Mês: maio 2018

Cesariana eletiva com 38-39 semanas comparada a >39 semanas nos resultados neonatais: estudo de coorte prospectivo

Cesariana eletiva com 38-39 semanas comparada a >39 semanas nos resultados neonatais: estudo de coorte prospectivo

Elective caesarean section at 38-39 weeks gestation compared to > 39 weeks on neonatal outcomes: a prospective cohort study.

Pirjani R, Afrakhteh M, Sepidarkish M, Nariman S, Shirazi M, Moini A, Hosseini L.BMC Pregnancy Childbirth. 2018 May 8;18(1):140. doi: 10.1186/s12884-018-1785-2.PMID: 29739452.Free PMC Article.Similar articles. Artigo Integral! Apresentação: Déborah Carneiro Nunes de Lima. Coordenação: Carlos A. Zaconeta

Mesmo com inúmeros trabalhos sugerindo que crianças nascidas por parto cirúrgico eletivo antes das 39 semanas de gestação apresentam mais intercorrências, os médicos continuam com esta prática, o que pode se dever à própria opinião deles, práticas já estabelecidas, desejo materno de cesárea precoce, escolha pela data de nascimento ou qualquer outra razão

Enterocolite Necrosante

Enterocolite Necrosante

Autor: Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2018, em Preparação.

A Enterocolite Necrosante (ECN) é uma patologia multifatorial determinada fundamentalmente por isquemia intestinal, lesão da mucosa, edema, ulceração e passagem de ar ou bactérias pela parede da víscera. Caracteriza-se pela distensão abdominal, vômitos biliosos e hematoquesia, capaz de evoluir para peritonite, pneumoperitôneo e choque. Pode ser considerada doença dos sobreviventes, uma vez que ocorre com maior frequência em pacientes que sobreviveram às várias intercorrências iniciais do período neonatal, como episódios de hipóxia e quadros infecciosos, e já se encontravam num período de reabilitação.

Com base de dados de grandes estudos multicêntricos do Canadá e Estados Unidos, a prevalência média está em torno de 7% entre os RN de 500 a 1500g, com estimativa de taxa de morte entre 20-30%, sendo maior nos RN que necessitam de cirurgia. Não há preferência quanto a sexo, raça ou época do ano. O tempo de aparecimento é inversamente proporcional à idade gestacional ao nascer, em média nos menores de 32 semanas ocorre na 3ª semana de vida, nos de 32-36 semanas, na 2ª semana e nos maiores de 36 semanas, na 1ª semana de vida.   A mortalidade varia de 10 a 50%, mas a forma de progressão rápida tem mortalidade de praticamente 100%. Em 37% dos casos é necessário tratamento cirúrgico, 40-50%, podem apresentar gangrena intestinal ou perfuração. A necessidade de cirurgia aumenta para 61% nos menores de 1000g.

Os custos financeiros da ECN são altos, com estimativa de custos para as crianças afetadas, nos Estados Unidos, entre 500 milhões e 1 bilhão de dólares ao ano.

Este panorama complexo tem levado ao surgimento de uma gama maior de diagnósticos frente a suspeita de enterocolite necrosante (ECN), tendência já presente nos primórdios do estudo da doença. Desde o final dos anos 70, quando surgiram os critérios de Bell, já se falava na ECN como um espectro de doenças e não como uma entidade específica. Esse espectro caberia sob o mesmo “guarda chuva” dos critérios de Bell, e se beneficiaria de sua aplicação. A ECN naquela época atingia preferencialmente recém- nascidos maiores do que 30 semanas. Na era do surfactante, o perfil da ECN mudou: bebês menores sobreviveram, e apresentaram-se mais suscetíveis ao supercrescimento bacteriano intestinal. Nesse período, ferramentas importantes para a prevenção da ECN foram desenvolvidas, como o uso preferencial de dietas com leite humano e medidas criteriosas para o início e progressão da alimentação enteral no prematuro, incluindo uma fase de dieta enteral mínima. O uso de probióticos é controverso, principalmente nos recém-nascidos abaixo de 1000g.

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Procedimentos dolorosos podem afetar o crescimento pós-natal e neurodesenvolvimento em bebês prematuros

Procedimentos dolorosos podem afetar o crescimento pós-natal e neurodesenvolvimento em bebês prematuros

Painful procedures can affect post-natal growth and neurodevelopment in preterm infants.Coviello C, Popple Martinez M, Drovandi L, Corsini I, Leonardi V, Lunardi C, Antonelli C, Pratesi S, Dani C.Acta Paediatr. 2018 May;107(5):784-790. doi: 10.1111/apa.14222. Epub 2018 Feb 6.PMID: 29341252.Similar articles.

Apresentação: Brenda Canêdo, Tainá Cordeiro, Vitória Resende. Faculdade de Medicina da Universidade  Católica de Brasília (6ª Série)-Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF. Coordenação: Paulo R Margotto

Apesar dos avanços recentes nos cuidados perinatais e neonatais de bebês prematuros, os resultados em longo prazo do desenvolvimento neurológico e deficiente crescimento, incluindo o perímetro cefálico, continuam sendo uma preocupação. Os procedimentos dolorosos repetitivos nos prematuros na UTI Neonatal  (são 20 por dia!) asssociam-se a precária funções cognitivas e motoras secndárias a anormalidades na microestrutura da substância branca pelos procedimentos dolorosos). O presente estudo incluiu 83 RN ≤32 semanas submetidos a procedimentos dolorosos invasivos nas primeiras 4 semanas de vida e mostrou que o número de procedimentos dolorosos estava negativamente relacionado ao crescimento do perímetro cefálico, medido em 36 semanas de idade gestacional pósmenstrual e com seis e 12 meses de idade corrigida, também apresentaram escores cognitivos mais baixos em seis meses de idade corrigida. Importante que essas relações parecem ser independentes dos fatores de risco clínicos, uma vez que persistiu após o controle de diversas variáveis ​​que refletiam as morbidades neonatais. Estudos de ressonância magnética demonstraram que os procedimentos dolorosos mais frequentes estavam associados à substância branca anormal e à maturação da substância cinzenta subcortical e com redução do tamanho do cérebro nas regiões frontal e parietal em recém-nascidos pré-termo. Portanto, os presentes resultados reforçam a crença dos autores de que são necessários esforços adicionais para reduzir os procedimentos dolorosos e / ou melhorar o tratamento da dor em recém-nascidos prematuros a fim de melhorar o crescimento e o desenvolvimento neurológico nesta população vulnerável. Nos links, informações recentes que acentuam esta preocupação da repercussão da  dor neonatal na idade adulta , além das citadas: maior preferência ao álcool; maior sensibilidade à dor nos ex-prematuros, principalmente nas meninas; alterações na   atividade cerebral funcional e habilidades visual-perceptivas em idade escolar; diminuição do volume de subregiões específicas do cerebelo (o cerebelo tem papel no processamento da dor), como diminuição da compreensão verbal e raciocínio perpectual; erosão dos telômeros (fundamentais na divisão celular e relacionam-se com o envelhecimento):a exposição a experiências adversas precoces está associada a menor comprimento dos telômeros;perda de volume talâmico no território do tálamo somatossensorial e é acompanhada por rupturas no crescimento metabólico talâmico e na maturação da via talamocortical, particularmente em recém-nascidos prematuros extremos. Lembrem-se que Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto(Linda A. Hatfield, 2014)

Hérnia diafragmática congênita

Hérnia diafragmática congênita

Paulo R. Margotto, Geórgia Quintiliano C. da Silva, Evely Mirela F. França,  Samiro Assreuy,  Jefferson G. Resende, Martha G. Vieira. apítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2018, em Preparação.

A principal fisiopatologia subjacente da HDC parece ser uma combinação de imaturidade pulmonar e hipoplasia ipsilateral e contralateral, o que leva a hipertensão pulmonar. Isso pode ser ainda agravado pelo subdesenvolvimento ventricular esquerdo e hipertrofia ventricular direita, resultando em disfunção ventricular. Esta é a razão pela qual a ecocardiografia é de fundamental importância na condução racional da administração das drogas vasoativas e inclusiva na administração de prostaglandina E-1. A HDC não é uma emergência cirúrgica (como nos anos 80) e sim uma EMERGÊNCIA FISIOLÓGICA. Já na Sala de Parto, o clampeamento tardio do cordão é de fundamental importância (a pressão arterial pulmonar é 20 mmHg menor do que naqueles RN com hérnia diafragmática com clampeamento imediato do cordão umbilical, segundo  informação recente do australiano Stuart Hooper, apresentado no 7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal em abril de 2018. O reparo cirúrgico do defeito diafragmático deve ser realizado após a estabilização  médica da hipertensão pulmonar, incluindo pressão arterial média para a idade gestacional, saturação pré-ductal de 85-95% com FiO2 abaixo de 50%, lactado abaixo de 3 mmol/L, débito urinário superior a 1 ml/Kg/hora.

Desidratação hipernatrêmica no recém-nascido

Desidratação hipernatrêmica no recém-nascido

Hypernatremic dehydration in newborn infants | Sousa | NASCER E …revistas.rcaap.pt/nascercrescer/article/view/8823

Vânia SousaI; Catarina CarruscaII; Manuela SantosII.Apresentado por: R4 Neonatologia Letícia.Coordenação: Diogo Pedroso

A correção da desidratação hipernatrêmica deve ser prudente, com a devida mensuração do déficit de água livre e do ritmo de hidratação, de forma a prevenir o surgimento de complicações como o edema cerebral

Complicações Associadas com a Nutrição Parenteral no Recém-Nascido

Complicações Associadas com a Nutrição Parenteral no Recém-Nascido

Complications associated with parenteral nutrition in the neonate.Calkins KL, Venick RS, Devaskar SU.Clin Perinatol. 2014 Jun;41(2):331-45. doi: 10.1016/j.clp.2014.02.006. Review.PMID: 24873836. Free PMC Article.Similar articles.Artigo Integral! Você pode consultar Aqui e Agora!

Apresentação: Marcos Vinícius ( R4 ). Coordenação: Nathalia Bardal.

  • A Nutrição Parenteral (NP) revolucionou a Neonatologia, contudo, as complicações a longo prazo como a doença hepática associada à nutrição parenteral (PNALD) e as infecções pelo cateter são ameaças constantes.
  • Enquanto emulsões de óleo de peixe podem reverter um quadro de PNALD, a mesma tem uma etiologia multifatorial que necessita ser mais estudada.
  • Existe o tabu quanto a redução dos lipídeos na NP para prevenir a PNALD em sacrifício do crescimento e do neurodesenvolvimento. .
  • São necessárias mais pesquisas para se aprimorar a NP com enfoque na Neonatologia com o intuito de promover o crescimento e o neurodesenvolvimento.
Trajetória da cafeína na Neonatologia: 2006 a 2018

Trajetória da cafeína na Neonatologia: 2006 a 2018

Paulo R. Margotto

 

  • O principal estudo de Barbara Schmidt, em 2006 (1006 foram para o grupo da cafeína e 1000 para o grupo placebo), mostrou, como resultado inesperado, menor displasia broncopulmonar (DBP), além e menor incidência de canal arterial patente. O seguimento aos 18 a 21 meses (2007) melhorou a taxa de sobrevivência sem desabilidade neurocomportamental (reduziu a taxa de paralisia cerebral e atraso cognitivo), além de não aumentar o risco de morte ou incapacidade naqueles reanimados vigorosamente na Sala de Parto. Em 2010, foi evidenciado que a cafeína precoce diminui o tempo de ventilação mecânica, sendo cafeína considerada por Aranda, como a bala de prata da Neonatologia (umas das terapias mais seguras, mais custo-efetivas e eficazes no recém-nascido). Aos 5 anos (2012), houve evidência de diminuição significativa na função motora grossa e no distúrbio da coordenação no grupo da cafeína. Aos 11 anos do uso da cafeína (2007), não se mostrou efeitos na duração do sono ou apneia do sono (inclusive aos 5 anos de idade) e com diferença significativa para a menor deficiência motora no grupo da cafeína, sem diferenças na deficiência funcional e na performance acadêmica, demonstrando que nas doses, usadas neste ensaio, a cafeína neonatal é efetiva e segura na idade escolar média. Treze hospitais acadêmicos no Canadá, Austrália, Grã-Bretanha e Suécia (2018) demonstraram que aos 11 anos, a terapia com cafeína neonatal foi associada a melhor habilidades visuomotora, visuoperceptual e visuoespacial, nas crianças nascida com muito baixo peso. O uso precoce da cafeína (<3 dias) tem mostrado diminuição da DBP, apesar de estudo recente do grupo de Bancalari (2018) ter mostrado maior tendência à mortalidade no grupo da cafeína precoce, o que fez com que o estudo fosse interrompido e segundo os autores, é possível que o efeito da cafeína na mortalidade e nas morbidades neonatais possa ser superestimado devido à interrupção precoce do estudo (poder estatístico menor do que o planejado pelo término antecipado do estudo). Concluindo, Revisão Sistemática, Metanálise e Aplicação da  Classificação de Recomendações (2018) do grupo de Patel (Atlanta, EUA), englobando 39.549 RN paro o uso precoce versos tardio  da cafeína (estudos observacionais)  concluiu que  o início precoce da cafeína, em comparação com o início tardio, está associado a uma diminuição do risco de displasia broncopulmonar, tanto nas análises multivariadas  não ajustada (OR de 0,59; IC a 95%:0,39 a 0,90 [n= 63049 ])  como na análise ajustada (OR de  0,69; IC a 95%: 0,64-0,75), assim como com uma dose maior de cafeína (estamos evitando usar doses maiores devido a preocupações quanto a hemorragia cerebelar, convulsões, taquicardia). Interessante que uma análise post hoc de subgrupo do ensaio CAP também suporta o efeito benéfico do início precoce de cafeína no risco de DBP. No entanto, por tratar de estudos observacionais, poderiam ser influenciados pela confusão por indicação de tratamento precoce com cafeína. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado precocemente a cafeína na dose habitual para um grupo selecionado de RN em ventilação não invasiva com grande chance de ventilação mecânica (RN≤1250g).
Cuidados perinatais no limite da viabilidade entre 22 e 26 semanas completas de gestação na Suíça

Cuidados perinatais no limite da viabilidade entre 22 e 26 semanas completas de gestação na Suíça

Limit of viability: The Swiss experience.Berger TM, Roth-Kleiner M.Arch Pediatr. 2016 Sep;23(9):944-50. doi: 10.1016/j.arcped.2016.06.009. Epub 2016 Jul 28.PMID: 27476994.Similar articles.

Apresentação: Patrícia Teodoro de Queiroz, Ana Carolina Cavalcante. Coordenação: Dr Diogo Pedroso

Cafeína é um fator de risco para a osteopenia da prematuridade nos pré-termo:estudo de coorte

Cafeína é um fator de risco para a osteopenia da prematuridade nos pré-termo:estudo de coorte

Caffeine is a risk factor for osteopenia of prematurity in preterm infants: a cohort study.

Ali E, Rockman-Greenberg C, Moffatt M, Narvey M, Reed M, Jiang D.BMC Pediatr. 2018 Jan 22;18(1):9. doi: Apresentação: Mateus Chadud de Pádua Resende, Pedro Henrique de Souza Tavares, Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Coordenador:Paulo Roberto Margotto

A partir de resultados em estudos animais (ratos) sugerindo que a cafeína reduz a densidade óssea através do aumento da osteoclastogênese e seu efeito calciúrico, foi conduzido um estudo piloto nos RN recebendo cafeína, avaliando a dose cumulativa ou a duração,  para a possibilidade de associação entre cafeína e doença metabólica óssea da prematuridade [DMO] (n-109 RN<32 semanas e peso ao nascer< 1500g). Não houve grupo controle pois todos recebiam cafeína, no entanto foram controlados fatores de risco, como diurético, nutrição parenteral, esteróide, ingesta de Vitamina D, paridade, fosfato sérico, idade gestacional e gênero. Diferente do estudo de Viswanathan et al (2014), os presente autores relataram significativa associação do uso de cafeína (dose acumulativa e duração) e DMO, principalmente nos menores prematuros, assim como com a dose acumulativa de esteróides, sem diferença entre os sexos. Concluem os autores que estudos adicionais são necessários para determinar menores doses efetivas de cafeína, diferentes estratégias de ventilação, ingestão adequada de vitamina D. Enquanto seria prudente triar estes bebês para DMO com intervalo menor (cada 2 semanas ao invés de cada 21 dias!). Quanto à trajetória da cafeína na Neonatologia: o principal estudo de Barbara Schmidt, em 2006 (1006 foram para o grupo da cafeína e 1000 para o grupo placebo), mostrou, como resultado inesperado, menor displasia broncopulmonar (DBP), além e menor incidência de canal arterial patente. O seguimento aos 18 a 21 meses (2007) melhorou a taxa de sobrevivência sem desabilidade neurocomportamental (reduziu a taxa de paralisia cerebral e atraso cognitivo), além de não aumentar o risco  de morte ou incapacidade naqueles reanimados vigorosamente na Sala de Parto. Em 2010, foi evidenciado que a cafeína precoce diminui o tempo de ventilação mecânica, sendo cafeína considerada por Aranda, como a bala de prata da Neonatologia (umas das terapias mais seguras, mais custo-efetivo e eficazes no recém-nascido). Aos 5 anos (2012), houve evidência de diminuição significativa na função motora grossa e no distúrbio da coordenação no grupo da cafeína. Aos 11 anos do uso da cafeína (2007), não se mostrou efeitos na duração do sono ou apneia do sono (inclusive aos 5 anos de idade) e com diferença significativa para a menor deficiência motora no grupo da cafeína, sem diferenças na  deficiência funcional e na performance acadêmica, demonstrando que nas doses, usadas neste ensaio, a cafeína neonatal é efetiva e segura na idade escolar média. Treze hospitais acadêmicos no Canadá, Austrália, Grã-Bretanha e Suécia (2018) demonstraram que aos 11 anos, a terapia com cafeína neonatal foi associada a melhor habilidades visuomotora, visuoperceptual e visuoespacial, nas crianças nascida com muito baixo peso. O uso precoce da cafeína (<3 dias) tem mostrado diminuição da DBP, apesar de estudo recente do grupo de Bancalari (2018) ter mostrado maior tendência à mortalidade no grupo da cafeína precoce, o que fez com que o estudo fosse interrompido e segundo os autores, é possível que o efeito da cafeína na mortalidade e nas morbidades neonatais possa ser superestimado devido à interrupção precoce do estudo (poder estatístico menor do que o planejado pelo término antecipado do estudo). Concluindo, Revisão Sistemática, Metanálise e Aplicação da  Classificação de Recomendações (2018) do grupo de Patel (Atlanta, EUA), englobando 39.549 RN paro o uso precoce versos tardio  da cafeína (estudos observacionais)  concluiu que  o início precoce da cafeína, em comparação com o início tardio, está associado a uma diminuição do risco de displasia broncopulmonar, tanto nas análises multivariadas  não ajustada (OR de 0,59; IC a 95%:0,39 a 0,90 [n= 63049 ])  como na análise ajustada (OR de  0,69; IC a 95%: 0,64-0,75), assim como com uma dose maior de cafeína (estamos evitando usar doses maiores devido a preocupações quanto a hemorragia cerebelar, convulsões, taquicardia). Interessante que uma análise post hoc de subgrupo do ensaio CAP também suporta o efeito benéfico do início precoce de cafeína no risco de DBP. No entanto, por tratar de estudos observacionais, poderiam ser influenciados pela confusão por indicação de tratamento precoce com cafeína. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado precocemente a cafeína na dose habitual para um grupo selecionado de RN em ventilação não invasiva com grande chance de ventilação mecânica (RN≤1250g).