Mês: outubro 2020

Papel do bicarbonato de sódio no tratamento da acidose metabólica neonatal: benéfico ou não

Papel do bicarbonato de sódio no tratamento da acidose metabólica neonatal: benéfico ou não

 

Role of Sodium Bicarbonate to Treat Neonatal Metabolic … Manifa Afrin  J Bangladesh Coll Phys Surg 2017; 35: 80-85.  https://doi.org/10.3329/jbcps.v35i2.33368.

Apresentação: Jamille Coutinho Alves. Coordenação: Miza Vidigal e Paulo R. Margotto. Residência Medica em Neonatologia/HMIB/SES/DF (30 Anos!)

O tratamento da academia metabólica com bicarbonato de sódio, uma prática que vem desde os anos 50, permanece ainda comum em muitas Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Salas de Cirurgia. No entanto essa prática continua gerando um grande debate. A administração de bicarbonato de sódio causa um aumento imediato e transitório na produção de CO2 não metabólico, bem como um ligeiro aumento no pH plasmático e osmolalidade séricos, que leva a um fluxo do intra para o extracelular. O CO2 gerado se difunde rapidamente através das membranas celulares, causando uma acidose intracelular e a molécula de bicarbonato não. Assim, a administração desta base pode ser contraproducente, adicionando, ao invés de combater a acidose intracelular. A gasometria arterial não reflete exatamente o que está ocorrendo nos tecidos. O bicarbonato exacerba a lesão de cardiomiócitos e deprime a função cardíaca em pacientes com isquemia miocárdica em curso e/ou lesão renal aguda. No pré-termo associa-se à hipernatremia e morte, além da diminuição significativa do cálcio ionizado.  O bicarbonato de sódio causa aumentos significativos na pressão parcial de CO2 arterial em pacientes em ventilação mecânica. Todas as revisões de uso de bicarbonato em reanimação de neonatos concluíram que o tratamento é mais provável levar a problemas como acidose intracelular e hiperosmolalidade, do que para facilitar a reanimação. Assim, o neonatologista deve articular objetivos terapêuticos específicos e meta para reduzir a acidose no microambiente. O clínico deve evitar a infusão bicarbonato de sódio desnecessário sem justificativa. Nos complementos, a oxigenação, ventilação, melhora de contratilidade cardíaca, correção de anemia e manutenção de estabilidade hemodinâmica seria de maior importância do que a administração de bicarbonato de sódio para a correção de acidose secundaria a hipoxemia e à asfixia. Nós médicos frequentemente somos compelidos a usar o bicarbonato de sódio, pois temos que fazer alguma coisa. Ah! Na minha experiência dá certo: “A experiência é a capacidade de cometer o erro repetidamente com uma segurança cada vez maior”. Segundo Hipocrates (ano 430 Ac): Pratique duas coisas ao lida com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente.

Utilidade do anion gap no diagnóstico diferencial da acidose metabólica

Utilidade do anion gap no diagnóstico diferencial da acidose metabólica

Minding the GapUtility of the Anion Gap in the Differential Diagnosis of Metabolic Acidosis. Bell SG.Neonatal Netw. 2017 Jul 1;36(4):229-232. doi: 10.1891/0730-0832.36.4.229.PMID: 28764826.

Apresentação: Jamille (R3 em Neonatologia). Coordenação: Miza Vidigal e Paulo R. Margotto.

O anion gap é útil para determinar a causa da acidose metabólica, classificando a acidose metabólica em  Acidose anion gap (anion gap aumentado) e Acidose não anion gap (anion gap é normal). Anion gap é a diferença nos cátions (sódio [Na]+) e ânions (cloreto [Cl]- e HCO3- ) medidos no soro ou plasma (reflete os íons ácidos não medidos ou não contabilizados, incluindo proteínas séricas, fosfatos, sulfatos e ácidos orgânicos, bem como os cátions: potássio sérico, cálcio e magnésio no fluido extracelular). Em casos de acidose metabólica com  anion gap aumentado, o Cl- sérico está dentro da faixa normal (97-110 mEq / L). Entre as causas mais comuns: acidose láctica associada à diminuição da perfusão tecidual, erros inatos do metabolismo. Acidose com anion gap normal e Cl- sérico, a ácidose é hiperclorêmica. Entre as causas mais comuns: acidose tubular renal, diarreia. Quando considerado em conjunto com a história clínica e os valores laboratoriais associados, o anion gap pode fornecer uma pista que leva o médico a um diagnóstico definitivo e ao manejo apropriado da acidose metabólica. Nos complementos: acidose metabólica com anion gap elevado, na ausência de lactato elevado deve ser prontamente investigada outras causas de acidose orgânica como resultados de erros inatos de metabolismo (Lorenz, 1999). Valores normais: 8-16mEq/L quando não inclui o K+ e 10-20mEq/L quando inclui o K+ (Schillaci l, 2018). Acidose metabólica com anion gap > 16 é um dos achados laboratoriais mais específicos de erros inatos do metabolismo. Quanto ao lactato em Neonatologia: elevado >4-5mmol/L há uma forte correlação entre lactato umbilical venoso e arterial do cordão umbilical, devendo ser realizado imediatamente (pode aumentar em 70%, principalmente se leucocitose e hematócrito elevado). Quanto à hipotermia e pH e PaCO2: Durante a hipotermia (33°C), pH se elevará a 7.5 e PaCO2 baixará para 34 mmHg (a solubilidade de um gás dentro de um líquido diminui quando se diminui a temperatura).

Identificação precoce de IgA anti-SARSCoV-2 no leite materno de mãe com infecção por COVID-19

Identificação precoce de IgA anti-SARSCoV-2 no leite materno de mãe com infecção por COVID-19

Early Identification of IgA Anti-SARSCoV-2 in Milk of Mother With COVID-19 Infection. Lebrão CW, Cruz MN, Silva MHD, Dutra LV, Cristiani C, Affonso Fonseca FL, Suano-Souza FI.J Hum Lact. 2020 Sep 28:890334420960433. doi: 10.1177/0890334420960433. Online ahead of print.PMID: 32985922.

Realizado por Paulo R. Margotto

Em conclusão, o SARS-CoV-2 IgA no leite de mulheres infectadas com COVID-19 pode estar relacionado à proteção contra a transmissão e à gravidade da doença em seus bebês. Estudos de acompanhamento com um número adequado de pares mãe-bebê incluídos, que levam em consideração a proximidade mãe e bebê, quantidade de amamentação e têm acompanhamento de longo prazo, melhorariam nosso conhecimento sobre os efeitos protetores do SARS-CoV-2 IgA no leite materno.

Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

Mechanical Ventilation DurationBrainstem Development, and Neurodevelopment in Children Born Preterm: A Prospective Cohort Study. Guillot M, Guo T, Ufkes S, Schneider J, Synnes A, Chau V, Grunau RE, Miller SP.J Pediatr. 2020 May 23:S0022-3476(20)30653-3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.05.039. Online ahead of print.PMID: 32454115.

Apresentação: Flávia Moura (R3 Neonatologia) e Helena de Oliveira Melo ((R3 Terapia Intensiva Pediátrica). Coordenação: Nathalia Bardal e Paulo R. Margotto.

O estudo de 2006 a 2013, incluindo 144 recém-nascidos (RN), em Vancouver, Canadá, usou Imagens por Tensor de Difusão (DTI) por ressonância magnética (RM) e a análise estatística espacial baseada em tratos (TBSS) para avaliar o desenvolvimento microestrutural da substância branca. Essa coorte foi comparada aos 48 neonatos nascidos com <30 semanas IG (expostos e não expostos à ventilação mecânica) e internados para a UTIN do Hospital Universitário de Lausanne (Suíça) entre fevereiro de 2011 e maio de 2013, com características semelhantes diferindo apenas nos dias de ventilação mecânica (média de 4,7 dias). A displasia broncopulmonar (DBP) ocorreu, na coorte original, em 32% e 82% dos sobreviventes foram acompanhados até a idade corrigida de 4,5 anos. As imagens foram realizadas em média com 32,1 sem de idade gestacional pósmenstral e na idade equivalente ao termo (média de 40,4 semanas de idade pósmenstrual). Os neonatos foram classificados em dois grupos de ventilação mecânica (VM): baixa <28 dias e alta ≥28 dias. O número de dias de VM no período neonatal foi associado linearmente com resultados motores em idade pré-escolar (Cada período de 10 dias de VM foi associado a uma diminuição de 4,6 pontos na da função motora aos 4,5 anos de idade, independente da idade gestacional, volume da substância branca, hemorragia cerebelar e uso de dexametasona. O número de dias de ventilação mecânica foi significativamente associado aos volumes da ponte e da medula na RM na idade equivalente a termo. É importante ressaltar que ponte ou medula menor na idade de termo se correlacionou com escores motores mais baixos na era pré-escolar. Interessante que o número de dias em ventilação não invasiva não foi associado aos resultados motores. Assim, esse estudo evidenciou que a VM prolongada está associada à maturação da substância branca prejudicada e desenvolvimento anormal do tronco cerebral na idade de termo, que prediz resultados motores adversos em idade pré-escolar. Portanto, fia a mensagem: limitar o uso da VM em favor da ventilação não invasiva pode potencialmente melhorar os resultados em neonatos muito prematuros. Nos complementos, uma revisão seletiva nos últimos 8 anos que mostra a) o impacto da duração da ventilação mecânica nos distúrbios do neurodesenvolvimento, principalmente nos RN<1000g (≥15 dias: associação significativa com paralisia cerebral e transtorno de atenção/déficit / hiperatividade b) o atraso da maturação cerebral nos RN com DBP (3,8 vezes mais), principalmente naqueles com maior tempo de VM c) o início da ventilação usando uma estratégia prejudicial resulta em inflamação cerebral aguda e lesão por meio de duas vias principais: uma cascata inflamatória e instabilidade hemodinâmica: a cascata pulmonar inflamatória que atravessa a barreira hematoencefálica, causando superprodução de citocinas pró-inflamatórias e lesão da substância branca cerebral, podendo comprometer a vascularização cerebral e reduzir a integridade da barreira hematoencefálica d) o maior risco nos RN com restrição do crescimento intrauterino se deve à hipoxia crônica no útero (primeiro golpe) e o estresse da ventilação neonatal (segundo golpe) e) VM entre 15-28 dias, associou-se com aumento de 2 vezes de leucomalácia periventricular, 2,8 vezes de retinopatia da prematuridade e 2 vezes e comprometimento da resposta auditiva e) Independente de sexo, idade gestacional e idade na ressonância magnética, os bebês prematuros com DBP exibiram reduções marcantes na anisotropia fracionada no corpo caloso (p = 0,006), trato corticoespinhal (p = 0,003) e pedúnculo cerebelar superior (p = 0,002). Os dias em ventilador mecânico no grupo da DBP foi de 22,4 ± 18,4 dias versos 9,2 ± 6,3 (p = 0,002). Portanto os dados atuais fornecem inequívoca justificativa para evitar ventilação mecânica invasiva e limitar a duração dessa exposição em bebês prematuros. Esforços para encurtar a duração da ventilação mecânica deve ser uma alta prioridade na Terapia Intensiva para bebês de muito baixo peso.

Resultados de bebês após infecção materna com SARS-CoV-2: primeiro relato do estudo PRIORITY

Resultados de bebês após infecção materna com SARS-CoV-2: primeiro relato do estudo PRIORITY

Infant Outcomes Following Maternal Infection with SARS-CoV-2: First Report from the PRIORITY Study. Flaherman VJ, Afshar Y, Boscardin J, Keller RL, Mardy A, Prahl MK, Phillips C, Asiodu IV, Berghella WV, Chambers BD, Crear-Perry J, Jamieson DJ, Jacoby VL, Gaw SL. Artigo Livre!

 Realizado por Paulo R. Margotto. Neonatologista Ultrassonografista Cerebral da Maternidade Brasília/ Hospital Santa Lúcia
Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF.

Entre os 263 bebês inscritos no estudo PRIORITY, os resultados adversos, incluindo nascimento prematuro, admissão na UTIN e doença respiratória, não diferiram entre aqueles nascidos de mães com teste positivo para SARS-CoV-2 e aqueles nascidos de mães com teste negativo.

Não foi relatada pneumonia ou infecção do trato respiratório nesta coorte até 6-8 semanas de idade.

Entre bebês nascidos de mães com teste positivo para SARS-CoV-2, a incidência estimada de um teste positivo para SARS-CoV-2 infantil foi baixa em 1,1% (0,1%, 4,0%), e os bebês tinham sintomas mínimos. Nenhum bebê necessitou de reinternação no período de acompanhamento.

No geral, esses resultados são tranquilizadores e sugerem que bebês nascidos de mães infectadas com SARS-CoV-2 geralmente se dão bem nas primeiras 6-8 semanas após o nascimento.