Categoria: Entendendo Bioestatística

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

Barbara Schmidt (EUA) no VII Encontro Internacional de Neonatologia, 26-27 de março de 2021, Porto Alegre, RS, Online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Objetivo: discutir como aplicamos da melhor forma os resultados dos estudos randomizados ou metanálises aos nossos pacientes nas nossas UTI Neonatais (como aplicar o número necessário para tratamento [NNT] aos pacientes da nossa própria UTI que talvez tenham diferentes riscos basais para o desfecho de interesse daqueles que estavam nos resultados originais). O NNT nos informa quantos indivíduos devem ser tratados para que se possa evitar a ocorrência de um evento (QUANTO MELHOR o tratamento, MENOR o NNT!). Por exemplo, o NNT para reduzir 1 caso canal arterial pérvio com a restrição hídrica é de 5, ou seja, precisamos restringir liquido em 5 bebes para evitar um canal arterial pérvio. O oposto é o número necessário para ocasionar dano (NNH). É muito importante sabermos que o NNT e o NNH vão mudar com mudança nos RISCOS BASAIS. Temos a obrigação de focarmos nos riscos basais das nossas UTI Neonatais para determinados eventos adversos e não no paciente individual, ANTES de aplicarmos determinadas terapias. Esse foi o grande objetivo de Barbara Schmidt nessa brilhante Palestra! Ela cita exemplos com a cafeína e a hidrocortisona na Displasia broncopulmonar (DBP). De acordo com o seu risco basal, que pode ser diferente do estudo original, você poderá ter que usar cafeína para evitar 1 DBP entre 16-37 pacientes (incidência de DBP for 20% no controle, diferente do estudo original da cafeína com 50% de DBP no controle e nesse caso, vai precisar tratar 7 a 16 pacientes para evitar 1 DBP). Agora veja para a hidrocortisona: se a sua incidência de DBP no controle for de 20%, você vai precisar usar hidrocortisona em até 861 RN para evitar 1 DBP!). Assim, Unidades com riscos baixos de DBP com base nesses dados especialmente a incerteza em relação ao tamanho do beneficio, devemos pensar duas vezes antes de instaurar uma política de acrescentar hidrocortisona à rotina nessas UTI Neonatais. O próximo exemplo é sobre ALVO DE SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO para os prematuros (Sat <90% e ≥90%). Já é do conhecimento de todos nós que houve mais morte no grupo da menor saturação, assim como enterocolite necrosante e aumento da retinopatia da prematuridade (ROP) tratada no grupo de maior alvo de saturação. No entanto, uma troca deveria ser considerada em Unidades Neonatais nas quais a incidência de ROP é muito elevada. Com o moderno tratamento, ROP nem sempre resulta em cegueira, no entanto, associa-se a importantes problemas do neurodesenvolvimento (motores e cognitivos e perda auditiva). Barbara Schmidt mostra como ajustar os números publicados de acordo com os seus riscos locais, comparando duas UTI com menor alvo de saturação de O2: UTI A (com base nos numero do NeOProM onde a mortalidade é 20% e 11% de ROP grave: NNT de 36 com IC a 95% de 20-167 e O NNH de 16-50) e a UTI B (que poderia ser a nossa) com 11% de mortalidade e 20% de ROP grave. Não podemos usar esses dados e não podemos acreditar que sejam esses dados para tratar ou causar dano. Seria uma falácia! Após ajustes, talvez tenhamos que tratar mais de 300 pacientes com mais O2 para prevenir uma morte. Basicamente na UTIN B (que poderia ser a nossa) vamos ter 10 vezes mais probabilidade de criar um caso a mais ROP tratada aumentando o oxigênio, mais do que salvar uma vida!Portanto, dependendo do seu risco a situação pode ser muito diferente do que vocês viram no estudo original da metanálise e também diria que se você está numa Unidade em que você luta com ROP grave e não luta com mortalidade, antes de ter uma política que não permite a enfermagem de deixar cair a saturação abaixo de 90, talvez você queira discutir essa. Assim, na UTIN B inventada (que poderia ser a nossa!) tem taxa alta de ROP tratada e com menor taxa de mortalidade. Nessa UTI os seus prematuros vão ganhar mais com menores taxas alvo de O2. Mais uma vez, excelente Palestra que nos mostra como devemos conhecer os nossos números!

 

Como exercer Medicina Baseada em Evidência e Busca Eletrônica

Como exercer Medicina Baseada em Evidência e Busca Eletrônica

Paulo R. Margotto.

 Antigo paradigma da prática clínica:

– Tomada de decisões se baseavam em:

– Boa experiência clínica

– Bastante conhecimento de fisiopatologia

– Informação em bons livros

– Opinião de especialistas (professores)

 

Novo paradigma da prática clínica

-Tomada de decisões se baseia em :

-Evidências das pesquisas clínicas, evidentemente com embasamento na experiência clínica

 

“Aqueles que não conseguem relembrar o passado estão condenados a repetí-lo”

“A experiência é a capacidade de cometer o erro repetidamente com uma segurança cada vez maior”