Categoria: Dor Neonatal

Uso da ketamina para intubação traqueal em crianças criticamente doentes é associado com menor ocorrência de efeitos adversos hemodinâmicos

Uso da ketamina para intubação traqueal em crianças criticamente doentes é associado com menor ocorrência de efeitos adversos hemodinâmicos

  • Apresentação:Helena de Oliveira Melo (R3 UTI Pediátrica do HMIB). Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim
  • . O uso de ketamina na indução de intubação orotraqueal em pacientes críticos está associada a menos eventos adversos hemodinâmicos em comparação com outros agentes de indução, tanto em crianças com ou sem hemodinâmica instável/ choque pré-existente. Nos complementos: E na Neonatologia: a neurotoxicidade é um sério efeito potencial da ketamina em populações vulneráveis, particularmente os pré-termos e as gestantes, agora, pela primeira vez evidenciada em células neuronais humanas! O uso rotineiro de ketamina para a analgesia nesta população de risco, principalmente para imediata analgesia devido à intubação eletiva de pré-termos na Sala de Parto, não está recomendado até que novos estudos demonstrando segurança da ketamina sejam conduzidos. O bloqueio dos receptores NMDA (é como age a ketamina) por somente poucas horas durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no cérebro
Cuidados de Enfermagem ao Recém-Nascido na Síndrome da Abstinência Neonatal

Cuidados de Enfermagem ao Recém-Nascido na Síndrome da Abstinência Neonatal

Bruna Maria de Paula Lima, Camila Silva Ferreira, Emanuella Luíza dos Santos Moreira, Luíza Aparecida Silva, Vitor Diniz Custódio.

Trabalho de Conclusão de Curso Apresentado ao Curso Técnico em Enfermagem da Etec. Dr. Júlio Cardoso, orientado pela professora Nilma Aparecida da Silva, como requisito parcial para obtenção do título Técnico em Enfermagem. Franca, SP.

“A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!”
FLORENCE NIGHTINGALE

Resumo

Abordamos neste trabalho diversos artigos relacionados a Síndrome da Abstinência Neonatal (SAN), de vários autores diferentes como em especial os do Dr. Paulo R. Margotto, que nos ampliou a visão de como este problema é comum e tão pouco pautado. Entende-se por abstinência o conjunto de sinais e sintomas que surgem após a interrupção abrupta do uso de determinadas substancias que o nosso organismo está recebendo regularmente. Esta síndrome é infelizmente presente em muitas famílias e muitas vezes não é diagnosticada, dificultando assim seu cuidado especifico e a solução para o problema. Deve ser ressaltado também os fatores perinatais como por exemplo a falta do pré-natal dessa gestante usuária de droga, e muitas vezes o descaso dela em relação à gestação, que pode vir a gerar futuros problemas que poderiam ser evitados caso houvesse um acompanhamento mais próximo. Pretendemos trazer à tona todos os sintomas que a SAN apresenta, e ressaltar algumas
características mais importantes como a irritabilidade, o choro excessivo, dificuldade de mamar, e as más formações congênitas que algumas drogas causam. Ressaltar a síndrome alcoólica fetal causada pelo uso do álcool que pode trazer consigo também alterações físicas, e
a síndrome de prune belly causada pelo uso da cocaína. Além disso exemplificaremos os cuidados de enfermagem cabíveis ao tratamento, sendo este
farmacológico ou não, e a conduta a ser seguida com o RN e com a família.

 

APRESENTAÇÃO: Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

APRESENTAÇÃO: Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Paulo R. Margotto

Equipes de cuidados deveriam implementar a testemunha obrigatória de diluição de medicação (por exemplo, um segundo membro para verificar os cálculos de diluição).

Com o objetivo de minimizar erros construímos planilhas para facilitar os cálculos, minimizando erros de prescrição (Marta D. R. de Moura e Paulo R. Margotto)

 

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Paulo R. Margotto.

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos. O uso de um protocolo padronizado de desmame de opioides reduziu as taxas de abstinência em comparação com os planos de desmame não padronizados (a ocorrência de abstinência à retirada dos opioides na pediatria varia de 0 a 100%, com literatura mais recente citando 45 a 86% na UTI Pediátrica). O objetivo dessa abordagem é a padronização do desmame do opioide (fentanil) e benzodiazepínico (midazolam) na prevenção mais segura dos sintomas de abstinência, além de abordarmos a Síndrome de Abstinência Neonatal de mães usuárias de crack, com enfoque também na intoxicação por metadona. No processo do desmame do opioide, tolerância e sintomas de abstinência são efeitos potencialmente prejudiciais que estão relacionados com a dose total e duração da infusão de fentanil. A síndrome de abstinência pela retirada do opioide ocorre devido ao uso inadequado da dose de metadona e que uma dose de metadona corretamente calculada a partir da taxa de infusão de fentanil antes de sua descontinuação, significaria diminuir a incidência da síndrome de abstinência aos opioides. Nesse desmame, diferentes estratégias tem sido utilizadas, assim como a dose de equivalência entre fentanil e metadona tem variado entre os autores, associada à falta de evidências robustas sobre o tema. Para os recém-nascidos (RN) usando o fentanil ≥ 7 dias, Siddappa R et al tem sugerido a dose de metadona equipotente de 2,5 vezes a dose diária total de fentanil. A análise da Curva ROC mostrou que 80% dessa dose sugerida de metadona foi eficaz em minimizar os sintomas de abstinência (odds ratio para abstinência <80% da dose prevista de metadona foi 21!). Devido aos efeitos adversos neurológicos do Midazolam nos prematuros (deficiente nível de consciência, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme, déficits neurológicos) além de hipotensão arterial, não temos usado esse sedativo em prematuros, de forma especial nos prematuros extremos. Há menos informação na literatura e experiência quanto ao desmame dos benzodiazepínicos, além de diferentes estratégias. Como com os opioides, equivalentes de ação mais longa são disponíveis para os benzodiazepínicos e barbitúricos com agentes como lorazepam e fenobarbital. Tobias dividiu por 12 para equivaler ao lorazepam a ser administrado de 6/6 horas. Tanto para a dose equivalente de metadona para o fentanil como a dose de lorazepam para o midazolam, juntamente com a Dra. Marta David Rocha de Moura, criamos duas planilhas para facilitar os cálculos, minimizando erros. Quanto a Síndrome de Abstinência Neonatal pelo uso materno de drogas ilícitas (crack, heroína, morfina), a decisão da abordagem farmacológica após a avaliação clínica usando a Escala de Avaliação de Lipsitz, a literatura sugere o uso de metadona. Devemos estar atento à intoxicação pela metadona na UTI Neonatal que além da depressão respiratória, depressão do estado mental, disforia, prurido e hipotensão, o RN pode também apresentar Síndrome de Rigidez Torácica, tal como pode ocorrer com o uso de fentanil. Para essa condição temos a naloxona (ou naloxone), antagonista potente e competitivo do receptor μ-opioide, deslocando os opioides dos receptores cerebrais e restaurando a respiração e a consciência. Atua rapidamente para reverter à depressão respiratória mediada centralmente como resultado da sobredosagem de opioides (geralmente leve de 2-5 minutos para fazer efeito). Nessa situação e principalmente se convulsão, o fenobarbital pode atuar como indutor enzimático (a metadona é metabolizada para um metabólito inato principalmente pela enzima do citocromo P450 (CYP), principalmente CYP3A4, que por sua vez é ativada pelo fenobarbital). Frisamos também que para evitar a superdosagem de metadona, a Equipe de cuidados deveria implementar a testemunha obrigatória de diluição de medicação (por exemplo, um segundo membro para verificar os cálculos de diluição). Finalmente, frisamos que a implementação de um protocolo padronizado de desmame de opioides e benzodiazepínicos (os mais usados, fentanil e midazolam) beneficiaria os pacientes, reduzindo adequadamente a exposição à opioides e / ou benzodiazepínicos e prevenindo a abstinência, além de evitar a exposição prolongada e desnecessária a esses medicamentos

Um eEstudo de coorte de fentanil intranasal para tratamento da dor nos neonatos

Um eEstudo de coorte de fentanil intranasal para tratamento da dor nos neonatos

A cohort study of intranasal fentanyl for procedural pain management in neonates.McNair C, Graydon B, Taddio A.Paediatr Child Health. 2018 Dec;23(8):e170-e175. doi: 10.1093/pch/pxy060. Epub 2018 May 24.PMID: 30842699.Similar articles.

Apresentação: JOÃO PAULO S. CEZAR; Coordenação: DR. DIOGO PEDROSO

Esse pequeno estudo provê alguma evidência preliminar dos benefícios e riscos do fentanil intranasal na população estudada-32 semanas-1800g, na dose média de 1,3mcg/kg/dose, constituindo boa opção para analgesia quando a via EV está indisponível para procedimentos dolorosos de moderada a severa intensidade; nos links trouxe o estudo de Ku LC et al que tanto o midazolam (0,1 a 0,2 mg/kg/dose) quanto ao   fentanil (1-2mcg/kg/dose) foram em tolerados nessa coorte de prematuros e a termo necessitando de cuidados intensivos; no entanto são necessários estudos maiores.

Dexmedetomidina: uma solução para o dilema da dor e da agitação no recém-nascido pré-termo ventilado mecanicamente?

Dexmedetomidina: uma solução para o dilema da dor e da agitação no recém-nascido pré-termo ventilado mecanicamente?

Dexmedetomidine: A Solution to the Dilemma of Pain and Agitation in the Mechanically Ventilated Preterm Neonate?Rostas SE*.J Perinat Neonatal Nurs. 2017 Apr/Jun;31(2):104-108. doi:10.1097/JPN.0000000000000251. No abstract available.PMID: 28437301. Similar articles.

Apresentação:  João Paulo S. Cezar (R2 em Peiatria/HMIB/SES/DF). Coordenação: Diogo Pedroso.

  • A dexmedetomidina é promissora com base na literatura atualmente disponível em recém-nascidos, não só para ser eficaz no tratamento da dor e agitação no recém-nascido ventilado mecanicamente, mas também sem efeitos adversos clinicamente significativos.
  • A dexmedetomidina também possui o potencial de ser neuroprotetora em certos contextos.

No entanto…Dados mais robustos, com seguimento de longo prazo no desenvolvimento neurológico, são necessários para o uso de dexmedetomidina em recém-nascidos mecanicamente ventilados.

  • A dexmedetomidina (PrecedexR) tem efeito sedativo e ansiolítico e preserva o drive e mecânica respiratória. O seus efeitos analgésico são decorrentes da sua atividade no corno dorsal da medula espinhal. Estudo multicêntrico em fase II/III em neonatos≥28 semanas mostrou que a dose inicial para RN poderia estar entre 0,1-0,2µg/kg com manutenção de 0,2-0,3µg/kg/h (sempre menores doses para os pré-termos).
  • Na nossa Unidade Neonatal temos usado o PrecedexR) em situações que necessitam de altas doses de midazolam (já é do nosso conhecimento dos graves problemas neurotóxicos do midazolam nos prematuros!!!) na dose de 0,3 µ /kg/hora (1 ampola-2 ml-200 µg: diluir 2 ml em 48 ml de soro fisiológico e fazer 0,3ml/hora) em situações específica, como a necessidade de altas doses de midazolam na sedação.
  • N entanto, sabemos que ainda são necessários mais estudos, principalmente nos bebês abaixo de 1000g
Monografia-Pediatria (HMIB-2019): Comparação Entre os Sedativos Mais Utilizados Para Realização de Tomografia Computadorizada em Pediatria no Setor de Radiologia em um Hospital Público de Brasília-DF

Monografia-Pediatria (HMIB-2019): Comparação Entre os Sedativos Mais Utilizados Para Realização de Tomografia Computadorizada em Pediatria no Setor de Radiologia em um Hospital Público de Brasília-DF

Camila Abreu de Souza

 

Nos Serviços de urgências e emergências pediátricas, a realização de procedimentos com fins terapêuticos e diagnósticos é comum, como por exemplo, tomografia computadorizada com contraste, punção lombar e sequência rápida de intubação. A maioria desses procedimentos é impossível de ser realizada sem imobilização do paciente, fazendo-se necessária a utilização de sedativos. Como existem divergências sobre quais seriam os melhores medicamentos para induzir sedação e analgesia, a escolha de um agente particular ou via de administração é influenciada por muitos fatores que incluem, por exemplo, as características do paciente, o tipo de procedimento a ser realizado e a sua duração. Este trabalho enfoca as principais medicações usadas para sedação para realização de tomografia computadorizada no setor de radiologia do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), de acordo com as particularidades de cada paciente. Foi utilizado pesquisa do número da SES dos pacientes que realizaram tomografia computadorizada com contraste de janeiro a julho de 2018, com pesquisa da descrição em prontuário do procedimento, sedativos utilizados e intercorrências.

Coleta de sangue na mãozinha! Por quê?

Coleta de sangue na mãozinha! Por quê?

Paulo R. Margotto.

Segundo Anand há 3 estudos evidenciando que os bebês têm um limiar mais alta de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores, porque as fibras inibitórias descendentes alcançaram a porção cervical da coluna dorsal e ainda tem que crescer para a porção lombar. Assim, existem diferentes  níveis de dor (muito mais dor será produzida nas extremidades inferiores que nos braços e mãos).

Manejo da dor nos recém-nascidos

Manejo da dor nos recém-nascidos

Pain management in newborns.Hall RW, Anand KJ.Clin Perinatol. 2014 Dec;41(4):895-924. doi: 10.1016/j.clp.2014.08.010. Epub 2014 Oct 7. Review.PMID:25459780.Free PMC Article.Similar articles. Artigo Livre.

Apresentação Deyse Costa, R4 de Neonatologia (HMIB/SES/DF). Coordenação : Doutora Miza Vidigal

A prática atual exige que a equipe médica e de enfermagem faça uma avaliação global da dor em neonatos ou aplique métodos validados de pontuação de dor antes de tomar as ações apropriadas para melhorar a dor ou o desconforto do recém-nascido. A adoção de um método objetivo de avaliação da dor aumenta muito a qualidade do tratamento da dor em UTINs, evitando a dor não tratada ou a analgesia excessiva. Talvez o método mais eficaz para eliminar a dor neonatal seja reduzir o número de procedimentos realizados. As UTINs e os Berçários de recém-nascidos devem desenvolver políticas que limitem o manuseio e os procedimentos invasivos, sem comprometer o cuidado dos bebês. O uso de terapias não farmacológicas (são seguras e eficazes) é frequentemente recomendado como o primeiro passo no tratamento da dor neonatal. Nos RN ventilados não se recomenda o uso profilático  rotineiro de opióides (fentanil) em infusões contínuas, principalmente em RN entre 24-26 semanas e com hipotensão prévia. Nos complementos (links) discutimos o uso de Ketamina na Neonatologia (o seu uso deve ser evitado; por atuar como antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato [NMDA]) durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no cérebro);uso da Dexmedetomidina (mostrou-se eficaz na sedação de prematuro e a RN a termo sem efeitos adversos); Síndrome de abstinência:o uso de metadona associou-se independentemente a um menor tempo de internação (redução de 15 a 20%); UTI Neonatal : barulhenta, dolorosa e estressante (Segundo Lawhon, temos apenas um único cérebro durante toda a vida; todas as experiências são importantes; O crescimento cerebral depende de experiência.; a experiência do bebe cujo cérebro está  se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do  manuseio que fazemos). Devemos considerar a UTI Neonatal como uma Sala de Intenso Desenvolvimento Cerebral (o cérebro pode ser particularmente vulnerável a excitação e superestimulação induzida pela dor que podem resultar em danos neuronais durante um período em que as redes neurais são conexões altamente imaturas). Encerro citando Linda Hatfield, 2014: Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto

Dor neonatal e redução do cuidado materno: estressores precoces que interagem para impactar o desenvolvimento cerebral e comportamental

Dor neonatal e redução do cuidado materno: estressores precoces que interagem para impactar o desenvolvimento cerebral e comportamental

Neonatal pain and reduced maternal care: Early-life stressors interacting to impact brain and behavioral development.Mooney-Leber SM, Brummelte S.Neuroscience. 2017 Feb 7;342:21-36. doi: 10.1016/j.neuroscience.2016.05.001. Epub 2016 May 7. Review.PMID: 27167085.Similar articles.

Apresentação: Lara Ramos Pereira (R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF).

Coordenação: Miza Vidigal.

As  maturações da maturação cerebral observadas em prematuros em múltiplas fases de desenvolvimento podem se manifestar como deficiências cognitivas e alterações comportamentais (ansiedade / depressão) visto em prematuros mais tarde na vida. Além da própria prematuridade, estressores na UTI Neonatal podem alterar a maturação cerebral nesses recém-nascidos (RN), como dor neonatal, diminuição do cuidado materno, alteração de estimulação luminosa, ventilação mecânica, procedimentos de enfermagem e tratamentos médicos. Curiosamente, estudos animais anteriores mostraram o cuidado materno como um potencial papel modulatório de estresse da dor neonatal. Ambas as dor neonatal e redução dos cuidados maternos promovem uma exarcebação  da ativação do eixo HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL (HHA), podendo inclusive reprogramá-lo com alterações na secreção de glicocorticoide e ACTH! Um maior número de procedimentos dolorosos foram associados com redução de maturação da massa branca e cinzenta em prematuros comparados com RN a termo em idade gestacional equivalente. Um maior número de estressores, incluindo procedimentos dolorosos, foi associado com diminuição da largura do lobo frontal e parietal do cérebro, medidas de difusão alteradas e conectividade funcional nos lobos temporais, e anormalidades no comportamento motor  e neurocomportamentais no exame de recém-nascidos prematuros. E também: a dor neonatal se associou ao comprometimento do desenvolvimento do trato corticoespinhal dos pré-termo e diminuição do perímetro cefálico, diminuição da espessura cortical nos lobos parietal e frontal, assim como nos volumes cerebelares e também  alterações na ritmicidade cortical! E mais: a dor neonatal pode levar a morte de neurônios jovens (mecanismo: especula-se que a alta estimulação de neurônios fisiologicamente imaturos pode levar a hipe restimulação e dano excitotóxico). Uma maneira de aumentar o cuidado materno na UTIN é a Posição Canguru que funciona como um analgésico não farmacológico para os neonatos e está relacionado a resultados positivos que vão desde desenvolvimento cerebral típico a um melhor desenvolvimento cognitivo. Adolescentes ex-prematuros que receberam Cuidado Canguru apresentaram menor latência de potencial evocado motor, e tempo de transferência inter-hemisféricos mais rápidos durante a estimulação magnética transcraniana, sugerindo longa duração de melhorias da conectividade do cérebro após o Canguru. Portanto A PRESENÇA MATERNA E O TOQUE SÃO BENÉFICOS PARA O DESENVOLVIMENTO DE BEBÊS PREMATUROS. Devemos sempre propiciar e sermos facilitadores desta interação!