Categoria: Pediatria-Universidade Católica de Brasília-2018

Complacência respiratória nos recém-nascidos prematuros tardios (340/7-346/7 semanas) após terapia com esteroide pré-natal

Complacência respiratória nos recém-nascidos prematuros tardios (340/7-346/7 semanas) após terapia com esteroide pré-natal

Respiratory Compliance in Late Preterm Infants (340/7-346/7 Weeks) after Antenatal Steroid Therapy.Go M, Schilling D, Nguyen T, Durand M, McEvoy CT.J Pediatr. 2018 Oct;201:21-26. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.05.037. Epub 2018 Jun 25.PMID: 29954604.Similar articles.

Apresentação: Carolina Colaço, Rodolfo Raposo, Samara Dallana. Coordenação: Paulo R. Margotto

Embora os prematuros tardios aparentem ter bom desenvolvimento e boa maturação pulmonar, evidências mostram que esses bebês apresentam maior mortalidade e morbidade associada à síndrome do desconforto e taquipneia transitória do recém-nascido, além de gerarem um grande impacto na utilização de recursos relacionados aos cuidados de saúde em comparação com bebês nascidos a termo. Estudos recentes tem relatado redução na taxa de complicações respiratórias neonatais nas crianças cujas mães receberam corticosteroides entre 34-36 semanas e 6 dias de gestação com avaliação de melhora da função pulmonar. No presente estudo os recém-nascidos prematuros (34-34 sem 6 dias) que receberam esteroides pré-natais aumentaram a complacência respiratória de forma significativa (25% superior aos controles- P=0,016), provavelmente devido à diminuição da Síndrome do desconforto respiratório e / ou taquipneia transitória do recém-nascido (pelo aumento d reabsorção do fluido pelo pulmão). No entanto, sem diferença na capacidade funcional residual entre os grupos. Houve uma diferença significativa na necessidade do uso de CPAP, com 16% no grupo tratado vs 68% no grupo não tratado (12% dos pacientes tratados necessitaram de oxigênio nas primeiras 24 horas vs 48% do grupo controle). Embora o estudo na seja randomizado, os resultados proveem suporte fisiológico para possíveis efeitos  benéficos do esteroide pré-natal nos prematuros tardio. Nos links trouxemos uma pequena trajetória sobre o tema, desde 2005 quando se evidenciou benefício em recém-nascidos acima de 37 semanas, no entanto, o seguimento mostrou na idade de 8ª 15 anos, uma maior incidência de mal desempenho escolar no grupo do esteroide (17,7% x 8,5%-P<0,03).Entre 34-36s em6 dias é um período crítico no desenvolvimento cerebral (com 34 semanas, o peso cerebral é de apenas 65% de um RN a termo, os giros e sulcos cerebrais ainda estão incompletos. Entre 34 e 40 semanas de gestação, o volume cortical aumenta entre 25% e 50% e há  nessa fase o desenvolvimento do cerebelo). Atenção deve ser dada à ocorrência de hipoglicemia (nesses bebês cujas mães receberam o esteroide pré-natal, o risco relativo para esta ocorrência foi de 1,60; IC 95%, 1,37 a 1,87; P <0,001).Portanto, Informações de 2017 mostram que  a evidência é insuficiente para justificar uma   recomendação de esteroide pré-natal após 34 semanas, mas no entanto um curso deste tratamento pode ser indicado em situações clínicas associadas com alto risco de severa síndrome do desconforto respiratório, principalmente nos caso de um nascimento por cesariana planejada (apenas um curso),  com atenção no pós-natal para hipoglicemia, icterícia, hipotermia e dificuldade de digestibilidade. Mais pesquisas são necessárias para determinar quem são as candidatas apropriadas e como otimizar gestão após a administração de esteroides para prematuro tardio

Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional

Manejo Respiratório de Bebês Extremamente Prematuros: Uma Pesquisa Internacional

Respiratory Management of Extremely Preterm Infants: An International Survey.Beltempo M, Isayama T, Vento M, Lui K, Kusuda S, Lehtonen L, Sjörs G, Håkansson S, Adams M, Noguchi A, Reichman B, Darlow BA, Morisaki N, Bassler D, Pratesi S, Lee SK, Lodha A, Modi N, Helenius K, Shah PS; on behalf of the International Network for Evaluating Outcomes of Neonates.Neonatol.gy. 2018;114(1):28-36. doi: 10.1159/000487987. Epub 2018 Apr 13.PMID: 29656287.Similar articles. Toronto, Canada.

Apresentação:Felipe Aguiar,Guilherme Miguel,Moisés Elias. Coordenação: Paulo R. Margotto

  • Os autores compararam as variações no manejo das condições respiratórias em prematuros nascidos <29 semanas, entre 10 Redes Neonatais (390 UTI Neonatais, das quais 321 responderam [82%] na Austrália / Nova Zelândia, Canadá, Finlândia, Illinois nos EUA, Israel, Japão, Espanha , Suécia, Suíça e Toscana na Itália). A maioria das Unidades em cada rede (50-100%) relatou o uso de CPAP de 5-8 cm H2O, assim como a intubação ocorreu com FiO2 entre 30-39% ou 40-49% e intubação precoce nos bebês entre 23-24 semanas.As formas mais comuns de estratégia não invasiva foram CPAP/NIPPV no Japão, Suécia e Suíça. INSURE na Austrália/Nova Zelândia, Canadá e Toscana, LISA na Finlândia e Espanha, Em Illinois e Israel CPAP NIPPV e INSURE foram similares. Quanto à Medicação: a minoria das Unidades de todas as Redes reportaram usar esteroides sistêmicos de rotina ou frequentemente (0-25% d Unidades; a maioria usam frequentemente narcóticos para sedação nos ventilados, entretanto, a minoria usaram de rotina ou frequentemente; 90 1 100% usaram cafeína fequentemente ou de rotina. LISA tem sido usado em mais de 50% nos países europeus com grande variação nos países nórdicos (9-100%). A maioria das Unidades usam SIPPV controlado por pressão, apesar de se saber que a ventilação direcionada a volume diminui a displasia broncopulmonar (DBP) e a mortalidade. De destaque: a maioria das Unidades não tem protocolo de prontidão da extubação!Nos links trouxemos o Protocolo da nossa Unidade quanto ao manuseio respiratório dos prematuros extremos:CPAP nasal, uso do surfactante incluindo o minimamente invasivo (Mini Insure), assim como a comparação de resultados da literatura com o Mini Insure e Insure ( o uso do Mini Insure em relação a à Ventilação mecânica e CPAP nasal isolado foi associado a menor probabilidade de morte e/ou DBP e menor hemorragia intraventricular.Estudos mostram que muito dos prematuros extremos respiram ou choram ao nascer (<26 semanas,67% respiram e 56% choram). Interessante  saber  que um lactente adicional poderia sobreviver até 36 semanas sem displasia broncopulmonar para cada 25 bebês tratados com CPAP nasal na Sala de Parto, ao invés de ser intubado!Se usarmos a cânula de alto fluxo como suporte primário, deixe sempre o modo CPAP nasal de prontidão, pois 25,5%  falham versos 13% no modo CPA nasal. Avaliando 30 Centros Neonatais, a evidência mostrou que  o suporte respiratório não invasivo seria menos prejudicial para o pulmão do que a ventilação endotraqueal. Como abordamos no Café Cientifico anterior, menos intubação na Sala de Parto diminui significativamente a hemorragia intraventricular nos prematuros extremos!Então, evite o quanto possível a ventilação mecânica e se o fizer, programe a extubação o mais rápido possível. Então: “MENOS É MAIS!”Paulo R. Margotto
Variação da incidência e dos fatores de risco na Hemorragia Intraventricular severa em uma coorte populacional

Variação da incidência e dos fatores de risco na Hemorragia Intraventricular severa em uma coorte populacional

Incidence Trends and Risk Factor Variation in Severe Intraventricular Hemorrhage across a Population Based Cohort. Handley SC, Passarella M, Lee HC, Lorch SA.J Pediatr. 2018 May 10. pii: S0022-3476(18)30510-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.04.020. [Epub ahead of print].PMID: 29754865.Similar articles.

Apresentação:Felipe Borges, Guilherme Queiroz, Rodrigo Pio.Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasilia-6ª Série-Neonatologia-HMIB/SES/DF.Coordenação:Paulo R. Margotto.

Trata-se de uma coorte retrospectiva incluindo crianças de 22 a 31 semanas de gestação sem doença congênita grave e anomalias, nascidas em hospitais da Califórnia Perinatal Quality Care Collaborative, entre 2005 e 2015, tendo como desfecho primário do estudo, a  grave HIV (grau III ou IV). De 44028 lactentes, 24,4% apresentaram HIV, (16,5%  graus I ou II e 7,7% graus III ou IV). A incidência de HIV grave diminuiu significativamente em toda a Califórnia (de 9,7% em 2005 para 5,9% em 2015-redução de 39%, assim como diminuição da HIV graus I e II (de 18,3% para  14,1%-redução de 23% ).  Os fatores identificados na queda da HIV  na análise multivariada, foram,  especificamente esteróides pré-natais e intubação da Sala de Parto. Nas crianças com HIV grave, as taxas de exposição pré-natal a esteróides aumentou de 71,7% para 81,3%. As taxas de intubação na Sala de Parto diminuíram significativamente nos lactentes com HIV grave de 86,6% para 70,7%, uma diminuição 1,5% ao ano. Durante parte do estudo, foi implementada melhoria na qualidade das práticas na Sala de Parto, uma das quais foi a otimização do suporte respiratório. Assim a exposição pré-natal ao esteróide e menos intubação na  Sala de Parto foram as maiores contribuições  para a redução da HIV grave. ASSIM, MUDANÇA GENERALIZADA NA PRÁTICA PODE IMPACTAR RESULTADOS. Portanto, esses dados, em conjunto com outras literaturas, destacam a necessidade de esforços contínuos para otimizar as práticas na  Sala de Parto  e o manuseio dos RN de muito baixo peso ao nascer. Nos links evidências da associação significativa  da intubação como causa de HIV, principalmente após tentativa de intubação, assim como a ventilação mecânica e de forma especial, a sua duração! O uso de CPAP precoce tem mudado a incidência de HIV. Os menores graus de HIV também se associam a deficiente neurodesenvolvimento, principalmente nos RN<29 semanas (comprometimento da migração neuronal tardia, afetando negativamente as funções das áreas subcorticais), como demonstrado por estudos de tratografia. Também demonstramos na nossa Unidade diminuição da HIV grave analisando duas coortes semelhantes (17% para 6%!). Ao logo de 15 anos, Marba S et al demonstraram queda na  incidência da HIV  de 50,9% em 1991 para 11,9% em 2005. Trouxemos também uma informação sobre o papel da punção lombar nos primeiros 3 dias de vida e ocorrência da HIV grave (III e IV): OR ajustada (intervalo de confiança de 95%) = 2,64 (1,96-3,54) no dia-0; 2,21 (1,61-3,04) no dia 1; 1,55 (1,03-2,34) no dia 2; e 2,25 (1,50-3,38) no dia 3. Assim é muito importante que as Unidade Neonatais conheçam suas incidências de HIV para que possam reavaliar suas práticas caso apresentam altas incidências (excesso de intubação, de tentativas de intubação, suporte ventilatório agressivo e menor percentual de uso de esteróide pré-natal).

Uma regra de previsão clínica para hiperbilirrubinemia de rebote após a fototerapia nos pacientes internados

Uma regra de previsão clínica para hiperbilirrubinemia de rebote após a fototerapia nos pacientes internados

A Clinical Prediction Rule for Rebound Hyperbilirubinemia Following Inpatient Phototherapy.

Chang PW, Kuzniewicz MW, McCulloch CE, Newman TB.Pediatrics. 2017 Mar;139(3). pii: e20162896. doi: 10.1542/peds.2016-2896. Epub 2017 Feb 14.PMID: 28196932.Free Article.Similar articles. Artigo Integral! Consulte-o Agora!

Apresentação:Ana Carolina Franco Cabral, Natália da Silva Araújo Borges, Polyana de Oliveira Santana. Internato-6ª Série-Neonatologia Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Coordenação: Paulo R. Margotto. www.paulomargotocom.br Brasília, 9 de junho de 2018.

Não há consenso da literatura quanto ao momento da suspensão da fototerapia, assim como na definição do rebote (níveis de bilirrubina pós-fototerapia que necessitam de reinstituição da fototerapia; retorno ao tratamento dentro de 72 horas de descontinuação do primeiro tratamento fototerápico), gerando incidências que variam entre 0% a 13,3% (a incidência recente de 24,95% se deve por ser o Centro onde o estudo ocorreu ser um Centro de Referência para hiperbilirrubinemia grave). O manuseio da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos é baseado no princípio de evitar níveis potencialmente “neurotóxicos“ de bilirrubina. O nível neurotóxico da bilirrubina pode variam com a idade pós-natal, a maturidade da barreira  hematoencefálica, taxa de aumento da bilirrubina sérica, nível sérico de albumina sérica, presença de hemólise e comorbidades.Assim, os níveis neurotóxicos da hiperbilirrubinemia de rebote  no período neonatal constitui um tema para investigação mais aprofundada. A avaliação  de rotina de rebote da bilirrubina pode aumentar a carga de trabalho, aumentar as despesas e prolongar a internação hospitalar. Em 2004, as recomendações da Academia Americana de Pediatria (AAP) sugerem que a alta hospitalar não deve ser atrasada para observar uma criança por rebote. O Subcomitê da AAP sobre Hiperbilirrubinemia agora recomenda uma medida de seguimento de bilirrubina dentro de 24 horas APÓS A ALTA para os casos em que a fototerapia foi usada para neonatos com doenças hemolíticas, iniciados precocemente, ou descontinuado antes do lactente ter 3-4 dias de idade. No entanto, medida de rebote de bilirrubina após interromper a fototerapia está se tornando uma prática comum. Esta prática não deveria tornar-se rotina para todo o bebê que sai da fototerapia. Critérios devem ser levados em conta, como: nascimento com < 38 semanas de idade gestacional,  peso ao nascer <2000, início da icterícia com <48h de idade, raça asiática, amamentação exclusiva, doença hemolítica, uso de imunoglobulina, exposição à fototerapia intensiva. Para estes RN ao suspender a fototerapia, deveriam ser revistos em 24 horas após. Interessante que o rebote de hiperbilirrubinemia foi muito menor nas crianças que saíram da fototerapia com níveis de bilirrubina ≤14 mg% , como orientou a  AAP em 2004 (não atrasar a alta hospitalar para monitorização dos níveis de bilirrubina). Então como prever o rebote. Chang et al (estudo aqui resumido) a partir d 105 808 recém-nascidos nascidos com ≥35 gestação de semanas em 1 de 17 Hospitais  do  Kaiser   Permanente Northern  Califórnia entre 2012 e 2014, identificaram uma coorte de 7048 recém-nascidos tratados com fototerapia. Um rico conjunto de dados eletrônicos possibilitaram a criação de uma pontuação que poderia prever a probabilidade de rebote e ajudar os profissionais a decidir a descontinuação da fototerapia. No entanto o cálculo da pontuação previsora foram consideradas 3 variáveis: idade gestacional (<38 semanas; >38 semanas é protetor)), idade de início da fototerapia e bilirrubina total sérica relativa (nível na suspensão menos o limiar de fototerapia da AAP) gerando a seguinte Equação: Pontuação = 15 (se idade gestacional <38 semanas) – 7 × (idade em dias no início da fototerapia) – 4 × (limiar de fototerapia AAP – BT no término da fototerapia) + 50. Na Apresentação foram criados 5 exemplos. Em e-mail ao Dr. Jeffrey Maisels (Director Academic Affairs Beaumont Children’s, Professor Department of Pediatrics Oakland University William Beaumont School of Medicine), nos informou consultar o importante estudo d Chang et al e  outra abordagem: descontinuar a fototerapia com nível de bilirrubina 2-3mg% abaixo do nível que foi iniciado.Para as crianças readmitidas para fototerapia é raro a ocorrência do rebote. Informou-nos também que não usa fototerapia intermitente e não reduz a irradiância e que previsão de publicação da nova Diretriz da American Academy of Pediatrics para hiperbilirrubinemia está em andamento, mas não podendo dizer quando isso será feito. Portanto o rebote tem maior probabilidade de ocorrer em certos grupos específicos e que estes deveriam ser revisto em 24 horas e não 48 horas como comumente orientamos, enquanto novas Diretrizes da AAP sejam publicadas.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR e VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO: infecção, populações de risco e profilaxia

DISPLASIA BRONCOPULMONAR e VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO: infecção, populações de risco e profilaxia

Luciana de Freitas Velloso Monte.
Coordenadora da Pneumologia Pediátrica.
Hospital da Criança de Brasília José Alencar.
Hospital de Base-DF.
Professora de Pediatria – Universidade Católica de Brasília.

A DBP é causa significativa de morbidade nos lactentes, sendo muito importante o seu diagnóstico adequado, bem como a prevenção e o
tratamento. ‣ Infecção pelo VSR é a maior causa de re-internação em bebês com BDP. ‣ O VSR é o principal responsável por infecções respiratórias inferiores em lactentes, gerando alta taxa de internações e morbimortalidade. ‣ Ainda não há tratamento específico para o VSR; a prevenção é de extrema importância. ‣ O palivizumabe é um anticorpo monoclonal contra o VSR seguro e eficaz, reduzindo as taxas de hospitalização nos grupos de alto risco.  Há grande discussão sobre o “ponto-de-corte” da idade gestacional para a recomendação da imunoprofilaxia. ‣ A ANS incluiu o palivizumabe no rol de cobertura dos convênios a partir de janeiro de 2018.

Antibióticos na primeira semana de vida foram associados com asma atópica aos 12 anos de idade

Antibióticos na primeira semana de vida foram associados com asma atópica aos 12 anos de idade

Antibiotics in the first week of life were associated with atopic asthma at 12 years of age.
Strömberg Celind F, Wennergren G, Vasileiadou S, Alm B, Goksör E.
Acta Paediatr. 2018 Mar 25. doi: 10.1111/apa.14332. [Epub ahead of print]
PMID: 29577417.Similar articles  Suécia.

Apresentação: Camila Prudente, Heloisa Shiratori, Melissa Baqueiro.Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília-6ª Série-Neonatologia.Coordenação: Paulo R Margotto.

´O sistema imune em desenvolvimento interage e é afetado pela microbiota gastrointestinal, que quanto mais diversificada tem sido associada a menores riscos de alergias e asma. A alteração da microbiota, principalmente durante um período de vida vulnerável, como o uso de antibiótico, pode afetar o desenvolvimento do sistema imunológico, alterando o risco de asma e alergia. A indicação mais comum de tratamento com antibióticos para recém-nascidos internados na enfermaria neonatal é suspeita de sepse, que muita vezes ultrapassa a 5 vidas (50% recebem antibióticos sem bacteremia comprovada!). Estes autores suecos evidenciaram que o tratamento com antibióticos durante a 1ª semana de vida foi um fator de risco independente para asma atópica (alérgica), mas não para asma não atópica aos 12 anos de idade (odds ratio ajustada, ou seja, corrigida para fatores de confundimento foi de 2,2 (1,2 – 4,2). Este achado sugere que asma atópica esteja associada à modulação imunológica em uma idade muito precoce. Interessante que nascer pequeno para a idade gestacional (PIG) aumentou significativamente o risco de asma  não atópica (odds ratio de 3,8 com IC a95% de 1,1-13,7) e a amamentação aos 4 meses diminuiu significativamente o risco de asma não tópica (odds ratio de 0,5  com IC a 95% de 0,3-0,95).Antibióticos podem afetar a flora intestinal e, nesse sentido, afetar a maturação do sistema imune e atrapalhar o desenvolvimento da tolerância imunológica. Nos links trouxemos mais evidências:o antibiótico neonatal aumentou o risco de chiado no peito tanto em termo como pré-termo (odds ratio  para 33 semanas foi de  2.9 (95% IC: 1.8–4.7), e para os RN de 37 semanas foi  2.9 (95% IC: 1.7– 4.9), com influência na flora intestinal com 1 mês de idade, predispondo ao eczema e chiado no peito aos 2 anos de idade. O cross-talk “conversa trocada” entre o intestino e o pulmão ocorre em vários níveis, incluindo respostas imunes mediadas por mucosas comuns ambos os tratos gastrintestinal e pulmonar , segundo Aaron Hamvas, por ocasião da sua Conferência na Suécia em 2015. O estudo INCA (INtestinal microbiota Composition after Antibiotic treatment in early life – Composição da microbiota intestinal após o tratamento com antibiótico precoce na vida), de 2018,  mostrou que o uso de 7 dias de antibiótico na primeira semana de vida  aumento significativo aumento de sibilância  e cólica no primeiro ano e fornece uma justificativa para a interrupção precoce de antibióticos em recém-nascidos sem infecção provada ou provável. Quanto  aos efeitos a curto prazo, é o aumento significativo da enterocolite necrosante, uma tragédia neonatal( patologia devastadora e prevenível) com antibioticoterapia empírica prolongada (altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal; prejudica importantes eventos de transição necessários para a homeostase intestinal), além do aumento de infecção por Candida (quando a incidência está acima de 10% torna-se necessária a revisão das políticas do uso de antibiótico na sua Unidade,principalmente o uso empírico!)  Portanto as evidências estão aí, tanto em animais como em humanos, mostrando que existe uma janela crítica precoce na qual os efeitos da disbiose intestinal mais influenciam no desenvolvimento imune e que tenhamos em mente estes conhecimentos para que possamos usar mais racionalmente os antibióticos no período neonatal. Tratamos de pessoas com potencial de vida de 80-90 anos.

Síndrome cardíaca pós-ligadura associa-se com aumento da morbidade nas crianças pré-termo

Síndrome cardíaca pós-ligadura associa-se com aumento da morbidade nas crianças pré-termo

Post-ligation cardiac syndrome is associated with increased morbidity in preterm infants.Ulrich TJB, Hansen TP, Reid KJ, Bingler MA, Olsen SL.J Perinatol. 2018 Feb 16. doi: 10.1038/s41372-018-0056-4. [Epub ahead of print]PMID: 29453434. Similar articles. Kansas City, MO, USA.

Apresentação:Carolinny de Rezende Queiroz, Gláucia Naves Silva.Coordenação: Paulo R. Margotto.

O pós-operatório da ligadura do canal arterial é frequentemente complicado por uma instabilidade respiratória aguda e hemodinâmica que ocorre nas primeiras  24h após o procedimento. A síndrome cardíaca pós-ligadura (Post-ligation cardiac syndrom- PLC), com seus distintos sintomas de hipotensão sistêmica e ventilação e/ou falha de oxigenação, complica em 30 – 44% de todos os fechamentos do canal arterial.A mortalidade neonatal após o ligadura do canal arterial complicada por hipotensão sistêmica tem sido relatada como sendo de 33%, mas há uma escassez de dados sobre outras complicações neonatais associadas a este fenômeno de pós-ligadura. O presente estudo retrospectivo observacional (janeiro de 2006 a fevereiro de 2015) incluiu 100 pacientes com média de idade gestacional de 25 semanas (31 com a PLC e 69 sem a PLC). Antes das cirurgias, a ligadura foi discutida pelos Neonatologistas, Cardiologistas e Cirurgiões Cardiotorácicos. Após ajuste multivariável, a PLCS associou-se significativamente com displasia broncopulmonar (RR:1,67, 95% IC de 1,15-2,42) e necessidade de oxigênio domiciliar (RR:1,46; IC a 95%:1,09-1,99, sem significância na retinopatia da prematuridade grave entre os grupos. Também sem diferença na mortalidade entre os grupos na alta [7%] (já detectada na análise univariada), diferente de outros autores (33%!). Portanto a PLC aumenta significativamente a morbidade pulmonar. Em animais demonstrou-se que a mecânica pulmonar e a área da superfície alveolar falharam na melhora após a ligadura do canal arterial, além de uma sobrerregulação de genes associada à inflamação pulmonar após a ligadura do canal arterial. A ligadura altera abruptamente as condições de carga do coração, aumentando a pós-carga ventricular esquerda e reduzindo a pré-carga. Os bebês  prematuros têm rigidez não complacente de ventrículos em relação a bebês a termo. A disfunção diastólica, que pode ser exacerbada pela ligadura do canal arterial, pode levar congestão venosa pulmonar e comprometimento da mecânica pulmonar. A maior necessidade de ventilador em pacientes com PLCS pode ser o catalisador para o aumento de morbidade. A hipotensão arterial frequentemente ocorre nestes bebês, devido ao não aumento do cortisol em resposta ao estresse (interessante que o uso de hidrocortisona pré-operatória de estresse não reduziu a instabilidade cardiovascular nestes recém-nascidos). Essas mudanças cardiovasculares abruptas prejudicam função ventricular e débito com subseqüente congestão venosa e descompensação cardiopulmonar. Especula-se que retardar a ligadura pode permitir maturação do sistema cardiovascular e eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, diminuindo assim o risco de PLCS. Nos links, o conhecimento de que o paracetamol tardio reduziu em quase 50% a ligadura cirúrgica nos RN<28 semanas ao nascer e como lidamos com a Síndrome cardíaca pós-ligadura