Mês: outubro 2020

Levetiracetam versus fenobarbital para convulsões neonatais: um ensaio clínico controlado randomizado

Levetiracetam versus fenobarbital para convulsões neonatais: um ensaio clínico controlado randomizado

Levetiracetam Versus Phenobarbital for Neonatal Seizures: A Randomized Controlled Trial.Sharpe C, Reiner GE, Davis SL, Nespeca M, Gold JJ, Rasmussen M, Kuperman R, Harbert MJ, Michelson D, Joe P, Wang S, Rismanchi N, Le NM, Mower A, Kim J, Battin MR, Lane B, Honold J, Knodel E, Arnell K, Bridge R, Lee L, Ernstrom K, Raman R, Haas RH; NEOLEV2 INVESTIGATORS.Pediatrics. 2020 Jun;145(6):e20193182. doi: 10.1542/peds.2019-3182. Epub 2020 May 8.PMID: 32385134 Clinical Trial.

Apresentadores: R2 Anna Carolina |   R2 Felipe Yung (Hospital Universitário de Brasília). Coordenadores: Dra. Márcia Pimentel | Dr. Paulo Lobão.

Esse estudo de fase IIb (encontrar a dose terapêutica apropriada) mostrou que o fenobarbital em relação ao levetiracetam como drogas de primeira linha nas convulsões neonatais (acessadas por EEG por dois neurofisiologistas independentes) foi significativamente mais eficaz em deixar os pacientes livres por 24 horas (80% versos 28%) com risco relativo de 0,35 (intervalo de confiança de 0,22-0,56 -P<0,001), inclusive dentro das 48 horas (64% versos 17% – P<0,001). 70% responderam ao uso de fenobarbital com apenas uma dose de ataque (20mg/kg) e manutenção. 42 pacientes mantiveram convulsões com 40 mg/kg de levetiracetam  e com 20mg/kg resultou no controle das convulsões por 24 horas em 4 pacientes (7,5% de aumento da eficácia do levetiracetam em 24 horas), com resultados semelhantes no subgrupo de pacientes tratados com hipotermia para encefalopatia hipóxico-isquêmica (90% versos 35%- P<0,001). No entanto, mais eventos adversos ocorreram com fenobarbital, como supressão respiratória, hipotensão, sedação. A exposição crônica associa-se a decréscimo de habilidades cognitivas e apoptose neuronal em cérebros imaturos foi demonstrada em animais. Altas doses de levetiracetam (275mg/kg) em crianças podem deixá-las sem convulsões quando a dose padrão falhou (no máximo 60mg/kg), sugerindo que o aumento da eficácia visto com escalonamento de dose modesto nesse estudo é encorajador a este respeito. Nos complementos, estudo indiano recente mostrou resultados completamente diferentes (80% para o levetiracetam e 62% para o fenobarbital, com o diferencial de que nesse estudo não houve documentação EEG da cessação das convulsões e outros estudos, sem diferenças entre eles e outros tem mostrado evidências com o levetiracetam como 2ª ou 3ª opção. Outros mostraram que altas doses, como 80-100mg/kg de levetiracetam foi eficaz como droga de primeira linha. No neurodesenvolvimento, estudos mostraram melhores escores com o levetiracetam versos fenobarbital e outros, sem diferenças. Assim, no momento atua, não está claro qual medicamento antiepiléptico é melhor para o tratamento inicial de convulsões neonatais. Mais estudos maiores, são necessários.

A gravidade do choque modifica associações entre Transfusão de hemácias nas primeiras 48 horas de sepse e duração da disfunção orgânica em Crianças sépticas em estado crítico

A gravidade do choque modifica associações entre Transfusão de hemácias nas primeiras 48 horas de sepse e duração da disfunção orgânica em Crianças sépticas em estado crítico

Shock Severity Modifies Associations Between RBC Transfusion in the First 48 Hours of Sepsis Onset and the Duration of Organ Dysfunction in Critically Ill Septic Children.Srouji LS, Moore-Clingenpeel M, Hensley J, Steele L, Greathouse K, Anglim L, Hanson-Huber L, Nateri J, Nicol K, Hall MW, Ramilo O, Muszynski JA.Pediatr Crit Care Med. 2020 Aug;21(8):e475-e484. doi: 10.1097/PCC.0000000000002338.PMID: 32195902.

Apresentação: Helena de Oliveira de Melo – R3 em UTI Pediátrica. (HMIB/SES/DF). Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim. Revisão: Paulo R. Margotto.

Os  resultados do presente estudo contribuem para o crescente corpo de evidências de que a transfusão de hemácias pode ser prejudicial em alguns contextos; é possível que crianças com choque menos grave não obtenham benefícios da transfusão de hemácias e possam ter apenas danos, enquanto a transfusão de hemácias pode ser benéfica para alguns pacientes com choque mais severo. Nos complementos, alguns estudos até mostraram que as diretrizes liberais podem estar associadas a um risco aumentado de morbidade e mortalidade, sugerindo que muitas transfusões podem ter um efeito deletério. Além disso, a decisão de transfundir às vezes é feita com base no julgamento clínico julgamento do cuidador, independentemente de Diretrizes nacionais ou locais. Na anemia da prematuridade, transfunda somente se ele estivesse com hematócrito inferior a 20% e hemoglobina menor do que 7 (ou um O2 disponível aos tecidos <7 ml de O2/100 ml de sangue nos RN com menos de 32 semanas de gestação. Nos prematuros, o risco de morte após 28 dias de vida foi 1,89 vezes maior em bebês que receberam mais de duas transfusões de hemácias. O risco da transfusão demanda cuidadosa razão da transfusão

ENTEROCOLITE NECROSANTE – CASO CLÍNICO (Risco de enterocolite necrosante após transfusão de hemácias em bebês de muito baixo peso ao nascer)

ENTEROCOLITE NECROSANTE – CASO CLÍNICO (Risco de enterocolite necrosante após transfusão de hemácias em bebês de muito baixo peso ao nascer)

Risk of Necrotizing Enterocolitis Following Packed Red Blood Cell Transfusion in Very Low Birth Weight Infants. Janjindamai W, Prapruettrong A, Thatrimontrichai A, Dissaneevate S, Maneenil G, Geater A.Indian J Pediatr. 2019 Apr;86(4):347-353. doi: 10.1007/s12098-019-02887-7. Epub 2019 Feb 21.PMID: 30790187. Artigo Livre!

Apresentação: João Paulo (UTI Pediátrica do HMIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal. Revisão: Paulo R. Margotto

Nesse estudo, 233 bebês RECEBERAM transfusão de hemácias / 211 bebês NÃO. Após controlar os fatores de confusão (idade gestacional, uso de bloqueadores H2, esteróide pré-natal, hipotensão, pneumonia) o presente estudo mostrou evidência de qualquer associação entre ECN e Transfusão de hemácias, eliminando-se a evidência de que ECN esteja relacionada à transfusão prévia em 2 dias (TANEC: enterocolite necrosante associada à transfusão) ou a qualquer momento (menor ou igual há 2 dias e nem maior que 8 dias após a transfusão) nos recém-nascidos de muito baixo peso. Quanto à dieta, suspendemos DURANTE a transfusão (dieta durante a transfusão pode aumentar o risco de isquemia mesentérica e o desenvolvimento de ECN associada á transfusão) enquanto não tenhamos os resultados definitivos do estudo Withholding Enteral Feeds Around Transfusion – WHEAT, atualmente em curso

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Ferri Wag. Como escolher a amina vasoativa adequada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal . In. Sociedade de Pediatria;  Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN. PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA, CICLO 16.PORTO ALEGRE: ARTMED PANAMERICANA; 2019.p. 71-135 (SISTEMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA, v.4)

Apresentação: Luciana Trindade/ Tatiane M. Barcelos. Coordenação: Diogo Pedroso

  • O uso de aminas vasoativas exige observação, conhecimento e capacidade de raciocínio clínico intensos. O manejo do choque, em neonatologia, permanece um desafio, uma vez que os instrumentos disponíveis para avaliação de má-perfusão tecidual são falhos.
  • O conhecimento do mecanismo fisiopatológico e do potencial de ação de cada medicamento é necessário para que a assistência neonatal ao paciente com instabilidade hemodinâmica seja adequada.

                              Nos complementos a excelente visão de McNamara sobre o uso de drogas vasoativas no Choque e na Hipertensão  Pulmonar do Recém-Nascido

Papel do bicarbonato de sódio no tratamento da acidose metabólica neonatal: benéfico ou não

Papel do bicarbonato de sódio no tratamento da acidose metabólica neonatal: benéfico ou não

 

Role of Sodium Bicarbonate to Treat Neonatal Metabolic … Manifa Afrin  J Bangladesh Coll Phys Surg 2017; 35: 80-85.  https://doi.org/10.3329/jbcps.v35i2.33368.

Apresentação: Jamille Coutinho Alves. Coordenação: Miza Vidigal e Paulo R. Margotto. Residência Medica em Neonatologia/HMIB/SES/DF (30 Anos!)

O tratamento da academia metabólica com bicarbonato de sódio, uma prática que vem desde os anos 50, permanece ainda comum em muitas Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Salas de Cirurgia. No entanto essa prática continua gerando um grande debate. A administração de bicarbonato de sódio causa um aumento imediato e transitório na produção de CO2 não metabólico, bem como um ligeiro aumento no pH plasmático e osmolalidade séricos, que leva a um fluxo do intra para o extracelular. O CO2 gerado se difunde rapidamente através das membranas celulares, causando uma acidose intracelular e a molécula de bicarbonato não. Assim, a administração desta base pode ser contraproducente, adicionando, ao invés de combater a acidose intracelular. A gasometria arterial não reflete exatamente o que está ocorrendo nos tecidos. O bicarbonato exacerba a lesão de cardiomiócitos e deprime a função cardíaca em pacientes com isquemia miocárdica em curso e/ou lesão renal aguda. No pré-termo associa-se à hipernatremia e morte, além da diminuição significativa do cálcio ionizado.  O bicarbonato de sódio causa aumentos significativos na pressão parcial de CO2 arterial em pacientes em ventilação mecânica. Todas as revisões de uso de bicarbonato em reanimação de neonatos concluíram que o tratamento é mais provável levar a problemas como acidose intracelular e hiperosmolalidade, do que para facilitar a reanimação. Assim, o neonatologista deve articular objetivos terapêuticos específicos e meta para reduzir a acidose no microambiente. O clínico deve evitar a infusão bicarbonato de sódio desnecessário sem justificativa. Nos complementos, a oxigenação, ventilação, melhora de contratilidade cardíaca, correção de anemia e manutenção de estabilidade hemodinâmica seria de maior importância do que a administração de bicarbonato de sódio para a correção de acidose secundaria a hipoxemia e à asfixia. Nós médicos frequentemente somos compelidos a usar o bicarbonato de sódio, pois temos que fazer alguma coisa. Ah! Na minha experiência dá certo: “A experiência é a capacidade de cometer o erro repetidamente com uma segurança cada vez maior”. Segundo Hipocrates (ano 430 Ac): Pratique duas coisas ao lida com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente.

Utilidade do anion gap no diagnóstico diferencial da acidose metabólica

Utilidade do anion gap no diagnóstico diferencial da acidose metabólica

Minding the GapUtility of the Anion Gap in the Differential Diagnosis of Metabolic Acidosis. Bell SG.Neonatal Netw. 2017 Jul 1;36(4):229-232. doi: 10.1891/0730-0832.36.4.229.PMID: 28764826.

Apresentação: Jamille (R3 em Neonatologia). Coordenação: Miza Vidigal e Paulo R. Margotto.

O anion gap é útil para determinar a causa da acidose metabólica, classificando a acidose metabólica em  Acidose anion gap (anion gap aumentado) e Acidose não anion gap (anion gap é normal). Anion gap é a diferença nos cátions (sódio [Na]+) e ânions (cloreto [Cl]- e HCO3- ) medidos no soro ou plasma (reflete os íons ácidos não medidos ou não contabilizados, incluindo proteínas séricas, fosfatos, sulfatos e ácidos orgânicos, bem como os cátions: potássio sérico, cálcio e magnésio no fluido extracelular). Em casos de acidose metabólica com  anion gap aumentado, o Cl- sérico está dentro da faixa normal (97-110 mEq / L). Entre as causas mais comuns: acidose láctica associada à diminuição da perfusão tecidual, erros inatos do metabolismo. Acidose com anion gap normal e Cl- sérico, a ácidose é hiperclorêmica. Entre as causas mais comuns: acidose tubular renal, diarreia. Quando considerado em conjunto com a história clínica e os valores laboratoriais associados, o anion gap pode fornecer uma pista que leva o médico a um diagnóstico definitivo e ao manejo apropriado da acidose metabólica. Nos complementos: acidose metabólica com anion gap elevado, na ausência de lactato elevado deve ser prontamente investigada outras causas de acidose orgânica como resultados de erros inatos de metabolismo (Lorenz, 1999). Valores normais: 8-16mEq/L quando não inclui o K+ e 10-20mEq/L quando inclui o K+ (Schillaci l, 2018). Acidose metabólica com anion gap > 16 é um dos achados laboratoriais mais específicos de erros inatos do metabolismo. Quanto ao lactato em Neonatologia: elevado >4-5mmol/L há uma forte correlação entre lactato umbilical venoso e arterial do cordão umbilical, devendo ser realizado imediatamente (pode aumentar em 70%, principalmente se leucocitose e hematócrito elevado). Quanto à hipotermia e pH e PaCO2: Durante a hipotermia (33°C), pH se elevará a 7.5 e PaCO2 baixará para 34 mmHg (a solubilidade de um gás dentro de um líquido diminui quando se diminui a temperatura).

Identificação precoce de IgA anti-SARSCoV-2 no leite materno de mãe com infecção por COVID-19

Identificação precoce de IgA anti-SARSCoV-2 no leite materno de mãe com infecção por COVID-19

Early Identification of IgA Anti-SARSCoV-2 in Milk of Mother With COVID-19 Infection. Lebrão CW, Cruz MN, Silva MHD, Dutra LV, Cristiani C, Affonso Fonseca FL, Suano-Souza FI.J Hum Lact. 2020 Sep 28:890334420960433. doi: 10.1177/0890334420960433. Online ahead of print.PMID: 32985922.

Realizado por Paulo R. Margotto

Em conclusão, o SARS-CoV-2 IgA no leite de mulheres infectadas com COVID-19 pode estar relacionado à proteção contra a transmissão e à gravidade da doença em seus bebês. Estudos de acompanhamento com um número adequado de pares mãe-bebê incluídos, que levam em consideração a proximidade mãe e bebê, quantidade de amamentação e têm acompanhamento de longo prazo, melhorariam nosso conhecimento sobre os efeitos protetores do SARS-CoV-2 IgA no leite materno.

Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

Mechanical Ventilation DurationBrainstem Development, and Neurodevelopment in Children Born Preterm: A Prospective Cohort Study. Guillot M, Guo T, Ufkes S, Schneider J, Synnes A, Chau V, Grunau RE, Miller SP.J Pediatr. 2020 May 23:S0022-3476(20)30653-3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.05.039. Online ahead of print.PMID: 32454115.

Apresentação: Flávia Moura (R3 Neonatologia) e Helena de Oliveira Melo ((R3 Terapia Intensiva Pediátrica). Coordenação: Nathalia Bardal e Paulo R. Margotto.

O estudo de 2006 a 2013, incluindo 144 recém-nascidos (RN), em Vancouver, Canadá, usou Imagens por Tensor de Difusão (DTI) por ressonância magnética (RM) e a análise estatística espacial baseada em tratos (TBSS) para avaliar o desenvolvimento microestrutural da substância branca. Essa coorte foi comparada aos 48 neonatos nascidos com <30 semanas IG (expostos e não expostos à ventilação mecânica) e internados para a UTIN do Hospital Universitário de Lausanne (Suíça) entre fevereiro de 2011 e maio de 2013, com características semelhantes diferindo apenas nos dias de ventilação mecânica (média de 4,7 dias). A displasia broncopulmonar (DBP) ocorreu, na coorte original, em 32% e 82% dos sobreviventes foram acompanhados até a idade corrigida de 4,5 anos. As imagens foram realizadas em média com 32,1 sem de idade gestacional pósmenstral e na idade equivalente ao termo (média de 40,4 semanas de idade pósmenstrual). Os neonatos foram classificados em dois grupos de ventilação mecânica (VM): baixa <28 dias e alta ≥28 dias. O número de dias de VM no período neonatal foi associado linearmente com resultados motores em idade pré-escolar (Cada período de 10 dias de VM foi associado a uma diminuição de 4,6 pontos na da função motora aos 4,5 anos de idade, independente da idade gestacional, volume da substância branca, hemorragia cerebelar e uso de dexametasona. O número de dias de ventilação mecânica foi significativamente associado aos volumes da ponte e da medula na RM na idade equivalente a termo. É importante ressaltar que ponte ou medula menor na idade de termo se correlacionou com escores motores mais baixos na era pré-escolar. Interessante que o número de dias em ventilação não invasiva não foi associado aos resultados motores. Assim, esse estudo evidenciou que a VM prolongada está associada à maturação da substância branca prejudicada e desenvolvimento anormal do tronco cerebral na idade de termo, que prediz resultados motores adversos em idade pré-escolar. Portanto, fia a mensagem: limitar o uso da VM em favor da ventilação não invasiva pode potencialmente melhorar os resultados em neonatos muito prematuros. Nos complementos, uma revisão seletiva nos últimos 8 anos que mostra a) o impacto da duração da ventilação mecânica nos distúrbios do neurodesenvolvimento, principalmente nos RN<1000g (≥15 dias: associação significativa com paralisia cerebral e transtorno de atenção/déficit / hiperatividade b) o atraso da maturação cerebral nos RN com DBP (3,8 vezes mais), principalmente naqueles com maior tempo de VM c) o início da ventilação usando uma estratégia prejudicial resulta em inflamação cerebral aguda e lesão por meio de duas vias principais: uma cascata inflamatória e instabilidade hemodinâmica: a cascata pulmonar inflamatória que atravessa a barreira hematoencefálica, causando superprodução de citocinas pró-inflamatórias e lesão da substância branca cerebral, podendo comprometer a vascularização cerebral e reduzir a integridade da barreira hematoencefálica d) o maior risco nos RN com restrição do crescimento intrauterino se deve à hipoxia crônica no útero (primeiro golpe) e o estresse da ventilação neonatal (segundo golpe) e) VM entre 15-28 dias, associou-se com aumento de 2 vezes de leucomalácia periventricular, 2,8 vezes de retinopatia da prematuridade e 2 vezes e comprometimento da resposta auditiva e) Independente de sexo, idade gestacional e idade na ressonância magnética, os bebês prematuros com DBP exibiram reduções marcantes na anisotropia fracionada no corpo caloso (p = 0,006), trato corticoespinhal (p = 0,003) e pedúnculo cerebelar superior (p = 0,002). Os dias em ventilador mecânico no grupo da DBP foi de 22,4 ± 18,4 dias versos 9,2 ± 6,3 (p = 0,002). Portanto os dados atuais fornecem inequívoca justificativa para evitar ventilação mecânica invasiva e limitar a duração dessa exposição em bebês prematuros. Esforços para encurtar a duração da ventilação mecânica deve ser uma alta prioridade na Terapia Intensiva para bebês de muito baixo peso.