Categoria: Retinopatia da Prematuridade

Retinopatia da Prematuridade: Tratamento Evolutivo com Fator de Crescimento Endotelial Antivascular

Retinopatia da Prematuridade: Tratamento Evolutivo com Fator de Crescimento Endotelial Antivascular

Retinopathy of PrematurityEvolving Treatment With Anti-Vascular Endothelial Growth Factor. Hartnett ME .Am J Ophthalmol. 2020 Oct;218:208-213. doi: 10.1016/j.ajo.2020.05.025. Epub 2020 May 23.PMID: 32450064 Free PMC article. Review. Artigo Livre!

Apresentação: Lays Silveira Piantino Pimentel R4 Neonatalogia. Thaiana Beleza R5 Neonatologia

Coordenação: Nathalia Bardal

Ainda não está claro qual dose e qual agente anti-VEGF pode ser administrado para inibir com segurança a neovascularização pré-retiniana e facilitar a vascularização da retina avascular sem ferir a retina neural ou envolver órgãos sistêmicos, incluindo o cérebro. O tratamento anti-VEGF idealmente seria um agente que não exigiria repetição de injeções, que também aumentam o risco para os olhos.

Se a ROP for diagnosticada erroneamente e o tratamento for realizado muito cedo, então o efeito pode ser semelhante à administração de uma dose muito alta. Portanto, diagnóstico preciso é importante.

Os objetivos na retinopatia da prematuridade são otimizar os cuidados pré-natais e perinatais, melhorar a perspicácia diagnóstica em todo o mundo e refinar as estratégias de tratamento, inclusive com agentes anti-VEGF, para inibir a angiogênese intravítrea e facilitar a vascularização da retina anteriormente avascular, que inclui suporte neural e vascular do desenvolvimento do prematuro e da retina.

Nos complementos:

-A presença de doença plus, história de oxigenoterapia ou fototerapia e IG menor que 32 foram associados a um aumento significativo da prevalência de falha no tratamento com anti-VEGF. Os fatores de risco que predizem a recorrência são baixo peso ao nascer, pré-tratamento da zona 1, história de intubação, anemia e sepse.

-Os pacientes tratados com bevacizumab (anti-fator de crescimento endotelial vascular) ainda devem ser cuidadosamente monitorados para problemas de neurodesenvolvimento.

 

 

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

Barbara Schmidt (EUA) no VII Encontro Internacional de Neonatologia, 26-27 de março de 2021, Porto Alegre, RS, Online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Objetivo: discutir como aplicamos da melhor forma os resultados dos estudos randomizados ou metanálises aos nossos pacientes nas nossas UTI Neonatais (como aplicar o número necessário para tratamento [NNT] aos pacientes da nossa própria UTI que talvez tenham diferentes riscos basais para o desfecho de interesse daqueles que estavam nos resultados originais). O NNT nos informa quantos indivíduos devem ser tratados para que se possa evitar a ocorrência de um evento (QUANTO MELHOR o tratamento, MENOR o NNT!). Por exemplo, o NNT para reduzir 1 caso canal arterial pérvio com a restrição hídrica é de 5, ou seja, precisamos restringir liquido em 5 bebes para evitar um canal arterial pérvio. O oposto é o número necessário para ocasionar dano (NNH). É muito importante sabermos que o NNT e o NNH vão mudar com mudança nos RISCOS BASAIS. Temos a obrigação de focarmos nos riscos basais das nossas UTI Neonatais para determinados eventos adversos e não no paciente individual, ANTES de aplicarmos determinadas terapias. Esse foi o grande objetivo de Barbara Schmidt nessa brilhante Palestra! Ela cita exemplos com a cafeína e a hidrocortisona na Displasia broncopulmonar (DBP). De acordo com o seu risco basal, que pode ser diferente do estudo original, você poderá ter que usar cafeína para evitar 1 DBP entre 16-37 pacientes (incidência de DBP for 20% no controle, diferente do estudo original da cafeína com 50% de DBP no controle e nesse caso, vai precisar tratar 7 a 16 pacientes para evitar 1 DBP). Agora veja para a hidrocortisona: se a sua incidência de DBP no controle for de 20%, você vai precisar usar hidrocortisona em até 861 RN para evitar 1 DBP!). Assim, Unidades com riscos baixos de DBP com base nesses dados especialmente a incerteza em relação ao tamanho do beneficio, devemos pensar duas vezes antes de instaurar uma política de acrescentar hidrocortisona à rotina nessas UTI Neonatais. O próximo exemplo é sobre ALVO DE SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO para os prematuros (Sat <90% e ≥90%). Já é do conhecimento de todos nós que houve mais morte no grupo da menor saturação, assim como enterocolite necrosante e aumento da retinopatia da prematuridade (ROP) tratada no grupo de maior alvo de saturação. No entanto, uma troca deveria ser considerada em Unidades Neonatais nas quais a incidência de ROP é muito elevada. Com o moderno tratamento, ROP nem sempre resulta em cegueira, no entanto, associa-se a importantes problemas do neurodesenvolvimento (motores e cognitivos e perda auditiva). Barbara Schmidt mostra como ajustar os números publicados de acordo com os seus riscos locais, comparando duas UTI com menor alvo de saturação de O2: UTI A (com base nos numero do NeOProM onde a mortalidade é 20% e 11% de ROP grave: NNT de 36 com IC a 95% de 20-167 e O NNH de 16-50) e a UTI B (que poderia ser a nossa) com 11% de mortalidade e 20% de ROP grave. Não podemos usar esses dados e não podemos acreditar que sejam esses dados para tratar ou causar dano. Seria uma falácia! Após ajustes, talvez tenhamos que tratar mais de 300 pacientes com mais O2 para prevenir uma morte. Basicamente na UTIN B (que poderia ser a nossa) vamos ter 10 vezes mais probabilidade de criar um caso a mais ROP tratada aumentando o oxigênio, mais do que salvar uma vida!Portanto, dependendo do seu risco a situação pode ser muito diferente do que vocês viram no estudo original da metanálise e também diria que se você está numa Unidade em que você luta com ROP grave e não luta com mortalidade, antes de ter uma política que não permite a enfermagem de deixar cair a saturação abaixo de 90, talvez você queira discutir essa. Assim, na UTIN B inventada (que poderia ser a nossa!) tem taxa alta de ROP tratada e com menor taxa de mortalidade. Nessa UTI os seus prematuros vão ganhar mais com menores taxas alvo de O2. Mais uma vez, excelente Palestra que nos mostra como devemos conhecer os nossos números!

 

Teste do reflexo vermelho em neonatos: avaliação de 3 anos de triagem

Teste do reflexo vermelho em neonatos: avaliação de 3 anos de triagem

Red reflex examination in neonates: evaluation of 3 years of screening.Cagini C, Tosi G, Stracci F, Rinaldi VE, Verrotti A.Int Ophthalmol. 2017 Oct;37(5):1199-1204. doi: 10.1007/s10792-016-0393-2. Epub 2016 Nov 7.PMID: 27822637.

Apresentação: Mayara Martin. Coordenaçao: Maria Luiza Almada.

  • O estudo evidenciou porcentagem de 0,01% de crianças com doença ocular grave, potencialmente responsáveis por perda visual ou risco de morte.
  • Na experiência do estudo, o teste do reflexo vermelho se mostrou uma ferramenta útil, que requer breve treinamento, é realizada em poucos minutos com oftalmoscópio manual.
  • O teste tem baixo custo, não requer administração de medicamentos e pode ser realizado nas consultas de rotina da criança.
  • Apesar do número elevado de falsos positivos e pequena porcentagem de pacientes nos quais o diagnóstico precoce foi realizado, o teste é útil como ferramenta de triagem de doenças graves
  • Por essas razões, os autores recomendam que o teste do reflexo vermelho seja parte da rotina de avaliação neonatal.

 

 

A leucocitose está associada à retinopatia da prematuridade nas crianças prematuras extremas

A leucocitose está associada à retinopatia da prematuridade nas crianças prematuras extremas

Leucocytosis is associated with retinopathy of prematurity in extremely preterm infants.Lundgren P, Klevebro S, Brodin P, Smith LEH, Hallberg B, Hellström A. Acta Paediatr. 2019 Jul;108(7):1357-1358. doi: 10.1111/apa.14798. Epub 2019 Apr 12. No abstract available. PMID: 30920014. Similar articles. Suécia.

Realizado por Paulo R. Margotto. Hospital Materno Infantil de Brasília, SES/DF. Maternidade Brasília. pmargotto@gmail.com.

Notavelmente, a leucocitose persistiu como um fator de risco de maior impacto quando a análise de regressão logística foi ajustada para a idade gestacional [que indica imaturidade] e ajustada para a Proteína C reativa [que pode indicar infecção e inflamação): 18,3% versos 9,3% sem leucocitose-P<0.001;  assim a leucocitose ≥30 mil pode ser usado como um potencial preditor]

POSTER – Analisando a retinopatia da prematuridade em uma Maternidade de Referência em Brasília – DF (Hospital Maternidade Brasília

POSTER – Analisando a retinopatia da prematuridade em uma Maternidade de Referência em Brasília – DF (Hospital Maternidade Brasília

Moutinho M.S.;  Ferreira D.B.; Silva C.A.L.; Moreira A.A.M.F.; Malheiros M.M.; Porto J.; Marinho I.B.; Cartaxo E.G.; Vasconcelos S.L.R.; Santos G.B.C.. (VI Encontro Internacional de Neonatologia; IV Símpósio Interdisciplinar de Atenção ao Prematuro, Gramado, 11-13 de abril de 2019)

 

Severa retinopatia da prematuridade é associada com redução dos volumes cerebelar e do tronco cerebral a termo e deficiente neurodesenvolvimento aos 2 anos

Severa retinopatia da prematuridade é associada com redução dos volumes cerebelar e do tronco cerebral a termo e deficiente neurodesenvolvimento aos 2 anos

Severe retinopathy of prematurity is associated with reduced cerebellar and brainstem volumes at term and neurodevelopmental deficits at 2 years. Drost FJ, Keunen K, Moeskops P, Claessens NHP, van Kalken F, Išgum I, Voskuil-Kerkhof ESM, Groenendaal F, de Vries LS, Benders MJNL, Termote JUM. Pediatr Res. 2018 Apr;83(4):818-824. doi: 10.1038/pr.2018.2. Epub 2018 Feb 7. PMID: 29320482.Similar articles. 

Apresentação:Daniela Megumi R. Yoshimoto .

Coordenação: Adriana Fernandes Kawagushi.

Em conclusão, os autores observaram menores volumes cerebelares, diâmetro do cerebelo e volumes do tronco encefálico em prematuros com ROP grave em comparação com bebês controles pré-termo pareados. Recém-nascidos prematuros com ROP também mostraram menores escores gerais de desenvolvimento na infância e pior funcionamento motor fino aos dois anos de idade corrigida.  Os achados do presente estudo sugerem que as crianças nascidas prematuras com ROP grave estão em risco de comprometimento do crescimento do cerebelo e tronco encefálico e podem estar em risco de comprometimento do neurodesenvolvimento persistente durante toda a infância.

O mecanismo subjacente da associação entre a ROP e o desenvolvimento volumétrico cerebral precoce permanece incerto e pode estar relacionado a alterações na produção de IGF-1, o que requer mais estudos.

Além disso, pesquisas futuras são necessárias para avaliar a relação desses achados com o funcionamento cognitivo e motor a longo prazo.

Retinopatia da Prematuridade

Retinopatia da Prematuridade

Rodolfo Alves Paulo de Souza, Paulo R. Margotto

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 4a Edição, 2021

Repercussões no Neurodesenvolvimento

O estudo de Glass TJA et al compreendeu 98 recém-nascidos (RN) avaliados para retinopatia da prematuridade ROP) entre 24-28 semanas de gestação, sendo estudados através da tratografia (ressonância avançada) com o objetivo de estudar o desenvolvimento microestrutural do cérebro (a mediana da realização da primeira ressonância magnética [RM] foi  com 32, 4 sem e a segunda, com 39,8 sem). O neurodesenvolvimento foi avaliado com 18 meses de idade  corrigida. Os autores esse estudo mostraram  que as crianças com ROP grave que requerem terapia de fotocoagulação a laser estão associadas com maturação tardia na associação motora e visual, além de menor funcionamento cognitivo aos 18 meses de idade corrigida, independente de lesão cerebral grave e idade gestacional ao nascimento.

  • Dois estudos de 2018, o primeiro de Drost FJ et al et al demonstrou menores volumes cerebelares, diâmetro do cerebelo e volumes do tronco encefálico em prematuros com ROP grave em comparação com bebês controles pré-termo pareados. Recém-nascidos prematuros com ROP também mostraram menores escores gerais de desenvolvimento na infância e pior funcionamento motor fino aos dois anos de idade corrigida. O segundo estudo de Sveinsdóttir K et al demonstrou que a ROP, independente do estágio, associa-se a um volume cerebelar inferior e menor quantidade de substância branca não mielinizada na idade equivalente a termo, além de  comprometimento do desenvolvimento cognitivo e motor aos 2 anos de idade corrigida.
  • Esses achados também levantam a possibilidade de caminhos comuns essenciais para o desenvolvimento da retina e do cérebro. O mecanismo subjacente da associação entre a ROP e o desenvolvimento volumétrico cerebral precoce permanece incerto e pode estar relacionado a alterações na produção de IGF-1, o que requer mais estudos.
  • Portanto, estratégias destinadas a prevenir qualquer estágio da ROP também podem ter efeitos neuroprotetores no cérebro em desenvolvimento. Assim, o acompanhamento desses bebês com ROP  até a infância é necessário para avaliar as consequências a longo prazo desses achados de menores volumes cerebelares, diâmetro do cerebelo e volumes do tronco encefálico em prematuros com ROP principalmente  grave em comparação com bebês controles pré-termo pareados.
Severa retinopatia da prematuridade prediz atraso na maturação da substância branca e deficiente neurodesenvolvimento

Severa retinopatia da prematuridade prediz atraso na maturação da substância branca e deficiente neurodesenvolvimento

Severe retinopathy of prematurity predicts delayed white matter maturation and poorer neurodevelopment.Glass TJA, Chau V, Gardiner J, Foong J, Vinall J, Zwicker JG, Grunau RE, Synnes A, Poskitt KJ, Miller SP.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017 Nov;102(6):F532-F537. doi: 10.1136/archdischild-2016-312533. Epub 2017 May 23.PMID: 28536205.Similar articles.

Apresentação: Mariana Giani, Marina Tani, Martha Isabella, Bruna Serpa, Gabriela Daltro,   Débora Moura. Coordenação: Paulo R. Margotto.

O estudo compreendeu 98 recém-nascidos (RN) avaliados para retinopatia da prematuridade ROP) entre 24-28 semanas de gestação, sendo estudados através da tratografia (ressonância avançada) com o objetivo de estudar o desenvolvimento microestrutural do cérebro (a mediana da realização da primeira ressonância magnética [RM] foi  com 32, 4 sem e a segunda, com 39,8 sem). O neurodesenvolvimento foi avaliado com 18 meses de idade  corrigida. Desses 98 RN, 19 RN necessitaram de tratamento para a ROP grave (19%). Usando a análise de regressão,  regiões de substância branca com menor FA (anisotropia  fracional: análise quantitativa usada para demonstrar a densidade e mielinização das fibras que compõe a substância branca do cérebro; quanto maior FA: maior maturação da substância branca)  na ROP severa incluiu as radiações ópticas, membro posterior da cápsula interna e cápsula externa em exames com 34 a 37 semanas e 42 semanas ou mais de idade gestacional. Na substância branca posterior e radiações ópticas, houve uma relação com ROP severa nos eixos radial e axial de difusão. Quanto ao neurodesenvolvimento, em um modelo multivariado, a relação entre ROP grave e os escores motor e cognitivos permaneceu significativa ao ajustar para idade gestacional ao nascimento e lesão da substância branca grave e / ou hemorragia intraventricular. No entanto, nenhum lactente cumpriu as diretrizes para deficiência visual grave. Thompson DK et al (2014)  demonstraram aos 7 anos de idade atraso na microestrutura de radiação óptica em crianças com história de ROP grave em comparação com aqueles com ROP mais leve. Concluindo, esse estudo mostrou que as crianças com ROP grave que requer terapia de fotocoagulação a laser estão associadas com maturação tardia na associação motora e visual, além de menor funcionamento cognitivo aos 18 meses de idade corrigida, independente de lesão cerebral grave e idade gestacional ao nascimento. Nos complementos, dois estudos de 2018, um (Voskuil-Kerkhof ESM et al) demonstrando que a ROP grave associa-se a menores volumes cerebelares e de tronco cerebral e com menor quociente de desenvolvimento e outro (Sveinsdóttir K et al) demonstrando que a ROP, independente do estágio, associa-se a um volume cerebelar inferior e menor quantidade de substância branca não mielinizada na idade equivalente a termo, além de  comprometimento do desenvolvimento cognitivo e motor aos 2 anos de idade corrigida. Esses achados também levantam a possibilidade de caminhos comuns essenciais para o desenvolvimento da retina e do cérebro.  Portanto, estratégias destinadas a prevenir qualquer estágio da ROP também podem ter efeitos neuroprotetores no cérebro em desenvolvimento. Assim, o acompanhamento desses bebês com ROP  até a infância é necessário para avaliar as consequências a longo prazo desses achados

Vitamina E: o uso na prevenção da retinopatia da prematuridade

Vitamina E: o uso na prevenção da retinopatia da prematuridade

Gustavo Augusto Nicolas César de Medeiros.

Monografia apresentada ao Supervisor do Pro grama
de Residência em Pediatria da Secretaria de Estado
de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial
para obtenção do título de especialista em Pediatria
sob a orientação do(a) preceptor(a) Dr.Mauro Bacas.
Hospital Regional da Asa Sul