Mês: novembro 2020

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

Judy Aschner (EUA). Professora de Pediatria, Chefe do Serviço Joseph M. Sanzai Chldren´s Hackensack University Medical Center. 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020. Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto. Ultrassonografista Neonatal da UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia e da Maternidade Brasília/SES/DF.

É abordada a categoria de hipertensão pulmonar (progressiva e crônica) que apresenta uma vasculatura estruturalmente anormal, seja pré-natal (hérnia diafragmática congênita-HDC) ou pós-natal (displasia broncopulmonar-DBP), com apresentação e dois casos representativos de cada situação. Na primeira situação (hérnia diafragmática) quanto à resposta ao iNO (óxido nítrico inalado), os achados  ecocadiográficos são essenciais: se você estiver com um RN com hipertensão pulmonar com shunt D-E em ambos os níveis atrial e canal arterial sugere resposta favorável ao iNO. No entanto a presença de disfunção do VE (ventrículo esquerdo), shunt ductal D-E e acompanhando de insuficiência mitral e shunt E-D atrial, indica que você não está só lidando com o RN com hipertensão arterial pulmonar, mas também hipertensão venosa pulmonar. O uso do iNO nessa situação pode até piorar o seu quadro, pois o iNO poderá exarcebar essa  hipertensão arterial esquerda e venosa pulmonar  e contribuir com a hemorragia pulmonar. Portanto, A ecocardiografia e shunt a nível atrial vai lhe ajudar a selecionar aqueles bebês que podem realmente se beneficiar com o iNO. É importante saber que maioria das crianças com hérnia diafragmática congênita tem hipoplasia do VE com deficiente enchimento E disfunção como esse bebê. Assim a resposta ao iNO depende da função do VE. Ao nascer um bebê com HDC esse deve ser submetido a uma ecocardiografia na primeira hora de vida. Quanto à terapia de volume: a hipotensão é comum nesses bebês e há muitas causas além da hipovolemia. Devemos ser muitos cautelosos ao usarmos volume em um RN com HDC ou qualquer outro caso com disfunção do VE. Lembrar que a insuficiência adrenal é muito comum e pode complicar o quadro da HDC e diminuir a resposta às catecolaminas. Se cortisol baixo, iniciar hidrocortisona. Nos bebês com HDC com hipotensão refratária, a vasopressina parece que melhora a hemodinâmica sistêmica e a troca gasosa sem nenhum efeito adverso sobre a resistência vascular pulmonar e na hipertensão pulmonar. Quanto à milrinona: droga com propriedades inotrópicas (melhora a função sistólica), lusitrópicas (melhora a função diastólica) e efeito vasodilatador pulmonar direto e não aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Quanto à hipertensão pulmonar tardia nesses bebes (pode persistir por semanas ou meses) e terapia vasodilatadora pulmonar (sildenafil e o prostanóides, como o treprostinil) tem um papel crítico no seu manuseio. Usando exames de eco cardíacos seriados, as estimativas da pressão da artéria pulmonar podem ser usadas para prever o resultado clínico. Assim, a HDC é uma doença cardíaca e pulmonar e o tratamento medicamentoso é mais importante que o momento do reparo. Crianças mais graves tendem a ter hipertensão pulmonar crônica. Na segunda situação (DBP): devem ser submetidos à ecocadiografia aqueles que estão em suporte ventilatório no 7º dia de vida (se hipertensão pulmonar aumenta o risco de DBP), que apresentam episódios recorrentes de hipoxemia, aqueles com DBP moderada a severa. O iNO tem sido usado nesses bebês (tem efeito vasodilatador e efeito angiogênico [aumenta a vascularização]), NO ENTANTO, não devendo ser usado para prevenir a DBP e tem sido usado no tratamento de crises de hipertensão pulmonar. A melhor estratégia ventilatória nesses bebês com DBP é usar maior volume corrente, maior tempo inspiratório com uma frequência menor. Isso vai melhorar a distribuição dos gases e melhorar a gasometria e não vai levar a uma sobredistensão regional. Havendo suspeita de edema pulmonar, pensar em estenose da veia pulmonar (menos 50% sobrevive aos 2 anos!).

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) do Recém-Nascido

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) do Recém-Nascido

Apresentação: Antônio Batista de Freitas Neto. R3 Medicina Intensiva Pediátrica – HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta.

  • A hipertensão pulmonar (HP) se caracteriza quando o ventrículo direito (VD) não consegue superar a alta resistência vascular pulmonar (RVP): o canal arterial (shunt D-E) de certa forma protege e alivia o VD. Em situações de alta RVP: o VD não consegue bombear o sangue e ocorre shunt D-E pelo forame oval, detectado pela ecocardiografia (não detectado pela diferença de saturação pré e pós-ductal).
  • A HP ocorre devido à inabilidade do VD de bombear sangue contra esta alta resistência pulmonar levando ao shunt através do forame oval e do canal arterial, o que caracteriza a síndrome.
  • O entendimento deste conceito é muito importante, pois não somente a elevação da resistência vascular pulmonar, mas também a habilidade do ventrículo direito em vencer essa resistência, são fatores determinantes na hipertensão pulmonar neonatal. Nestas condições, terapias voltadas ao aumento da contratilidade do ventrículo direito levam à melhora da oxigenação (diminuição do shunt).
  • O agente ideal para o tratamento da hipertensão pulmonar persistente (HPP) deveria primariamente reduzir a resistência vascular pulmonar e a pós-carga ventricular direita, minimizando o shunt extrapulmonar e intrapulmonar, além de melhorar o débito cardíaco e a perfusão aos órgãos vitais, sem aumentar a demanda de oxigênio ao miocárdio.O iNO é o agente de escolha devido aos seus efeitos seletivos na vasculatura pulmonar. No entanto, mais que 30%-40% dos RN não respondem ao iNO, necessitando de tratamento alternativo.
  • Tradicionalmente, os médicos são relutantes em tratar HPP com agentes redutores da pós-carga devido à preocupação com a hipotensão sistêmica e o desejo de manter a pressão arterial (PA) acima da pressão arterial normal, na tentativa de reverter o shunt ductal.
  • Esta abordagem não focaliza o distúrbio fisiológico primário do leito vascular pulmonar levando ao aumento da pós-carga ventricular direita, o que pode resultar em prejuízo por várias razões.
  • A hipertensão pulmonar pode ser tão severa que a tentativa de excedê-la pode exigir altas doses de vasopressores. Agentes usados para este fim, como dopamina e epinefrina causam tanto vasoconstricção sistêmica como pulmonar, podendo assim exacerbar a hipertensão pulmonar. Segundo, estes agentes induzem a taquicardia e alteram o equilíbrio do metabolismo celular, em particular do miocárdio, aumentando a demanda de O2 com risco potencial aumentado de apoptose e necrose das células do miocárdio. Finalmente, em alguns pacientes, o ductus pode não estar patente.
  • Torna-se importante, portanto, o conhecimento da hemodinâmica cardiopulmonar, quanto ao uso de milrinona e sildenafil, consideradas excelentes drogas inotrópicas.
Caracterização do fenótipo da doença em bebês muito prematuros com displasia broncopulmonar grave

Caracterização do fenótipo da doença em bebês muito prematuros com displasia broncopulmonar grave

Characterization of Disease Phenotype in Very Preterm Infants with Severe Bronchopulmonary Dysplasia. Wu KY, Jensen EA, White AM, Wang Y, Biko DM, Nilan K, Fraga MV, Mercer-Rosa L, Zhang H, Kirpalani H.Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 1;201(11):1398-1406. doi: 10.1164/rccm.201907-1342OC. PMID: 31995403.

Apresentação:Thalita Ferreira – MR3 Neonatologia HMIB/SES/DF​,. Coordenação: Carlos A. Zaconeta. Revisão e Complementação:Paulo R Margotto

Os autores ajudam a definir a frequência de três componentes críticos da doença na DBP (doença pulmonar parenquimatosa, hipertensão pulmonar e doença das grandes vias aéreas para entender o potencial de interações de três componentes clínicos predominantes da DBP (quase três quartos das crianças foram diagnosticadas com pelo menos dois ou mais componentes da doença). A Presença de todos os três componentes da doença foi o fenótipo mais comum observado em 32% dos bebês com DBP grave. A hipertensão pulmonar foi o principal preditor de mortalidade. Os resultados desse estudo destacam a importância potencial da fenotipagem da DBP para prever resultados e monitorar a resposta às terapias

Avaliação e tratamento da dor no período neonatal

Avaliação e tratamento da dor no período neonatal

Avaliação e tratamento da dor no … – Residência Pediátrica. Balda RCX, Guinsburg R. Avaliação e tratamento da dor no período neonatal. Resid Pediatr. 2019;9(1):43-52 DOI: 10.25060/residpediatr-2019.v9n1-13.

Apresentação: Larissa A. Dutra da  Silveira (R3 em Neonatologia do HMIB/SES/DF). Coordenação: Miza Vidigal

 

 

 

 

Repercussões Cardiometabólicas em Adultos após o Nascimento Prematuro (O Bebê Prematuro na Vida Adulta)

Repercussões Cardiometabólicas em Adultos após o Nascimento Prematuro (O Bebê Prematuro na Vida Adulta)

Neena Modi (Professora Titular de Medicina Neonatal no Imperial College London. Consultora em Medicina Neonatal na Medicine at Chelsa and Westminster NHS Foundation Trust)

12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020

 Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Nesta    Conferência é resumido o que se sabe sobre o fenótipo cardiometabólico dos prematuros na idade adulta, assunto esse que vem mudando muito rapidamente e de grande interesse para todos os neonatologistas, cientistas clínicos e as famílias. O número de prematuros, a partir de 22 semanas, está aumentando e com melhora da sobrevida. Os estudos realizados por Neena Modi mostraram que os jovens adultos que nasceram prematuros, têm amento da adiposidade abdominal interna (a gordura interna abdominal é um biomarcador para o metabolismo alterado e preditor independe (2 vezes mais),  tem um risco aumentado de mortalidade prematura na vida adulta, em relação aos adultos que nasceram a termo. A idade gestacional é inversamente associada à doença cardíaca isquêmica no adulto jovem (18-43 anos, além de hipertensão arterial, tanto sistólica como diastólica (2 vezes mais nos que foram prematuros de 24-28 semanas). A cada 2mm de aumento na pressão sistólica associa-se a um aumento de 7%  na mortalidade por doença cardíaca isquêmica e 10% de aumento no risco de  acidente vascular cerebral (AVC). Da mesma forma, o diabetes tipo 2 é uma prevalência mais alta no adulto que nasceu prematuro (odds ratio de 1,68 para os  indivíduos que nasceram com menos de 35 semanas). A função e estrutura ventricular esquerda são adversas nos adultos jovem ex-prematuros (a massa ventricular esquerda é aumentada em média de 19 g e isso contribui para mais do que 50% de aumento do risco de eventos cardiovasculares clínicos na vida adulta). Também há expressivo aumento do risco de insuficiência cardíaca congestiva nesses adultos ex-prematuros, chegando a 17 vezes nos que foram prematuros< 28 semanas! Também esses adultos apresentam maior risco para síndrome metabólica. Nos adultos homens ex-prematuros ocorre o envelhecimento precoce e o aparecimento precoce de doenças que ocorreriam mais tarde na vida, a partir de estudos dos telômeros (repetições nas pontas dos cromossomos responsáveis pela manutenção da sua integridade, considerado marcadores robustos de envelhecimento celular – são mais curtos), o que não ocorre nas mulheres ex-prematuras (os estrogênios são protetores contra diminuição dos telômeros). Assim, o ciclo de vida do bebê prematuro sugere que a prematuridade é um fator de risco de um desfecho adverso na vida adulta e de um fenótipo de envelhecimento acelerado. O conhecimento da idade gestacional é relevante para os médicos adultos. Devemos também considerar as evidências e evitar protocolizar a prática sem evidências, aconselhar os pais e as próprias crianças sobre a salvaguarda da própria saúde e explicar a importância de evitar riscos que levam a progressão da doença crônica e monitorar essas crianças à medida que crescem: hipertensão, diabetes, dislipidemia e apoiar a pesquisa para identificar porque isso acontece e como identificar. O desafio da medicina neonatal é melhorar essas aberrantes trajetórias de saúde. É importante que tenham uma vida saudável. Essas crianças têm a possibilidade de controlar a sua própria saúde.

Uma comparação de estratégias de manejo do cordão umbilical no nascimento em bebês prematuros.

Uma comparação de estratégias de manejo do cordão umbilical no nascimento em bebês prematuros.

Comparison of Strategies for Managing the Umbilical Cord at Birth in Preterm Infants.El-Naggar W, Afifi J, Dorling J, Bodani J, Cieslak Z, Canning R, Ye XY, Crane J, Lee SK, Shah PS; Canadian Neonatal Network and the Canadian Preterm Birth Network Investigators.J Pediatr. 2020 Oct;225:58-64.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.05.018. Epub 2020 May 20.PMID: 32442446.

Apresentação:R3 em UTI Pediátrica 9HMIB) : João Paulo S. Cezar. Coordenação: Miza Vidigal. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto.

  • Em neonatos <33 semanas em 30 UTI Neonatais, foram comparados morbimortalidade, necessidade de transfusão e hiperbilirubinemia  com 3 estratégias de clampeamento do cordão umbilical entre o ECC (Clampeamento do cordão Precoce < 30s), DCC (Clampeamento tardio do cordão  ≥ 30s) e UCM (Ordenha do cordão 3-5x). Nesse grande estudo envolvendo 9729 crianças, comparando ordenha de cordão com o clampeamento tardio do cordão, após ajuste para potenciais confundidores, ocorreu significativamente maior incidência de hemorragia intraventricular  com a ordenha de cordão (OR=1,38-IC a 95% de 1,05-1,81), provavelmente  devido à falta de autorregulação cerebral e o possível papel inflamatório da corioamnionite associada.      Não ocorreu hiperbilirrubinemia com a ligadura tardia do cordão.      Assim, a questão de saber se UCM seria preferível a ECC, especialmente em situações em que o DCC é contra-indicado, permanece sem resposta e necessita de mais pesquisas.
Uso de Lactobacillus casei Subespécie Rhamnosus GG e Colonização gastrointestinal por espécies de Candida em Recém-nascidos prematuros

Uso de Lactobacillus casei Subespécie Rhamnosus GG e Colonização gastrointestinal por espécies de Candida em Recém-nascidos prematuros

Use of Lactobacillus casei subspecies Rhamnosus GG and gastrointestinal colonization by Candida species in preterm neonates. Manzoni P.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Dec;45 Suppl 3:S190-4. doi: 10.1097/01.mpg.0000302971.06115.15.PMID: 18185091 Review.

Apresentação: Antônio Coelho – R4 Neonatologia/HMIB/SES/DF. Coordenação: Nathália Bardal. Revisão: Paulo R. Margotto.

Essa publicação de 2007 levanta a hipótese de que LGG ou outros probióticos podem ser eficazes na prevenção de infecção fúngica sistêmica devendo ser testada em estudos. No entanto, estudo recente (2020) sobre o Uso e segurança de probióticos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, um achado inesperado (RN entre 23-29 semanas de idade gestacional) foi o risco aumentado para infecções por Candida entre crianças expostas a probióticos, o que é contraditório com estudos anteriores. Segundo Chan et al (2020), a segurança é um grande problema ao se considerar a prescrição de probióticos para bebês prematuros.

Probiotic Use and Safety in the Neonatal Intensive Care Unit: A Matched Cohort Study. Gray KD, Messina JA, Cortina C, Owens T, Fowler M, Foster M, Gbadegesin S, Clark RH, Benjamin DK Jr, Zimmerman KO, Greenberg RG.J Pediatr. 2020 Jul;222:59-64.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.03.051. Epub 2020 May 14.PMID: 32418818

Consequências não intencionais: a ressuscitação com fluidos piora o choque em um modelo ovino de endotoxemia

Consequências não intencionais: a ressuscitação com fluidos piora o choque em um modelo ovino de endotoxemia

Unintended Consequences: Fluid Resuscitation Worsens Shock in an Ovine Model of Endotoxemia. Liam Byrne L, Obonyo NG, Diab SD, Dunster KR, Passmore MR, Boon AC, Hoe LS, Pedersen S, Fauzi MH, Pimenta LP, Van Haren F, Anstey CM, Cullen L, Tung JP, Shekar K, Maitland K, Fraser JF.Am J Respir Crit Care Med. 2018 Oct 15;198(8):1043-1054. doi: 10.1164/rccm.201801-0064OC.PMID: 29882682 Free article. Artigo Livre!

Apresentação: Helena Melo, Leomara Amorim, Pollyana Gouveia. Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim.

A ressuscitação com fluidos teve um efeito prejudicial na endotoxemia: choque com necessidade aumentada de vasopressor nas 12 horas após a ressuscitação; não  foram capazes de demonstrar quaisquer efeitos benéficos da ressuscitação com fluidos em relação ao metabolismo de órgãos individuais ou qualquer um dos marcadores medidos de lesão ou função.