Categoria: Dor Neonatal

Desenvolvimento de um modelo de primata para avaliar os efeitos da ketamina e do estresse cirúrgico no cérebro neonatal

Desenvolvimento de um modelo de primata para avaliar os efeitos da ketamina e do estresse cirúrgico no cérebro neonatal

doc Ketamina_estresse_cirurg_cerebro
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Development of a primate model to evaluate the effects of ketamine and surgical stress on the neonatal brain. Wang C, Bhutta A, Zhang X, Liu F, Liu S, Latham LE, Talpos JC, Patterson TA, Slikker W Jr.Exp Biol Med (Maywood). 2023 Apr;248(7):624-632. doi: 10.1177/15353702231168144. Epub 2023 May 19.PMID: 37208914

Realizado por Paulo R. Margotto.

A semelhança da fisiologia, farmacologia e sistemas reprodutivos do primata não humano (NHP) com os humanos, especialmente durante a gravidez e o período neonatal, fazem do macaco o modelo animal mais adequado para uso em estudos pré-clínicos (os macacos rhesus são 93% geneticamente semelhantes aos humanos). A ketamina é altamente permeável à barreira hematoencefálica. A ketamina exerce suas ações como antagonista não competitivo do receptor n -metil- d -aspartato (NMDA). Neurônios imaturos no cérebro infantil são mais suscetíveis à morte celular excitotóxica do que no cérebro adulto devido às características específicas de seus receptores NMDA. Os níveis (amostras de sangue) de IL-8, IL-15, MCP-1 e MIP-1β foram notavelmente elevados em macacos expostos à ketamina, sugerindo que exposição à ketamina pode ter estimulado uma reação inflamatória no SNC. Estes resultados indicam claramente que a administração intravenosa de ketamina antes e durante a cirurgia pareceu aumentar a degeneração neuronal e não proporcionou efeitos neuroprotetores. Não temos usado ketamina na nossa  Unidade na sequência rápida de intubação.

Dexmedetomidine: uma alternativa ao tratamento da dor em neonatologia

Dexmedetomidine: uma alternativa ao tratamento da dor em neonatologia

doc Dor_NeonatalL Dexmedetomidine
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Dexmedetomidine: An Alternative to Pain Treatment in Neonatology. Mantecón-Fernández L, Lareu-Vidal S, González-López C, Solís-Sánchez G, Suárez-Rodríguez M.Children (Basel). 2023 Feb 25;10(3):454. doi: 10.3390/children10030454.PMID: 36980013.  Review. Artigo Livre!  Espanha, Canadá.

Realizado por Paulo R. Margotto

O manejo da dor neonatal continua sendo um desafio para neonatologistas e pesquisadores. sensação de dor é teoricamente possível em 24 semanas de gestação  e se associa à perda neuronal, problemas no neurodesenvolvimento e crescimento. A avaliação precisa da dor é vital para garantir a eficácia ideal da terapia de controle da dor nesses recém-nascidos que sentiram dor durante a internação na UTIN (uso de opioide sem dor é prejudicial) Entre os opioide, temos  o fentanil e morfina e não opioides (benzodiazepínicos  como o midazolam que atua como  sedativo  e tem pouco efeito analgésico; paracetamol , principalmente no pós-operatório com efeito igual a morfina). Entre os novos tratamentos, temos a dexmedetomedine, pela sua eficácia e perfil de segurança. É um agonista seletivo do alfa -2 (produz ansiólise, sedação e analgesia sem causar depressão respiratória). Tem efeito analgésico é moderado e potencializa o efeito dos opioides quando usados ​​em associação. Tem-se mostrado seguro e tão eficaz quanto o fentanil em bebês prematuros quando administrado em infusão intravenosa contínua. Outro benefício potencial amplamente estudado é a neuroproteção, o que torna esse tratamento uma opção ideal para o paciente neonatal, especialmente os prematuros, que são os mais vulneráveis ​​aos efeitos neurodesenvolvimentais das moléculas tradicionalmente utilizadas na sedoanalgesia. quando administrado por via intravenosa, o tratamento com dexmedetomidina parece ser uma alternativa eficaz e segura para o tratamento da dor e sedação no paciente neonatal. Faltam estudo a longo prazo desses bebês que usaram a dexmedetomidine. Usando >96 horas, considerar a transição com a clonidina.

DIRETO AO PONTO: Dipirona na Neonatologia

DIRETO AO PONTO: Dipirona na Neonatologia

doc DIRETO AO PONTO-USO DE DIPIRONA NA NEONATOLOGIA
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Paulo R. Margotto.

O mecanismo do efeito analgésico da dipirona  não é exatamente conhecido. A dipirona é um inibidor da ciclooxigenase, tanto COX-1 quanto COX-2. Acredita-se que a inibição da biossíntese de prostaglandinas contribua para a atividade analgésica. Em contraste, seu uso em muitos outros países foi proibido devido ao possível risco de agranulocitose (contagem de neutrófilos ˂500/μL ). A agranulocitose é uma condição de saúde potencialmente fatal. Esse risco de agranulocitose parece aumentar com o tempo de uso, embora desapareça 10 dias após a última dose. Devido ao risco de agranulocitose, não é mais utilizado nos Estados Unidos desde o início da década de 1970, quando foi retirado do mercado farmacêutico. Na Alemanha, o seu uso é liberado a partir de 3 meses.  Outras complicações: hipotensão arterial, sudorese excessiva, hipotermia  e edema. Documento Científico elaborado pelos Departamentos Científicos de Pediatria Ambulatorial e de Infectologia sobre a dipirona alerta o uso de dipirona 1gta/kg (1 gota contém 25 mg de dipirona!!!!). Documento Científico desse Departamento   cita o  paracetamol  como  o único antitérmico recomendado para febre em menores de 1 mês, sendo sua dose ajustada segundo a idade  gestacional. A literatura não respalda usar a combinação de dois deles (paracetamol, ibuprofeno, dipirona), intercalando-os para melhor efeito terapêutico (baixar a temperatura), pois o risco de eventos adversos. Todos os antitérmicos têm o mesmo mecanismo de ação (inibição da PgE2). O paracetamol pode ter efeitos centrais, mediados através de vias serotoninérgicas e tem uma influência metabólica ativa nos receptores canabinóides. Já disponível no Brasil o paracetamol endovenoso.

Analgesia opioide e regulação da temperatura estão associadas à atividade de fundo do EEG e resultados de ressonância magnética em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica leve a moderada submetidos à hipotermia terapêutica

Analgesia opioide e regulação da temperatura estão associadas à atividade de fundo do EEG e resultados de ressonância magnética em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica leve a moderada submetidos à hipotermia terapêutica

doc Hipoter_Terap_Opioid_lesao_cerebr
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Opioid analgesia and temperature regulation are associated with EEG background activity and MRI outcomes in neonates with mild-to-moderate hypoxic-ischemic encephalopathy undergoing therapeutic hypothermia. Mahdi Z, Marandyuk B, Desnous B, Liet AS, Chowdhury RA, Birca V, Décarie JC, Tremblay S, Lodygensky GA, Birca A, Pinchefsky EF, Dehaes M.Eur J Paediatr Neurol. 2022 Jul;39:11-18. doi: 10.1016/j.ejpn.2022.04.001. Epub 2022 Apr 16.PMID: 35598572.

Realizado por Paulo R. Margotto.

 

A hipotermia terapêutica (HT) é potencialmente uma fonte de desconforto e dor para o recém-nascido, e a exposição à dor crônica demonstrou afetar o NEURODESENVOLVIMENTO. Em análises de regressão logística ajustada , doses mais altas de opioides, temperatura da pele reduzida e temperatura de saída do dispositivo reduzida foram associadas a menores chances de lesão cerebral na ressonância magnética (RM), além de melhor atividade de fundo do EEG. Estudo de Berube et al  (2020)  mostrou taxa de mortalidade significativamente menor entre os recém-nascidos com EHI que receberam pelo menos um opioide no dia 0-3 de vida em comparação com os recém-nascidos que permaneceram não expostos ao opioide durante o mesmo período. Os opioides podem atuar contra o início da lesão cerebral por meio de uma cascata de vias envolvidas na fisiopatologia  da  encefalopatia hipóxico-isquêmica que inclui liberação de  glutamato e transmissão do sinal.

Dexmedetomidina – Uma opção emergente para sedação em pacientes neonatais

Dexmedetomidina – Uma opção emergente para sedação em pacientes neonatais

doc Dexmedetomidina_opcao_sedacao_2022
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Dexmedetomidine – An emerging option for sedation in neonatal patients. McDonald D, Palsgraf H, Shah P.J Perinatol. 2022 Feb 23. doi: 10.1038/s41372-022-01351-3. Online ahead of print.PMID: 35197548 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto

A dexmedetomidina-DEX- (Precedex ®), um agonista alfa 2 adrenérgico de ação central altamente seletivo, proporciona efeitos sedativos e poupadores de analgésicos. A DEX afeta minimamente o impulso respiratório e a motilidade gástrica, tornando-se uma opção atraente para uso em neonatos; no entanto, os dados neonatais são limitados. Infusões prolongadas de opioides e benzodiazepínicos (mais de 7 dias cumulativos, em recém-nascidos extremamente prematuros têm sido associadas a um aumento nos resultados de desenvolvimento neurológico ruins. Na Unidade de Terapia Intensiva neonatal, os bebês frequentemente necessitam de sedação para facilitar a sincronia e o conforto da ventilação mecânica. Agentes sedativos e analgésicos convencionais podem contribuir para efeitos negativos no desenvolvimento a longo prazo. A dexmedetomidina é um sedativo alternativo atraente que pode ser usado como monoterapia ou em combinação com outros agentes. Uma redução nos opioides dentro de 24 horas após o início da DEX foi observada em 66,7% dos pacientes. Tem sido mostrada agente sedativo seguro em hipotermia terapêutica (HT). A avaliação do papel e a farmacocinética da DEX no HT estão atualmente em andamento e os resultados ajudarão a estabelecer um lugar definitivo na terapia e segurança Entre os efeitos colaterais bradicardia, hipotensão arterial. No entanto, resultados de desenvolvimento a longo prazo em humanos podem elucidar evidências mais fortes para apoiar a utilização de DEX em recém-nascidos em relação a sedativos alternativos. As informações são limitadas sobre o uso de DEX em recém-nascidos prematuros, particularmente em pacientes < 31 semanas de idade pós-menstrual (pode afetar a atividade cerebral). Na nossa Unidade Neonatal temos usado o PrecedexR principalmente em situações que necessitam de altas doses de midazolam (já é do nosso conhecimento dos graves problemas neurotóxicos do midazolam nos prematuros!!!) na dose de 0,3 µ /kg/hora (1 ampola=2 ml: 1 ml=100 µg) em situações específica, como a necessidade de altas doses de midazolam na sedação. Os dados são insuficientes para os prematuros abaixo de 1000g.

CRONOGRAMA PARA O DESMAME DE FENTANIL NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HMIB/SES/DF

CRONOGRAMA PARA O DESMAME DE FENTANIL NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HMIB/SES/DF

doc Desmame Fentanil-2022-HMIB
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Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro e Priscila Guimarães

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos e a aplicação de um protocolo de desmame diminuiu a incidência de síndrome de abstinência, com ênfase naqueles que usam por tempo mais prolongado (<7dias) tanto de opioides (fentanil), como benzodiazepínicos (midazolam). Apesar da falta de consenso, principalmente quanto ao uso da metadona, é importante que a Unidade tenha um protocolo para que se permita uma avaliação e possíveis ajustes

Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI – Intoxicação pela Metadona

Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI – Intoxicação pela Metadona

pptx Desmame-Opioide-Midazolam-2022
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Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro e Priscila Guimarães

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos e a aplicação de um protocolo de desmame diminuiu a incidência de síndrome de abstinência, com ênfase naqueles que usam por tempo mais prolongado (<7dias) tanto de opioides (fentanil), como benzodiazepínicos (midazolam). Apesar da falta de consenso, principalmente quanto ao uso da metadona, é importante que a Unidade tenha um protocolo para que se permita uma avaliação e possíveis ajustes

 

Filho de mãe usuária de drogas/ Síndrome de Abstinência Neonatal/Intoxicação por Metadona

Filho de mãe usuária de drogas/ Síndrome de Abstinência Neonatal/Intoxicação por Metadona

pptx Sindrome_Abstinencia_Neonatal
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Apresentação: Camila Pedatella Jaime (R2 em Pediatria-HMIB/SES/DF). Coordenação:  Maria Luíza

Intoxicação por Metadona

     Em situação de superdosagem de Metadona, em paciente recebendo metadona e  estando atento à Síndrome de rigidez torácica que pode ocorrer com a metadona, temos a seguinte conduta: suporte ventilatório; naloxone:0,1 mg/kg (0,25-0,5ml/kg da concentração de  0,4mg/ml), repetindo de acôrdo com a resposta a cada 3-5 minutos, devendo ser mantida alguma terapia com o opióide para evitar síndrome de abstinência.

Fenobarbital, inicialmente se convulsão e posteriormente, se muito necessário for, para acelerar a depuração do opióide.

Consultado o Dr. Charles Berne (Professor of Anaesthesia Pediatrics, Harvard Medical School) que nos informou: a metadona tem um metabolismo mais lento em recém-nascidos em comparação com bebês e crianças mais velhas, então você esperaria um período muito longo de narcotização parcial. Mesmo quando os bebês parecem relativamente acordados e respirando mais que o  ventilador, eles terão concentrações residuais de metadona por um longo tempo, portanto, eles exigem uma observação prolongada mesmo após a extubação e correm risco adicional de hipoventilação e apneia durante vários dias após a extubação.Eu não tenho uma opinião forte sobre fenobarbital neste cenário. Pode acelerar a depuração da metadona ao longo do tempo por indução da enzima hepática, mas pode ter uma interação direta mais imediata com a metadona para intensificar a depressão respiratória.

A fala materna diminui os escores de dor e aumenta os níveis de oxitocina em bebês prematuros durante procedimentos dolorosos

A fala materna diminui os escores de dor e aumenta os níveis de oxitocina em bebês prematuros durante procedimentos dolorosos

doc Voz materna_escores de dor_2021
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Maternal speech decreases pain scores and increases oxytocin levels in preterm infants during painful procedures. Filippa M, Monaci MG, Spagnuolo C, Serravalle P, Daniele R, Grandjean D.Sci Rep. 2021 Aug 27;11(1):17301. doi: 10.1038/s41598-021-96840-4. PMID: 34453088 Free PMC article. Artigo Livre!

 Realizado por Paulo R. Margotto

 

O direito universal ao alívio da dor, especialmente em populações de pacientes vulneráveis, é inegável . 

A perspectiva não nociva na medicina protetora deve estar no centro de pesquisas futuras, e a busca por um manejo alternativo, seguro e eficaz da dor deve ser uma preocupação primária dos pesquisadores e da ciência.

Acreditamos que esse estudo seja um ponto de partida para novas investigações sobre o papel das vocalizações maternas como fator de proteção do prematuro contra os efeitos da dor e da separação durante a internação na UTIN. 

O papel específico da OXT endógena é um