Categoria: Choque no recém-nasido

INFUSÃO DE NOREPINEFRINA MELHORA A HEMODINÂMICA EM PREMATUROS DURANTE O CHOQUE SÉPTICO

INFUSÃO DE NOREPINEFRINA MELHORA A HEMODINÂMICA EM PREMATUROS DURANTE O CHOQUE SÉPTICO

Norepinephrine infusion improves haemodynamics in the preterm infants during septic shock.Rizk MY, Lapointe A, Lefebvre F, Barrington KJ.Acta Paediatr. 2018 Mar;107(3):408-413. doi: 10.1111/apa.14112. Epub 2017 Oct 26.PMID: 28992392.Similar articles.

Apresentação: André da Silva Simões, Deborah Carneiro Coordenação: Diogo Pedroso.

  • Os autores evidenciaram pela primeira vez o papel da noradrenalina (NA) no choque séptico do pré-termo:houve melhora do estado de choque em 80% da coorte estudada. Segundo os autores canadenses, o risco potencial de hipertensão pulmonar persistente no período neonatal levantou preocupações sobre os efeitos pulmonares da noradrenalina; no entanto, no período neonatal, a NA parece exibir efeito vasodilatador , quando comparado à dopamina, que é amplamente utilizada em todo o mundo apesar de ter demonstrado aumentar a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar em recém-nascidos
Valores de lactato no dia 1 em prematuros abaixo de 32 semanas

Valores de lactato no dia 1 em prematuros abaixo de 32 semanas

Day 1 serum lactate values in preterm infants less than 32 weeks gestation.

Nadeem M, Clarke A, Dempsey EM.Eur J Pediatr. 2010 Jun;169(6):667-70. doi: 10.1007/s00431-009-1085-y. Epub 2009 Oct 16.PMID: 19834738.Similar articles.

Apresentação: Gabriela Santos da Silva. R3 em UTI Pediátrica do HMIB/SES/DF. Coordenação: Nathália Bardal, Paulo R. Margotto

  • Existem limitações à atual avaliação do estado hemodinâmico de RN pré-termo, e sugere-se que os valores de lactato sérico, idealmente dosagens seriadas, devam fazer parte de um algoritmo para avaliação da perfusão tecidual.A decisão de indicar alguma intervenção deve se basear em uma combinação de sinais clínicos, valores de pressão arterial e valores séricos de lactato.
Epinefrina versus dopamina no choque séptico neonatal: um estudo duplo-cego randomizado controlado

Epinefrina versus dopamina no choque séptico neonatal: um estudo duplo-cego randomizado controlado

Epinephrine versus dopamine in neonatal septic shock: a double-blind randomized controlled trial. Baske K, Saini SS, Dutta S, Sundaram V.Eur J Pediatr. 2018 Jun 23. doi: 10.1007/s00431-018-3195-x. [Epub ahead of print].PMID: 29936590.Similar articles.

Apresentação: Alessandra Sousa  Marques  (R2 de Pediatria).Hospital Universitário de Brasília ( HUB\UNB).Coordenação : Karina Nascimento  Costa .Márcia Pimentel de Castro.

A escolha vasopressores no choque séptico neonatal é empírica e a dopamina é o fármaco vasoativo de primeira linha convencional, muitas vezes extrapolados de dados de adultos e pediátricos.A dopamina atua  principalmente através da liberação de norepinefrina a partir de vesículas pré-sinápticas. Em recém-nascidos doentes, os estoques de norepinefrina podem se esgotar poucas horas após o início da doença. Além disso, a conversão de dopamina em noradrenalina está diminuída em recém-nascidos extremamente prematuros e hipotensos. Portanto, a dopamina pode ser ineficaz em alguns neonatos.Além disso, a dopamina pode levar a efeitos endócrinos adversos e autorregulação cerebral anormal em bebês prematuros (aumentar a cada  1mcg/kg/min para evitar aumento súbito do fluxo sanguíneo cerebral).

—  O presente estudo, comparando epinefrina e dopamina  no choque séptico neonatal  não responsivo a fluidos não demonstrou diferença nos resultados (proporção de neonatos que alcançaram a reversão do choque nos primeiros 45 minutos, estabilidade hemodinâmica, moralidade nos primeiros 28 dias de vida). No entanto, para os bebês ≤30 semanas e 6 dias, a epinefrina mostrou melhor desempenho. Nos links trouxemos mais informações. No choque séptico pediátrico, comparando dopamina x epinefrina, a dopamina aumentou  6,5 vezes mais a mortalidade, além de taxas mais elevadas de infecção (28,5% versos  2,3% com a epinefrina) Há  10 anos foi evidenciado o papel da noradrenalina (NA) no choque séptico  do recém-nascido a termo (a maior parte tinha hipertensão pulmonar associada), com melhora do desempenho cardíaco, além do efeito vasodilatador pulmonar e  melhora da pressão de perfusão e função dos órgãos nos recém-nascido com choque refratário. Em 2018, foi evidenciado pela primeira vez o papel da noradrenalina no choque séptico do pré-termo:houve melhora do estado de choque em 80% da coorte estudada. Segundo os autores canadenses, o risco potencial de hipertensão pulmonar persistente no período neonatal levantou preocupações sobre os efeitos pulmonares da noradrenalina; no entanto, no período neonatal, a NA parece exibir efeito vasodilatador , quando comparado à dopamina, que é amplamente utilizada em todo o mundo apesar de ter demonstrado aumentar a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar em recém-nascidos. Finalmente, a Ecocardiografia Funcional (Joseleide de Castro e Paulo R. Margotto), Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4 Edição, Em Preparação, que avalia a função e não a estrutura e nos possibilita entender a fisiologia, permitindo definir a melhor opção de tratamento para esta criança, pelo melhor entendimento de sua fisiologia(Paulo R. Margotto)

 

Ecocardiografia funcional

Ecocardiografia funcional

Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto.

            A monitorização hemodinâmica configura um desafio nas Unidades neonatais, frente à diversidade de situações  apresentadas nesse universo, passando pela delicada transição para a vida extrauterina às situações críticas enfrentadas pelas diversas patologias onde o controle hemodinâmico é crucial para o sucesso do tratamento.

Na maioria das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTINs), a função cardiovascular é avaliada apenas pela freqüência cardíaca contínua, pressão arterial, monitorização ou sinais clínicos mal validados, como tempo de enchimento capilar. Estes sinais indiretos de avaliação da perfusão tecidual tem significado limitado, mas são amplamente utilizados rotineiramente em cuidados clínicos neonatais.

Apesar da importância desses parâmetros, não existe uma boa correlação destes com o Débito Cardíaco (DC) que seria o padrão ouro para avaliar a oferta de oxigênio aos tecidos.

Além disso, a avaliação hemodinâmica  no recém-nascido muito prematuro é especialmente problemática durante os primeiros  dias de vida. A utilização de medidas indiretas fornecem informações, freqüentemente limitadas, sobre as complexidades da função cardíaca, mudanças na resistência vascular periférica e pulmonar, shunt intracardíacos e extracardíacos, e a circulação transicional do recém-nascido

Apesar de todo avanço tecnológico presente nas Unidades Neonatais, a avaliação hemodinâmica ainda carece de elementos que otimizem e antecipem  os eventos críticos.

Nas últimas décadas o uso da Ecocardiografia na beira do leito  como ferramenta complementar da avaliação clinica tem sido difundida em inúmeras UTINs ao redor do mundo.

Seu objetivo seria de fornecer informações hemodinâmicas em tempo real para dar suporte às decisões clinicas e monitorar a resposta ao tratamento

Terapia adjunto com glicocorticoide em pacientes com choque séptico

Terapia adjunto com glicocorticoide em pacientes com choque séptico

Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic ShockVenkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group.N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):797-808. doi: 10.1056/NEJMoa1705835. Epub 2018 Jan 19.PMID: 29347874. Similar articles.

Apresentação:Fernanda CésarCoordenação: Alexandre Peixoto Serafim

No tratamento de Sepse não há um tratamento farmacológico comprovado eficaz, além  de antibióticos apropriados, fluidos, drogas vasopressoras. A mortalidade varia entre 30-45%. Os glicocorticoide tem sido  usados há mais de 40 anos. A eficácia e segurança são incertas. Nesse ensaio internacional, multicêntrico, duplo-cego, randomizado, controlado c0m 3800 pacientes (Ensaio ADRENAL [Adjunctive Corticosteroid Treatment in Critically Ill Patients with Septic Shock]) não houve diminuição significativa do óbito aos 90 dias no grupo com o esteróide ((hazard ratio, 0.95; 95% CI, 0.84 to 1.07; P=0.42). No entanto, houve menor tempo para resolução do choque, menor tempo de internação, menor tempo de VM e menos transfusão no grupo do esteróide. Nos links,o que escrevemos sobre Insuficiência adrenal relativa no choque séptico, juntamente com a Dra. Márcia Pimentel de Castro.

PROBLEMAS HEMODINÂMICOS NO NEONATO

PROBLEMAS HEMODINÂMICOS NO NEONATO

Autor: Alexandre Serafim

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2018, em preparação.

O equilíbrio hemodinâmico do recém-nascido, particularmente o do prematuro, é complexo e envolve a interação de uma série de fatores:Miocárdio imaturo ou doente,Volume Intravascular,Alteração sistêmica da pós-carga,Alteração da pós-carga pulmonar,Shunts da circulação sistêmica,Perda do tônus vascular,Interações respiratórias e ventilatórias.

Existem vários cenários diferentes caracterizados pela instabilidade hemodinâmica no recém-nascido. Cada um deles deve ser abordado de acordo com suas particularidades. São eles:

-A instabilidade do prematuro com muito baixo peso, que caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida

– O neonato com hipertensão pulmonar persistente

– A depressão miocárdica na asfixia perinatal

-O prematuro hipotenso com insuficiência adrenal relativa e resistência a vasopressores/inotrópicos

– Qualquer recém-nascido hipotenso com síndrome da resposta inflamatória sistêmica secundária a sepse (choque séptico) ou outra causa de injúria como enterocolite necrosante.

A infusão de norepinefrina melhora a hemodinâmica nos recém-nascidos prematuros durante o choque séptico

A infusão de norepinefrina melhora a hemodinâmica nos recém-nascidos prematuros durante o choque séptico

Rizk MY, Lapointe A, Lefebvre F, Barrington KJ. Apresentação:  Ricardo Tavares Borges, Gabriella Maria Lucena Viana, Maisa da SilvaDulci Medeiros. Foram estabelecidas diretrizes de tratamento para o tratamento do choque séptico para adultos e crianças, mas não há bons dados com os quais possa desenvolver diretrizes para o recém-nascido (RN), não existindo diretrizes para os RN pré-termo e não há orientação sobre o uso de inotrópico (condicionado à preferência do Centro Clínico!).Já é do nosso conhecimento que nos RN com sinais de choque que não respondem à administração de fluidos, requerem o uso de inotrópicos ou vasopressores para melhorar a perfusão.A partir de um banco de dados foram identificados os 30 RN<34 semanas que receberam norepinefrina (NE) entre 2009 e 2011. Hipotensão arterial foi definida por uma pressão arterial média (PAM) inferior ao percentil 10 para a idade gestacional e na presença de diurese inferior a 1mL/kg/h. Quando avaliados 8 horas após o término da infusão de NE, 24 pacientes (80%) tiveram reversão do choque (pressão arterial normal para a idade gestacional e diurese normal). Nenhum paciente precisou de dobutamina ou expansão de volume nas 8 horas após a suspensão da NE. O risco potencial de hipertensão pulmonar nestes bebês suscita preocupações com os efeitos pulmonares dos inotrópicos, como dopamina (além de aumentar a pressão arterial aumenta a resistência arterial pulmonar), o que não ocorre com a NE

  • O risco potencial de PPNN no período neonatal suscitou preocupações com os efeitos pulmonares da NE (prece exibir um efeito vasodilatador pulmonar!). A NE é preferível a epinefrina (em adultos), pois a epinefrina aumenta a taxa metabólica basal, com risco de arritmias cardíaca, maior aumento da frequencia cardíaca e aumento de lactado e consumo de oxigênio pelo miocárdio em choque séptico.