Mês: julho 2022

Dexmedetomidina – Uma opção emergente para sedação em pacientes neonatais

Dexmedetomidina – Uma opção emergente para sedação em pacientes neonatais

doc Dexmedetomidina_opcao_sedacao_2022
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Dexmedetomidine – An emerging option for sedation in neonatal patients. McDonald D, Palsgraf H, Shah P.J Perinatol. 2022 Feb 23. doi: 10.1038/s41372-022-01351-3. Online ahead of print.PMID: 35197548 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto

A dexmedetomidina-DEX- (Precedex ®), um agonista alfa 2 adrenérgico de ação central altamente seletivo, proporciona efeitos sedativos e poupadores de analgésicos. A DEX afeta minimamente o impulso respiratório e a motilidade gástrica, tornando-se uma opção atraente para uso em neonatos; no entanto, os dados neonatais são limitados. Infusões prolongadas de opioides e benzodiazepínicos (mais de 7 dias cumulativos, em recém-nascidos extremamente prematuros têm sido associadas a um aumento nos resultados de desenvolvimento neurológico ruins. Na Unidade de Terapia Intensiva neonatal, os bebês frequentemente necessitam de sedação para facilitar a sincronia e o conforto da ventilação mecânica. Agentes sedativos e analgésicos convencionais podem contribuir para efeitos negativos no desenvolvimento a longo prazo. A dexmedetomidina é um sedativo alternativo atraente que pode ser usado como monoterapia ou em combinação com outros agentes. Uma redução nos opioides dentro de 24 horas após o início da DEX foi observada em 66,7% dos pacientes. Tem sido mostrada agente sedativo seguro em hipotermia terapêutica (HT). A avaliação do papel e a farmacocinética da DEX no HT estão atualmente em andamento e os resultados ajudarão a estabelecer um lugar definitivo na terapia e segurança Entre os efeitos colaterais bradicardia, hipotensão arterial. No entanto, resultados de desenvolvimento a longo prazo em humanos podem elucidar evidências mais fortes para apoiar a utilização de DEX em recém-nascidos em relação a sedativos alternativos. As informações são limitadas sobre o uso de DEX em recém-nascidos prematuros, particularmente em pacientes < 31 semanas de idade pós-menstrual (pode afetar a atividade cerebral). Na nossa Unidade Neonatal temos usado o PrecedexR principalmente em situações que necessitam de altas doses de midazolam (já é do nosso conhecimento dos graves problemas neurotóxicos do midazolam nos prematuros!!!) na dose de 0,3 µ /kg/hora (1 ampola=2 ml: 1 ml=100 µg) em situações específica, como a necessidade de altas doses de midazolam na sedação. Os dados são insuficientes para os prematuros abaixo de 1000g.

Hipocapnia nas primeiras horas de vida está associada à lesão cerebral na encefalopatia neonatal moderada a grave

Hipocapnia nas primeiras horas de vida está associada à lesão cerebral na encefalopatia neonatal moderada a grave

doc HPOCAPNIA_LESAO_CEREBRAL_EHI_2022
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Hypocapnia in early hours of life is associated with brain injury in moderate to severe neonatal encephalopathy. Szakmar E, Munster C, El-Shibiny H, Jermendy A, Inder T, El-Dib M.J Perinatol. 2022 Jul;42(7):892-897. doi: 10.1038/s41372-022-01398-2. Epub 2022 Apr 23.PMID: 35461333

Realizado por Paulo R. Margotto

Nos últimos anos, evidências crescentes sustentam que existe uma associação entre hipocapnia e comprometimento neurológico nessa população. O objetivo primário deste estudo foi avaliar a associação entre hipocapnia (PCO2≤35 mmHg) nas primeiras 24 h e lesão cerebral avaliada por RM pós-reaquecimento em lactentes que receberam HT para encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) com um número significativo de casos leves. Nos pacientes com EHI moderada-grave, foi detectado um aumento de 6% no escore total de lesão cerebral na RM para cada hora extra gasta na faixa hipocápnica no modelo de regressão ajustado. A hipocapnia tem o potencial de exacerbar a lesão cerebral via vasoconstrição cerebral e redução do fluxo sanguíneo cerebral, diminuição do suprimento de oxigênio devido ao desvio para a esquerda da curva da oxihemoglobina e aumento da demanda de O 2 através do aumento da neuro-excitabilidade. A hipocapnia também pode causar fragmentação do DNA no córtex cerebral, peroxidação lipídica da membrana e morte celular por apoptose, como mostrado em modelos animais. Assim, o manejo respiratório cuidadoso e o monitoramento contínuo e não invasivo de CO2 são necessários  ​​nessa população de alto risco. Ter em mente que durante a hipotermia, a PaCO2 arterial diminui e o pH aumenta em comparação com a temperatura de 37 °C, quando as medidas são feitas com a temperatura corporal real (assim,  a hipotermia-33°C- o pH se elevará a 7,5 e a  pCO2 baixará para 34 mmHg)

A disfunção ventricular esquerda persiste na primeira semana após o reaquecimento após hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica

A disfunção ventricular esquerda persiste na primeira semana após o reaquecimento após hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica

doc Disfunção de VE- EHI pos-hipotermia-terapeutica-2022
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Left Ventricular Dysfunction Persists in the First Week after Re-Warming following Therapeutic Hypothermia for Hypoxic-Ischaemic Encephalopathy.Yajamanyam PK, Negrine RJS, Rasiah SV, Plana MN, Zamora J, Ewer AK.Neonatology. 2022 Jun 17:1-7. doi: 10.1159/000521694. Online ahead of print.PMID: 35717944 Free article. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto

A EHI afeta o sistema cardiovascular (SCV) em até 80% dos bebês. Através da Imagem Doppler de ondas de pulso derivado do tecido (pwTDI), os autores avaliaram a função seriada do miocárdio em bebês submetidos à HT para EHI em 20 recém-nascidos ≥36 semanas de gestação recebendo HT nos dias 1-3 e novamente após o reaquecimento. Esses autores demonstraram que a função sistólica e diastólica biventricular é anormal em lactentes após o insulto inicial e o VE (ventrículo esquerdo) pode ser mais gravemente afetado do que o VD (ventrículo direito). É difícil especular se isso se deve ao fato do VE ter maior necessidade metabólica após o nascimento ou devido à sua estrutura Após a conclusão do reaquecimento, a função, sistólica e diastólica do VE, permaneceu anormais nos casos em comparação com os controles. Ser capaz de avaliar e monitorar a função miocárdica com pwTDI, juntamente com avaliações convencionais, poderia ajudar a otimizar o manejo cardiovascular nesse grupo de lactentes.

 

Efeitos da posição prona no recrutamento pulmonar e na correspondência ventilação-perfusão em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo de COVID-19: um estudo combinado de tomografia computadorizada/tomografia de impedância elétrica

Efeitos da posição prona no recrutamento pulmonar e na correspondência ventilação-perfusão em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo de COVID-19: um estudo combinado de tomografia computadorizada/tomografia de impedância elétrica

ppt Posicao_prona_recrut_pulmona-COVID-19
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Effects of Prone Position on Lung Recruitment and Ventilation–Perfusion Matching in Patients With COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome: A Combined CT Scan/Electrical Impedance Tomography Study. Fossali T, Pavlovsky B, Ottolina D, Colombo R, Basile MC, Castelli A, Rech R, Borghi B, Ianniello A, Flor N, Spinelli E, Catena E, Mauri T.Crit Care Med. 2022 May 1;50(5):723-732. doi: 10.1097/CCM.0000000000005450. Epub 2022 Apr 11.PMID: 35200194 Free PMC article. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto

Trata-se de um estudo realizado em adultos. A posição PRONA tem sido um pilar no tratamento da SDRA por COVID, como diminuição das taxas de mortalidade. O mecanismo chave associado à posição PRONA é o recrutamento do pulmão sob uma pressão constante, havendo diminuição do espaço morte com diminuição do risco de hipocapnia. Na posição PRONA houve aumento da complacência pulmonar, diminuição do atelectrauma, diminui a área de shunt, como melhora da oxigenação. Esses efeitos fisiológicos podem se associar a mais proteção pulmonar.  Nos complementos, trouxemos evidências atuais da posição PRONA nos sob assistência respiratória, como melhora da oxigenação arterial e cerebral, assim como nos RN com displasia broncopulmonar. No entanto, esses bebês devem ser acompanhados e supervisionados de perto, pois tem sido descritas alterações hemodinâmicas associadas á posição PRONA, como significativa diminuição do volume sistólico, débito cardíaco e fluxo sanguíneo na pele assim como aumento da resistência vascular periférica (resposta compensatória à diminuição do débito cardíaco), alterações reversíveis no retorno à posição supina.

Manejo da hiperbilirrubinemia grave no neonato colestático: uma revisão e uma abordagem

Manejo da hiperbilirrubinemia grave no neonato colestático: uma revisão e uma abordagem

doc Manejo-da_hiperbili_direta-2022
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Management of severe hyperbilirubinemia in the cholestatic neonate: a review and an approach. Watchko JF, Maisels MJ.J Perinatol. 2022 Jun ;42(6):695-701. doi: 10.1038/s41372-022-01330-8. Epub 2022 Feb 10.PMID: 35145210 Review

Realizado por Paulo R Margotto.

 

Kernicterus tem sido relatado em bebês com hiperbilirrubinemia total grave nos quais tanto a bilirrubina sérica total (BST) quanto à bilirrubina direta estavam elevadas. Dados atuais confirmam que a hiperbilirrubinemia direta é comum em casos de doença hemolítica aloimune grave do recém-nascido,  ~ 13% e o  os preditores de colestase incluem transfusão intrauterina (93% dos casos de colestase) e doença hemolítica mediada por Rh(D) (95% dos casos de colestase). É seguro dizer que a colestase pode complicar a hemólise robusta, independentemente da causa subjacente. A maioria dos casos de kernicterus está associada à doença hemolítica e apresenta hiperbilirrubinemia total extrema (BST  ≥ 25 mg/dl [427 µmol/L]) que atinge o pico durante a primeira semana de vida, e mais frequentemente uma fração de bilirrubina direta < 50% da BST. A  exsanguineotransfusão  (ET) deve ser realizada se o nível de  bilirrubina indireta  “subir a alturas perigosas ou o bebê mostrar os menores sinais clínicos de kernicterus”. No entanto a colestase não hemolítica raramente é associada ao kernicterus, a não ser que a bilirrubina indireta se eleva a níveis grave. Quanto a Síndrome do bebê bronzeado: não aumenta ainda mais o risco de neurotoxicidade da bilirrubina em neonatos colestáticos e, portanto, não deve ser uma contraindicação ao uso de fototerapia (não há evidência que a bilirrubina direta desloca a bilirrubina da albumina). Portanto, dado o risco de kernicterus no neonato colestático com hiperbilirrubinemia grave, parece razoável fornecer fototerapia a esses bebês quando indicado (os valores séricos de bilirrubina direta diminuem em paralelo com BST durante a fototerapia). A hiperbilirrubinemia em recém-nascidos colestáticos com bilirrubina direta <50% do BST deve ser tratada com fototerapia ou ET com base na BST sozinho consistente com as diretrizes atuais de gerenciamento de hiperbilirrubinemia da Academia Americana de Pediatria e os de outros. Se a hemólise for confirmada, alguns sugerem que o tratamento da hiperbilirrubinemia deve ter como objetivo manter a fração bilirrubina indireta abaixo de 17-19 mg/dL (embora a bilirrubina direta não seja tóxica sua presença indica doença grave e implica a presença de outros fatores, como altos níveis de pigmento heme, anóxia e acidose, que aumentam o risco de kernicterus). Uma opção mais conservadora seria realizar a ET quando o TSB for ≥25 mg/dL (nos casos de kernicterus relatados em neonatos com doença hemolítica e DB > 50% do TSB, todos tiveram níveis de BST > 25 mg/dL). Nos complementos, o uso de ursacol profilático nos prematuros em nutrição parenteral mostrou-se benéfico na prevenção da colestase associada à nutrição parenteral total .

Efeito da terapia de cânula nasal de alto fluxo vs pressão positiva contínua das vias aéreas após extubação na liberação do suporte respiratório em Crianças criticamente doentes: um ensaio clínico randomizado

Efeito da terapia de cânula nasal de alto fluxo vs pressão positiva contínua das vias aéreas após extubação na liberação do suporte respiratório em Crianças criticamente doentes: um ensaio clínico randomizado

pptx CANULA_NASAL_VERSUS_CPAP_pos_extubaca_2022
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Effect of High–Flow Nasal Cannula Therapy vs Continuous Positive Airway Pressure Following Extubation on Liberation From Respiratory Support in Critically Ill Children: A Randomized Clinical Trial.

Ramnarayan P, Richards-Belle A, Drikite L, Saull M, Orzechowska I, Darnell R, Sadique Z, Lester J, Morris KP, Tume LN, Davis PJ, Peters MJ, Feltbower RG, Grieve R, Thomas K, Mouncey PR, Harrison DA, Rowan KM; FIRST-ABC Step-Down RCT Investigators and the Paediatric Critical Care Society Study Group.JAMA. 2022 Apr 26;327(16):1555-1565. doi: 10.1001/jama.2022.3367.PMID: 35390113 Clinical Trial.

Esse estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a não inferioridade no uso da CNAF em comparação CPAP como modo de primeira linha de suporte ventilatório após a extubação em Pediatria. Apesar da preferência clínica para iniciar CNAF após a extubação mais confortável, menos lesão nasal), CNAF se associou a mais tempo para a liberação do suporte respiratório. A mortalidade no 180 dia foi significativamente maior no grupo CNAF (5,6% VS CPAP, 2,4%; Odds Ratio ajustada de 3,07 [IC 95%, 1,1-8,8]). Entre as crianças criticamente doentes que necessitam de suporte respiratório não invasivo após a extubação, CNAF em comparação com CPAP após a extubação não atendeu ao critério de não inferioridade no tempo de uso do suporte respiratório, ou seja, CPAP mostrou-se melhor, resultados semelhantes aos encontrados na Neonatologia (temos extubado para CPAP nasal em selo d´agua com FiO2 de 50%, pressão de 7 cmH2O, aumentando até 8-9 cmH2O se necessário; se falha, NIPPV sincronizada (Nasal Intermittent positive pressure ventilation*  sincronizada).

Exposição precoce a antibióticos e desfechos adversos em bebês muito prematuros com baixo risco de sepse de início precoce: O estudo de coorte EPIPAGE-2

Exposição precoce a antibióticos e desfechos adversos em bebês muito prematuros com baixo risco de sepse de início precoce: O estudo de coorte EPIPAGE-2

doc Antiotic_Prec_Lesao_cerebr_DBP_2022
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Early Antibiotic Exposure and Adverse Outcomes in Very Preterm Infants at Low Risk of Early-Onset Sepsis: The EPIPAGE-2 Cohort Study. Letouzey M, Lorthe E, Marchand-Martin L, Kayem G, Charlier C, Butin M, Mitha A, Kaminski M, Benhammou V, Ancel PY, Boileau P, Foix-L’Hélias L; EPIPAGE-2 Infectious Diseases Working Group.J Pediatr. 2022 Apr;243:91-98.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.11.075. Epub 2021 Dec 21.PMID: 34942178

Realizado por Paulo R. Margotto.

A exposição precoce aos antibióticos em bebês prematuros de baixo risco para sepse de início precoce (aqueles que nasceram após complicações da gravidez mediadas por placenta [distúrbios hipertensivos durante a gravidez ou restrição do crescimento fetal]. Na presente coorte  de estudo compreendeu 648 bebês muito prematuros com baixo risco para EOS, dos quais 173 (26,2%) receberam tratamento antibiótico precoce a partir do dia 0 ou dia 1 da vida, com idade gestacional mediana de 30 semanas e peso médio de 1040g. Lesões cerebrais graves, isoladas ou combinadas com o óbito, foram mais frequentes no grupo de exposição a antibióticos precoces (9,1% vs 4,5% e 16,6% vs 9,9%, respectivamente). Foram encontradas associações associação entre lesões cerebrais graves e exposição precoce a antibióticos (OR, 2,71; IC 95%, 1,25-5,86). A displasia broncopulmonar moderada-grave também foi mais frequente no grupo de exposição a antibióticos precoces, isolado e em combinação com a morte (19,7% vs 10,2% e 28,6% vs 15,4%, respectivamente).  Esses achados foram semelhantes aos do estudo conduzido por Puopolo et  al. Sem associação com morte com morte, sepse tardia e enterocolite necrosante. Os mecanismos fisiológicos subjacentes dessa associação permanecem incertos. Assim, esses resultados questionam se o tratamento precoce com antibióticos é justificado, dado o maior risco associado de lesões cerebrais graves e DBP moderadamente grave

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: ARMADILHAS NA FORMAÇÃO DA IMAGEM

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: ARMADILHAS NA FORMAÇÃO DA IMAGEM

doc Neurossonograf_Neonat_Armadi_formac_imagem
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Paulo R. Margotto / Naima Moura Hamidah.

Muitos artefatos sugerem a presença de estruturas que de fato não estão presentes. Aqueles incluem a reverberação e a refração.

–Os artefatos de reverberação se originam quando o sinal ultrassonográfico reflete repetidamente entre interfaces reflexivas, porém nem sempre próximas ao transdutor.

As reverberações podem também dar a falsa impressão de estruturas sólidas em áreas onde apenas liquido está presente.

Os artefatos de reverberação podem usualmente ser reduzidos ou eliminados pela mudança no ângulo de aquisição das das imagens 

-A refração provoca uma curvatura no feixe de som de maneira que aqueles que não estejam ao longo do eixo do transdutor sejam atingidos. Suas reflexões são então detectadas e mostradas na imagem. Isto pode fazer com que apareçam estruturas na imagem que de fato estão fora do volume que o investigador presume que está sendo examinado.