Mês: agosto 2019

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Como Fazer a Retirada de Opioide/Midazolam no Recém-Nascido na UTI; Síndrome de Abstinência Neonatal

Paulo R. Margotto.

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos. O uso de um protocolo padronizado de desmame de opioides reduziu as taxas de abstinência em comparação com os planos de desmame não padronizados (a ocorrência de abstinência à retirada dos opioides na pediatria varia de 0 a 100%, com literatura mais recente citando 45 a 86% na UTI Pediátrica). O objetivo dessa abordagem é a padronização do desmame do opioide (fentanil) e benzodiazepínico (midazolam) na prevenção mais segura dos sintomas de abstinência, além de abordarmos a Síndrome de Abstinência Neonatal de mães usuárias de crack, com enfoque também na intoxicação por metadona. No processo do desmame do opioide, tolerância e sintomas de abstinência são efeitos potencialmente prejudiciais que estão relacionados com a dose total e duração da infusão de fentanil. A síndrome de abstinência pela retirada do opioide ocorre devido ao uso inadequado da dose de metadona e que uma dose de metadona corretamente calculada a partir da taxa de infusão de fentanil antes de sua descontinuação, significaria diminuir a incidência da síndrome de abstinência aos opioides. Nesse desmame, diferentes estratégias tem sido utilizadas, assim como a dose de equivalência entre fentanil e metadona tem variado entre os autores, associada à falta de evidências robustas sobre o tema. Para os recém-nascidos (RN) usando o fentanil ≥ 7 dias, Siddappa R et al tem sugerido a dose de metadona equipotente de 2,5 vezes a dose diária total de fentanil. A análise da Curva ROC mostrou que 80% dessa dose sugerida de metadona foi eficaz em minimizar os sintomas de abstinência (odds ratio para abstinência <80% da dose prevista de metadona foi 21!). Devido aos efeitos adversos neurológicos do Midazolam nos prematuros (deficiente nível de consciência, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme, déficits neurológicos) além de hipotensão arterial, não temos usado esse sedativo em prematuros, de forma especial nos prematuros extremos. Há menos informação na literatura e experiência quanto ao desmame dos benzodiazepínicos, além de diferentes estratégias. Como com os opioides, equivalentes de ação mais longa são disponíveis para os benzodiazepínicos e barbitúricos com agentes como lorazepam e fenobarbital. Tobias dividiu por 12 para equivaler ao lorazepam a ser administrado de 6/6 horas. Tanto para a dose equivalente de metadona para o fentanil como a dose de lorazepam para o midazolam, juntamente com a Dra. Marta David Rocha de Moura, criamos duas planilhas para facilitar os cálculos, minimizando erros. Quanto a Síndrome de Abstinência Neonatal pelo uso materno de drogas ilícitas (crack, heroína, morfina), a decisão da abordagem farmacológica após a avaliação clínica usando a Escala de Avaliação de Lipsitz, a literatura sugere o uso de metadona. Devemos estar atento à intoxicação pela metadona na UTI Neonatal que além da depressão respiratória, depressão do estado mental, disforia, prurido e hipotensão, o RN pode também apresentar Síndrome de Rigidez Torácica, tal como pode ocorrer com o uso de fentanil. Para essa condição temos a naloxona (ou naloxone), antagonista potente e competitivo do receptor μ-opioide, deslocando os opioides dos receptores cerebrais e restaurando a respiração e a consciência. Atua rapidamente para reverter à depressão respiratória mediada centralmente como resultado da sobredosagem de opioides (geralmente leve de 2-5 minutos para fazer efeito). Nessa situação e principalmente se convulsão, o fenobarbital pode atuar como indutor enzimático (a metadona é metabolizada para um metabólito inato principalmente pela enzima do citocromo P450 (CYP), principalmente CYP3A4, que por sua vez é ativada pelo fenobarbital). Frisamos também que para evitar a superdosagem de metadona, a Equipe de cuidados deveria implementar a testemunha obrigatória de diluição de medicação (por exemplo, um segundo membro para verificar os cálculos de diluição). Finalmente, frisamos que a implementação de um protocolo padronizado de desmame de opioides e benzodiazepínicos (os mais usados, fentanil e midazolam) beneficiaria os pacientes, reduzindo adequadamente a exposição à opioides e / ou benzodiazepínicos e prevenindo a abstinência, além de evitar a exposição prolongada e desnecessária a esses medicamentos

UTI PEDIÁTRICA: Efetividade e Segurança de um Modelo de Visita Extendida na Unidade de Cuidado Intensiva na Prevenção do Delirium: Antes e Após o Estudo

UTI PEDIÁTRICA: Efetividade e Segurança de um Modelo de Visita Extendida na Unidade de Cuidado Intensiva na Prevenção do Delirium: Antes e Após o Estudo

Effectiveness and Safety of an Extended ICU Visitation Model for Delirium Prevention: A Before and After Study.Rosa RG, Tonietto TF, da Silva DB, Gutierres FA, Ascoli AM, Madeira LC, Rutzen W, Falavigna M, Robinson CC, Salluh JI, Cavalcanti AB, Azevedo LC, Cremonese RV, Haack TR, Eugênio CS, Dornelles A, Bessel M, Teles JMM, Skrobik Y, Teixeira C; ICU Visits Study Group Investigators.Crit Care Med. 2017 Oct;45(10):1660-1667. doi:10.1097/CCM.0000000000002588.PMID: 2867190.Similar articles

Apresentação: Laura Nishioka. Coordenação: Alexandre P. Serafim

Além de ser seguro e associado a melhores resultados para os pacientes, uma política de visitação estendida, ajudando a respeitar e preservar os laços do paciente com a família, é um meio importante para manter a humanidade do paciente em um momento tão difícil. Este componente de cuidado centrado no paciente e na família é um objetivo viável, com muitos benefícios potenciais para pacientes e familiares.

Discussão Clínica: Atraso no clampeamento do cordão (ACC) e hiperbirrubinemia; ACC nos RN entre 22-27 semanas de gestação; Tempo para epinefrina e sobrevivência após parada cardiorrespiratória pediátrica no Hospital Cardiológico; Dopamina versos Epinefrina no Choque séptico; Drogas vasoativas

Discussão Clínica: Atraso no clampeamento do cordão (ACC) e hiperbirrubinemia; ACC nos RN entre 22-27 semanas de gestação; Tempo para epinefrina e sobrevivência após parada cardiorrespiratória pediátrica no Hospital Cardiológico; Dopamina versos Epinefrina no Choque séptico; Drogas vasoativas

Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF

UP DATE EM CONVULSÕES NEONATAIS: Importância do Eletroencefalograma;Importância das causas genéticas; Uso da dieta cetogênica

UP DATE EM CONVULSÕES NEONATAIS: Importância do Eletroencefalograma;Importância das causas genéticas; Uso da dieta cetogênica

Paulo R. Margotto.

Ramantani G et al (2019) destacam as principais áreas da convulsão neonatal (diagnóstico e tratamento e identificação das mais imperativas perguntas que ainda permanecem sem resposta); a semiologia das convulsões pode fornecer a etiologia da convulsão (tempo de início, tipo de convulsão); a importância do EEG (a maioria das convulsões neonatais é subclínica e, portanto, melhor identificadas pelo EEG); a monitorização por vídeo-EEG nos neonatos com encefalopatia, recém-nascidos prematuros ajuda a identificar convulsões sutis, tratamento, facilitando assim um melhor prognóstico e quando não possível sua implementação, o aEEG continua ser o padrão ouro para a monitorização neurofisiológica, de um ou dois canais, embora achados anormais, especialmente suspeitas de convulsões eventualmente requer investigação com o EEG mais detalhado; a ressonância magnética, principalmente a por espectroscopia continua sendo padrão no diagnóstico das convulsões e na encefalopatia hipóxico-isquêmica, embora muitos Centros não disponibilizam e a combinação dessa técnica com o ultrassom pode fornecer ferramentas ideais no diagnóstico etiológico; nas convulsões farmacorresistentes deve ser investigado as causas genéticas (42% das epilepsias neonatais) e ainda existe ainda um amplo debate em relação do manejo das crises convulsivas neonatais. Nunes et al (2019) estabelecem uma relação entre características eletroclínicas e etiologia das convulsões neonatais (há uma perda de 65% de convulsões fazendo a detecção somente clínica!). Quanto à dieta cetogênica (dieta rica em gordura e pobre em carboidratos) tem sido mostrado ser um tratamento efetivo (melhora a frequência/gravidade das crises em  cerca de 50%) para reduzir convulsões em bebês e crianças com epilepsia resistente a medicamentos, principalmente com convulsões focais migratórias; ter permitido que os pacientes sejam desmamados de anticonvulsivante contínuos sem recorrência de status epilepticus; a dieta cetogênica diminuiu dramaticamente as Proteobactérias (bactérias patogênicas: Escherichia, Salmonella e Vibrio)  que predominam na microbiota das crianças com epilepsia refratária, assim como aumento de Bacteoides; entre os mecanismos de ação: a dieta cetogênica pode ter um papel na facilitação do aumento da produção de ácido inibidor do ácido aminobutírico elevando  o limiar de convulsão estabilizando o potencial de  membrana  em neurônios, explicando os efeitos anticonvulsivantes, além de atuar na alternância da função dos neurotransmissores, interrompendo a transmissão sináptica do glutamato excitatório; entre as indicações: hiperglicinemia não-cetótica (NKH), um erro inato devastador do metabolismo da glicina, causado pela atividade deficiente da enzima de clivagem da glicina, erros inatos de metabolismo incluindo a deficiência de piruvato desidrogenase (E1) e deficiência de proteína transportadora de glicose 1 (GLUT1). Finalizando a correlação do ultrassom (US) craniano coma ressonância magnética nos principais erros inatos do metabolismo (nas mãos de profissionais experientes e usando modernos aparelhos, o US é muito bom na detecção de anormalidades estruturais, lesões destrutivas e frequentemente, anormalidades estruturais sutis).

Discussão Clínica: Dor Neonatal e redução do cuidado materno: estressores precoces que interagem para impactar o desenvolvimento cerebral e comportamental; retinopatia da prematuridade prediz atraso na maturação da substância branca e deficiente neurodesenvolvimento; Passagem de Plantão entre os Staffs Intensivistas: Um Estudo da Perda de Informação e Precisão Clínica para Antecipar Eventos

Discussão Clínica: Dor Neonatal e redução do cuidado materno: estressores precoces que interagem para impactar o desenvolvimento cerebral e comportamental; retinopatia da prematuridade prediz atraso na maturação da substância branca e deficiente neurodesenvolvimento; Passagem de Plantão entre os Staffs Intensivistas: Um Estudo da Perda de Informação e Precisão Clínica para Antecipar Eventos

Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Infarto Hemorrágico periventricular

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Infarto Hemorrágico periventricular

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido (RN) transferido aos 13 dias de vida, de 27 semanas e 3 dias, 1020 g ao nascer, cesariana, mãe com corioamnionite, bolsa rota de 2 dias, sexo masculino; apresentou parada cardiorrespiratória aos 2 dias de vida, necessitando de 16 minutos para recuperação, ventilação mecânica por falha de CPAP, hemorragia pulmonar e pneumotórax.

Fração de Oxigênio Inspirado como Preditor de Falha de CPAP em bebês prematuros com Síndrome do Desconforto Respiratório: um estudo prospectivo multicêntrico

Fração de Oxigênio Inspirado como Preditor de Falha de CPAP em bebês prematuros com Síndrome do Desconforto Respiratório: um estudo prospectivo multicêntrico

Fraction of Inspired Oxygen as a Predictor of CPAP Failure in Preterm Infants with Respiratory Distress Syndrome: A Prospective Multicenter Study. Gulczyńska E, Szczapa T, Hożejowski R, Borszewska-Kornacka MK, Rutkowska M. Neonatology. 2019 May 21:1-8. doi: 10.1159/000499674. [Epub ahead of print]PMID:31112987.  Free Article. Similar articles. Artigo Livre!

Realizado por Paulo R. Margotto.

Estudo polonês em 389 RN com idade gestacional média de 28,2 (± 1,2) semanas e peso ao nascer médio de 120g (940-1300g); as crianças que falharam em CPAP (27,8%-108 crianças) apresentaram  menores idade gestacional, peso ao nascer e índice de Apgar aos 5 min, maiores exigências de oxigênio durante as primeiras horas após nascimento, e mais frequentemente requerido surfactante exógeno; no modelo final de regressão multivariada, o peso ao nascer e FiO2 na segunda hora de vida foram as medidas preditivas; na análise ROC, a FiO2 (limiar de 29%) na segunda hora de vida foi um preditor estatisticamente significativo de falha de CPAP com sensibilidade de 73% e especificidade de 57%%; INTERESSANTE que a falha do uso de CPAP foi associada ao aumento das chances de desfavoráveis, incluindo significativamente maiores taxas de mortalidade (OR 26,5; IC95% 7,8-90,1), aproximadamente aumento de 2 a 5 vezes na incidência de complicações da prematuridade e complicações respiratórias incluindo DBP moderada a grave; portanto, FiO2> 0,29 deve ser tratado como precaução de alerta e um indicador da necessidade de administração de surfactante para aumentar a chance de sucesso do uso de CPAP não como um preditor infalível de falha de CPAP

Uma emulsão lipídica mista contendo óleo de peixe e seu feito sobre maturação cerebral eletrofisiológica em crianças de extremo baixo peso ao nascer: uma análise secundária de um ensaio clínico randomizado

Uma emulsão lipídica mista contendo óleo de peixe e seu feito sobre maturação cerebral eletrofisiológica em crianças de extremo baixo peso ao nascer: uma análise secundária de um ensaio clínico randomizado

A Mixed Lipid Emulsion Containing Fish Oil and Its Effect on Electrophysiological Brain Maturation in Infants of Extremely Low Birth Weight: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial.Binder C, Giordano V, Thanhaeuser M, Kreissl A et al J Pediatr. 2019 Aug;211:46-53.e2. Doi:10.1016/j.jpeds.2019.03.039. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31030946. Similar articles.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Emulsões lipídicas [EL] à base de óleo de soja são ricos em ácidos graxos polinsaturados  pró-inflamatórios de cadeia longa  ω-6 LC –PUFA) e fitosteróis que podem  desencadear lesão hepática associada à nutrição parenteral; devido a esse motivo foram desenvolvidas novas EL à base de óleo de peixe, com substancial melhora na lesão hepática; devido à inadequada disponibilidade de ácidos graxos essenciais, outra EL foram desenvolvidas contendo óleo de soja, óleo de peixe, óleo de azeite e triglicerídeos de cadeia média (SMOF-LE), no entanto  sem diminuição da lesão hepática, embora tenha havido queda dos níveis de bilirrubina direta; no entanto, nos recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascer (<1000g) os presentes autores relataram, nos RN recebendo SMOF-LE, acelerada maturação eletrofisiológica que pode prever neurodesenvolvimento [pontuação significativamente maior para atividade de aEEG, ciclo sono-vigília e apresentaram significativamente mais atividade contínua de base, ambos os indicadores sensíveis de maturação cerebral e possíveis preditores do neurodesenvolvimento]; esse resultado é devido ao ω-3 LC-PUFA docosahexaenóico (DHA), principal componente estrutural e funcional do cérebro; as EL à base de óleo de soja NÃO contem DHA; nos complementos, novamente a ênfase do início precoce da nutrição enteral na prevenção da lesão hepática associada à  nutrição parenteral e de preferência, use EL que contenha óleo de peixe, principalmente  pelo seu efeito na maturação cerebral. Agradeço ao Dr. Sérgio H. Veiga pelas orientações quanto ao EEG

Discussão Clínica: Síndrome de aspiração meconial: a melhor estratégia na Sala de Parto; Surfactante exógeno pulmonar além da Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR); Técnicas atuais de administração do surfactante exógeno; Ventilação não invasiva (VNI) na prevenção da lesão pulmonar; Direto ao Ponto: Canal arterial patente no prematuro: controvérsias no tratamento

Discussão Clínica: Síndrome de aspiração meconial: a melhor estratégia na Sala de Parto; Surfactante exógeno pulmonar além da Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR); Técnicas atuais de administração do surfactante exógeno; Ventilação não invasiva (VNI) na prevenção da lesão pulmonar; Direto ao Ponto: Canal arterial patente no prematuro: controvérsias no tratamento

Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF