Categoria: Choque no recém-nasido

Avaliação e Abordagem Hemodinâmica em Prematuros (Assesment & hemodinamic in preterm neonates)

Avaliação e Abordagem Hemodinâmica em Prematuros (Assesment & hemodinamic in preterm neonates)

Amish Jain (Canadá) ocorrida no 25o Congresso Brasileiro de Perinatologia, entre os dias 1 a 4 de dezembro de 2021, ONLINE.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O interesse em fazer monitorização hemodinâmica é identificar aqueles pacientes que se encontram em um estado de fluxo baixo ou seja, queremos identificar quando o fluxo ao órgão é suficiente. Para isso temos que entender o conceito de oferta de O2 (que depende do débito cardíaco e conteúdo de oxigênio-esse por sua vez, depende da Hb e da Sat O2).Já o débito cardíaco depende da pré-carga, carga de pressão e contratilidade do coração. Na prática comum: Pressão Arterial (PA): o que se decidiu em 1992 é que a PAM (pressão arterial média) equivalente a idade gestacional corresponde a um valor mínimo aceitável e isso se traduziu ao longo dos anos em limiares terapêuticos e não era a intenção à época. Prematuros com hipotensão NÃO podem ser tratados igualmente, independente da etiologia da hipotensão. Ao analisar a PA, temos 3 valores: pressão sistólica (PS), pressão diastólica (PD) e pressão arterial média (PAM). Observe que todas as pesquisas se concentravam na PAM. Há dados de alguns autores em que a PS é mais indicativa do débito cardíaco (DC-cardiac output-CO). Por outro lado, a PD é mais indicativa da resistência vascular sistêmica (SVR) e a PAM junta as duas. Olhando o cálculo das duas, a PD é mais importante no cálculo da PAM do que a PS. Se você tiver uma PD baixa você tem mais chance de ter uma PAM baixa do que se tiver uma pressão sistólica baixa. Então não é incomum você encontrar paciente que tem uma PAM normal, mas tem uma baixa PS e PD alta, ou seja, não está ocorrendo uma oferta de O2 adequada. Então é importante olharmos para a PA de uma forma mais inteligente, que nos diga mais sobre o paciente e não se ficarmos apenas fixados na PAM. Se você quiser ter um marcador de fluxo substituto, a PS é um marcador substituto do débito ventricular esquerdo melhor que a PAM e que a PD. A PA continua sendo um dos fatores hemodinâmicos importantes, mas temos que interpretar melhor. No entanto, os nossos monitores só soam o alarme quando a PAM cai, mas quando a PS cai, os alarmes não mostram. Tenho trabalhado nesse ponto e os resultados têm sido bons. Não se deve focar apenas na PAM, mas também na PS. Às vezes temos que dar inotrópicos aos pacientes com PS baixa porque pode haver um problema de débito. Por outro lado, um vasopressor pode ser mais bem indicado no paciente com PD baixa. Nem sempre hipotensão é por baixo volume! Pense que o canal arterial persistente pode ser a causa, antes e expandir! Lembrar que o coração do prematuro é mais vulnerável a apresentar disfunção quando exposto a pós-carga (não toleram aumento da pós-carga). Da mesma forma, a habilidade do prematuro em aumentar o seu débito ao aumentar a pré-carga foi menor. Quando você administra um bolus no pré-termo, vamos ter menos resposta de aumento do débito cardíaco e o coração deste prematuro vai ter que trabalhar mais. A ecocardiografia funcional pode nos ajudar a entender a fisiopatologia e nos orienta na conduta, que pode melhorar o desfecho no contexto de uma doença crítica aguda. O objetivo, a princípio, é usar princípios fisiológicos, pensamentos abrangentes, ter altos índices de suspeita.

Variabilidade na resposta hemodinâmica ao bolus de fluidos em choque séptico pediátrico

Variabilidade na resposta hemodinâmica ao bolus de fluidos em choque séptico pediátrico

Variability in the Hemodynamic Response to Fluid Bolus in Pediatric Septic Shock.Ranjit S, Natraj R, Kissoon N, Thiagarajan RR, Ramakrishnan B, Monge García MI.Pediatr Crit Care Med. 2021 Aug 1;22(8):e448-e458. doi: 10.1097/PCC.0000000000002714.PMID: 33750093.

APRESENTAÇÃO: MR3 Kamilla Sinai. UTIPED HMIB. COORDENAÇÃO:  Alexandre Serafim.

O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre o Índice Cardíaco (IC) e a pressão arterial média (PAM) “hipoteticamente” e outros índices cardiovasculares após uma reposição volêmica (RV) no choque séptico pediátrico. Com a RV houve aumento do IC ou PAM em apenas 31% e 38% dos pacientes, respectivamente, sendo encontrados efeitos prejudiciais da sobrecarga de volume e em 48% dos pacientes foi necessário aumentar drogas vasoativas para baixas PAM baixas e pressões de perfusão. implicações desses achados  para os médicos da linha de frente no pronto-socorro pediátrico e na UTI? Os médicos devem considerar cada bolus de fluido como um “Teste” do sistema cardiovascular. Se após o bolus de fluido a PAM cair, use drogas vasoativas ao invés de repetir o bolus, especialmente em regiões com poucos recursos.

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal- 2021

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal- 2021

Ferri Wag. Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal . In. Sociedade de Pediatria;  Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN. PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA, CICLO 16.PORTO ALEGRE: ARTMED PANAMERICANA; 2019.p. 71-135 (SISTEMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA, v.4)

Apresentação: Carolina Mesquita/ Coordenação: Diogo Pedroso

Nessa versão a excelente Palestra de Noori S:

Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos

  • Ao usar essas drogas devemos nos basear na fisiopatologia de cada paciente e analisando o comprometimento cardiovascular, o bebê pode ser classificado em 6 categorias:1) HIPOVOLEMIA (choque séptico em fase inicial, hipotensão resistente a vasopressores): dopamina, epinefrina, norepinefrina e vasopressina 2) DEFICIENTE CONTRATILIDADE (com ênfase na asfixia) dobutamina devido à disfunção miocárdica, devendo ser evitado o excesso de bolus de fluido 3) PÓS-CARGA ELEVADA (bebê com má-adaptação após o nascimento cm diminuição também da contratilidade): dobutamina, milrinona 4) HIPOVOLEMIA (perda hídrica insensível, perda de sangue, ligadura precoce do cordão, DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA e nesse caso, a vasopressina pode ser considerada, principalmente na hipertensão pulmonar resistente a vasopressores 5) DISFUNÇÃO DIASTÓLICA (com destaque na miocardiopatia hipertrófica): esses bebês podem responder à vasopressina, com melhora da pressão arterial sistólica e diastólica em 2 horas (monitorar o sódio sérico- risco de hiponatremia com a vasopressina) 6) SHUNT E ARRTIMIA (persistência do canal arterial, malformação atrioventricular, taquicardia supraventricular).
  • Na melhora da avaliação, temos a ecocadiografia funcional (é possível refutar ou confirmar o diagnóstico, selecionar o medicamento apropriado, considerando a fisiopatologia subjacente, possibilitando avaliar a resposta ao tratamento e usar também para titular a medicação) e a Near infrared spectroscopy-NIRS (dá informações sobre o fluxo sanguíneo cerebral; se a saturação abaixo de 50% por mais de 10% do tempo associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento; saturação abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão estava associado com pior desfecho após 24 meses: para cada 1% do tempo gasto  abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte).
    • Portanto, a pressão arterial é importante, mas é um imperfeito marcador da função circulatória.
    • Devido aos desafios em conduzir estudos randomizados e controlados, o manejo da hipotensão e do comprometimento circulatório permanece controverso.
    • No manejo hemodinâmico desses pacientes críticos requer o conhecimento do desenvolvimento fisiológico, hemodinâmico e a farmacocinética e farmacodinâmica das medicações cardiovasculares.

    Noori incentiva a todos terem um entendimento básico da ecocardiografia porque  é isso que vai fazer a diferença.

Sinais clínicos para categorizar choque e medicamentos vasoativos alvos em choque séptico pediátrico quente versus frio

Sinais clínicos para categorizar choque e medicamentos vasoativos alvos em choque séptico pediátrico quente versus frio

Clinical Signs to Categorize Shock and Target Vasoactive Medications in Warm Versus Cold Pediatric Septic Shock. Walker SB, Conlon TW, Zhang B, Mensinger JL, Fitzgerald JC, Himebauch AS, Glau C, Nishisaki A, Ranjit S, Nadkarni V, Weiss SL. Pediatr Crit Care Med. 2020 Dec;21(12):1051-1058. doi: 10.1097/PCC.0000000000002481.PMID: 32740190.

Apresentação: João Paulo S. Cézar. Coordenação: Alexandre  Peixoto Serafim. HMIB- RESIDÊNCIA MÉDICA – Terapia Intensiva Pediátrica. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto

  • Neste estudo retrospectivo de uma única UTIP grande e acadêmica, houve boa concordância entre apenas três (temperatura da extremidade, enchimento capilar e força de pulso) dos cinco clínicas sinais comumente usados ​​para atribuir o tipo de choque séptico pediátrico.
  • Esses três sinais clínicos também demonstraram a associação mais forte com o tipo de choque atribuído, sugerindo que os médicos priorizem temperatura de extremidade, enchimento e força de pulso sobre a pressão de pulso e pressão arterial diastólica.
  • Embora o tipo de choque clinicamente atribuído não pareça conduzir a seleção de droga vasoativa inicial para a maioria dos pacientes (especialmente aqueles com choque quente), a incompatibilidade do tipo de choque vasoativo não foi associado a piores desfechos clínicos.
  • Os presentes dados apoiam as recomendações recentes da campanha SSC que indicam que sinais clínicos não devem ser usado isoladamente para categorizar o tipo de choque.
  • Pesquisas adicionais são necessárias para identificar a abordagem ideal à avaliação hemodinâmica precoce que é mais provável de conduzir bons resultados em sepse pediátrica.

 

 

Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos.

Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos.

Noori Shahab (EUA). 12º Simpósio Internacional do Rio de Janeiro (online) no dia 31/10/2020.

Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos. A complexidade do tema começa na sua própria definição (há 5!), sendo que a definição mais comum é a pressão arterial média (mmHg) abaixo da idade gestacional (semanas), utilizada por 73% dos neonatologistas. A importância da definição da hipotensão neonatal é (a) devido à perfusão cerebral ter a haver com a autorregulação cerebral (que é deficiente no prematuro expondo-o à isquemia ou hiperperfusão cerebral) (b) o reconhecimento para a progressão do choque neonatal. Assim, há uma clara associação entre hipotensão desfecho ruim do neurodesenvolvimento. Para uma medicina de precisão para decidir o que fazer na hipotensão neonatal devemos avaliar a fisiopatologia subjacente. O grupo de Patrick MacNamara, Weisz e o grupo do Canadá, para o tratamento da hipotensão neonatal, se baseiam no componente da pressão arterial (pressão arterial sistólica é determinada basicamente pelo volume sistólico e a pressão arterial diastólica reflete a resistência vascular. Então isso pode ajudar a avançar numa dimensão em que você pode ter problemas de resistência vascular ou no volume sistólico). Outro conceito que deveríamos considerar e entender é com base no conhecimento de que os vasopressores e inotrópicos que usamos na UTI Neonatal afetam diferentes receptores e assim, o efeito dessa medicação varia.  A maior parte da medicação que usamos tem pressores e efeitos inotrópicos de modo que ambos afetam receptores alfa da vascularização, causando vasoconstrição, mas também atuam no coração (receptores alfa, beta) aumentando o débito cardíaco. A dopamina é a única que atua no receptor dopaminérgico vascular e cardíaco (vamos falar disso mais adiante) e claro, a vasopressina atua no receptor vasopressina 1A no receptor da vascularização, induzindo vasoconstrição. A vasopressina se assemelha à fenilefrina: só tem efeitos vasculares de modo que não tem efeito cardíaco, ou seja, não tem efeito inotrópico. Ao usar essas drogas devemos nos basear na fisiopatologia de cada paciente e analisando o comprometimento cardiovascular, o bebê pode ser classificado em 6 categorias:1) HIPOVOLEMIA (choque séptico em fase inicial, hipotensão resistente a vasopressores): dopamina, epinefrina, norepinefrina e vasopressina 2) DEFICIENTE CONTRATILIDADE (com ênfase na asfixia) dobutamina devido à disfunção miocárdica, devendo ser evitado o excesso de bolus de fluido 3) PÓS-CARGA ELEVADA (bebê com má-adaptação após o nascimento cm diminuição também da contratilidade): dobutamina, milrinona 4) HIPOVOLEMIA (perda hídrica insensível, perda de sangue, ligadura precoce do cordão, DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA e nesse caso, a vasopressina pode ser considerada, principalmente na hipertensão pulmonar resistente a vasopressores 5) DISFUNÇÃO DIASTÓLICA (com destaque na miocardiopatia hipertrófica): esses bebês podem responder à vasopressina, com melhora da pressão arterial sistólica e diastólica em 2 horas (monitorar o sódio sérico- risco de hiponatremia com a vasopressina) 6) SHUNT E ARRTIMIA (persistência do canal arterial, malformação atrioventricular, taquicardia supraventricular). Na melhora da avaliação, temos a ecocadiografia funcional (é possível refutar ou confirmar o diagnóstico, selecionar o medicamento apropriado, considerando a fisiopatologia subjacente, possibilitando avaliar a resposta ao tratamento e usar também para titular a medicação) e a Near infrared spectroscopy- NIRS (dá informações sobre o fluxo sanguíneo cerebral; se a saturação abaixo de 50% por mais de 10% do tempo associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento; saturação abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão estava associado com pior desfecho após 24 meses: para cada 1% do tempo gasto  abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte). Portanto, a pressão arterial é importante, mas é um imperfeito marcador da função circulatória. Devido aos desafios em conduzir estudos randomizados e controlados, o manejo da hipotensão e do comprometimento circulatório permanece controverso. No manejo hemodinâmico desses pacientes críticos requer o conhecimento do desenvolvimento fisiológico, hemodinâmico e a farmacocinética e farmacodinâmica das medicações cardiovasculares. Noori incentiva a todos terem um entendimento básico da ecocardiografia porque  é isso que vai fazer a diferença.

 

 

Consequências não intencionais: a ressuscitação com fluidos piora o choque em um modelo ovino de endotoxemia

Consequências não intencionais: a ressuscitação com fluidos piora o choque em um modelo ovino de endotoxemia

Unintended Consequences: Fluid Resuscitation Worsens Shock in an Ovine Model of Endotoxemia. Liam Byrne L, Obonyo NG, Diab SD, Dunster KR, Passmore MR, Boon AC, Hoe LS, Pedersen S, Fauzi MH, Pimenta LP, Van Haren F, Anstey CM, Cullen L, Tung JP, Shekar K, Maitland K, Fraser JF.Am J Respir Crit Care Med. 2018 Oct 15;198(8):1043-1054. doi: 10.1164/rccm.201801-0064OC.PMID: 29882682 Free article. Artigo Livre!

Apresentação: Helena Melo, Leomara Amorim, Pollyana Gouveia. Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim.

A ressuscitação com fluidos teve um efeito prejudicial na endotoxemia: choque com necessidade aumentada de vasopressor nas 12 horas após a ressuscitação; não  foram capazes de demonstrar quaisquer efeitos benéficos da ressuscitação com fluidos em relação ao metabolismo de órgãos individuais ou qualquer um dos marcadores medidos de lesão ou função.

A gravidade do choque modifica associações entre Transfusão de hemácias nas primeiras 48 horas de sepse e duração da disfunção orgânica em Crianças sépticas em estado crítico

A gravidade do choque modifica associações entre Transfusão de hemácias nas primeiras 48 horas de sepse e duração da disfunção orgânica em Crianças sépticas em estado crítico

Shock Severity Modifies Associations Between RBC Transfusion in the First 48 Hours of Sepsis Onset and the Duration of Organ Dysfunction in Critically Ill Septic Children.Srouji LS, Moore-Clingenpeel M, Hensley J, Steele L, Greathouse K, Anglim L, Hanson-Huber L, Nateri J, Nicol K, Hall MW, Ramilo O, Muszynski JA.Pediatr Crit Care Med. 2020 Aug;21(8):e475-e484. doi: 10.1097/PCC.0000000000002338.PMID: 32195902.

Apresentação: Helena de Oliveira de Melo – R3 em UTI Pediátrica. (HMIB/SES/DF). Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim. Revisão: Paulo R. Margotto.

Os  resultados do presente estudo contribuem para o crescente corpo de evidências de que a transfusão de hemácias pode ser prejudicial em alguns contextos; é possível que crianças com choque menos grave não obtenham benefícios da transfusão de hemácias e possam ter apenas danos, enquanto a transfusão de hemácias pode ser benéfica para alguns pacientes com choque mais severo. Nos complementos, alguns estudos até mostraram que as diretrizes liberais podem estar associadas a um risco aumentado de morbidade e mortalidade, sugerindo que muitas transfusões podem ter um efeito deletério. Além disso, a decisão de transfundir às vezes é feita com base no julgamento clínico julgamento do cuidador, independentemente de Diretrizes nacionais ou locais. Na anemia da prematuridade, transfunda somente se ele estivesse com hematócrito inferior a 20% e hemoglobina menor do que 7 (ou um O2 disponível aos tecidos <7 ml de O2/100 ml de sangue nos RN com menos de 32 semanas de gestação. Nos prematuros, o risco de morte após 28 dias de vida foi 1,89 vezes maior em bebês que receberam mais de duas transfusões de hemácias. O risco da transfusão demanda cuidadosa razão da transfusão

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Ferri Wag. Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal . In. Sociedade de Pediatria;  Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN. PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA, CICLO 16.PORTO ALEGRE: ARTMED PANAMERICANA; 2019.p. 71-135 (SISTEMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA, v.4)

Apresentação: Luciana Trindade/ Tatiane M. Barcelos. Coordenação: Diogo Pedroso

  • O uso de aminas vasoativas exige observação, conhecimento e capacidade de raciocínio clínico intensos. O manejo do choque, em neonatologia, permanece um desafio, uma vez que os instrumentos disponíveis para avaliação de má-perfusão tecidual são falhos.
  • O conhecimento do mecanismo fisiopatológico e do potencial de ação de cada medicamento é necessário para que a assistência neonatal ao paciente com instabilidade hemodinâmica seja adequada.

                              Nos complementos a excelente visão de McNamara sobre o uso de drogas vasoativas no Choque e na Hipertensão  Pulmonar do Recém-Nascido

Parâmetros de prática clínica para suporte hemodinâmico a pacientes neonatais em choque séptico

Parâmetros de prática clínica para suporte hemodinâmico a pacientes neonatais em choque séptico

American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock.

Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC et al. Care Med. 2017 Jun;45(6):1061-1093. doi: 10.1097/CCM.0000000000002425.PMID: 28509730.

Apresentação: Thalita Ferreira Araújo – MR3 NEONATOLOGIA do HMIB. Coordenação: Diogo Pedroso. Revisão: Paulo R. Margotto.

O choque séptico neonatal pode ser complicado pela transição fisiológica da circulação fetal para a circulação neonatal. Nas primeiras 24 horas após o nascimento durante a fase de transição, o coração neonatal deve se ajustar rapidamente a um estado de alta resistência vascular em comparação com a placenta (baixa resistência). Quando associado à hipertensão pulmonar há aumento trabalho do ventrículo direito (VD) e terapias devem ser direcionadas à reversão da falha do VD. O uso das drogas vasoativas na hipertensão pulmonar deve ser realizado no pleno conhecimento do seu conceito e o ecocardiograma é uma ferramenta de vital importância. O prematuro deve ter uma abordagem mais graduada para a ressuscitação por volume e terapia vasopressora, pelo risco de leucomalácia periventricular (baixa perfusão) e hemorragia intraventricular (mudanças rápidas na pressão arterial). Na sedação, cuidados com os barbitúricos (depressores diretos do miocárdio e diminuem a resistência vascular causando instabilidade hemodinâmica) e ketamina (neuroapoptose). Distinguir o choque séptico do recém-nascido do choque cardiogênico causado pelo fechamento do ductus arteriosus em recém-nascidos com cardiopatia congênita complexa dependente do ductus (considera o uso de prostaglandinas!). Frente à hipotensão arterial certifique-se que tipo de hipotensão (Pressão sistólica-PS- baixa ou PD-pressão diastólica- baixa?). E PARE DE DAR AQUILO QUE NÃO ESTÁ MELHORANDO O PACIENTE! (Patrick McNamara)

ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL NO CHOQUE EM RECÉM-NASCIDOS

ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL NO CHOQUE EM RECÉM-NASCIDOS

Patrick McNamara(Canadá-Estados Unidos)

22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto.  22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019.

McNamara frisa durante a Conferência da necessidade de se reconhecer a importância de termos a melhor terapia disponível, não ficando no “achômetro”, avaliando esses pacientes de uma forma abrangente, e com certeza melhor será o desfecho. Será que estamos causando dano ao paciente, danos à fisiologia devido não observar coisas a beira do leito? Infelizmente temos que conviver com a pressão arterial (PA)! É importante. Não estou dizendo para ninguém ignorá-la, mas precisamos ir além da pressão arterial. Normalmente é isso que as pessoas seguem de forma robótica, mas digo que não é o fator determinante da estabilidade cardiovascular. Foi apresentado um caso em que o RN tinha uma  PA média normal, mas ao observar a pressão sistólica, esta estava baixa e acompanhada com acidose metabólica, lactato alto. Avaliando esses dados há uma sugestão  de baixo débito cardíaco (DC), confirmado com a ecocadiografia. A dobutamina (5mcg/kg/min) levou a melhora do bebê. A pressão arterial média (PAM) não prevê o DC, assim como, isoladamente,  não se relaciona com o fluxo sanguíneo cerebral. Ao avaliar a PA baixa, avalie se há sinais clínicos de taquicardia, acidose, redução do débito cardíaco, lactato aumentado. Outra pergunta:  que tipo de hipotensão (Pressão sistólica-PS- baixa ou PD-pressão diastólica- baixa?). A escolha da terapia vai ser diferente. Se o problema  for PS baixa, o paciente  ou tem  hipertensão pulmonar ou tem um problema  de função cardíaca. Dar um  fármaco que aumenta a resistência vascular  sistêmica não faz sentido nessa situação. Se ele tiver uma PD baixa as possibilidades podem  incluir HIPOVOLEMIA ou  CANAL ARTERIAL PÉRVIO (dê um inibidor da ciclogenase)  e se excluídas essas causas, VASOPRESSINA. Então você já está aumentando as possibilidades de raciocínio em relação aos problemas. Pergunto: qual é a droga mais comum que se usa na UTI Neonatal? dopamina. Pode não ser a melhor escolha para esse paciente. Sabemos  que se você der DOPAMINA, vai aumentar a PA, mas pode não aumentar o DC; se der dobutamina  vai melhorar o DC sem provavelmente aumentar muito a PA. É citado outro caso de um prematuro de 28 semanas, que recebeu reanimação ao nascer, apresentou baixa PD e que fizeram: dopamina na dose de 5mcg/kg/min e a PD caiu mais ainda, então aumentaram a dopamina para 10mcg/kg/min, com piora da PD. Como não melhorou, acrescentaram um novo fármaco, epinefrina. O bebê estava acidótico, com lactato alto. Realizado ecocardiografia e  evidenciou canal arterial com baixo DC direito e  esquerdo. Foi introduzido  dobutamina e o bebê melhorou em 6 horas e em 24 horas o bebê foi extubado. Então PARE DE DAR AQUILO QUE NÃO ESTÁ MELHORANDO O PACIENTE!!! Na hipertensão pulmonar aguda, raciocine cm um fármaco que não aumente  a resistência vascular pulmonar, como a dopamina (essa aumenta a resistência vascular sistêmica e dramaticamente a resistência vascular – quase 2,5 vezes maior  após o aumento da dopamina). Assim, você pode aumentar a PA, mas você pode causar um impacto negativo no débito cardíaco. O VD (ventrículo direito) é muito sensível a pós-carga. É por isso que quando temos baixa pressão arterial em hipertensão pulmonar aguda nós usamos vasopressina que aumenta a PA (inclusive com menos consumo de oxigênio), mas no pulmão funciona estimulado ENOS, causando a liberação de óxido nítrico (outros usam norepinefrina – essa pode ocasionar vasoconstrição pulmonar em alguns bebês). A milrinona não está indicada em situação de encefalopatia hipóxico-isquêmica devido a ocorrência de catastrófica hipotensão arterial. Esses bebês a disfunção do VD é o melhor preditor de lesão cerebral. Por último a minha mensagem para levar para casa: pense na PA, mas pense numa forma mais ampla e sempre o por quê de uma forma holística.  Se tiverem acesso à  hemodinâmica, à ecografia, vocês podem melhora a precisão do seu diagnóstico e consequentemente da terapia. Precisamos utilizar a ecografia, muito judiciosamente. Em Toronto as pessoas treinam por um ano, fazem  em torno de 600-700 exames. Treinamos especialistas.