Categoria: Dor Neonatal

APRESENTAÇÃO: Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

APRESENTAÇÃO: Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Paulo R. Margotto

Equipes de cuidados deveriam implementar a testemunha obrigatória de diluição de medicação (por exemplo, um segundo membro para verificar os cálculos de diluição).

Com o objetivo de minimizar erros construímos planilhas para facilitar os cálculos, minimizando erros de prescrição (Marta D. R. de Moura e Paulo R. Margotto)

 

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Paulo R. Margotto.

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos. O uso de um protocolo padronizado de desmame de opioides reduziu as taxas de abstinência em comparação com os planos de desmame não padronizados (a ocorrência de abstinência à retirada dos opioides na pediatria varia de 0 a 100%, com literatura mais recente citando 45 a 86% na UTI Pediátrica). O objetivo dessa abordagem é a padronização do desmame do opioide (fentanil) e benzodiazepínico (midazolam) na prevenção mais segura dos sintomas de abstinência, além de abordarmos a Síndrome de Abstinência Neonatal de mães usuárias de crack, com enfoque também na intoxicação por metadona. No processo do desmame do opioide, tolerância e sintomas de abstinência são efeitos potencialmente prejudiciais que estão relacionados com a dose total e duração da infusão de fentanil. A síndrome de abstinência pela retirada do opioide ocorre devido ao uso inadequado da dose de metadona e que uma dose de metadona corretamente calculada a partir da taxa de infusão de fentanil antes de sua descontinuação, significaria diminuir a incidência da síndrome de abstinência aos opioides. Nesse desmame, diferentes estratégias tem sido utilizadas, assim como a dose de equivalência entre fentanil e metadona tem variado entre os autores, associada à falta de evidências robustas sobre o tema. Para os recém-nascidos (RN) usando o fentanil ≥ 7 dias, Siddappa R et al tem sugerido a dose de metadona equipotente de 2,5 vezes a dose diária total de fentanil. A análise da Curva ROC mostrou que 80% dessa dose sugerida de metadona foi eficaz em minimizar os sintomas de abstinência (odds ratio para abstinência <80% da dose prevista de metadona foi 21!). Devido aos efeitos adversos neurológicos do Midazolam nos prematuros (deficiente nível de consciência, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme, déficits neurológicos) além de hipotensão arterial, não temos usado esse sedativo em prematuros, de forma especial nos prematuros extremos. Há menos informação na literatura e experiência quanto ao desmame dos benzodiazepínicos, além de diferentes estratégias. Como com os opioides, equivalentes de ação mais longa são disponíveis para os benzodiazepínicos e barbitúricos com agentes como lorazepam e fenobarbital. Tobias dividiu por 12 para equivaler ao lorazepam a ser administrado de 6/6 horas. Tanto para a dose equivalente de metadona para o fentanil como a dose de lorazepam para o midazolam, juntamente com a Dra. Marta David Rocha de Moura, criamos duas planilhas para facilitar os cálculos, minimizando erros. Quanto a Síndrome de Abstinência Neonatal pelo uso materno de drogas ilícitas (crack, heroína, morfina), a decisão da abordagem farmacológica após a avaliação clínica usando a Escala de Avaliação de Lipsitz, a literatura sugere o uso de metadona. Devemos estar atento à intoxicação pela metadona na UTI Neonatal que além da depressão respiratória, depressão do estado mental, disforia, prurido e hipotensão, o RN pode também apresentar Síndrome de Rigidez Torácica, tal como pode ocorrer com o uso de fentanil. Para essa condição temos a naloxona (ou naloxone), antagonista potente e competitivo do receptor μ-opioide, deslocando os opioides dos receptores cerebrais e restaurando a respiração e a consciência. Atua rapidamente para reverter à depressão respiratória mediada centralmente como resultado da sobredosagem de opioides (geralmente leve de 2-5 minutos para fazer efeito). Nessa situação e principalmente se convulsão, o fenobarbital pode atuar como indutor enzimático (a metadona é metabolizada para um metabólito inato principalmente pela enzima do citocromo P450 (CYP), principalmente CYP3A4, que por sua vez é ativada pelo fenobarbital). Frisamos também que para evitar a superdosagem de metadona, a Equipe de cuidados deveria implementar a testemunha obrigatória de diluição de medicação (por exemplo, um segundo membro para verificar os cálculos de diluição). Finalmente, frisamos que a implementação de um protocolo padronizado de desmame de opioides e benzodiazepínicos (os mais usados, fentanil e midazolam) beneficiaria os pacientes, reduzindo adequadamente a exposição à opioides e / ou benzodiazepínicos e prevenindo a abstinência, além de evitar a exposição prolongada e desnecessária a esses medicamentos

Um eEstudo de coorte de fentanil intranasal para tratamento da dor nos neonatos

Um eEstudo de coorte de fentanil intranasal para tratamento da dor nos neonatos

A cohort study of intranasal fentanyl for procedural pain management in neonates.McNair C, Graydon B, Taddio A.Paediatr Child Health. 2018 Dec;23(8):e170-e175. doi: 10.1093/pch/pxy060. Epub 2018 May 24.PMID: 30842699.Similar articles.

Apresentação: JOÃO PAULO S. CEZAR; Coordenação: DR. DIOGO PEDROSO

Esse pequeno estudo provê alguma evidência preliminar dos benefícios e riscos do fentanil intranasal na população estudada-32 semanas-1800g, na dose média de 1,3mcg/kg/dose, constituindo boa opção para analgesia quando a via EV está indisponível para procedimentos dolorosos de moderada a severa intensidade; nos links trouxe o estudo de Ku LC et al que tanto o midazolam (0,1 a 0,2 mg/kg/dose) quanto ao   fentanil (1-2mcg/kg/dose) foram em tolerados nessa coorte de prematuros e a termo necessitando de cuidados intensivos; no entanto são necessários estudos maiores.

Dexmedetomidina: uma solução para o dilema da dor e da agitação no recém-nascido pré-termo ventilado mecanicamente?

Dexmedetomidina: uma solução para o dilema da dor e da agitação no recém-nascido pré-termo ventilado mecanicamente?

Dexmedetomidine: A Solution to the Dilemma of Pain and Agitation in the Mechanically Ventilated Preterm Neonate?Rostas SE*.J Perinat Neonatal Nurs. 2017 Apr/Jun;31(2):104-108. doi:10.1097/JPN.0000000000000251. No abstract available.PMID: 28437301. Similar articles.

Apresentação:  João Paulo S. Cezar (R2 em Peiatria/HMIB/SES/DF). Coordenação: Diogo Pedroso.

  • A dexmedetomidina é promissora com base na literatura atualmente disponível em recém-nascidos, não só para ser eficaz no tratamento da dor e agitação no recém-nascido ventilado mecanicamente, mas também sem efeitos adversos clinicamente significativos.
  • A dexmedetomidina também possui o potencial de ser neuroprotetora em certos contextos.

No entanto…Dados mais robustos, com seguimento de longo prazo no desenvolvimento neurológico, são necessários para o uso de dexmedetomidina em recém-nascidos mecanicamente ventilados.

  • A dexmedetomidina (PrecedexR) tem efeito sedativo e ansiolítico e preserva o drive e mecânica respiratória. O seus efeitos analgésico são decorrentes da sua atividade no corno dorsal da medula espinhal. Estudo multicêntrico em fase II/III em neonatos≥28 semanas mostrou que a dose inicial para RN poderia estar entre 0,1-0,2µg/kg com manutenção de 0,2-0,3µg/kg/h (sempre menores doses para os pré-termos).
  • Na nossa Unidade Neonatal temos usado o PrecedexR) em situações que necessitam de altas doses de midazolam (já é do nosso conhecimento dos graves problemas neurotóxicos do midazolam nos prematuros!!!) na dose de 0,3 µ /kg/hora (1 ampola-2 ml-200 µg: diluir 2 ml em 48 ml de soro fisiológico e fazer 0,3ml/hora) em situações específica, como a necessidade de altas doses de midazolam na sedação.
  • N entanto, sabemos que ainda são necessários mais estudos, principalmente nos bebês abaixo de 1000g
Monografia-Pediatria (HMIB-2019): Comparação Entre os Sedativos Mais Utilizados Para Realização de Tomografia Computadorizada em Pediatria no Setor de Radiologia em um Hospital Público de Brasília-DF

Monografia-Pediatria (HMIB-2019): Comparação Entre os Sedativos Mais Utilizados Para Realização de Tomografia Computadorizada em Pediatria no Setor de Radiologia em um Hospital Público de Brasília-DF

Camila Abreu de Souza

 

Nos Serviços de urgências e emergências pediátricas, a realização de procedimentos com fins terapêuticos e diagnósticos é comum, como por exemplo, tomografia computadorizada com contraste, punção lombar e sequência rápida de intubação. A maioria desses procedimentos é impossível de ser realizada sem imobilização do paciente, fazendo-se necessária a utilização de sedativos. Como existem divergências sobre quais seriam os melhores medicamentos para induzir sedação e analgesia, a escolha de um agente particular ou via de administração é influenciada por muitos fatores que incluem, por exemplo, as características do paciente, o tipo de procedimento a ser realizado e a sua duração. Este trabalho enfoca as principais medicações usadas para sedação para realização de tomografia computadorizada no setor de radiologia do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), de acordo com as particularidades de cada paciente. Foi utilizado pesquisa do número da SES dos pacientes que realizaram tomografia computadorizada com contraste de janeiro a julho de 2018, com pesquisa da descrição em prontuário do procedimento, sedativos utilizados e intercorrências.

Coleta de sangue na mãozinha! Por quê?

Coleta de sangue na mãozinha! Por quê?

Paulo R. Margotto.

Segundo Anand há 3 estudos evidenciando que os bebês têm um limiar mais alta de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores, porque as fibras inibitórias descendentes alcançaram a porção cervical da coluna dorsal e ainda tem que crescer para a porção lombar. Assim, existem diferentes  níveis de dor (muito mais dor será produzida nas extremidades inferiores que nos braços e mãos).

Manejo da dor nos recém-nascidos

Manejo da dor nos recém-nascidos

Pain management in newborns.Hall RW, Anand KJ.Clin Perinatol. 2014 Dec;41(4):895-924. doi: 10.1016/j.clp.2014.08.010. Epub 2014 Oct 7. Review.PMID:25459780.Free PMC Article.Similar articles. Artigo Livre.

Apresentação Deyse Costa, R4 de Neonatologia (HMIB/SES/DF). Coordenação : Doutora Miza Vidigal

A prática atual exige que a equipe médica e de enfermagem faça uma avaliação global da dor em neonatos ou aplique métodos validados de pontuação de dor antes de tomar as ações apropriadas para melhorar a dor ou o desconforto do recém-nascido. A adoção de um método objetivo de avaliação da dor aumenta muito a qualidade do tratamento da dor em UTINs, evitando a dor não tratada ou a analgesia excessiva. Talvez o método mais eficaz para eliminar a dor neonatal seja reduzir o número de procedimentos realizados. As UTINs e os Berçários de recém-nascidos devem desenvolver políticas que limitem o manuseio e os procedimentos invasivos, sem comprometer o cuidado dos bebês. O uso de terapias não farmacológicas (são seguras e eficazes) é frequentemente recomendado como o primeiro passo no tratamento da dor neonatal. Nos RN ventilados não se recomenda o uso profilático  rotineiro de opióides (fentanil) em infusões contínuas, principalmente em RN entre 24-26 semanas e com hipotensão prévia. Nos complementos (links) discutimos o uso de Ketamina na Neonatologia (o seu uso deve ser evitado; por atuar como antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato [NMDA]) durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no cérebro);uso da Dexmedetomidina (mostrou-se eficaz na sedação de prematuro e a RN a termo sem efeitos adversos); Síndrome de abstinência:o uso de metadona associou-se independentemente a um menor tempo de internação (redução de 15 a 20%); UTI Neonatal : barulhenta, dolorosa e estressante (Segundo Lawhon, temos apenas um único cérebro durante toda a vida; todas as experiências são importantes; O crescimento cerebral depende de experiência.; a experiência do bebe cujo cérebro está  se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do  manuseio que fazemos). Devemos considerar a UTI Neonatal como uma Sala de Intenso Desenvolvimento Cerebral (o cérebro pode ser particularmente vulnerável a excitação e superestimulação induzida pela dor que podem resultar em danos neuronais durante um período em que as redes neurais são conexões altamente imaturas). Encerro citando Linda Hatfield, 2014: Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto

Dor neonatal e redução do cuidado materno: estressores precoces que interagem para impactar o desenvolvimento cerebral e comportamental

Dor neonatal e redução do cuidado materno: estressores precoces que interagem para impactar o desenvolvimento cerebral e comportamental

Neonatal pain and reduced maternal care: Early-life stressors interacting to impact brain and behavioral development.Mooney-Leber SM, Brummelte S.Neuroscience. 2017 Feb 7;342:21-36. doi: 10.1016/j.neuroscience.2016.05.001. Epub 2016 May 7. Review.PMID: 27167085.Similar articles.

Apresentação: Lara Ramos Pereira (R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF).

Coordenação: Miza Vidigal.

As  maturações da maturação cerebral observadas em prematuros em múltiplas fases de desenvolvimento podem se manifestar como deficiências cognitivas e alterações comportamentais (ansiedade / depressão) visto em prematuros mais tarde na vida. Além da própria prematuridade, estressores na UTI Neonatal podem alterar a maturação cerebral nesses recém-nascidos (RN), como dor neonatal, diminuição do cuidado materno, alteração de estimulação luminosa, ventilação mecânica, procedimentos de enfermagem e tratamentos médicos. Curiosamente, estudos animais anteriores mostraram o cuidado materno como um potencial papel modulatório de estresse da dor neonatal. Ambas as dor neonatal e redução dos cuidados maternos promovem uma exarcebação  da ativação do eixo HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL (HHA), podendo inclusive reprogramá-lo com alterações na secreção de glicocorticoide e ACTH! Um maior número de procedimentos dolorosos foram associados com redução de maturação da massa branca e cinzenta em prematuros comparados com RN a termo em idade gestacional equivalente. Um maior número de estressores, incluindo procedimentos dolorosos, foi associado com diminuição da largura do lobo frontal e parietal do cérebro, medidas de difusão alteradas e conectividade funcional nos lobos temporais, e anormalidades no comportamento motor  e neurocomportamentais no exame de recém-nascidos prematuros. E também: a dor neonatal se associou ao comprometimento do desenvolvimento do trato corticoespinhal dos pré-termo e diminuição do perímetro cefálico, diminuição da espessura cortical nos lobos parietal e frontal, assim como nos volumes cerebelares e também  alterações na ritmicidade cortical! E mais: a dor neonatal pode levar a morte de neurônios jovens (mecanismo: especula-se que a alta estimulação de neurônios fisiologicamente imaturos pode levar a hipe restimulação e dano excitotóxico). Uma maneira de aumentar o cuidado materno na UTIN é a Posição Canguru que funciona como um analgésico não farmacológico para os neonatos e está relacionado a resultados positivos que vão desde desenvolvimento cerebral típico a um melhor desenvolvimento cognitivo. Adolescentes ex-prematuros que receberam Cuidado Canguru apresentaram menor latência de potencial evocado motor, e tempo de transferência inter-hemisféricos mais rápidos durante a estimulação magnética transcraniana, sugerindo longa duração de melhorias da conectividade do cérebro após o Canguru. Portanto A PRESENÇA MATERNA E O TOQUE SÃO BENÉFICOS PARA O DESENVOLVIMENTO DE BEBÊS PREMATUROS. Devemos sempre propiciar e sermos facilitadores desta interação!

Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação

Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação

Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação

DEVEMOS USAR DE ROTINA ANALGÉSICOS NOS RECÉM-NASCIDO VENTILADOS?

Segundo Hall  e cl  para algumas terapias como drogas anticanceres, o benefício a longo prazo do tratamento é superior aos efeitos adversos. É este o caso para a analgesia em todo recém-nascido ventilado? A análise de importantes resultados de morte e evidências ultrassonográficas de lesão cerebral não mostrou melhora na morbimortalidade ou morbidade com o uso de opióide. Metanálise realizada por Bellú e cl (Cochrane) não demonstrou diferença entre os grupos com uso e não uso de morfina quanto a displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante ou duração de internação hospitalar. Os recém-nascidos mais prematuros  que receberam morfina demoraram significativamente mais tempo para atingirem a nutrição enteral plena em relação aos controles. Inclusive dados de longo follow-up (5-6 anos) não mostrou diferença significante no neurodesenvolvimento entre as crianças que receberam e as que não receberam morfina. No entanto, de Graaf e cl mostraram evidência de efeitos negativos da morfina na função cognitiva nas crianças aos 5 anos de idade que receberam morfina na ventilação mecânica no período neonatal. Portanto, os opióides nos RN em ventilação mecânica devem ser usados seletivamente, quando indicado pelo julgamento clínico e pelas avaliações dos indicadores de dor e somente após a estabilização do paciente, apesar da ventilação mecânica constituir uma intervenção dolorosa e desconfortante. A terapia com narcóticos para os RN ventilados só pode ser considerada provada e eticamente mandatória somente se o seu valor estiver estabelecido em um ou mais ensaios randomizados e cegos com número suficiente de RN para avaliar todos os benefícios potenciais e efeitos adversos.

UTI Pediátrica: Dexmedetomidina como sedativo contínuo único durante a ventilação não-invasiva: uso Típico, efeitos hemodinâmicos e retirada

UTI Pediátrica: Dexmedetomidina como sedativo contínuo único durante a ventilação não-invasiva: uso Típico, efeitos hemodinâmicos e retirada

Dexmedetomidine as Single Continuous Sedative During Noninvasive Ventilation: Typical Usage, Hemodynamic Effects, and Withdrawal. Shutes BL, Gee SW, Sargel CL, Fink KA, Tobias JD.Pediatr Crit Care Med. 2018 Apr;19(4):287-297. doi: 10.1097/PCC.0000000000001451.PMID: 29341985.Similar articles.

Apresentação:Gabriela Santos da Silva. Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim.

A dexmedetomidina (PrecedexR) tem efeito sedativo e ansiolítico e preserva o drive e mecânica respiratória, sendo ideal para sedação em crianças colocadas em ventilação por pressão positiva  não invasiva (NIPPV).A interrupção abrupta foi associada a efeitos simpáticos rebote, como taquicardia, hipertensão, tremor e agitação e para minimizar os efeitos da síndrome de abstinência, duas estratégias vêm sido descritas: desmame lento e transição para clonidina via enteral ou transdérmica.A duração do uso e a dose acumulada foram os fatores de risco mais importantes para a ocorrência de abstinência. É proposto que para pacientes receberam entre 72 a 96h do PrecedexR, a suspensão abrupta seguida de observação por 12h é uma estratégia razoável. Para pacientes que receberam por mais de 96h, a transição para clonidina deveria ser considerada.Nos links discutimos o seu uso neonatal: evidência em animais tem mostrado que o PrecedexR  tem neurotoxicidade inferior ao midazolam O seus efeitos analgésico são decorrentes da sua atividade  no corno dorsal da medula espinhal. Estudo multicêntrico em fase II/III em neonatos≥28 semanas mostrou que a dose inicial para RN poderia estar entre 0,1-0,2µg/kg com manutenção de 0,2-0,3µg/kg/h (sempre menores doses para os pré-termos). Na nossa Unidade Neonatal temos usado o PrecedexR em situações que necessitam de altas doses de midazolam (já é do nosso conhecimento dos graves problemas neurotóxicos do midazolam nos prematuros!!!) na dose de 0,3 µ /kg/hora (1 ampola-2 ml-200 µg: diluir 2 ml em 48 ml de soro fisiológico e fazer 0,3ml/hora) em situações específica, como a necessidade de altas doses de midazolam na sedação. Os dados são insuficientes para os prematuros abaixo de 1000g.