Mês: novembro 2018

O impacto do intervalo entre extubação e reintubação na Mortalidade ou Displasia Broncopulmonar em recém-nascidos de extremo baixo peso

O impacto do intervalo entre extubação e reintubação na Mortalidade ou Displasia Broncopulmonar em recém-nascidos de extremo baixo peso

The Impact of Time Interval between Extubation and Reintubation on Death or Bronchopulmonary Dysplasia in Extremely Preterm Infants.Shalish W, Kanbar L, Kovacs L, Chawla S, Keszler M, Rao S, Panaitescu B, Laliberte A, Precup D, Brown K, Kearney Infants.Shalish W RE, Sant’Anna GM.J Pediatr. 2018 Nov 5. pii: S0022-3476(18)31392-1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.09.062. [Epub ahead of print]PMID: 30404739.Similar articles.

Apresentação:Maria Eduarda Canellas de Castro. Coordenação: Carlos Zaconeta.

Os estudos realizados sobre o tema (falha de extubação)  usaram uma janela observacional muito diferente para decidir qual reintubação foi considerada clinicamente relevante. O presente estudo procurou explorar associações entre tempo de reintubação e o desfecho composto de morte ou displasia broncopulmonar (DBP) em uma grande coorte prospectiva entre recém-nascidos de extremo baixo peso (RN-EBP). Esse estudo faz uma análise exporadora  de um estudo  observacional multicêntrico ainda em andamento, que tem por objetivo desenvolver um estudo APEX (Ferramenta Automatizada de Previsão de Prontidão para Extubação em RN Pré-termos Extremos). A seleção ocorre entre setembro de 2013 a junho de 2017 em 5 diferentes UTIs Neonatais (UTIN) no Canadá e nos Estados Unidos. A DBP foi definida como necessidade de qualquer suplementação de oxigênio e/ou qualquer tipo de suporte respiratório invasivo ou não invasivo quando com 36 semanas de idade pós-menstrual. Os ebês que necessitaram de reintubação (em comparação com aqueles nunca reintubados) eram mais imaturos ao nascer, menor peso, recebiam  maior FIO2 e foram expostos a maior tempo de ventilação mecânica (VM). Os que foram reintubados receberam uma mediana de 12 dias adicionais de VM (entre 6-26 dias), fizeram maior uso de esteróides pós-natais, maiores taxas de canal arterial patente, enterocolite necrosante, infecção em relação aos nunca reintubados. A probabilidade cumulativa de desenvolver morte/DBP dentre os bebês reintubados dependeu da janela de observação usada  quanto menor a janela, maior a probabilidade): a probabilidade geral de morte / DBP fosse de 83% para todos os RNs reintubados, foi de 93% ao se limitar a janela de observação para reintubação dentro de 48h após a extubação (a probabilidade de morte/DBP nos bebês NUNCA reintubados foi 38%). Esses resultados fornecem uma nova visão para o importância do tempo ao avaliar as implicações clínicas da reintubações em prematuros extremos. Assim, a reintubação em menos de 48 horas pode simlesmente refletir um marcador adicional (independente) de gravidade da doença!Nos links trouxemos a estratégia do desmame e extubação  da experiência dos Dr. Wung e Guilherme Sant´Anna recentemente em Brasília e evidências da literatura  devendo esses bebês serem extubados para CPAPnasal em selo d´agua à 50%, com maiores pressões (7 a 8-9 cm H2O) e se falhar, NIPPV (conhecida entre nós como VNI)  e se falhar, reintubação.

Nutrição Enteral-2019

Nutrição Enteral-2019

Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto, Hélida Maia, Miza Vidigal, Erika Ibiapina, Ana Lúcia Moreira,  Emmanuelle S. Coutinho, Patrícia Cristina Monroe, Tayana T. de Almeida.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação

HIPERTENSÃO PULMONAR NO RECÉM-NASCIDO

HIPERTENSÃO PULMONAR NO RECÉM-NASCIDO

Paul R. Margotto

(Capitulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação)

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) é um sério distúrbio cardiovascular no RN e  caracteriza-se pela ausência da diminuição fisiológica da pressão da artéria pulmonar ao nascimento e prolongada exposição do ventrículo direito (VD) a alta pós carga, com conseqüente manutenção de um shunt D-E pelo canal arterial e pelo foramen ovale, provocando hipoxemia refratária a oxigenioterapia.

A grande maioria dos casos é secundária a alta resistência vascular pulmonar (RVP). Nos recém-nascidos, a HPP é quase sempre secundária à desrregulação da RVP.

O VD desempenha um papel essencial no suporte do fluxo sanguíneo pulmonar durante a transição neonatal normal. A capacidade do  ventrículo direito para manter ou aumentar seu desempenho no cenário de configuração de HPP, onde há falha no declínio  pós-natal normal da resistência vascular pulmonar (RVP), é um importante componente da resposta adaptativa. Muita atenção deverá ser dada à performance do VD na terapêutica

A pressão na artéria pulmonar do feto está em torno de 60-80 mmHg caindo para 18-20mmHg (começa a cair a partir da 6ª a 8ª hora de via) ao final do 1º dia de vida e continua caindo por um certo período de tempo. No RN com HPP, a pressão na artéria pulmonar está ao redor de 70-80mmHg, superior a pressão sistêmica, que está ao redor de 50-55mmHg.

Acredita-se que um em cada 500-1.500 nativivos desenvolve HPP e 1 a 4% das admissões na UTI neonatal tem a HPP como diagnóstico principal.

ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA AO RECÉM-NASCIDO- 2018

ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA AO RECÉM-NASCIDO- 2018

Paulo R. Margotto, Fabiana Pontes, Renata Araripe, Diogo Pedroso, Adriana Kawaguchi, Maria Eduarda Canellas de Castro,  Jefferson Guimarães de Resende

(Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em preparação)

Segundo Sant´Anna G e Keszler M, a ventilação mecânica é uma intervenção médica complexa, intensiva em recursos, associada à alta morbidade. Existe uma prática considerável de variação de estilo na maioria dos hospitais e não é apenas confusa para os pais, mas a falta de um padrão consistentemente alto de ventilação ideal priva algumas crianças dos benefícios dos cuidados de ponta.

Desenvolver um protocolo de Unidade para ventilação mecânica requer pesquisa exaustiva, inclusão de todas as partes interessadas, desenvolvimento cuidadoso do protocolo e implementação cuidadosa após um processo educacional completo, seguido de monitoramento.

Um protocolo para suporte respiratório deve ser abrangente, abordando o suporte respiratório na Sala de Parto, o uso de suporte não invasivo, critérios de intubação, administração de surfactante, modos e configurações específicos de ventilação, critérios para terapia escalonada, protocolos de desmame, critérios de extubação e manejo da extubação

Evidências favorecem o uso de suporte não invasivo como tratamento de primeira linha, progredindo para ventilação de suporte de pressão / controle ou pressão combinada com garantia de volume, se necessário, e ventilação de alta frequência apenas para indicações específicas. A estratégia do pulmão aberto é crucial para a ventilação protetora do pulmão.

Esta iniciativa requer um comprometimento considerável de tempo e dedicação, mas irá reduzir variações desnecessárias, eliminar condutas ultrapassadas, e beneficiar pacientes, pais e o pessoal em treinamento.

Tratamento antifúngico e resultado em recém-nascidos com muito baixo peso: um estudo observacional de base populacional da Rede Neonatal Alemã

Tratamento antifúngico e resultado em recém-nascidos com muito baixo peso: um estudo observacional de base populacional da Rede Neonatal Alemã

Antifungal Treatment and Outcome in Very Low Birth Weight Infants: A Population-based Observational Study of the German Neonatal Network. Fortmann I, Hartz A, Paul P, Pulzer F, Müller A, Böttger R, Proquitté H, Dawczynski K, Simon A, Rupp J, Herting E, Göpel W, Härtel C; German Neonatal Network.Pediatr Infect Dis J. 2018 Nov;37(11):1165-1171. doi: 10.1097/INF.0000000000002001.PMID: 29601449.Similar articles.

Apresentação: Gustavo Borela Valente –  R3 Neonatologia HMIB. Apresentação de artigo Científico da Unidade sob Coordenação da Dra.  Nathália Bardal.

A incidência de sepse fúngica nos prematuros em diferentes países e instituições é variável entre 0-28% em recém nascidos com peso de nascimento < 1000 g. O presente estudo da rede alemã de Neonatologia (54 UTIs Neonatais entre 2009 a 2015, 16 anos! 13.343 recém-nascidos [RN] com peso <1550g, com idade gestacional   de 22 sem a 36 sem 6dias) teve como objetivo determinar resultados a curto e longo prazo em recém-nascido  pré-termo  de muito baixo peso (RNPT MBP) em uso de profilaxia antifúngica empírica independentemente da evidência de infecção fúngica. a indicação de terapia com drogas antifúngicas foi empírica em mais de 95 % de todos tratamentos! RN expostos a terapia antifúngica nasceram mais frequentemente com corioaminionite e foram  mais expostos a antibióticos pré-natais. RN expostos a terapia antifúngica foram caracterizados pela maior necessidade de medidas invasivas, bem como tratamento com inotrópicos, além de maior taxa de uso de antibióticos (100 vs 81,1%; p<0,001) incluindo antibióticos de terceira linha como carbapenêmicos (67,4% vs 18%; p<0,001). Após o ajuste para variáveis confundidoras, os fatores de riscos independentes para exposição para terapia antifúngica foram: uso de corticoide pós-natal, ventilação mecânica, necessidade de cirurgia abdominal e exposição a carbapenêmicos.A profilaxia com fluconazol ocorreu em 10,3 % (n=1345) dos prematuros muito baixo (12,2 % destes tiveram que trocar para dose de tratamento (9,1% fluconazol e 2,5% anfotericina lipossomal). Após o ajuste para variáveis confundidoras, houve significativa associação com a terapia antifúngica com displasia broncopulmonar (OR ajustado 1,9), retinopatia da prematuridade que necessita de intervenção (OR ajustado 1,69, cirurgia para enterocolite e/ou perfuração intestinal focal (OR ajustada 2,12), e desfecho combinado com alguma complicação severa (OR ajustada 1,33), mas não houve associação com mortalidade (OR 0,9 , IC 95%, IC 0,61-1,22, p=0,41- veja que no intervalo de confiança contem a unidade!).Na análise de subgrupo de RN com idade gestacional < 26 semanas em que a exposição a terapia antifúngica foi 16% houve associação significativa  com displasia broncopulmonar (OR 1,88) e cirurgia para enterocolite e/ou perfuração intestinal focal (OR 1,92). Após o ajuste para os fatores de risco para desfecho neurológico a longo prazo incluindo sepse e hemorragia intracerebral como complicações do prematuro, a terapia antifúngica permaneceu significativamente como fator de risco para paralisia cerebral (OR 2,79), e QI<85 (OR 2,07). Estudo recente de Aliaga et al notaram declínio da incidência de sepse fúngica em prematuros quando o espectro antibiótico utilizado era restrito. Estudos tem mostrado que a implementação de boas práticas clínicas tem potencial para melhoras os desfechos  dos prematuros muito baixo peso. O diagnóstico e tratamento de infecções fúngicas suspeitas ou confirmadas precisam estar integrados com esforços da vigilância. o fluconazol inibe o citocromo P450, especialmente CYP3A4 e CYP2C9, o que deixa as crianças expostas mais vulneráveis a interações com drogas. Por outro lado, infecção / inflamação são gatilhos conhecidos para geração de enzimas reativas de oxigênio e permanece especulativa se a inflamação subjacente ou a terapia antifúngica contribuem para o estresse oxidativo que podem levar aos  resultados adversos relatados com a terapia antifúngica.Na Unidade de Neonatologia do HMIB, estamos usando profilaxia anti-fúngica com fluconazol, seguindo as recomendações da Latin America Invasive Mycosis Network, uma vez que a incidência de candidíase invasiva, de janeiro a abril de 2018  esteve em 11%! (antes, 2016-2017: <=5%). Há Serviços neonatais que usam a profilaxia sem conhecimento das suas taxas de candidíase invasiva, tornando a profilaxia de risco para morbidades, como displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade e inclusive, enterocolite necrosante!´Torna-se importante a vigilância constante, a detecção de quebras de barreiras, o controle rigoroso do uso (racional) de antibióticos,, assim como o seu tempo de uso, menor tempo de ventilação e de nutrição parenteral. É um trabalho de toda a Equipe no resgate das menores taxas de candidíase!

Aumento da incidência de enterocolite necrosante associado com a administração de InfloranTM em extremos prematuros

Aumento da incidência de enterocolite necrosante associado com a administração de InfloranTM em extremos prematuros

Increased incidence of necrotizing enterocolitis associated with routine administration of Infloran™ in extremely preterm infants.Escribano E, Zozaya C, Madero R, Sánchez L, van Goudoever J, Rodríguez JM, de Pipaon MS.Benef Microbes. 2018 Sep 18;9(5):683-690. doi: 10.3920/BM2017.0098. Epub 2018 Jun 11.PMID: 29888655.Similar articles.

Apresentação: Geovanna Godinho de Sousa Teixeira e Carolina Da Silva Moraes. Coordenação: Paulo R. Margotto.

Há uma ausência de evidências específicas do uso de probióticos em RN prematuros extremos (<28 semanas), que são justamente aqueles  de maior risco de enterocolite necrosante (ECN). Embora alguns neonatologistas recomendem o uso rotineiro de probióticos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINs), outros manifestam alguma preocupação em relação à qualidade do produto e potenciais efeitos adversos. Na UTI Neonatal dos presentes, todos os recém-nascidos com ≤29 semanas de idade gestacional e/ou peso ao nascer ≤1.250g admitidas na UTI pediátrica receberam InfloranTM (um probiótico contendo cepas de Lactobacillus acidophilus e de Bifidobacterium longum subsp. infantis, ambos a ~ 109 ufc / cápsula), iniciando com 2-5 dias com a primeira alimentação e encerrando com 6 semanas de vida ou até a alta, o que ocorresse primeiro. Essa coorte foi comparada com uma história sem probióticos (2005-2007). Foram estudados 516 RN entre ≥semanas e <28 semanas (346 RN no grupo estudo e 170 NR grupo histórico). A ECN ocorreu significativamente mais (13,3%) no grupo do probiótico versos 5,8% no grupo histórico, mantendo essa diferença mesmo após controlar variáveis de confusão, ou seja aumentou 2,76 vezes! As taxas de ECN necessitando de tratamento cirúrgica foi maior no grupo do probiótico (aumentou 2,39 vezes)! No entanto, houve menos sepse de início tardio no grupo do probiótico (época em que um pacote de prevenção de infecção foi implementado). Outro estudo recente usando o probiótico Lactobacillus rhamnosus GG   em RN mais maduros relataram aumento da ECN. Tendo em conta a vulnerabilidade especial desta população, é necessária uma avaliação cuidadosa dos riscos potenciais associada à administração de probióticos em bebês prematuros. São necessários e essenciais projetos rigorosos e recomendações para avaliar eficácia probiótica, particularmente em recém-nascidos de extrema baixa idade gestacional. No recente estudo de Costeloe et al, com 1315 RN entre 23-31 semanas, sem diferenças na ECN, morte e sepse de início tardio. Cuidado com as metanálises recentes: a validade da combinação de ensaios de diferentes probióticos para realizar metanálises deve ser questionado! Muito mais precisa ser aprendido sobre a flora intestinal  e suas interações com o desenvolvimento do trato intestinal antes de podermos de forma rotineira manipular o ecossistema microbiano intestinal e após esses esclarecimentos, no futuro talvez venhamos usar probiótico, segundo Joseph Neu.

Infecções fúngicas -2020

Infecções fúngicas -2020

Paulo R. Margotto, Felipe Teixeira

Capítulo do Livro Assistência o Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, em preparação, 2019

 

USO DO FLUCONAZOL PROFILÁTICO:

Ensaios clínicos em prematuros demonstraram que o fluconazol profilático reduziu a colonização e a infecção invasiva por Candida em RN prematuros, mas não diminuiu a mortalidade. Lee et al recentemente relataram aumento da incidência de  infecções invasivas envolvendo C. parapsilosis resistente ao fluconzol (0% vs 47,7% – p=0,011).

Com base na literatura atualmente disponível, a profilaxia antifúngica é reservada para RN de extremo baixo peso que são atendidos em UTIN com uma incidência de infecção fúngica sistêmica de 5 a 10% e que tenham excelente aderência às medidas de controle de infecção. Essa abordagem é consistente com as diretrizes da Latin America Invasive Mycosis Network,publicada em  2013,

A profilaxia antifúngica é administrada na dose de 3 a 6 mg/kg de fluconazol por dose a cada dois ou três dias por 42 dias ou até a retirada do cateter venoso central.Na avaliação a longo prazo, o uso da profilaxia é seguro, não foi verificado hepatoxicidade, nem alterações de longo prazo relacionados à colestase ou alterações de crescimento.

O uso amplo de profilaxia antifúngica para todos os RN prematuros é desencorajado devido à preocupação de promover espécies de Candida resistentes dentro da UTIN, principalmente espécies raras. A profilaxia universal em uma UTIN com baixa incidência de candidíase exporia um grande número de RN ao fluconazol para prevenir um único caso de infecção, sem uma redução aparente na mortalidade.

Estudo recente de Aliaga et al notaram declínio da incidência de sepse fúngica em prematuros quando o espectro antibiótico utilizado era restrito.

Estudos tem mostrado que a implementação de boas práticas clínicas tem potencial para melhoras os desfechos  dos prematuros muito baixo peso.

Benjamin et al  observaram uma tendência de números mais altos de retinopatia, displasia broncopulmonar e enterocolite em RN pesando <750g tratados com fluconazol profilaticamente em comparação com os controles, assim como Fortmann I et al, da rede alemã de Neonatologia (2018). Por outro lado, infecção / inflamação são gatilhos conhecidos para geração de enzimas reativas de oxigênio e permanece especulativa se a inflamação subjacente ou a terapia antifúngica contribuem para o estresse oxidativo.