Categoria: Choque no recém-nasido

Colapso circulatório de início tardio e risco de paralisia cerebral em prematuros extremos

Colapso circulatório de início tardio e risco de paralisia cerebral em prematuros extremos

Late-Onset Circulatory Collapse and Risk of Cerebral Palsy in Extremely Preterm Infants.Yasuoka K, Inoue H, Egami N, Ochiai M, Tanaka K, Sawano T, Kurata H, Ichiyama M, Fujiyoshi J, Matsushita Y, Sakai Y, Ohga S; Neonatal Research Network of Japan..J Pediatr. 2019 Sep;212:117-123.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.05.033. Epub 2019 Jun 20.PMID:31229321.Similar articles.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Essa condição é caracteriza como hipotensão (não responsiva a expansores de volume ou inotrópicos, MAS RESPONSÍVEL AOS CORTICOSTEROIDES), oligúria e nenhuma causa aparente, incluindo sepse, sangramento ou enterocolite necrosante (ECN) antes do início; emerge após a primeira semana de vida em um recém-nascido prematuro extremo geralmente estável.

Preocupa devido a sua associação com a leucomalácia periventricular (LPV) cística e possível associação com a paralisia cerebral (PC) aos 3 anos, objetivo desse estudo.

O estudo é da Rede de Pesquisa Neonatal do Japão (NRNJ) que inclui 204 Unidades de Terapia Intensivas Neonatais participantes que registram todas as informações clínicas de bebês nascidos com um peso de ≤1500 gramas (3474 bebês com idade gestacional média de 260/7 semanas (IQR 245/7-270/7 semanas) e um peso ao nascer de 769 gramas (IQR, 632-924 gramas), de 2008 a 2012). O colapso circulatório de início tardio ocorreu em 666 bebês (19,17% – aproximadamente 1 em cada 5 prematuros extremos). A análise de regressão logística multivariável revelou que o colapso circulatório de início tardio foi significativamente e independentemente associado à PC (aOR-odds ratio ajustada- de 1,52; IC95%, 1,13-2,04) e um QI <50 (aOR, 1,83; IC95%, 1,23-2,72), sendo considerado um novo risco para a PC.  Essa associação se manteve significativa com a exclusão de confundidores (hemorragia intraventricular, persistência do canal arterial, enterocolite necrosante ou uma combinação dessas doenças (aOR, 1,45; IC 95%, 1,01-2,08).

Estudos evidenciaram que a insuficiência adrenocortical relativa pode persistir após o período de transição em recém-nascidos prematuros, que se pensa ser uma das principais causas de aparecimento do colapso circulatório de início tardio nesses bebês.

Foi sugerido que o colapso circulatório de início tardio, que provavelmente está associado a problemas permanentes, deve ser tratado o mais precoce possível e na maioria dos casos, a hidrocortisona é eficaz no tratamento dessa condição (dose inicial de 0,5-2mg/kg; a terapia foi individualizada, dependendo do quadro clínico e resposta ao tratamento inicial pelos neonatologistas responsáveis). O tempo o médio entre a dose inicial de hidrocortisona e as melhorias foi de 4 horas).

Para um melhor entendimento da fisiopatologia dessa condição buscamos mais estudos, todos japoneses, de 2010 a 2019. Os bebes que apresentaram colapso circulatório de início tardio tinham, com maior frequência, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular grave, maior tempo de ventilação mecânica, maior área adrenal real ou igual à prevista no valor ao nascimento e inalterada em 3 semanas ao ultrassom da supra-renal, uso de levotiroxina sódica-LT4 (o hormônio tireoidiano aumenta o metabolismo e a depuração do cortisol), uso do fentanil dentro de duas semanas (os opioides têm um efeito ou induz uma diminuição no ACTH ou glicocorticóides e a administração crônica pode ser associada à diminuição da resposta à doença aguda), hiponatremia (um baixo nível sérico de sódio pode ser um achado prodrômico de colapso circulatório de início tardio). Interessante que a cafeína foi protetora (cafeína eleva a concentração sérica de cortisol em humanos e roedores). Durante o estágio agudo do colapso circulatório a principal prioridade foi o início precoce da terapia com glicocorticoides (o tempo médio entre a dose inicial de hidrocortisona e as melhorias foi de 4 horas).

Por que existe só no Japão? Fora do Japão o colapso circulatório de início tardio pode ser diagnosticado como outras condições, tais como deterioração da função respiratória, disfunção renal, uma insuficiência adrenal relativa associada à sepse não comprovada e assim por diante.

 

UTI Pediárica: Efeito de uma estratégia de reanimação visando o status de perfusão periférica versus níveis séricos de lactato na mortalidade em 28 dias entre pacientes com choque séptico: estudo clínico randomizado SHRK-SHOCK.

UTI Pediárica: Efeito de uma estratégia de reanimação visando o status de perfusão periférica versus níveis séricos de lactato na mortalidade em 28 dias entre pacientes com choque séptico: estudo clínico randomizado SHRK-SHOCK.

Effect ofResuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCKRandomized Clinical Trial.Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP et al. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071.PMID: 30772908.Similar articles.

Apresentação: Gabriela Santos – R4 Medicina Intensiva Pediátrica do HMIB/SES/DF.Coordenação: Alexandre  P. Serafim.

Neste estudo, uma estratégia de ressuscitação no choque séptico guiada pela perfusão periférica não reduziu a mortalidade em 28 dias, em relação à ressuscitação guiada por dosagem de lactato, no entanto, associada a um melhor desfecho em relação à disfunção orgânica com 72h, além de menor mortalidade em um subgrupo de pacientes com disfunção menos severa, não dando suporte ao uso de uma estratégia de ressuscitação direcionada à perfusão em pacientes com choque séptico; nos complementos uma abordagem neonatal do papel do lactato e da perfusão periférica.

Um estudo controlado randomizado de baixa dose de hidrocortisona versus placebo em neonatos hipotensos tratados com dopamina em tratamento com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica

Um estudo controlado randomizado de baixa dose de hidrocortisona versus placebo em neonatos hipotensos tratados com dopamina em tratamento com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica

A Randomized Controlled Study of Low-Dose Hydrocortisone Versus Placebo in Dopamine-Treated Hypotensive Neonates Undergoing Hypothermia Treatment for Hypoxic−Ischemic Encephalopathy.

Kata Kovacs1, Eniko Szakmar1, Unoke Meder1, Laszlo Szakacs2, Anna Cseko, Barbara Vatai1, Attila J. Szabo1,3, Patrick J. McNamara4, Miklos Szabo1, Agnes Jermendy1 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.04.008. Publication stage: In Press Corrected Proof. Published online: May 30, 2019.

Realizado Por Paulo R. Margotto

35 recém-nascidos (RN) asfixiados com hipotensão resistente a volume foram aleatoriamente designados para receber 0,5 mg/kg/ 6/6 horas de hidrocortisona (16 RN) ou placebo (19 RN) além do tratamento padrão com dopamina durante a hipotermia; os resultados mostraram que a administração de hidrocortisona foi eficaz em elevar a pressão arterial de pacientes com EHI com hipotensão resistente a volume durante a hipotermia terapêutica; além disso, a terapia com dopamina adjuvante foi reduzida e os inotrópicos foram desmamados mais cedo no grupo de tratamento com hidrocortisona, em comparação com o grupo placebo; de interesse: os inotrópicos vasopressores, quando administrados em doses inadequadamente altas, podem ser contraproducentes em crianças asfixiadas com função miocárdica comprometida, especialmente porque a própria hipotermia terapêutica eleva a resistência vascular sistêmica com consequente exposição a aumento da pós-carga. Por exemplo, embora a pressão arterial média aumente, o débito cardíaco pode permanecer baixo, levando à hipoperfusão sustentada de órgãos vitais, que pode não ser reconhecida clinicamente! [ao evitar altas doses de dopamina, a fisiologia cardiovascular pode ser otimizada e os sintomas de baixo débito cardíaco podem ser evitados]; a lógica por trás da terapia com hidrocortisona em casos de hipotensão resistente ao volume é que ela pode atuar diretamente na etiologia subjacente, ao contrário dos inotrópicos, que apenas fornecem tratamento sintomático; outra variável importante, é a ocorrência da insuficiência adrenal nesses recém-nascidos.

POSTER: Níveis de pressão arterial em Sala de Parto de Recém-Nascidos a Termo Saudáveis

POSTER: Níveis de pressão arterial em Sala de Parto de Recém-Nascidos a Termo Saudáveis

Sandra Lúcia Andrade de Caldas Lins, Júlia O. Melo, Gabriela S. de Oliveira, Felipe L. Pereira, Maria Eduarda C. de Castro, Douglas R. de Oliveira, Vitória Piantino, Marta David R. de Moura.VI Encontro de Neonatologia- IV Simpósio Interdisciplinar de Atenção ao Prematuro, Gramado, 11 a 13 de abril de 2019.

Os dados apresentados neste estudo incluem curvas de percentil da pressão arterial específicas para sexo e idade gestacional que servem como uma referência valiosa para os médicos em lidar com o manejo de recém-nascidos a termo que necessitem de internação em Unidades de Tratamento Intensivo

Monografia-UTI-Pediátrica do HMIB-2019: Monitorização multimodal na UTI Pediátrica: o Papel da Ecocardiografia Funcional no Choque Séptico Pediátrico

Monografia-UTI-Pediátrica do HMIB-2019: Monitorização multimodal na UTI Pediátrica: o Papel da Ecocardiografia Funcional no Choque Séptico Pediátrico

Fernanda Kariny Aparecida Gomes.

RESUMO

A sepse é uma das principais causas de morte nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal e Pediátrica. No choque séptico em pacientes pediátricos, alterações do nível de consciência e/ou da perfusão tecidual são os primeiros sinais. É importante o reconhecimento do choque séptico antes da instalação da hipotensão. A velocidade e a adequação do tratamento administrado nas horas iniciais após o desenvolvimento da sepse grave tendem a influenciar o resultado. A ecocardiografia tem se tornado uma ferramenta fundamental no atendimento ao paciente grave e vem sendo incorporada à prática clínica como método de avaliação hemodinâmica. Objetivo: Avaliar o papel da ecocardiografia funcional na mudança da conduta terapêutica dos pacientes com choque séptico. Método: estudo prospectivo, descritivo, transversal, feito por meio da aplicação de um questionário estruturado aos médicos residentes e assistentes da UTI Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), entre os meses de janeiro e agosto de 2018, contendo questões sobre a conduta do médico antes e após a realização da ecocardiografia funcional, em pacientes com diagnóstico de choque séptico internados na UTI pediátrica do HMIB. Resultados: Foram avaliados no total 14 pacientes, 71,4% do sexo feminino, idade média de 6 anos e 4 meses, peso médio de 20,85 kg. O diagnóstico que mais motivou o choque séptico foi abdome agudo (50%), 64,3% dos pacientes estavam em uso de drogas vasoativas/inotrópicas e a grande maioria dos exames foi realizado pelos staffs (78,6%). Dos 14 pacientes avaliados no presente estudo, 11 (78,6%) tiveram a conduta terapêutica modificada após a realização do ecocardiograma funcional e apenas 3 (21,4%) não tiveram. Dos 11 pacientes, em 4 (36.3%) houve modificação da droga, 3 (27.2%) iniciaram droga vasoativa e em 1 (9%) a droga foi suspensa. Em 3 (27.2%) foi realizada a expansão volêmica. Conclusão: A ecocardiografia é talvez uma das ferramentas mais úteis no diagnóstico e tratamento do choque, particularmente quando a etiologia é indiferenciada ou multifatorial. Não invasiva e rápida de iniciar, pode ser aplicada à beira do leito a qualquer hora, podendo fornecer à equipe de ressuscitação um poderoso instrumento que pode ser usado para diagnosticar/excluir causas potencialmente tratáveis e orientar a intervenção terapêutica.

INFUSÃO DE NOREPINEFRINA MELHORA A HEMODINÂMICA EM PREMATUROS DURANTE O CHOQUE SÉPTICO

INFUSÃO DE NOREPINEFRINA MELHORA A HEMODINÂMICA EM PREMATUROS DURANTE O CHOQUE SÉPTICO

Norepinephrine infusion improves haemodynamics in the preterm infants during septic shock.Rizk MY, Lapointe A, Lefebvre F, Barrington KJ.Acta Paediatr. 2018 Mar;107(3):408-413. doi: 10.1111/apa.14112. Epub 2017 Oct 26.PMID: 28992392.Similar articles.

Apresentação: André da Silva Simões, Deborah Carneiro Coordenação: Diogo Pedroso.

  • Os autores evidenciaram pela primeira vez o papel da noradrenalina (NA) no choque séptico do pré-termo:houve melhora do estado de choque em 80% da coorte estudada. Segundo os autores canadenses, o risco potencial de hipertensão pulmonar persistente no período neonatal levantou preocupações sobre os efeitos pulmonares da noradrenalina; no entanto, no período neonatal, a NA parece exibir efeito vasodilatador , quando comparado à dopamina, que é amplamente utilizada em todo o mundo apesar de ter demonstrado aumentar a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar em recém-nascidos
Valores de lactato no dia 1 em prematuros abaixo de 32 semanas

Valores de lactato no dia 1 em prematuros abaixo de 32 semanas

Day 1 serum lactate values in preterm infants less than 32 weeks gestation.

Nadeem M, Clarke A, Dempsey EM.Eur J Pediatr. 2010 Jun;169(6):667-70. doi: 10.1007/s00431-009-1085-y. Epub 2009 Oct 16.PMID: 19834738.Similar articles.

Apresentação: Gabriela Santos da Silva. R3 em UTI Pediátrica do HMIB/SES/DF. Coordenação: Nathália Bardal, Paulo R. Margotto

  • Existem limitações à atual avaliação do estado hemodinâmico de RN pré-termo, e sugere-se que os valores de lactato sérico, idealmente dosagens seriadas, devam fazer parte de um algoritmo para avaliação da perfusão tecidual.A decisão de indicar alguma intervenção deve se basear em uma combinação de sinais clínicos, valores de pressão arterial e valores séricos de lactato.
Epinefrina versus dopamina no choque séptico neonatal: um estudo duplo-cego randomizado controlado

Epinefrina versus dopamina no choque séptico neonatal: um estudo duplo-cego randomizado controlado

Epinephrine versus dopamine in neonatal septic shock: a double-blind randomized controlled trial. Baske K, Saini SS, Dutta S, Sundaram V.Eur J Pediatr. 2018 Jun 23. doi: 10.1007/s00431-018-3195-x. [Epub ahead of print].PMID: 29936590.Similar articles.

Apresentação: Alessandra Sousa  Marques  (R2 de Pediatria).Hospital Universitário de Brasília ( HUB\UNB).Coordenação : Karina Nascimento  Costa .Márcia Pimentel de Castro.

A escolha vasopressores no choque séptico neonatal é empírica e a dopamina é o fármaco vasoativo de primeira linha convencional, muitas vezes extrapolados de dados de adultos e pediátricos.A dopamina atua  principalmente através da liberação de norepinefrina a partir de vesículas pré-sinápticas. Em recém-nascidos doentes, os estoques de norepinefrina podem se esgotar poucas horas após o início da doença. Além disso, a conversão de dopamina em noradrenalina está diminuída em recém-nascidos extremamente prematuros e hipotensos. Portanto, a dopamina pode ser ineficaz em alguns neonatos.Além disso, a dopamina pode levar a efeitos endócrinos adversos e autorregulação cerebral anormal em bebês prematuros (aumentar a cada  1mcg/kg/min para evitar aumento súbito do fluxo sanguíneo cerebral).

—  O presente estudo, comparando epinefrina e dopamina  no choque séptico neonatal  não responsivo a fluidos não demonstrou diferença nos resultados (proporção de neonatos que alcançaram a reversão do choque nos primeiros 45 minutos, estabilidade hemodinâmica, moralidade nos primeiros 28 dias de vida). No entanto, para os bebês ≤30 semanas e 6 dias, a epinefrina mostrou melhor desempenho. Nos links trouxemos mais informações. No choque séptico pediátrico, comparando dopamina x epinefrina, a dopamina aumentou  6,5 vezes mais a mortalidade, além de taxas mais elevadas de infecção (28,5% versos  2,3% com a epinefrina) Há  10 anos foi evidenciado o papel da noradrenalina (NA) no choque séptico  do recém-nascido a termo (a maior parte tinha hipertensão pulmonar associada), com melhora do desempenho cardíaco, além do efeito vasodilatador pulmonar e  melhora da pressão de perfusão e função dos órgãos nos recém-nascido com choque refratário. Em 2018, foi evidenciado pela primeira vez o papel da noradrenalina no choque séptico do pré-termo:houve melhora do estado de choque em 80% da coorte estudada. Segundo os autores canadenses, o risco potencial de hipertensão pulmonar persistente no período neonatal levantou preocupações sobre os efeitos pulmonares da noradrenalina; no entanto, no período neonatal, a NA parece exibir efeito vasodilatador , quando comparado à dopamina, que é amplamente utilizada em todo o mundo apesar de ter demonstrado aumentar a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar em recém-nascidos. Finalmente, a Ecocardiografia Funcional (Joseleide de Castro e Paulo R. Margotto), Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4 Edição, Em Preparação, que avalia a função e não a estrutura e nos possibilita entender a fisiologia, permitindo definir a melhor opção de tratamento para esta criança, pelo melhor entendimento de sua fisiologia(Paulo R. Margotto)

 

Ecocardiografia funcional

Ecocardiografia funcional

Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto.

            A monitorização hemodinâmica configura um desafio nas Unidades neonatais, frente à diversidade de situações  apresentadas nesse universo, passando pela delicada transição para a vida extrauterina às situações críticas enfrentadas pelas diversas patologias onde o controle hemodinâmico é crucial para o sucesso do tratamento.

Na maioria das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTINs), a função cardiovascular é avaliada apenas pela freqüência cardíaca contínua, pressão arterial, monitorização ou sinais clínicos mal validados, como tempo de enchimento capilar. Estes sinais indiretos de avaliação da perfusão tecidual tem significado limitado, mas são amplamente utilizados rotineiramente em cuidados clínicos neonatais.

Apesar da importância desses parâmetros, não existe uma boa correlação destes com o Débito Cardíaco (DC) que seria o padrão ouro para avaliar a oferta de oxigênio aos tecidos.

Além disso, a avaliação hemodinâmica  no recém-nascido muito prematuro é especialmente problemática durante os primeiros  dias de vida. A utilização de medidas indiretas fornecem informações, freqüentemente limitadas, sobre as complexidades da função cardíaca, mudanças na resistência vascular periférica e pulmonar, shunt intracardíacos e extracardíacos, e a circulação transicional do recém-nascido

Apesar de todo avanço tecnológico presente nas Unidades Neonatais, a avaliação hemodinâmica ainda carece de elementos que otimizem e antecipem  os eventos críticos.

Nas últimas décadas o uso da Ecocardiografia na beira do leito  como ferramenta complementar da avaliação clinica tem sido difundida em inúmeras UTINs ao redor do mundo.

Seu objetivo seria de fornecer informações hemodinâmicas em tempo real para dar suporte às decisões clinicas e monitorar a resposta ao tratamento