Mês: setembro 2019

Clampeamento tardio do cordão é associado com melhora da dinâmica da autorregulação cerebral e diminuiu a incidência de hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termo

Clampeamento tardio do cordão é associado com melhora da dinâmica da autorregulação cerebral e diminuiu a incidência de hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termo

Delayed cord clamping is associated with improved dynamic cerebral autoregulation and decreased incidence of intraventricular hemorrhage in preterm infants.Vesoulis ZA, Liao SM, Mathur AM.J Appl Physiol (1985). 2019 Jul 1;127(1):103-110. doi:10.1152/japplphysiol.00049.2019. Epub 2019 May 2.PMID: 31046516.Similar articles.

Apresentação: Antonio Thiago de Souza Coelho. Coordenação:Nathália Bardal.

Um dos importantes achados do clampeamento tardio do cordão umbilical (CTC) nos pré-termo foi a redução de taxas de hemorragia intraventricular (HIV). No entanto, o mecanismo de efeito protetor permanece incerto apesar de muitas especulações. Nesse estudo os autores levantam a hipótese que o CTC (45 a 60 segundos)  possa exercer seu efeito através da estabilização da hemodinâmica cerebral, especificamente o sistema autorregulatório cerebrovascular. Os RN (28 semanas de idade gestacional) foram monitorados por 72 horas pelo   NIRS (near-infrared spectroscopy) a saturação de oxigênio tecidual cerebral  e pressão arterial média iniciando dentro das primeiras 24 horas. Os RN com CTC foram comparados com os RN com clampeamento imediato do cordão umbilical (CIC), controlando a severidade da doença,  sedação corioamnionite, inotrópicos, tipo de parto. O sistema autorregulatório cerebrovascular pode ser definido como uma “caixa preta”, que transforma flutuações na pressão sanguínea em fluxo sanguíneo cerebral suave e estável. A sua falha  tem um  impacto potencialmente devastador na lesão cerebral! O grau em que esse sistema amortece o fluxo sanguíneo sistêmico pode ser modelado matematicamente se a entrada e saída são conhecidas. Nesse estudo, a entrada é a Pressão Sanguínea Arterial e a saída é a Saturação de oxigênio tecidual cerebral (SctO2), representando o fluxo sanguíneo cerebral. Com essa tecnologia os autores demonstraram que os bebês prematuros com  CTC apresentaram  função autorregulatória cerebral dinâmica mais robusta e uma taxa significativamente menor de HIV, comprovando que o CTC exerce um efeito neuroprotetor em recém-nascidos prematuros, que é a estabilização do sistema cérebro-vascular e melhoria da resistência a flutuações da pressão arterial sistêmica. Os pré-termo com CIC apresentam  um alto grau de vasorreatividade na circulação cerebral. Quanto à ordenha do cordão, esses autores citam que ainda não está claro se tem um efeito semelhante, embora seja razoável supor um resultado semelhante, dado os resultados observados em estudos randomizados  mais recentes que  demonstraram diminuição da HIV. Nos complementos o melhor entendimento do mecanismo da ocorrência da HIV, no qual a deficiente autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral desempenha primordial papel, assim como as repercussões da HIV, mesmo em baixos graus. O CTC evita 1 HIV para 15 bebês e assim, nos EUA, 3795 casos anuais de HIV poderiam ser evitados! Assim, NÃO ADOTAR A PRÁTICA DO ATRASO DO CLAMPEAMENTO DO CORDÃO: PODE EXPOR AS CRIANÇAS A UM RISCO DESNECESSÁRIO DE ATRASOS NO NEURODESENVOLVIMENTO, PARALISIA CEREBRAL E PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS, AFETANDO A QUALIDADE DE VIDA DAS CRIANÇAS, COM PREJUÍZO FAMILIAR, GASTOS MÉDICOS EXCESSIVOS, além de uso de preciosos recursos desnecessariamente, como transfusão de concentrado de hemácias. Embora não haja diretrizes para os que precisam de reanimação, segundo Ola Saugstad (Noruega), são esses que mais precisam do sangue placentário, razão pela qual já existem carrinhos de reanimação permitindo a sua realização com o cordão umbilical intacto (são necessários mais estudos!) e a ordenha de cordão-OC (com repreenchimento placentário!) pode ser uma alternativa aceitável quando o CTC não for possível, não atrasando a reanimação (os dados recentes que mostram que a OC é equivalente ao CTC no aumento do sangue neonatal circulante). A OC no aumento a HIV como se supunha, pelo contrário diminui significativamente em relação a CIC. Segundo Peter Davis (Austrália), até 2020 essa lacuna deverá ser preenchida com vários ensaios em curso. Além disso, as células-tronco administradas com sangue do cordão umbilical podem atuar de maneira neuroprotetora através de diferentes mecanismos fisiológicos. Enfim, o CTC não aumenta a necessidade de fototerapia e exsanguineotransfusão, inclusive ocorreram menos exsanguineotransfusão nos bebês com CTC isoimunizados!!!.

Discussão Clínica: Sepse neonatal precoce: dilemas diagnósticos e manejo prático; Alterações microbiana e metabólica precoces afetam o risco de asma na infância; Ultrassonografia nas Hidronefroses; Viabilidade e segurança da dosagem de enoxaparina em miligramas inteiros em prematuros e recém-nascidos a termo; Fechamento do canal arterial com paracetamol endovenoso: nova abordagem para o tratamento do canal arterial patente.

Discussão Clínica: Sepse neonatal precoce: dilemas diagnósticos e manejo prático; Alterações microbiana e metabólica precoces afetam o risco de asma na infância; Ultrassonografia nas Hidronefroses; Viabilidade e segurança da dosagem de enoxaparina em miligramas inteiros em prematuros e recém-nascidos a termo; Fechamento do canal arterial com paracetamol endovenoso: nova abordagem para o tratamento do canal arterial patente.

Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF

Atraso no clampeamento do cordão umbilical precoce em recém-nascidos prematuros: revisão sistemática e metanálise

Atraso no clampeamento do cordão umbilical precoce em recém-nascidos prematuros: revisão sistemática e metanálise

Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis.Fogarty M, Osborn DA, Askie L, Seidler AL, Hunter K, Lui K, Simes J, Tarnow-Mordi W.Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):1-18. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.231. Epub 2017 Oct 30. Review.PMID:29097178.Similar articles.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Esta revisão fornece evidências de alta qualidade de que, nas populações experimentais representadas, o retardo do clampeamento reduz a mortalidade e as transfusões de sangue infantil, tanto no pré-termo (<37 semanas de gestação) quanto no pré-termo (≤28 semanas de gestação), sem aumentar a proporção com baixos índices de Apgar ou que receberam suporte cardiorrespiratório ou reanimação neonatal no parto. Na maioria das crianças nesta revisão, o atraso no clampeamento foi planejado por 60 segundos ou mais. Assumindo que um milhão de bebês nascem ≤28 semanas de gestação globalmente (4), o uso de clampeamento retardado em vez de precoce pode alcançar entre 11.000 e 100.000 sobreviventes adicionais a cada ano. O clampeamento tardio do cordão também levou a reduções cada vez maiores na probabilidade de receber transfusões de sangue subseqüentes.

 Conclusões: Esta revisão mostra, com evidências de alta qualidade, que, em estudos que não relataram ordenhado cordão, o clampeamento tardio reduz a mortalidade em prematuros e confirma achados anteriores de que o retardo no clampeamento reduz as transfusões de sangue subsequentes. O retardo do clampeamento não teve impacto na morbidade neonatal ou materna clinicamente significativa São necessários ensaios de ordenha do cordão contra o clampeamento tardio, de combinar a ordenha do cordão com o clampeamento tardio e a reaimação com ou sem o cordão umbilical intacto, antes ou depois do início da respiração. O acompanhamento da infância será essencial

Identificação e reconhecimento das convulsões neonatais (Identification and Management of Neonatal Seizures)

Identificação e reconhecimento das convulsões neonatais (Identification and Management of Neonatal Seizures)

Donna M. Ferrieri (EUA).22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Nessa Conferência a Dra. Donna M Ferriero destaca a necessidade da monitorização eletroencefalográfica. Há má discordância entre os especialistas em epilepsia (em 50% discordam ao apresentar um vídeo). Precisamos de um EEG para esclarecer, sendo essa mais uma razão da necessidade do EEG. Em 20 videoclipes (11 com convulsões e 9 sem) foram avaliados por 91 doutores e 46 enfermeiras. O número de eventos corretamente identificados foi 10 de 20. Muitas vezes, é impossível diferenciar com precisão entre os movimentos convulsivos e os não convulsivos em bebês usando apenas a avaliação clínica. A avaliação de vídeos de bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica tratados com hipotermia mostrou que em mais de 1/3 desses pacientes (34%-14/41) apresentaram convulsões e status epilepticus em 10% (4/41); 6/14 crianças (43%) nunca tiveram correlação clínica. A maior parte das convulsões neonatais é ocasional, ainda que sejam eventos reativos a insultos agudos, porém existe uma percentagem significativa emergente que apresenta os seus primeiros sintomas no período neonatal, mas realmente eles tem epilepsia de início neonatal ou encefalopatia neonatal que requerem tratamento personalizado. A distinção precoce entre convulsões agudas e epilepsia de início neonatal tem implicações terapêuticas e prognósticas importantíssimas, pois os medicamentos que usamos para as convulsões sintomáticas aguda no período neonatal normalmente não funcionam em epilepsias genéticas. Em um perfil de epilepsia neonatal podemos ver que 83% com encefalopatia epiléptica podem ser confirmados com testes genéticos (KCNQ2 foi o mais alto associado com epilepsia familiar benigna neonatal e com variáveis malignas). 3/4 das epilepsias neonatais tem causas patogênicas e temos que entender esses fenótipos, razão pela qual, o estes genéticos são de primordial importância. Doses maciças de fenobarbital e midazolam podem exacerbar a epilepsia neonatal familiar benigna. Podemos ter temos uma resposta rápida e segura com doses baixas de carbamazepina nos casos de epilepsia neonatal familiar benigna (19 lactentes com convulsões neonatais, dos quais 16 tinham história familiar de convulsões, 14 de 19 com mutações do KCNQ2 e 2 de 19, com mutação do KCNQ3). Interessante que 88% ficam leis de convulsões dentro de 1 hora. Então, usando a carbamazepina e as convulsões pararam; você agora sabe trata-se de uma epilepsia neonatal genética provavelmente devido a uma mutação do KCNQ2. Então é o KCNQ2 que achávamos que fosse só familiar benigna, mas é um fenótipo emergente de uma encefalopatia epiléptica neonatal. Esse é um artigo belíssimo que acabou de descrever isso. Isso sugere que a triagem do KCNQ2 deve ser incluída na investigação diagnóstica de crises refratárias neonatais de origem desconhecida. A Dra. Donna M. Ferriero conclui que há possíveis etiologias subjacentes que podem necessitar de tratamentos específicos. Convulsões não controladas / não tratadas definitivamente pioram o prognóstico. É necessária a monitorização do cérebro e sem o EEG Não dá para fazer o diagnóstico clínico de convulsões. Como vimos mesmos os especialistas em epilepsia erravam na metade das vezes no diagnóstico das convulsões clínicas. Vocês querem errar na metade do tempo? O RN precisa do medicamento? Vou fazer o medicamento errado? Precisamos SIM do EEG. Tem que pressionar. Não precisaria do vídeo. O EEG dos pobres é o aEEG, mas muitas vezes você não consegue detecta convulsões que ocorrem com menos de 10 segundos. Novamente enfatizo que a monitorização EEG é de importância capital. Você não pode ter uma Unidade se você não puder medir uma pressão arterial, saturação de O2 e frequência cardíaca. Por que você vai ter uma Unidade se você não vai poder medir a atividade cerebral que é tão essencial para o desfecho? É um custo tão pequeno em relação aquilo que você tem que lidar e que você vai ter depois em relação ao desfecho e o cuidado que terá com o bebê que ficou sem tratamento porque não tinha o equipamento na Unidade. Você precisa buscar atividade convulsiva nos recém – nascidos com EHI e tratá-la. Nos complementos excelente artigo de Cornet e Cílio sobre Epilepsias Genéticas de Início Neonatal, onde abordam o papel das canalopatias e do BRAT1 na síndrome de rigidez neonatal severa e convulsões multifocais.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Aneurisma Cerebral

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Aneurisma Cerebral

Paulo R. Margotto.

Trouxemos dois Casos de Aneurisma Cerebral ocorridos recentemente, sendo que o primeiro foi Malformação Aneurismática da Via de Galeno e o outro, Malformação arteriovenosa centrada na cisterna perimesencefálica e peripontina  à esquerda, envolvendo a artéria basilar.

Discussão Clínica: Pré-termo é resistente à hipercalemia? O leite humano influencia no desenvolvimento da displasia broncopulmonar? Procedimento Ex Utero e Intrapartum – EXIT – para correção de Malformação Congênita das Vias Aéreas e Pulmão, Escore de Severidade da Persistência do Canal Arterial prediz Doença Pulmonar Crônica ou Morte antes da Alta

Discussão Clínica: Pré-termo é resistente à hipercalemia? O leite humano influencia no desenvolvimento da displasia broncopulmonar? Procedimento Ex Utero e Intrapartum – EXIT – para correção de Malformação Congênita das Vias Aéreas e Pulmão, Escore de Severidade da Persistência do Canal Arterial prediz Doença Pulmonar Crônica ou Morte antes da Alta

Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMI/SES/DF

Transição da gavagem para a alimentação oral completa em bebês prematuros: Quando devemos interromper a sonda nasogástrica?

Transição da gavagem para a alimentação oral completa em bebês prematuros: Quando devemos interromper a sonda nasogástrica?

Transitioning from gavage to full oral feeds in premature infants: When should we discontinue the nasogastric tube?Viswanathan S, Jadcherla S.J Perinatol. 2019  Sep;39(9):1257-1262. doi: 10.1038/s41372-019-0446-2. Epub 2019 Jul 31. PMID:31366911.Similar articles. Realizado  por Paulo R. Margotto.

Transição bem-sucedida da gavagem total a alimentação para oral independente é um critério de alta hospitalar em prematuros bebês.  O atraso na conquista do marco completo da alimentação oral é uma das principais razões para atrasos na alta hospitalar e resultado adverso do desenvolvimento neurológico nos bebês prematuros. Ter uma sonda nasogástrica (SNG)  não significa estar livre de problemas. Na presença da SNG, especialmente com > 5F, os prematuros aumentaram a resistência das vias aéreas nasais e com redução do volume corrente e volume minuto na ventilação durante a sucção, o que pode afetar seu desempenho alimentar. Sua presença pode potencialmente aumentar os eventos de refluxo gastroesofágico (RGE) dependendo do tamanho da SNG. O Uso de SNG também está associado a uma perda significativa de nutrientes, especialmente gorduras, vitaminas lipossolúveis e minerais porque a gordura adere às superfícies dos tubos e constitui potencial fonte de infecção, pois é facilmente colonizada por patógenos (bactérias / fungos). O objetivo desse estudo foi determinar se a remoção precoce da SNG é segura e adequada em prematuros (≤32 semanas) de risco relativamente baixo em transição para alimentação oral (no grupo precoce, a SNG foi removida quando o volume de alimentação oral médio estava entre 60–79% do volume de alimentação prescrito nos 2 dias anteriores à remoção da SNG, enquanto que no grupo tardio, a remoção da SNG ocorreu com 80 a 100%). Com esse estudo, os autores mostraram que os dias entre a remoção da sonda de alimentação para atingir o volume oral e a alta hospitalar tenderam a SER MENORES NO GRUPO que retirou a sonda mais precocemente do que no grupo que retirou tardiamente. A interrupção da sonda de alimentação quando a competência de alimentação oral atingir ~ 75% do volume de alimentação prescrita é segura e apropriada em prematuros de baixo risco. Como não há danos na descontinuação da SNG ~ 75% de competência em alimentação oral, assim como evidenciado por semelhante crescimento e tempo de internação hospitalar crescimento, essa prática pode ser segura e ter potenciais benefícios na redução da utilização de recursos, potencialmente reduzir o tempo de hospitalização, aumentando as oportunidades de participação dos pais, tudo resultando em redução os custos de saúde