportamento 11 anos após a terapia com citrato de cafeína neonatal para apneia da prematuridade: um acompanhamento de 11 anos do ensaio clínico randomizado CAP

Academic Performance, Motor Function, and Behavior 11 Years After Neonatal Caffeine Citrate Therapy for Apnea of Prematurity: An 11-Year Follow-up of the CAP Randomized Clinical Trial. Schmidt B, Roberts RS, Anderson PJ, Asztalos EV, Costantini L, Davis PG, Dewey D, D’Ilario J, Doyle LW, Grunau RE, Moddemann D, Nelson H, Ohlsson A, Solimano A, Tin W; Caffeine for Apnea of Prematurity (CAP) Trial Group.
JAMA Pediatr. 2017 Jun 1;171(6):564-572. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0238.
PMID: 28437520.Similar articles.

Hospital Materno Infantil de Brasília Dr. Antônio Lisboa – HMIB. Apresentação: Flávia Moura R5 Neonatologia (R4 em neonatologia). Coordenação: Dra. Miriam Leal.

A terapia neonatal com cafeína não reduziu significativamente a taxa combinada de deficiências funcionais, mas foi associada a uma taxa reduzida de deficiência motora aos 11 anos de idade em crianças com muito baixo peso ao nascer. Quando prescrita nas doses usadas neste estudo, a terapia com cafeína para apneia da prematuridade é eficaz e segura na idade escolar.

Nos linksA cafeína pode exercer um papel neuroprotetor no cérebro do prematuro.

Katrin Klebermass-Schrehof (Viena, Áustria), 26/7/2021-5º Centric Innovation.

ANTIBIÓTICOS PODEM AFETAR O CÉREBRO: Efeitos da exposição precoce à penicilina no microbioma intestinal e no córtex frontal e na expressão do gene da amígdala

ANTIBIÓTICOS PODEM AFETAR O CÉREBRO: Efeitos da exposição precoce à penicilina no microbioma intestinal e no córtex frontal e na expressão do gene da amígdala

Effects of early-life penicillin exposure on the gut microbiome and frontal cortex and amygdala gene expression. AngelinaVolkova, KellyRuggles, AnjeliqueSchulfer, ZhanGao, Stephen D.Ginsberg, Martin J.Blaser.

iScience, online. Available online 15 July 2021.

https://doi.org/10.1016/j.isci.2021.102797

Effects of early-life penicillin exposure on the gut microbiome …

Realizado por Paulo R. Margotto.

Estabelecemos sistemas experimentais para avaliar os efeitos de exposições precoces aos antibióticos sobre a microbiota intestinal e a expressão gênica no cérebro. Este modelo de sistema é altamente relevante para a exposição humana e pode ser desenvolvido em um modelo pré-clínico de distúrbios do neurodesenvolvimento em que o eixo intestino – cérebro é perturbado, levando a efeitos organizacionais que alteram permanentemente a estrutura e função do cérebro. A exposição de camundongos recém-nascidos a baixas doses de penicilina levou a mudanças substanciais na estrutura da população da microbiota intestinal e composição. Alterações transcriptômicas implicam vias perturbadas em distúrbios do neurodesenvolvimento e neuropsiquiátricos. Também havia substanciais efeitos no córtex frontal e na expressão do gene da amígdala por, afetando múltiplas vias subjacentes ao neurodesenvolvimento. Análises informáticas estabeleceram ligações entre populações microbianas intestinais específicas e a expressão no início da vida de genes particularmente afetados. Esses estudos fornecem modelos translacionais para explorar as funções do microbioma intestinal no normal e maturação anormal do sistema nervoso central vulnerável.

“O estudo sugere que a penicilina muda o microbioma, os trilhões de microrganismos benéficos que vivem dentro do nosso corpo, bem como a expressão gênica de áreas cerebrais essenciais para o desenvolvimento da criança”

Martin Blaser adianta que futuras pesquisas deverão determinar se os antibióticos afetam diretamente o desenvolvimento do cérebro ou se as moléculas do microbioma que viajam para o cérebro perturbam a atividade do gene e causam os déficits cognitivos. “Esse estudo é preliminar, mas mostra uma forte correlação entre a alteração do microbioma e mudanças no cérebro que devem ser exploradas mais a fundo.”

Martin Laser, pesquisador da Universidade de Rutgers e autor principal do estudo.