Caso Anátomo-Clínico: Sepse na Gravidez
Apresentação: Marco Fernandes. Coordenadora: Lucila Nagata. Coordenação Geral: Joseleide de Castro.
Ginecologia-Obstetrícia do HMIB/SES/DF
Clampeamento tardio do cordão é associado com melhora da dinâmica da autorregulação cerebral e diminuiu a incidência de hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termo
Delayed cord clamping is associated with improved dynamic cerebral autoregulation and decreased incidence of intraventricular hemorrhage in preterm infants.Vesoulis ZA, Liao SM, Mathur AM.J Appl Physiol (1985). 2019 Jul 1;127(1):103-110. doi:10.1152/japplphysiol.00049.2019. Epub 2019 May 2.PMID: 31046516.Similar articles.
Apresentação: Antonio Thiago de Souza Coelho. Coordenação:Nathália Bardal.
Um dos importantes achados do clampeamento tardio do cordão umbilical (CTC) nos pré-termo foi a redução de taxas de hemorragia intraventricular (HIV). No entanto, o mecanismo de efeito protetor permanece incerto apesar de muitas especulações. Nesse estudo os autores levantam a hipótese que o CTC (45 a 60 segundos) possa exercer seu efeito através da estabilização da hemodinâmica cerebral, especificamente o sistema autorregulatório cerebrovascular. Os RN (28 semanas de idade gestacional) foram monitorados por 72 horas pelo NIRS (near-infrared spectroscopy) a saturação de oxigênio tecidual cerebral e pressão arterial média iniciando dentro das primeiras 24 horas. Os RN com CTC foram comparados com os RN com clampeamento imediato do cordão umbilical (CIC), controlando a severidade da doença, sedação corioamnionite, inotrópicos, tipo de parto. O sistema autorregulatório cerebrovascular pode ser definido como uma “caixa preta”, que transforma flutuações na pressão sanguínea em fluxo sanguíneo cerebral suave e estável. A sua falha tem um impacto potencialmente devastador na lesão cerebral! O grau em que esse sistema amortece o fluxo sanguíneo sistêmico pode ser modelado matematicamente se a entrada e saída são conhecidas. Nesse estudo, a entrada é a Pressão Sanguínea Arterial e a saída é a Saturação de oxigênio tecidual cerebral (SctO2), representando o fluxo sanguíneo cerebral. Com essa tecnologia os autores demonstraram que os bebês prematuros com CTC apresentaram função autorregulatória cerebral dinâmica mais robusta e uma taxa significativamente menor de HIV, comprovando que o CTC exerce um efeito neuroprotetor em recém-nascidos prematuros, que é a estabilização do sistema cérebro-vascular e melhoria da resistência a flutuações da pressão arterial sistêmica. Os pré-termo com CIC apresentam um alto grau de vasorreatividade na circulação cerebral. Quanto à ordenha do cordão, esses autores citam que ainda não está claro se tem um efeito semelhante, embora seja razoável supor um resultado semelhante, dado os resultados observados em estudos randomizados mais recentes que demonstraram diminuição da HIV. Nos complementos o melhor entendimento do mecanismo da ocorrência da HIV, no qual a deficiente autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral desempenha primordial papel, assim como as repercussões da HIV, mesmo em baixos graus. O CTC evita 1 HIV para 15 bebês e assim, nos EUA, 3795 casos anuais de HIV poderiam ser evitados! Assim, NÃO ADOTAR A PRÁTICA DO ATRASO DO CLAMPEAMENTO DO CORDÃO: PODE EXPOR AS CRIANÇAS A UM RISCO DESNECESSÁRIO DE ATRASOS NO NEURODESENVOLVIMENTO, PARALISIA CEREBRAL E PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS, AFETANDO A QUALIDADE DE VIDA DAS CRIANÇAS, COM PREJUÍZO FAMILIAR, GASTOS MÉDICOS EXCESSIVOS, além de uso de preciosos recursos desnecessariamente, como transfusão de concentrado de hemácias. Embora não haja diretrizes para os que precisam de reanimação, segundo Ola Saugstad (Noruega), são esses que mais precisam do sangue placentário, razão pela qual já existem carrinhos de reanimação permitindo a sua realização com o cordão umbilical intacto (são necessários mais estudos!) e a ordenha de cordão-OC (com repreenchimento placentário!) pode ser uma alternativa aceitável quando o CTC não for possível, não atrasando a reanimação (os dados recentes que mostram que a OC é equivalente ao CTC no aumento do sangue neonatal circulante). A OC no aumento a HIV como se supunha, pelo contrário diminui significativamente em relação a CIC. Segundo Peter Davis (Austrália), até 2020 essa lacuna deverá ser preenchida com vários ensaios em curso. Além disso, as células-tronco administradas com sangue do cordão umbilical podem atuar de maneira neuroprotetora através de diferentes mecanismos fisiológicos. Enfim, o CTC não aumenta a necessidade de fototerapia e exsanguineotransfusão, inclusive ocorreram menos exsanguineotransfusão nos bebês com CTC isoimunizados!!!.
CASO CLÍNICO: Toxoplasmose Congênita em Mãe Imune
Naima Hamidah (HRAN/SES/DF), Paulo R. Margotto (HMIB/SES/DF/Maternidade Brasília).
Chama atenção que segundo o Protocolo de Toxoplasmose Congênita do Ministério da Saúde (BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Guia para os profissionais de Saúde. Cuidados Gerais. vol 1, Brasília, 2011, p. 195), as gestantes classificadas como imunes, não continuarāo a ser investigadas durante o pré-natal nem receberāo tratamento, pois, classicamente, a toxoplasmose nāo é transmitida ao concepto por gestantes imunes. Nesse, a sorologia para Toxoplasmose no 1º Trimestre mostrou IgG (10,14/ml) + IgM neg, sendo considerada mãe imune; ultrassom morfológico com 23 semanas foi considerado normal e 1 dia antes do nascimento “holoprosencefalia”. A sorologia do bebê para Toxoplasmose, aos 4 dias de vida mostrou: IgM positiva (IgM 26,46) e IgG de 1031,7/ml). Tanto a ecografia como a tomografia mostraram grave destruição cerebral; estudo francês de Valdès V et al explicam a infecção toxoplásmica em um ambiente imunocompetente: (a) maciça re-infestação parasitária em particular após encontros repetidos com gatos ou após ingestões de carne mal cozida; (b) re-infestação com uma cepa particularmente virulenta; (c) uma recontaminação por uma estirpe parasitária diferente; (d) infecção fetal de focos parasitários uterinos. A Dra. Liu Campelo Porto descreveu 7 casos de Toxoplasmose congênita e mães imune e enfoca a necessidade de rever os protocolos de acompanhamento das gestantes imunes à Toxoplasmose. Especificamente para esse caso não descarta a possibilidade IgM falso negativa no 1º trimestre e para isso seria necessário quantificar o IgG da gestante. Dra. Lícia Moreira (Bahia) também não descarta a possibilidade de exame falso negativo ou a gestante se infectou logo após essa sorologia e contaminou o feto, além da possibilidade de infecção por outra cepa.
Entendendo a macrossomia fetal:Fenótipo de lactentes de mães com diabetes gestacional
Phenotype of infants of mothers with gestational diabetes.Catalano PM, Thomas A, Huston-Presley L, Amini SB.Diabetes Care. 2007 Jul;30 Suppl 2:S156-60. No abstract available. Erratum in: Diabetes Care. 2007 Dec;30(12):3154.PMID: 17596465.Similar articles.
◦Em resumo, o bebê de uma mãe com diabetes mellitus gestacional (DMG) pode ter um fenótipo variável baseado na interação de genes e no ambiente intraútero.
◦Além disso, o feto microssômico que se apresenta como a criança de uma mãe com DMG pode ter a possibilidade, ainda que pequena, de outras disfunções genéticas ou metabólicas mimetizando DMG.
◦O peso ao nascer isolado pode não ser uma medida suficientemente sensível do crescimento fetal para avaliar os efeitos do DMG na prole em desenvolvimento.
◦Deve-se considerar a estimativa da adiposidade fetal, incluindo medidas simples como o Índice Ponderal (peso / comprimento³).
◦Por último, dado o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade na população e o efeito independente da obesidade pré-gestacional materna sobre o crescimento fetal / adiposidade, a obesidade materna precisa ser abordada e os efeitos a curto e longo prazo da macrossomia fetal em mulheres com DMG devem ser prevenidas.
POSTER:Enterocolite necrosante e Síndrome Hipertensiva na Gestação: estudo de coorte retrospectiva
Marta David Rocha de Moura, Paulo Roberto Margott0, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Maia Rita Carvalho Garbi Novaes. VI Encontro de Neonatologia- IV Simpósio Interdisciplinar de Atenção ao Prematuro, Gramado, 11 a 13 de abril de 2019.
Concluímos que a enterocolite necrosante em neonatos prematuros é um desfecho grave e caro, estando relacionado ao maior tempo de internação, maiores custos, aumento do tempo de suporte ventilatório (ventilação mecânica e CPAP nasal) e aumento do risco de retinopatia da prematuridade.Os RN mais prematuros e com menor peso são os maiores acometidos.
ÚTERO ARTIFICIAL PODE SALVAR PREMATUROS
An extra-uterine system to physiologically support the extreme premature lamb.Partridge EA, Davey MG, Hornick MA, McGovern PE, Mejaddam AY, Vrecenak JD, Mesas-Burgos C, Olive A, Caskey RC, Weiland TR, Han J, Schupper AJ, Connelly JT, Dysart KC, Rychik J, Hedrick HL, Peranteau WH, Flake AW.Nat Commun. 2017 Apr 25;8:15112. doi: 10.1038/ncomms15112.Received 25 Apr 2016 | Accepted 2 Mar 2017 | Published 25 Apr 2017. Realizado por Paulo R. Margotto
“Esse sistema é potencialmente muito superior ao que os Hospitais podem, hoje, fazer por bebês nascidos com 23 semanas. Isso pode estabelecer um novo padrão de cuidado”, Alan W. Flake, diretor do Centro de Pesquisa Fetal do Hospital Infantil da Filadélfia
Monografia em Endoscopia Ginecológica (HMIB-2019): Ultrassonografia de mapeamento e ressonância magnética para o diagnóstico de endometriose profunda infiltrativa: revisão sistemática da literatura
Stéfano dos Santos Adorno
RESUMO
Introdução: a endometriose profunda infiltrativa (EPI) é uma doença caracterizada pela presença de células endometriais em localização extrauterina. O correto diagnóstico é desafiador, sendo essencial a realização de exames como a ultrassonografia e a ressonância magnética. Apesar de ambas as técnicas serem utilizadas, ainda há discussões no meio científico quanto à eficácia para o diagnóstico da EPI. Objetivo: realizar uma revisão sistemática da literatura para averiguar diferenças, critérios e eficácia entre a ultrassonografia de mapeamento e ressonância nuclear magnética para o diagnóstico de endometriose profunda infiltrativa. Métodos: os estudos foram selecionados nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (Medline e LILACS) e National Center for Biotechnology Information (PubMed), utilizando endometriose profunda infiltrativa, ressonância nuclear magnética, ultrassonografia de mapeamento como palavras-chave e considerando publicações entre 2014 e 2018. Resultados: foi encontrado um total de 3.105 documentos científicos que foram analisados a partir dos critérios estabelecidos e apenas 10 artigos apresentaram dados pertinentes para este estudo. É possível inferir que ambas as técnicas apresentam eficácia para o diagnóstico de EPI, a ultrassonografia transvaginal (USTV) destacou-se especialmente para a detecção na bexiga (93 – 100%) e retossigmoide (93 – 97%), em quanto que a ressonância magnética (RM) se destacou para detecção no intestino (82,3 – 92,4%), bexiga (100%) e ureter (100%). Conclusão: são necessários novos estudos que possam comparar as técnicas, entretanto, é possível concluir que ambas as técnicas são viáveis e eficazes, desde que considerado a localização da endometriose profunda infiltrativa e a experiência do operador, visto que estes são fundamentais para o correto diagnóstico da EPI e sua extensão.
Projeto de Qualificação (Doutor em Ciências da Saúde-DINTER/ESCS/FEPECS): Síndrome Hipertensiva na Gestação
Doutoranda: Marta David Rocha de Moura
Orientadora: Profa. Dra. Maria Rita C.G. Novaes
Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Margotto
A história do tratamento da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (The History of Treatment of Twin-to-Twin Transfusion Syndrome)
The History of Treatment of Twin-to-Twin Transfusion Syndrome.Glennon CL, Shemer SA, Palma-Dias R, Umstad MP.Twin Res Hum Genet. 2016 Jun;19(3):168-74. doi: 10.1017/thg.2016.27. Review.PMID: 27203604.Similar articles
Apresentação:Daniela Megumi. R3 Neonatologia – HMIB. Coordenação: Nathalia Bardal.
Sugestões históricas da síndrome de transfusão de gêmeos para gêmeos (síndrome de transfusão feto fetal STFF) datam do início do século XVII. Anastomoses placentárias foram relatadas pela primeira vez em 1687; no entanto, foi Schatz quem primeiro identificou sua importância em 1875. Ele reconheceu “a área de transfusão” dentro do “bairro viloso” da placenta, que ele chamou a “terceira circulação”. Este artigo descreve como o gerenciamento Da STFF evoluiu à medida que adquiriram uma compreensão e apreciação mais sofisticadas das complexas anastomoses vasculares que existem em placentas gêmeas monocoriônicas. Atualmente, a oclusão fetosópica a laser é o tratamento preferido opção para a STFF.
A placenta na encefalopatia neonatal
The Placenta in Neonatal Encephalopathy: A Case-Control Study.Vik T, Redline R, Nelson KB, Bjellmo S, Vogt C, Ng P, Strand KM, Nu TNT, Oskoui M.J Pediatr. 2018 Nov;202:77-85.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.06.005. Epub 2018 Jun 29.PMID: 30369428.Similar articles.
Apresentacão:Leonardo Muriell, Tomás Silva, Lucas Figueiredo Lacerda, Mário de Souza Brandão Neto, Matheus Beserra Braga. Coordenação: Paulo R. Margotto
- Pelo o fato da função placentária exercer papel crítico na sobrevivência e o desenvolvimento saudável do feto, tem havido interesse no papel da placenta na etiologia da encefalopatia neonatal. Estudos anteriores relataram que placentas dos recém-nascidos com encefalopatia neonatal em comparação a placentas de recém-nascidos com idade gestacional semelhante sem encefalopatia neonatal foram frequentemente eram mais pesadas ou leves, infartadas, infectadas, inflamadas sem infecção ou disfuncional, como inferido na presença de restrição do crescimento. Estudos anteriores sobre o tema eram de conveniência ou se seja, placentas dos RN com encefalopatia que eram submetidas à hipotermia. No presente estudo caso-controle, os autores examinaram a associação de lesões microscópicas na placenta com encefalopatia neonatal em um coorte consecutivo de nascidos a termo ou próximo do prazo, filhos únicos , tratados em um único Hospital, utilizando critérios de consenso publicados. As placentas foram pesadas ao nascimento e na patologia, sem cordão e membranas. Mudanças consistentes com má perfusão vascular fetal (definida como: constelação de lesões trombo-obstrutivas no lado fetal da placenta e inclui lesões previamente descritas como vasculopatia trombótica fetal) global foram quase 3 vezes mais frequente nas placentas dos recém-nascidos com encefalopatia neonatal (n = 15; 20%) do que nas placentas controle (n = 19; 7%; OR 3,2; IC 1,5-6,6. A má perfusão vascular fetal parece se desenvolver durante as últimas 2-3 semanas de gestação e até 48 horas antes do parto e entre as causas, incluem obstrução crônica parcial ou repetida do cordão umbilical, insuficiência cardíaca e hiperviscosidade. A placenta continua sendo um recurso subexplorado para investigação clínica em distúrbios neurológicos e do desenvolvimento e em eventos perinatais antecedentes a incapacidades do desenvolvimento. Surgindo de células fetais, a placenta é o maior órgão fetal, fundamental para o desenvolvimento do feto e do cérebro fetal. Estudos experimentais oferecem exemplos de novos mecanismos envolvendo a placenta que podem influenciar o desenvolvimento cerebral. A avaliação placentária sistemática poderia ser incorporada em ensaios clínicos de intervenções terapêuticas para encefalopatia neonatal. Estudos anteriores e incluindo esse, mostram que as lesões trombovasculares no lado fetal da placenta é muitas vezes parte de um caminho para a encefalopatia neonatal.
- Nos complementos (links) em Significado Perinatal do Peso da Placenta escrevemos que é necessário que o médico que assiste o RN, em especial na Sala de Parto, tenha o conhecimento das associações de alterações do crescimento fetal e placentário para uma adequada assistência a estes RN e a correlação direta destas associações com patologias perinatais. O exame da placenta pode provê esclarecimento a respeito do ambiente intrauterino. Na Sala de Parto você pode classificar a placenta imediatamente ao nascer em Grande, Adequada ou Pequena utilizando a Curva de Classificação da Placenta com cordão e membranas elaborada por nós ( a partir de 4.413 nascimentos após a exclusões, 29 a 44 semanas de idade gestacional). Já na Sala de Parto você pode avaliar o peso da placenta e detectar discrepância entre o peso placentário e o fetal, em particular nos RN com restrição do crescimento intrauterino. A avaliação da placenta tem sido essencial para elucidação das alterações fisiopatológicas que levam à leucomalácia periventricular (LPV) no processo perinatal (distúrbios na circulação placentária contribuem para o desenvolvimento da LPV na maioria dos casos de injúria cerebral ocorrida no período pré-natal e periparto). Edema vilositário e vasculite coriônica são fatores de risco significativos para o desenvolvimento de Hemorragia Intraventricular em RN com Idade Gestacional < 34 semanas. A insuficiência placentária relacionado com restrição do crescimento intrauterino tem sido associada com a difusão restrita e uma aparente diminuição do coeficiente de difusão na ressonância magnética. A presença de maior número de lesões na placenta se associou significativamente a um pior resultado nas avaliações do neurodesenvolvimento, independente do grau de encefalopatia. As crianças nascidas a termo, baixo peso placentário foi associado com um aumento de risco duplo para paralisia cerebral espástica bilateral (incluindo tetraplegia e diplegia) (OR 2,1, IC95% 1,5-2,9). Nas crianças nascidas pré-termo, altas proporções placentárias foram associadas com risco aumentado de quadriplegia. A placenta é uma importante, mas muitas vezes ignorada, fonte de informações. Assim, o destino da placenta não pode continuar sendo o balde!