Categoria: Síndromes ictéricas

Fototerapia: um novo fator de risco para enterocolite necrosante em prematuros de muito baixo peso? um estudo retrospectivo caso-controle

Fototerapia: um novo fator de risco para enterocolite necrosante em prematuros de muito baixo peso? um estudo retrospectivo caso-controle

Phototherapy: a new risk factor for necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants? a retrospective case-control study.Li J, Zhong XY, Zhou LG, Wu Y, Wang L, Song SJ.J Perinatol. 2023 Aug 7. doi: 10.1038/s41372-023-01744-y. Online ahead of print.PMID: 37550528

Realizado por Paulo R. Margotto

A exposição a > 120 h e > 4 números de cursos de fototerapia foram significativamente associados com ECN em análises univariadas e multivariadas ( p < 0,05). Possíveis explicações: mudanças na flora probiótica intestinal e aumentos de citocinas pró-inflamatórias de recém-nascidos durante a fototerapia. Os achados destacam a importância dos neonatologistas terem cautela ao usar fototerapia em bebes de muito baixo peso, considerando os danos potenciais da ECN. Nos complementos, os riscos da fototerapia (câncer, convulsão).

Fatores de risco para reinternação para fototerapia por icterícia em recém-nascidos saudáveis: um estudo retrospectivo observacional

Fatores de risco para reinternação para fototerapia por icterícia em recém-nascidos saudáveis: um estudo retrospectivo observacional

Risk factors for readmission for phototherapy due to jaundice in healthy newborns: a retrospective, observational study.Blumovich A, Mangel L, Yochpaz S, Mandel D, Marom R.BMC Pediatr. 2020 May 26;20(1):248. doi: 10.1186/s12887-020-02157-y.PMID: 32456623 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Amanda Batista. (R4 de Neonatologia  HMIB/SES/DF).Coordenação: Miza Vidigal.

Nesses bebês  o estudo identificou o nível de hematócrito, perda de peso do lactente > 5% e menor tempo de internação como fatores de risco adicionais para aumento do risco de reinternação de neonatos de baixo risco com icterícia fisiológica. Na suspensão da foto para evitar o rebote trouxemos orientação de Chang et al: para o grupo de RN  <38 semanas, suspendendo a fototerapia  com 5,5mg% abaixo  do nível que iniciou, a probabilidade de rebote cai para 2,6%, semelhante para os RN com IG ≥38 semanas

Fatores de risco e preditores de hiperbilirrubinemia de rebote em um recém-nascido a termo e prematuro tardio com hemólise

Fatores de risco e preditores de hiperbilirrubinemia de rebote em um recém-nascido a termo e prematuro tardio com hemólise

Risk Factors and Predictors of Rebound Hyperbilirubinemia in a Term and Late-Preterm Infant with Hemolysis. Almohammadi H, Nasef N, Al-Harbi A, Saidy K, Nour I.Am J Perinatol. 2022 Jun;39(8):836-843. doi: 10.1055/s-0040-1718946. Epub 2020 Nov 23.PMID: 33231268.

Realizado por Paulo R. Margotto

 

Este estudo apresentado  teve como objetivo avaliar a incidência e os preditores de rebote em recém-nascidos a termo e prematuros tardios com hiperbilirrubinemia hemolítica pós-fototerapia. Terapia prolongada indevida aumenta o risco de permanência hospitalar prolongada, custo injustificado, falha na amamentação e rompimento do vínculo do recém-nascido, além do risco de epilepsia e câncer. O rebote da bilirrubina foi definido como o retorno da bilirrubina sérica total (TSB) ao limiar de fototerapia dentro de 72 horas após pós-fototerapia. Nessa coorte de estudo, 11,4% (44 de 386) tiveram hiperbilirrubinemia de rebote. O único preditor independente de hiperbilirrubinemia rebote em recém-nascidos com evidência de hemólise foi o nível de bilirrubina total sérica na descontinuação da fototerapia em relação ao limiar de tratamento da Academia Americana de Pediatria após o controle de outras variáveis (nesse estudo, 11,11mg%- alta predicção ocorrência de rebote (98%).

Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF adotamos essa regra de previsão mais simples para hiperbilirrubinemia de rebote de Chang PW, Newman TB:

 (mg% de bilirrubina total abaixo do nível que indicou)

   RN38 semanas: 2mg%

   RN <38 semanas: 5,5 mg%

 

 

Manejo da hiperbilirrubinemia grave no neonato colestático: uma revisão e uma abordagem

Manejo da hiperbilirrubinemia grave no neonato colestático: uma revisão e uma abordagem

Management of severe hyperbilirubinemia in the cholestatic neonate: a review and an approach. Watchko JF, Maisels MJ.J Perinatol. 2022 Jun ;42(6):695-701. doi: 10.1038/s41372-022-01330-8. Epub 2022 Feb 10.PMID: 35145210 Review

Realizado por Paulo R Margotto.

 

Kernicterus tem sido relatado em bebês com hiperbilirrubinemia total grave nos quais tanto a bilirrubina sérica total (BST) quanto à bilirrubina direta estavam elevadas. Dados atuais confirmam que a hiperbilirrubinemia direta é comum em casos de doença hemolítica aloimune grave do recém-nascido,  ~ 13% e o  os preditores de colestase incluem transfusão intrauterina (93% dos casos de colestase) e doença hemolítica mediada por Rh(D) (95% dos casos de colestase). É seguro dizer que a colestase pode complicar a hemólise robusta, independentemente da causa subjacente. A maioria dos casos de kernicterus está associada à doença hemolítica e apresenta hiperbilirrubinemia total extrema (BST  ≥ 25 mg/dl [427 µmol/L]) que atinge o pico durante a primeira semana de vida, e mais frequentemente uma fração de bilirrubina direta < 50% da BST. A  exsanguineotransfusão  (ET) deve ser realizada se o nível de  bilirrubina indireta  “subir a alturas perigosas ou o bebê mostrar os menores sinais clínicos de kernicterus”. No entanto a colestase não hemolítica raramente é associada ao kernicterus, a não ser que a bilirrubina indireta se eleva a níveis grave. Quanto a Síndrome do bebê bronzeado: não aumenta ainda mais o risco de neurotoxicidade da bilirrubina em neonatos colestáticos e, portanto, não deve ser uma contraindicação ao uso de fototerapia (não há evidência que a bilirrubina direta desloca a bilirrubina da albumina). Portanto, dado o risco de kernicterus no neonato colestático com hiperbilirrubinemia grave, parece razoável fornecer fototerapia a esses bebês quando indicado (os valores séricos de bilirrubina direta diminuem em paralelo com BST durante a fototerapia). A hiperbilirrubinemia em recém-nascidos colestáticos com bilirrubina direta <50% do BST deve ser tratada com fototerapia ou ET com base na BST sozinho consistente com as diretrizes atuais de gerenciamento de hiperbilirrubinemia da Academia Americana de Pediatria e os de outros. Se a hemólise for confirmada, alguns sugerem que o tratamento da hiperbilirrubinemia deve ter como objetivo manter a fração bilirrubina indireta abaixo de 17-19 mg/dL (embora a bilirrubina direta não seja tóxica sua presença indica doença grave e implica a presença de outros fatores, como altos níveis de pigmento heme, anóxia e acidose, que aumentam o risco de kernicterus). Uma opção mais conservadora seria realizar a ET quando o TSB for ≥25 mg/dL (nos casos de kernicterus relatados em neonatos com doença hemolítica e DB > 50% do TSB, todos tiveram níveis de BST > 25 mg/dL). Nos complementos, o uso de ursacol profilático nos prematuros em nutrição parenteral mostrou-se benéfico na prevenção da colestase associada à nutrição parenteral total .

Associação entre exposição à fototerapia neonatal e neoplasia infantil

Associação entre exposição à fototerapia neonatal e neoplasia infantil

Association Between Neonatal Phototherapy Exposure and Childhood Neoplasm. Bugaiski-Shaked A, Shany E, Mesner O, Sergienko R, Wainstock T.J Pediatr. 2022 Feb 1:S0022-3476(22)00077-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.01.046. Online ahead of print.PMID: 35120988.

Realizado por Paulo R. Margotto.

.O objetivo do presente estudo foi explorar associações entre fototerapia para  hiperbilirrubinemia neonatal (recém-nascidos maior ou igual a 32 semanas  e o risco de neoplasia benignas  antes dos 18 anos de idade). A população do estudo foi acompanhada por uma mediana de 9,5 anos (variação, 0-18 anos). A fototerapia foi associada a um risco significativamente aumentado de malignidades infantis e tumores benignos (após ajuste para nascimento prematuro e taxa de risco para a idade materna: 1,89 [IC 95%, 1,35-2,67] para malignidades e 1,27 [IC 95%, 1,02-1,57] para neoplasias benignas tumores) Especificamente, a fototerapia foi associada a cânceres hematopoiéticos e leucemia (taxa de risco, 2,29 [IC 95%, 1,48-3,54; P  < 0,01] para cânceres hematopoiéticos e 2,51 [IC 95%, 1,52-4,14;  < 0,001] para leucemia), mas não com tumores sólidos  e linfoma. Assim, nesse grande estudo israelense de base populacional (342.172 bebês!) com seguimento de até 18 anos, os autores encontraram uma associação entre a exposição neonatal à fototerapia e o risco de desenvolver neoplasias, tanto benignas quanto malignas, e especificamente um maior risco de leucemia. A associação entre fototerapia e risco de malignidade pode estar relacionada a diversos mecanismos, principalmente processos envolvendo danos ao DNA causados ​​pela fototerapia, estando relacionado mais à DURAÇÃO do que a intensidade da fototerapia. O  presente  estudo e outros enfatizam a importância de seguir protocolos de tratamento de limiares para fototerapia, como conforme os critérios da Academia Americana de Pediatria,  para minimizar a exposição desnecessária à fototerapia. Nos casos em que a fototerapia for considerada necessária antes que os níveis de bilirrubina atinjam o limite das diretrizes, isso deve ser claramente documentado. Assim, a fototerapia pode não ser inofensiva e  os riscos, bem como os benefícios devem ser pesados ​​antes de ligar a fototerapia (principalmente se níveis de bilirrubina abaixo das diretrizes de tratamento atuais)

Hiperbilirrubinemia Direta: Colestase neonatal

Hiperbilirrubinemia Direta: Colestase neonatal

Apresentação: Anna Amélia Varela Alvarenga – Residente de Neonatologia (R4)-HMIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal

Nos complementos: ácido ursodeoxicólico profilático na colestase neonatal por nutrição parenteral? Risco de lesão cerebral pela bilirrubina direta

Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema. Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total. Deve-se, se possível, iniciar nutrição enteral tão logo que possível e avance tão rapidamente quanto tolerado, de preferência com leite materno. Cada 10 mL/kg de aumento na dieta significam uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral. Deve-se também rever as soluções parenterais: diminuir proteína e lipídeos, trocando este, se possível, para preparados a base de óleo de peixe; utilizar nutrientes específicos como taurina e colina.

A profilaxia com ácido ursodeoxicólico  é benéfica na prevenção da colestase associada à nutrição parenteral total em neonatos de UTIN que recebem NP prolongada (2022)

Monografia (NEONATOLOGIA-HMIB-2022): Correlação entre a bilirrubina transcutânea e a bilirrubina sérica em récem-nascido pretermo em Unidade de Neonatologia de Hospital Terciário da Secretaria de Saúde do Distrito Federal usando o bilirrubinômetro BiliCare®

Monografia (NEONATOLOGIA-HMIB-2022): Correlação entre a bilirrubina transcutânea e a bilirrubina sérica em récem-nascido pretermo em Unidade de Neonatologia de Hospital Terciário da Secretaria de Saúde do Distrito Federal usando o bilirrubinômetro BiliCare®

Luciana Cabral de Araujo da Trindade.

Orientadora: Nathalia Bardal.

  • O uso de bilirrubinômetro para recém-nascidos prematuros vem sendo estudado nos últimos anos e mostrado resultados favoráveis.
  • O presente estudo, usado o BiliCare® está de acordo com os dados encontrados na literatura, apresentando uma boa correlação entre os valores de BTc e BTS, entretanto é mais fidedigno para faixas etárias a partir de 31 semanas. É um método não invasivo de estimar a bilirrubina total, propiciando ainda redução de gastos com material e recursos humanos.
  • Além disso, deve-se levar em consideração a faixa de valores da bilirrubina transcutânea que se mostra mais compatível com a bilirrubina sérica, que foi entre 5 e 11 no presente estudo.
  • Ainda há controvérsias na literatura quanto ao uso de bilirrubinômetros para prematuros, especialmente abaixo de 28 semanas e de 1500g. Portanto, o uso de bilirrubinômetro para esses grupos deve ser cuidadoso e apenas como triagem, respeitando-se as limitações do método e necessidade de mais estudos.
Padrões Globais para o manejo da Hiperbilirrubinemia Neonatal

Padrões Globais para o manejo da Hiperbilirrubinemia Neonatal

Vinod Buthani, Palestra ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A prática do tratamento da icterícia neonatal foi influenciada por uma série de mitos e folclore e espero podar alguns deles para vocês. A icterícia é um sinal clínico e esta condição está relacionada ao nível de bilirrubina temos que confiar nos níveis de bilirrubina e monitoramos esse nível de bilirrubina em idade (horas) prematuridade (dias) e produção de bilirrubina (ET-COc). A avaliação visual da icterícia no tratamento é apenas uma observação e não um teste que não é confiável. Por outro lado a hiperbilirrubinemia é demarcada por estar dentro ou acima da zona de risco intermediária que está acima do percentil 40. Nesse nomograma de bilirrubina não é a localização a bilirrubina que é preditiva, mas a zona de risco na qual a bilirrubina reside. Quando os bebês experimentam neurotoxicidade clínica, há um estágio mental (sonolento, letárgico, diminuição da ingesta, apneia, semicoma) tônus muscular (hipotonia, espasmo musculares dolorosos) e choro (agudo, estridente e inconsolável). A neurotoxicidade deve pode ser reversível como tratamento urgente imediato. Quanto à fototerapia: luz azul no espectro verde azulado de 460-490, irradiância entre 25 -35 microwatts/cm2 por níveis de área de superfície (evite abaixo de 25 e acima de 35!) e confirmação da homogeneidade da exposição à luz. A absorção de luz pela hemoglobina pode ser menor no comprimento de onda de 478 nm!). Sem necessidade d mudança de posição dos neonatos durante a fototerapia (o local primário para isomerização ocorre nos capilares da pele). A ação da luz é quase imediata (os fótons bombardeiam a pele, as moléculas de bilirrubina no sistema vascular sanguíneo na microcirculação são fotoisomerizadas e isso acontece em segundos e atinge um pico de duas horas). Fototerapia dupla não é melhor que uma simples. Deve ser usada a bilirrubina total. Outros tratamentos devem ser evitados, como uso de supositórios laxativos e catárticos, fluidos endovenosos (exceto se desidratado), imunoglobulina (questionado) e luz solar (luz ultravioleta com alta irradiância que pode ser prejudicial. Entre as causas, sensibilização materna não reconhecida, incompatibilidade ABO, hematomas, hemorragias fechadas, como cefalohematoma, fome (fator de confusão, especialmente quando a perda de peso é superior a 6%) ou se houver policitemia com hematócrito acima de 65%. Entre as causas raras: a primeira na lista é a deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD), cuja hiperbilirrubinemia pode ser agravada por gatilhos e pela concomitante imaturidade da formação da bilirrubina. Uma a taxa repentina de ascensão da bilirrubina é o que chamamos de FAVISMO. Aja dentro de 1 hora! A exsanguineotransfusão (ET) reduz drasticamente os níveis de depósito de bilirrubina (salva vidas!), mas não altera o processo de lesão subjacente que continua ou pode diminuir e geralmente não reverte o quadro de neurotoxicidade causada pela bilirrubina. Devemos então confiar ar na fototerapia para fazer o nosso trabalho (luz no espectro verde azulado, irradiância de 25-35 microwatts/cm2 e ampla área de cobertura). As manifestações clínicas da toxicidade da bilirrubina são melhores observadas entre as idades de 9 a 18 meses quando podem ser confirmadas com uma ressonância magnética que mostra sinalização anormal do globo pálido em uma imagem T2. A colestase não tem contra indicação, podendo causar transitoriedade de bronzeamento, mas sem déficit neurológico. Nos complementos: quando suspender a fototerapia para evitar o rebote: em geral bilirrubina 2mg% abaixo do indicado, mas para bebês prematuros, segundo orientação de Maisels a partir do estudo de Chang et al, considerar níveis maiores podendo chegar até 5 mg%.

Um novo nomograma de bilirrubina sérica por hora específica para neonatos ≥35 semanas de gestação

Um novo nomograma de bilirrubina sérica por hora específica para neonatos ≥35 semanas de gestação

New HourSpecific Serum Bilirubin Nomogram for Neonates ≥35 Weeks of Gestation. Bahr TM, Henry E, Christensen RD, Minton SD, Bhutani VK.J Pediatr. 2021 May 21:S0022-3476(21)00489-3. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.05.039. Online ahead of print.PMID: 34023346.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Neonatologista Ultrassonografista Cerebral da Maternidade Brasília/ UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia, Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF.

Um nomograma de bilirrubina neonatal Bhutani atualizado e mais informativo, com base em 140 vezes o número de bebês incluídos na versão de 1999, agora está em vigor no  Sistema de Saúde.

As informações obtidas incluíram dados robustos nas primeiras 12 horas após o nascimento (que não foi incluído no nomograma de 1999), concordância geral com o nomograma de 1999 para valore de bilirrubina total  nas primeiras 60 horas, mas valores superiores aos percentis 75 e 95  nessa nova versão, nenhuma diferença entre crianças do sexo masculino e feminino, valores mais altos entre recém-nascidos com gestação menor (350/7 a 366/7  semanas vs ≥37 semanas, P <0,0001), e menores valores em neonatos de raça negra (P <.0001) e valores mais altos em neonatos de raça asiática (P <.001