Categoria: Síndromes ictéricas

Relação entre o tempo de clampeamento do cordão umbilical e incidência de Icterícia Neonatal e níveis de hematócrito em recém-nascidos a termo saudáveis

Relação entre o tempo de clampeamento do cordão umbilical e incidência de Icterícia Neonatal e níveis de hematócrito em recém-nascidos a termo saudáveis

Relationship between umbilical cord clamping time and incidence of Neonatal Jaundice and
hematocrit levels in healthy term newborns.Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo, São Paulo, v. 64, n,2, p. 88-92, mai./ago. 2019.https://doi.org/10.26432/1809-3019.2019.64.2.088disponível em: Relação entre o tempo de clampeamento do cordão umbilical …

Apresentação:Apresentação: Taynara  Leonel Bueno; Coordenação: Miza Vidigal

Não há associação significativa desse procedimento com hiperbilirrubinemia neonatal, sendo inclusive demonstrada vantagem do atraso do clampeamento do cordão umbilical em aloimunização pelos globos vermelhos, com aumento de hemoglobina ao nascer, maior atraso antes da primeira transfusão neonatal e uma diminuição de exsanguineotransfusão sem mais complicações neonatais devido à hiperbilirrubinemia (nos complementos)

COLESTASE NEONATAL

COLESTASE NEONATAL

Elisa de Carvalho, Jorge. L dos Santos, Isadora de Carvalho Trevizoli, Gilda Porta, Paulo R. Margotto

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2019, em Preparação.

 

A icterícia por predomínio da bilirrubina indireta (BI) em recém-nascidos (RN) é comum e, na maioria das vezes, fisiológica; entretanto, o aumento da bilirrubina direta (BD), traduz a presença de doença hepatocelular ou biliar e necessita exploração clínica urgente. Nestes casos, o esclarecimento precoce do diagnóstico etiológico e a instituição do tratamento adequado exercem influência decisiva na sobrevida e na qualidade de vida de muitos pacientes. Sendo assim, podemos considerar a colestase neonatal uma urgência em Gastroenterologia Pediátrica.

Como a icterícia é comumente observada nos recém-nascidos (60% a 80%), não é raro que a este seja um sinal pouco valorizado nesta faixa etária, o que contribui para o encaminhamento tardio do paciente colestático. Os objetivos deste capítulo são:

– revisar o diagnóstico diferencial da icterícia do RN e do lactente;

– esclarecer como identificar a icterícia colestática;

– enfatizar a importância do reconhecimento precoce da colestase neonatal;

– apresentar as recomendações atuais referentes à abordagem diagnosticada colestase em recém-nascidos e lactentes.

Uma regra de previsão mais simples para Hiperbilirrubinemia de Rebote

Uma regra de previsão mais simples para Hiperbilirrubinemia de Rebote

A Simpler Prediction Rule for Rebound Hyperbilirubinemia.Chang PW, Newman TB. Pediatrics. 2019 Jul;144(1). pii: e20183712. doi: 10.1542/peds.2018-3712. Epub 2019 Jun 13. PMID: 31196939. Similar articles.

Realizado por Paulo R. Margotto

Prever hiperbilirrubinemia de rebote pode ajudar os médicos a decidir quando descontinuar fototerapia para lactentes submetidos a tratamento da icterícia neonatal: usando um modelo de 2 variáveis –Idade gestacional e a Diferença entre o limiar de início e o nível final da bilirrubina total, os autores determinaram que o nível de hiperbilirrubinemia de rebote nos recém-nascidos internados foi  2,5% e 2,6% quando se suspende a fototerapia, respectivamente , com 2mg% abaixo do nível  que iniciou para os RN>=38 semanas e  com 5,5 mg% nos RN <38  semanas de gestação (utilizando 2mg% nesse grupo, o rebote de hiperbilirrubinemia seria de 10,2%!

 

Taxas de Hiperbilirrubinemia Neonatal Extrema e Kernicterus em Crianças e Aderência às Diretrizes Nacionais para Triagem, Diagnóstico e Tratamento na Suécia

Taxas de Hiperbilirrubinemia Neonatal Extrema e Kernicterus em Crianças e Aderência às Diretrizes Nacionais para Triagem, Diagnóstico e Tratamento na Suécia

J, Håkansson S, Ekéus C, Gustafson P, Norman M.JAMA Netw Open. 2019 Mar 1;2(3):e190858. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.0858.PMID: 30901042.Similar articles. ARTIGO LIVRE!!!

Apresentação: R3 Neonatologia Tatiane Martins Barcelos. Coordenação: Dra Miza Vidigal

Os autores relataram maiores taxas  1,3/100.000 em relação a outros países Canadá de 0,5 a 1 e Noruega <0,5/100.000  e todos com bilirrubina sérica total entre 30-45mg%; 85% dos casos potencialmente evitáveis,  devido a não aderência às Diretrizes de cuidados pré-estabelecidos, incluindo a não aceitação das recomendações e resistência em realizar exsanguineotransfusões!

Eventos adversos após exsanguineotransfusão para hiperbilirrubinemia neonatal: Um estudo prospectivo

Eventos adversos após exsanguineotransfusão para hiperbilirrubinemia neonatal: Um estudo prospectivo

Chacham S, Kumar J, Dutta S, Kumar P. Adverse events following blood exchange transfusion for neonatal hyperbilirubinemia: A prospective study. J Clin Neonatol [serial online] 2019 [cited 2019 May 20];8:79-84. Available from: http://www.jcnonweb.com/text.asp?2019/8/2/79/257144

Apresentação: R3 Neonatologia Tatiane Martins Barcelos.Coordenação: Dra Miza Vidigal

Segundo os autores, o  estudo é capaz de fornecer taxas de eventos adversos para vários grupos de neonatos submetidos à exsanguineotransfrusão  (ET) sob a a indicação primária de hiperbilirrubinemia. Tais índices podem ser usados para melhoria da qualidade, bem como comparação com qualquer outra opção de tratamento para hiperbilirrubinemia crítica. Concluindo,  embora a exsanguineotransfusão seja um procedimento comum no manejo da hiperbilirrubinemia, é alta a frequência de eventos adversos associados a ela. Tais ocorrem mais em prematuros de baixo peso e previamente doentes.´Um protocolo claro de monitorização desses eventos permitiria detecção e tratamento mais  precoce dessas complicações.

Hiperbilirrubinemia Neonatal-2019

Hiperbilirrubinemia Neonatal-2019

Paulo R. Margotto.

Capitulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, Brasília, 2019, no Prelo.

Icterícia é a coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas devido a uma elevação da concentração de bilirrubinas séricas que surge em decorrência da incapacidade do fígado em conjugar toda bilirrubina produzida.

Apresenta etiologias diversas, sendo a manifestação clínica mais freqüente do período neonatal, e as conseqüências podem ser graves uma vez que pode levar a lesão  do sistema nervoso central (SNC).

A icterícia clínica é altamente prevalente  no período neonatal, afetando até 84% de recém-nascidos saudáveis ≥ 35 semanas de gestação na primeira semana de vida. Anualmente, grave hiperbilirrubinemia, definida como total bilirrubina total sérica > 20 mg/dL, afeta 1,1 milhão de bebês, e hiperbilirrubinemia extrema (bilirrubina total séria >25 mg /dL) afeta 481 000 lactentes. Em países de alta renda, kernicterus foi virtualmente eliminado com maior acesso ao rastreio precoce e tratamento com fototerapia de alta intensidade. No entanto, em  países de renda média, acesso a triagem, monitoramento e tratamento de hiperbilirrubinemia é limitado. Nesses cenários, cerca de 6 milhões bebês que precisam de fototerapia não o fazem. Aproximadamente um terço de bebês com extrema hiperbilirrubinemia morrem e 44% desenvolvem encefalopatia grave.

“O kernicterus é somente prevenível, mas a  severa hiperbilirrubinemia é prevenível e tratável.”

Convulsões na Infância Após Fototerapia

Convulsões na Infância Após Fototerapia

Childhood Seizures After Phototherapy.Newman TB, Wu YW, Kuzniewicz MW, Grimes BA, McCulloch CE.Pediatrics. 2018 Oct;142(4). pii: e20180648. doi: 10.1542/peds.2018-0648.PMID: 30249623.Similar articles.

Apresentação: Alex Minoru, Débora Fulgêncio, Gleycon Alves. Coordenação: Paulo R. Margotto.

 

  • A partir de um estudo recente dinamarquês que mostrou aumento significativo de epilepsia na infância confinada aos meninos, os presentes autores investigaram a associação entre fototerapia e o desenvolvimento de convulsões e epilepsia (após 60 dias de vida) numa coorte da LIGHT (Late Impacto of Getting Hyperbilirubinemia or photo Therapy) envolvendo, após exclusões,   496632 crianças (≥35 semanas), fazendo o controle dos níveis de bilirrubina e fatores confundidores. Dessa, 37683 (7,6%) receberam fototerapia e 3153 (0,63%) indivíduos apresentaram pelo menos um episódio de convulsão e pelo menos uma prescrição de drogas anti-epilépticas. As taxas brutas de incidência por 1000 pessoas-ano foi de 1,24 para as expostas à fototerapia e  0,76 para as não expostas à fototerapia. Com o ajuste para os níveis de bilirrubina e outras covariáveis, a razão de risco para convulsões diminuiu para Não se encontrou associação entre fototerapia e convulsões febris. 1,22 (IC a 95% de 1,05-1,42), mas permaneceu estatisticamente significativa. O sexo masculino foi associado a aproximadamente 20% de aumento no risco de convulsões. Como a fototerapia pode aumentar o risco de convulsões futuras não está claro.  A bilirrubina não é a única molécula que pode ser afetada pela aplicação da luz.  A fototerapia causa danos ao DNA,  gera radicais livres e estresse oxidativo,  altera os níveis de citocinas.  Esses fatores podem de favorecer a lesão de células neurais ou gliais, que podem predispor a convulsões. A aparente maior suscetibilidade nos meninos, tanto lesões induzidos por fototerapia ou para desenvolver epilepsia como um resultado deles, é consistente com diferenças sexuais na suscetibilidade à lesão perinatal e para vários tipos de epilepsia induzidos experimentalmente relatada em animais de laboratório. Interessante que embora alguns pesquisadores sugeriram a possibilidade de neurotoxicidade devido a níveis moderados de hiperbilirrubinemia, os resultados deste estudo sugerem que usando fototerapia para tratar níveis inferiores aos indicados de bilirrubina para evitar exsanguineotransfusão pode realmente aumentar o risco de neurotoxicidade.
  • Nos links discutimos a relação entre fototerapia e câncer infantil: há consistente associação, relevância clínica (maiores limites do intervalo de confiança)  e significância  significância estatística entre múltiplas admissões para fototerapia e leucemia mielóide, sugerindo ser prudente evitar fototerapia desnecessária, especialmente em crianças com Síndrome de Down (elevado risco-45,95 vezes- de leucemia), sugerindo ser prudente evitar fototerapia desnecessária, especialmente em crianças com Síndrome de Down.Estes dados sugerem que a fototerapia pode não ser inofensiva, e que os riscos, bem como os benefícios devem ser pesados ​​antes de ligar a fototerapia (principalmente se níveis de bilirrubina abaixo das diretrizes de tratamento atuais). Para os prematuros extremos devemos ter cuidado: Os neonatos imaturos e muito pequenos possuem pele gelatinosa e fina, onde a luz vai penetrando facilmente e alcançando mais profundamento o subcutâneo, podendo causar  lesão oxidativa nas membranas celulares e DNA do prematuro, com aumento da mortalidade nos RN entre 5001-750g (risco relativo de 1,19 com IC a 95% de 1,01-1,39), com probabilidade de 99% de mortalidade! A hemoglobina possui um espectro de absorção que coincide com o da bilirrubina e assim, compete pela luz com a bilirrubina (RN com hematócritos mais baixos, mais luz estará disponível para a penetração). Nestes RN pré-termos extremos cuidado com o uso de fototerapia de alta irradiância (inicie com níveis mais baixos de irradiância e conheçam o hematócrito!). Pense na fototerapia como uma droga que deve ser administrada na dose adequada.
Caso Anátomo-Clínico:Kernicterus, Hemorragia pulmonar (intra-alveolar) e Lesão pela transfusão sanguínea (TRALI)

Caso Anátomo-Clínico:Kernicterus, Hemorragia pulmonar (intra-alveolar) e Lesão pela transfusão sanguínea (TRALI)

Apresentação : Deyse Costa residente de Neonatologia do HMIB. Coordenação : Joseleide de Castro e Paulo R. Margotto

¢Trata-se de um bebê que saiu de alta em um Hospital do Interior, com 35 semanas de idade gestacional, retornando  com 2 dias de vida com sinais de encefalopatia bilirrubínica  e bilirrubina total de 30,4 mg% (indireta de 28,2mg%).Mãe:A-/RN:O+/CD negativo. Evoluiu grave, reação a transfusão com convulsões, sepse,  três paradas cardiorrespiratórias, agravamento do quadro pulmonar, coma. Na discussão, ênfase na hemorragia pulmonar hemorragia pulmonar, principalmente na intra-alveolar como evidenciado pela autópsia (sem evidência de sangue no tubo endotraqueal)  e na lesão pulmonar induzida pela transfusão sanguínea (TRALI), principalmente pelo relato de Maria A et al que relataram  um caso de TRALI em um neonato prematuro (31 semanas; 1135 gramas, referido ao Hospital com 6 dias de vida; apresentou sepse, perfuração intestinal; recebeu 10 mL/kg de concentrado de hemácias (devido ao hematócrito,18%) que desenvolveu dificuldades respiratória aguda dentro de 6 h de transfusão de sangue na ausência de doença pulmonar preexistente. Foi instituído apoio ventilatório e manuseio de suporte. O bebê apresentou melhora clínica e radiológica dentro de 12 h; no entanto, ele sucumbiu à morte por hemorragia;  pulmonar maciça aguda 36 h depois. A possibilidade de TRALI deve ser pensada se ocorrer uma deterioração súbita da função pulmonar após a transfusão de sangue

Uma regra de previsão clínica para hiperbilirrubinemia de rebote após a fototerapia nos pacientes internados

Uma regra de previsão clínica para hiperbilirrubinemia de rebote após a fototerapia nos pacientes internados

A Clinical Prediction Rule for Rebound Hyperbilirubinemia Following Inpatient Phototherapy.

Chang PW, Kuzniewicz MW, McCulloch CE, Newman TB.Pediatrics. 2017 Mar;139(3). pii: e20162896. doi: 10.1542/peds.2016-2896. Epub 2017 Feb 14.PMID: 28196932.Free Article.Similar articles. Artigo Integral! Consulte-o Agora!

Apresentação:Ana Carolina Franco Cabral, Natália da Silva Araújo Borges, Polyana de Oliveira Santana. Internato-6ª Série-Neonatologia Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Coordenação: Paulo R. Margotto. www.paulomargotocom.br Brasília, 9 de junho de 2018.

Não há consenso da literatura quanto ao momento da suspensão da fototerapia, assim como na definição do rebote (níveis de bilirrubina pós-fototerapia que necessitam de reinstituição da fototerapia; retorno ao tratamento dentro de 72 horas de descontinuação do primeiro tratamento fototerápico), gerando incidências que variam entre 0% a 13,3% (a incidência recente de 24,95% se deve por ser o Centro onde o estudo ocorreu ser um Centro de Referência para hiperbilirrubinemia grave). O manuseio da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos é baseado no princípio de evitar níveis potencialmente “neurotóxicos“ de bilirrubina. O nível neurotóxico da bilirrubina pode variam com a idade pós-natal, a maturidade da barreira  hematoencefálica, taxa de aumento da bilirrubina sérica, nível sérico de albumina sérica, presença de hemólise e comorbidades.Assim, os níveis neurotóxicos da hiperbilirrubinemia de rebote  no período neonatal constitui um tema para investigação mais aprofundada. A avaliação  de rotina de rebote da bilirrubina pode aumentar a carga de trabalho, aumentar as despesas e prolongar a internação hospitalar. Em 2004, as recomendações da Academia Americana de Pediatria (AAP) sugerem que a alta hospitalar não deve ser atrasada para observar uma criança por rebote. O Subcomitê da AAP sobre Hiperbilirrubinemia agora recomenda uma medida de seguimento de bilirrubina dentro de 24 horas APÓS A ALTA para os casos em que a fototerapia foi usada para neonatos com doenças hemolíticas, iniciados precocemente, ou descontinuado antes do lactente ter 3-4 dias de idade. No entanto, medida de rebote de bilirrubina após interromper a fototerapia está se tornando uma prática comum. Esta prática não deveria tornar-se rotina para todo o bebê que sai da fototerapia. Critérios devem ser levados em conta, como: nascimento com < 38 semanas de idade gestacional,  peso ao nascer <2000, início da icterícia com <48h de idade, raça asiática, amamentação exclusiva, doença hemolítica, uso de imunoglobulina, exposição à fototerapia intensiva. Para estes RN ao suspender a fototerapia, deveriam ser revistos em 24 horas após. Interessante que o rebote de hiperbilirrubinemia foi muito menor nas crianças que saíram da fototerapia com níveis de bilirrubina ≤14 mg% , como orientou a  AAP em 2004 (não atrasar a alta hospitalar para monitorização dos níveis de bilirrubina). Então como prever o rebote. Chang et al (estudo aqui resumido) a partir d 105 808 recém-nascidos nascidos com ≥35 gestação de semanas em 1 de 17 Hospitais  do  Kaiser   Permanente Northern  Califórnia entre 2012 e 2014, identificaram uma coorte de 7048 recém-nascidos tratados com fototerapia. Um rico conjunto de dados eletrônicos possibilitaram a criação de uma pontuação que poderia prever a probabilidade de rebote e ajudar os profissionais a decidir a descontinuação da fototerapia. No entanto o cálculo da pontuação previsora foram consideradas 3 variáveis: idade gestacional (<38 semanas; >38 semanas é protetor)), idade de início da fototerapia e bilirrubina total sérica relativa (nível na suspensão menos o limiar de fototerapia da AAP) gerando a seguinte Equação: Pontuação = 15 (se idade gestacional <38 semanas) – 7 × (idade em dias no início da fototerapia) – 4 × (limiar de fototerapia AAP – BT no término da fototerapia) + 50. Na Apresentação foram criados 5 exemplos. Em e-mail ao Dr. Jeffrey Maisels (Director Academic Affairs Beaumont Children’s, Professor Department of Pediatrics Oakland University William Beaumont School of Medicine), nos informou consultar o importante estudo d Chang et al e  outra abordagem: descontinuar a fototerapia com nível de bilirrubina 2-3mg% abaixo do nível que foi iniciado.Para as crianças readmitidas para fototerapia é raro a ocorrência do rebote. Informou-nos também que não usa fototerapia intermitente e não reduz a irradiância e que previsão de publicação da nova Diretriz da American Academy of Pediatrics para hiperbilirrubinemia está em andamento, mas não podendo dizer quando isso será feito. Portanto o rebote tem maior probabilidade de ocorrer em certos grupos específicos e que estes deveriam ser revisto em 24 horas e não 48 horas como comumente orientamos, enquanto novas Diretrizes da AAP sejam publicadas.